Очаги первичной инфекции в легких. Бронхиальный, острый милиарный, гематогенный туберкулезы

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ: ОЧАГИ ПЕРВИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ В ЛЕГКИХ. БРОНХИАЛЬНЫЙ, ОСТРЫЙ МИЛИАРНЫЙ, ГЕМАТОГЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗЫ

2009

ОЧАГИ ПЕРВИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ В ЛЕГКИХ

Начало образования первичного туберкулезного фокуса рентгенологически наблюдается чрезвычайно редко. Только при относительно выраженных воспалительных изменениях выявляются довольно характерные рентгенологические картины лобулярных, сегментарных или лобарных уплотнений легочной ткани.

При небольшой величине первичного фокуса отмечаются чаще всего округлые тени от 1,5--2 см в диаметре. Уплотнение имеет почти однородный характер с размытыми очертаниями. Интенсивность тени может быть настолько незначительна, что первичный фокус легко перекрывается тенями ребер, мышц и мягких тканей грудной клетки.

В начальном периоде развития первичного очага могут еще не отмечаться изменения со стороны лимфатических узлов корня легкого; поэтому в ранней фазе формирования первичного очага особенно необходимо тщательное клиническое и динамическое рентгенологическое наблюдения для отнесения случая к первичному комплексу.

В более поздних периодах -- от 1 до 2 ¹/₂ месяцев -- первичный легочный фокус уже ясно заметен. К этому времени тень редко бывает округлой; очертания ее приобретают грушеобразный или треугольный вид с вытянутой к корню вершиной; лучше всего это заметно при многоосевом просвечивании. Такое изменение формы первичного фокуса обусловлено нарастанием перифокальных явлений с ателектатическими явлениями, а также развитием лимфангоита и грануляционной ткани вдоль стенок регионарных бронхов и сосудов в направлении к лимфатическим узлам корня. Интенсивность тени первичного фокуса на этом этапе развития уже значительна, особенно в центральных участках: здесь нельзя уже дифференцировать наслаивающийся легочный рисунок. По характеру тень остается безочаговой, менее интенсивной и размытой в периферических частях (рис. 65).

Картина тени корня легкого, которая играет существенную роль в диагностике первичного комплекса, выражается в это время различной степенью воспалительного уплотнения и расширения.

Таким образом, в этой более поздней инфильтративной стадии ясно выражены три характерных элемента первичного комплекса: пневмонический фокус в легком, отводящая дорожка и реакция со стороны корня (рис. 66).

В качестве четвертого компонента следует указать на довольно частое наличие плевральных изменений из-за расположения первичного фокуса в кортикальном слое легкого, подплеврально или вблизи междолевых борозд.

Фаза рассасывания и уплотнения сказывается в уменьшении перифокального воспаления вокруг осумковывающегося и уменьшающегося легочного фокуса. Только через 4-7 месяцев становится ясно виден центральный очаг легочного первичного фокуса в виде ясно очерченной, довольно интенсивной и однородной тени от одного до нескольких сантиметров в диаметре. В период рассасывания первичного очага отмечается также уменьшение воспалительных явлений вокруг регионарных групп лимфатических узлов корня и в области дорожки, соединяющей первичный очаг с корнем легкого (рис. 67).

Начало обызвествления первичного фокуса рентгенологически характеризуется изменением структуры его тени; это намечается чаще к 10--15 месяцам существования первичного очага. В этом периоде можно довольно ясно заметить на фоне тени уплотненного первичного легочного фокуса мелкие интенсивные очаговые тени от крошковидных известковых включений.

Изменения корня легкого в период обызвествления первичного очага дают чаще всего рентгеновскую картину частичного обызвествления регионарных лимфатических узлов, нередко со значительным рубцовым уплотнением корня и корневой зоны.

Первичный легочный очаг может быть обнаружен в любых участках легочных полей, включая и область верхушки.

Величина единичных, реже множественных кальцинированных первичных очагов небольшая -- от 2 до 5 мм. Границы их теней резкие и имеют неровные контуры. Тень от обызвествленных легочных очагов почти монолитна и настолько плотна, что превосходит по интенсивности тени ближайших сосудов в осевой их проекции. При обызвествленном первичном комплексе, наряду с легочным очагом, должны иметься и кальцинированные очаги в регионарных лимфатических узлах.

Хотя для рентгенодиагностики первичного комплекса требуются, ясно выраженные явления биполярности, наличие легочного и железистого компонента, однако не всегда при первичном проявлении встречается такая картина. Примерно только в половине случаев определяются рентгенологически с самого начала раздельно оба компонента -- легочный и железистый фокус--в виде лобулярного или сегментарного поражения. В остальных случаях имеются или массивные лобарные уплотнения, что особенно характерно для детей раннего возраста, или различной протяженности прикорневые изменения. При двух последних видах первичного проявления оба компонента первичного комплекса составляют одно целое. В первый момент наблюдения это нередко относится к другим более поздним формам туберкулеза, чаще всего к так называемым «легочным или прикорневым инфильтрированиям». Однако отсутствие в этих случаях вторичных явлений хронической туберкулезной интоксикации, массивность и длительное существование этих воспалительных изменений дают возможность при дальнейшем рентгенологическом наблюдении довольно скоро отнести их к первичному проявлению легочного туберкулеза на основании выявления биполярности или появления типичной кальцинации,

ТУБЕРКУЛЕЗ БРОНХИАЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ

Лимфатические узлы в норме не принимают большого участия в тенеобразовании корня и срединной тени; узлы определяются или когда они значительно увеличены, или когда их ткань резко уплотнена. В первом случае можно видеть наружный контур тени от увеличенной группы лимфатических узлов, который будет выходить из-за несколько вогнуто нормальной наружной границы корня или срединной тени. Во втором случае на тени корня или средостения удается отметить более интенсивные тени отдельных групп лимфатических узлов ввиду увеличения их удельного веса вследствие кальцинации (рис. 68 и 69).

Но те и другие патологические изменения в лимфатических узлах можно диагностировать, лишь когда они более или менее удачно топографически расположены для рентгенологического выявления. Из всех групп лимфатических узлов наименее выгодно расположена группа бифуркационных желез, которые при прямом направлении лучей не поддаются определению. Даже исследования в косом и поперечном направлениях не дают вполне убедительных картин при их значительном увеличении. При обызвествлении этих групп лимфатических узлов в первом и втором косом положении они легко определяются так же, как и на более жестких рентгенограммах грудной клетки при обычном прямом направлении лучей. Лимфатические узлы боталлова протока и дуги аорты, т. е. левые трахеобронхиальные группы, так же как и паратрахеальные, при широком сосудистом пучке могут быть скрыты за тенью средостения и только при очень большом увеличении поддаются выявлению. Правые паратрахеальные и трахеобронхиальные группы, особенно корневые, бронхопульмональные могут быть обнаружены легче других групп желез. При этом из двух методов рентгенологического исследования предпочтение приходится отдавать просвечиванию, так как при рентгеноскопии можно произвести тщательное многоосевое исследование. При рентгенографии теин увеличенных лимфатических узлов могут легко ускользнуть, особенно когда снимки грудной клетки производятся в лежачем положении больного или в момент выдоха.

Для правильного суждения о ширине корня и состоянии бронхиального дерева следует пользоваться более жесткими снимками. На них яснее видна проекция трахеи, бифуркации, а также главные и долевые бронхи, нередко оттесненные или суженные увеличенными лимфатическими узлами.

К туберкулезу бронхиальных желез относятся ясно выраженные картины так называемого опухолевидного и инфильтративного бронхаденита.

После более чистой формы опухолевидного бронхаденита обычно отсутствуют воспалительные перифокальные явления в прилежащей легочной ткани. Рентгенологические признаки аденита бронхопульмональной группы характеризуются увеличением тени корня в ширину или в длину. Тень корня становится менее структурной, из-за чего отдельные сосудистые стволы корня плохо различимы. Проекции бронхов также значительно тускнеют, отчего тень корня почти сливается со средостением. Наружная волнообразная или бугристая граница деформированного корня проецируется в виде отчетливой, хотя и не всегда резкой линии; это зависит от отсутствия или наличия воспалительных изменений в капсуле желез.

При туберкулезе лимфатических узлов, когда в процесс втягивается и парамедиастинальная плевра, бугристые наружные контуры корня или средостения могут исчезать; в этих случаях тень средостения расширена и дает гладкие, ровные контуры.

При явлениях опухолевидного бронхоаденита отмечаются нередко менее выраженные изменения в области корня на противоположной стороне; кроме того, бывает заметно некоторое усиление легочного рисунка на стороне поражения и уплотнение прилежащих листков междолевой плевры.

К туберкулезу бронхиальных желез относятся также картины инфильтративного аденита, т. е. когда возникают воспалительные процессы в легочной ткани за капсулой лимфатических узлов, во внутренней корневой зоне легкого. Вертикальные линии, проведенные соответственно третям всего теневого изображения ключицы, делят правое и левое легочные поля на три зоны: внутреннюю -- корневую зону, срединную и наружную зоны. При инфильтративном бронхоадените воспалительные изменения не должны выходить за пределы корневой зоны (рис. 70 и 71).

При наличии легочных изменений около увеличенных бронхопульмональных лимфатических узлов весь корень или отдельные его участки увеличиваются и тень корня уплотняется. Это обычно сопровождается выбуханием вогнутого или прямого наружного контура нормального корня. Одновременно с деформацией наружной границы тени корня исчезает в норме довольно ясная линия наружного его контура; она делается неясной и размытой из-за наличия преимущественно тяжеобразных и сетчатых тканей в корневой зоне вследствие воспалительного уплотнения в перибронхиальной, периваскулярной и межуточной ткани легкого.

При наличии однородной тени в области корневой зоны следует всегда производить тщательное многоосевое исследование; такой характер тени скорее указывает на паренхиматозные воспалительные изменения, которые только наслаиваются на область корня из передних или задних участков легочной ткани и лишь симулируют корневые процессы.

Картина опухолевидного и инфильтративного аденита при благоприятном течении процесса сменяется рубцовым уплотнением корней; в этом периоде начинают наблюдаться и явления кальцинации в отдельных группах лимфатических узлов.

Размер тени при рубцовых изменениях корня уже не бывает резко изменен. Очертание наружного контура корня обычно четкое, если в. корневой зоне нет значительных линейных рубцовых тяжей. Интенсивность тени рубцового корня превышает плотность нормального корня, поэтому тени продольных и поперечных проекций сосудов несколько стерты. Наоборот, бронхиальные просветы, которые в свежих случаях аденита не выявляются, при рубцовых изменениях более резко подчеркнуты парными полосками уплотненных стенок бронхиальных стволов. Тени корней ясно отделены от тени средостения и иногда смещены в сторону или вверх.

На тени уплотненного корня часто выделяются более интенсивные частично или полностью обызвествленные лимфатические узлы. Явления кальцинации представляются отдельными мелкими плотными тенями или более крупными конгломератами. Эти глыбки имеют обычно неправильную форму и очень интенсивную тень. Картины кальцинации, когда тени от комочков извести, прерываясь, располагаются по периферии подчеркнутого контура лимфатического узла, можно рассматривать как начальную стадию обызвествления, что обычно встречается при кальцинации больших пакетов.

Тень от обызвествленных желез настолько плотна, что она легко видна на фоне корня. На мягких рентгенограммах, а также при просвечивании иногда трудно отличить тень небольшого обызвествленного лимфатического узла от тени осевой проекции сосуда. Наиболее простой способ их дифференцирования заключается в многоосевом просвечивании: тень от лимфатического узла в корне легкого при поворотах исследуемого не выйдет за его границы и интенсивность ее не изменится; тень от осевой проекции сосуда при движении больного вытягивается вначале в овал, а затем в продольную линейную проекцию и исчезает из тени корня. Кроме того, тени от кальцинированного лимфатического узла редко бывают монолитно Плотными и правильно округлой формы с ровными краями; это более характерно для осевых проекций сосудов, к которым обычно подходят того же диаметра продольные тени сосудов.

ОСТРЫЙ МИЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

При диагностике этой формы приходится больше учитывать клиническую и меньше рентгенологическую картину. Рентгенолог нередко видит, казалось бы, типичные случаи милиарного процесса, рассеянного по всем полям с обеих сторон; однако клинически не всегда имеются ясные, типичные симптомы действительно острого милиарного туберкулеза. Поэтому рентгенологически правильно не давать сразу заключения о наличии милиарного туберкулеза, а выделять наличие свежей гематогенной диссеминации. Последняя имеет ряд типичных рентгенологических признаков, которые при соответствующей клинической картине характеризуют острый милиарный туберкулез.

При выраженной картине свежего гематогенного высыпания по всем полям легких отмечаются мелкие и округлые тени. Их следует относить к патологическим образованиям только потому, что они чрезвычайно множественны и расположены во всех зонах легочных полей. Как единичная тень, тень туберкулеза не отличается ьф теней поперечных сечений мелких сосудов, но ввиду множественности и особенно периферического расположения в легочных полях, где, как правило, не может быть видно большого количества сосудов в осевой проекции, они характерны для мелкоочаговых диссеминаций (рис. 72).

В громадном большинстве случаев свежих гематогенных процессов очаговые тени бывают незначительной величины -- в 1--2 мм; реже наблюдаются формы с диаметром очагов меньше 1 мм.

При свежих гематогенных процессах тени мелких очагов располагаются симметрично по обоим легочным полям. Наиболее густо разбросанными они кажутся в средних и нижних участках вблизи тени средостения. В верхних полях, особенно в надключичном пространстве, в свежих случаях обсеменения количество очагов меньше. Эту своеобразную локализацию принято объяснять тем, что легочная ткань в нижних частях толще, чем вверху, отчего проекционно больше очагов суммируется внизу, чем вверху.

Однако в настоящее время следует придерживаться другого объяснения. При очень малом размере очаговых теней рентгенологически могут выявляться только те их них, которые лежат в непосредственной близости к пленке. Мелкие очаги при массивной диссеминации, расположенные на небольшом расстоянии от передней стенки грудной клетки, не могут давать отдельных четких теней. Поскольку, следовательно, всех очагов при мелкоочаговом густом высыпании не видно, естественно, лучше всего будут выявляться только наиболее близко прилежащие к пленке; это имеет место в средних и нижних полях, где грудная клетка касается кассеты плотнее, чем дальше отстоящие верхние и наружные отделы грудной клетки.

Очертания тканей при свежих гематогенных высыпаниях округлы, с довольно отчетливыми контурами. Склонность к слиянию при свежих процессах отсутствует, и мелкие гематогенные очаги хорошо дифференцируются друг от друга в виде отдельно лежащих и однотипных очажков; при этом они нередко, расположены как бусинки на полутени отдельных сосудистых разветвлений.

При просвечивании больных со свежими гематогенными обсеменениями мелкие очажки обычно не видны. Легочные поля бывают диффузно затемнены, и только при поворотах больного в лучшем случае мажет быть замечена некоторая рябь. В противоположность обычным указаниям, что при мелкоочаговых диссеминациях не видно отклонений в видимости и структуре нормального сосудистого рисунка, необходимо подчеркнуть, что при этих формах сосудистые разветвления очень плохо видны. Не только на снимках, но и при рентгеноскопии бросается в глаза отсутствие хорошо нам известных теневых проекций средних и более мелких сосудов на легочных полях. Громадное количество мелких очагов на фоне уплотненной межуточной ткани при массивных обсеменениях позволяет видеть лишь отдельные крупные кровеносные стволы только вблизи корня.

Поэтому при просвечивании всегда приходится подозревать мелкоочаговую диссеминацию там, где сосудистый рисунок легкого плохо выражен.

При свежих гематогенных диссеминированных процессах и милиарном туберкулезе тень корней не уплотнена, наоборот, она менее структурна и менее интенсивна.

Конечно, не во всех случаях свежих гематогенных процессов имеются такие мелкоочаговые высыпания. Следует подчеркнуть, что у детей, особенно раннего возраста, тени от очагов несколько большего размера и менее однотипны.

Таким образом, симметричное распределение очагов по обоим легочным полям, притом в большем количестве книзу, наряду с их однотипностью и пепочкообразным расположением, чрезвычайно характерно для свежих гематогенных диссеминации; эти рентгенологические признаки в сочетании с клиническими симптомами острого милиарного туберкулеза дают основание правильно диагностировать эту форму туберкулеза чаща всего после рентгенографии.

ПОДОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (ГЕМАТОГЕННЫЙ)

Формы подострого и хронического диссеминированного туберкулеза гематогенного происхождения значительно разнообразнее. Правда, и при этих формах туберкулеза легких могут встретиться рентгеновские картины, довольно сходные с только что описанными свежими высыпаниями; однако значительно чаще наблюдаются другие признаки.

Основной особенностью подострых и хронических гематогенных диссеминаций остается также выраженная симметричная и двусторонняя локализация очаговых изменений. При этом, наряду со значительной протяженностью высыпаний с обеих сторон, встречаются нередко остаточные явления диссеминации, расположенные симметрично только в верхних отделах легких.

Для этих форм гематогенных процессов типична и большая густота высыпаний. Наряду с раздельно расположенными отдельными очаговыми тенями, имеются небольшие или большей величины конгломераты очагов, которые в отдельных местах часто бывают объединены мягкой полутенью от ателектатических или воспалительных изменений (рис. 73, 74 и 75).

Кроме того, для подострых и хронических гематогенных диссеминированных форм очень характерна различная величина и разная плотность очагов. Наиболее крупные тени от очагов встречаются в надключичных и подключичных пространствах; в средних и особенно в нижних полях размер их обычно меньше. Плотность тени находящихся вверху очагов также значительно больше, чем расположенных ниже. Вообще количество как мелких, отдельно лежащих очагов, так и групп слившихся очагов больше в верхних отделах обоих легких.

При подострых и хронических гематогенных процессах на небольших ограниченных участках ясно заметно цепочкообразное расположение очажков на полутени продольной проекции сосудов.

Таким образом, при хронических диссеминированных гематогенных процессах можно усмотреть определенную закономерность, противоположную свежим высыпаниям; в основном она выражается в том, что с обеих сторон более поражены верхние участки, а по направлению книзу количество, величина и плотность очаговых теней постепенно уменьшаются.

Для форм хронического диссеминированного легочного туберкулеза характерно и уплотнение соединительнотканной основы легкого. Рентгенологически это выражается нежными тенями, которые образуют петлистую сетку. Наличие последней очень мешает видеть нормальное ветвление, особенно более мелких сосудистых стволов. В более свежих случаях ячейки сетки имеют 2--4 мм в диаметре, перегородки ее представлены нежными, нерезко очерченными и короткими переплетающимися линиями. При более старых процессах обычно в средних и нижних участках легочных полей, где очаговые тени уже почти отсутствуют, ячейки крупнее и сетка имеет более тонкие, но резко контурированные перегородки.

Сетчатый фиброзный лимфангоит нередко сочетается с развитием явлений эмфиземы, характеризующейся повышенной прозрачностью небольших участков легочной ткани между отдельными группами очагов, а также горизонтальным расположением ребер при более выраженных ее явлениях, особенно в нижних отделах легких. При эмфиземе легочной ткани наблюдается более низкое стояние и ограничение подвижности уплощенных куполов диафрагмы.

В отличие от свежих гематогенных диссеминации, а также от подострых диссеминированных форм, при хронических процессах этой группы положение корня обычно резко изменено. Тени корней не расположены как это отмечается в норме, на уровне второй дуги левого контура сердца; они бывают симметрично подтянуты вверх, достигая нередко уровня аортальной дуги, и несколько оттянуты в сторону от срединной тени.

Нормальная форма тени сердца также меняется: она занимает более срединное положение с умеренным увеличением конуса легочной артерии и размеров правого желудочка сердца.

Довольно частые плевральные изменения в виде скопления жидкости в костно-диафрагмальных или междолевых заворотах, а также утолщения отдельных листков плевры дополняют достаточно пеструю, но типичною рентгеновскую картину подострых и хронических диссеминированных процессов гематогенного происхождения.

При благоприятном обратном развитии гематогенных диссеминированных процессов, особенно периода первичного туберкулеза (ранней генерализации), в дальнейшем довольно часто образуются единичные или множественные кальцинированные очаги или различной протяженности поля пневмосклероза с вкрапленными в них уплотненными очажками.

При прогрессировании подострых и хронических диссеминированных форм отмечается рост и слияние очагов с образованием бессистемно расположенных в легочных полях крупных групп очагов; при возникновении воспалительных изменений вокруг них появляются сливные фокусы или участки инфильтративно-пневмонического характера.

Распад последних нередко приводит вначале к образованию тонкостенных каверн, характерных для этих форм. Однако дальнейшая эволюция этих хронических диссеминированных процессов в фазе распада, особенно после появления новых очаговых заносов, стирая характерные рентгенологические признаки этой формы, начинает сближать эту клиническую группу с хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г.И. Бурчинского. Ї 4-е изд., перераб. и доп. Ї К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. Ї 656 с.