Лечение больных туберкулезом детей. Антибактериальная терапия

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ: ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ДЕТЕЙ. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

2009

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ДЕТЕЙ

Туберкулез есть общее заболевание всего организма, а особенно ярко это проявляется в детском возрасте. Именно у детей огромное значение имеет общеукрепляющее лечение, которое повышает сопротивляемость организма в борьбе с туберкулезной инфекцией и препятствует развитию тяжелых форм. Сюда относятся и всевозможные широкие профилактические мероприятия.

Общеукрепляющее лечение проводится в различных детских противотуберкулезных учреждениях закрытого и полузакрытого типа: санаторные ясли, санаторные детские сады, дневные и ночные санатории, лесные школы. Во всех этих учреждениях должен четко проводиться санаторный метод.

Санаторный метод лечения больных туберкулезом особенно оправдывает себя именно в детской практике и дает наилучшие результаты, если соблюдены все необходимые условия его проведения. Наиболее эффективен санаторный метод тогда, когда все элементы его занимают соответствующее им место, без преобладания одного над другим. Покой, широкое пользование воздухом, светом, правильное полноценное питание должны в санаторном учреждении укладываться в точно и хорошо продуманный режим. Это осуществление режима в его мельчайших деталях имеет для детей еще большее значение, чем в санаторных учреждениях для взрослых. Прежде всего то, что довольно легко осуществляется у взрослых больных, - постельное содержание, должно у детей применяться только при определенных показаниях. Должна учитываться потребность детского организма в движении и полностью ограничивать эти движения иногда не только не полезно, но и вредно, так как это ограничение настолько подавляюще влияет на психику ребенка, что может отрицательно влиять на течение туберкулезного процесса. При этом дозировки движений ребенка должны быть так организованы, чтобы, с одной стороны, не вредить пораженному туберкулезом организму, а с другой - не угнетать психику ребенка. Чередованию покоя и движения должно быть уделено большое внимание в режиме санатория и в распорядке дня. При этом следует учесть и трудовые процессы. В детском санатории для школьников таким элементом труда прежде всего являются школьные занятия, правильная организация которых без вреда для здоровья должна найти в режиме санатория соответствующее место.

Другим элементом, чрезвычайно важным при лечении туберкулеза, является закаливание ребенка, широкое использование свежего воздуха и гидропроцедур. Усвоение санитарно-гигиенических навыков, которые часто в семье бывают далеки от идеала, также должно твердо осуществляться в детских санаториях, что требует хорошо обученного персонала и хорошего оборудования. Для этого прежде всего необходимо иметь достаточно приспособленное здание с верандами, хорошим отоплением и достаточными санитарно-гигиеническими установками. Санаторий, кроме того, должен быть снабжен в достаточной мере необходимым мягким инвентарем: бельем, одеждой, меховыми одеялами и меховыми мешками. И, наконец, персонал санатория должен быть вполне квалифицирован и обучен уходу за детьми, больными туберкулезом. Медицинские сестры и педагоги должны быть специально проинструктированы, чтобы всемерно помогать врачам проводить лечение детей и санитарно-гигиенические мероприятия. Только при этих условиях возможно в дальнейшем развернуть ту лечебно-воспитательную работу в детском санаторном учреждении, которая дает наибольшую эффективность.

Очень большое значение для правильной постановки санаторного лечения имеет возраст больного. Особенности каждой возрастной группы (ранний возраст, дошкольный, школьный и подростковый) диктуют необходимость особого подхода к ней. По возможности детей всех этих возрастных групп следует помещать или в отдельных зданиях, или в разных крыльях здания, или в разных этажах. В случае необходимости старшие школьники и подростки могут быть соединены в одну группу и обслуживаться одним и тем же персоналом. Но дошкольники и дети раннего возраста должны быть отделены и обслужены специальным персоналом. Их режим, распорядок дня и оборудование настолько резко отличаются от таковых школьной группы, что объединять их невозможно.

Несколько слов следует сказать отдельно о школьных занятиях в отделении для школьников и подростков. В настоящее время считают необходимым проводить в санаториях регулярные школьные занятия, которые являются одним из элементов трудовых процессов. Для этого обычно отводится 3-4 часа в утреннее время. Этого оказывается вполне достаточным для школьников первых четырех классов, которые успевают проходить программу с помощью достаточно подготовленных специальных педагогов. Проработка учебных материалов должна проводиться в младших классах во время урока; в старших классах можно задавать уроки и на вечерние часы. Дети охотно занимаются на школьных уроках и успеваемость их не ниже, чем в обычных школах. Утомляемость же значительно меньше, ввиду хороших условий, правильного режима и пользования воздухом. Первый урок по расписанию должен происходить на воздухе и продолжаться 30 минут (осенью и зимой). Он состоит из устных занятий; остальные уроки, после 15-минутного перерыва для возвращения в помещение и раздевания, продолжаются по 40 минут и происходят в классе.

Кроме школьных занятий, дети в санатории могут заниматься в мастерских. Все трудовые процессы должны проходить под контролем клинического состояния ребенка.

В последнее время, в связи с тем значением, которое придается лечебной физкультуре, необходимо применять ее и в детских учреждениях.

Для дошкольников все трудовые процессы должны видоизменяться в зависимости от их возрастных особенностей и принципов дошкольного воспитания, при условии, чтобы все моменты санаторного режима были так же четко соблюдены, как и в школьных отделениях. Почти то же, что о дошкольниках, можно сказать и в отношении детей раннего возраста, у которых режим должен строиться в соответствии со всеми особенностями этого возраста.

Одним из важных факторов санаторного режима является правильное питание больных туберкулезом детей, которое требует к себе особого внимания. В настоящее время уже оставлено господствовавшее недавно мнение о необходимости перекармливать больных туберкулезом; сейчас считается необходимым давать им лишь умеренно повышенный рацион, превышающий норму на 15-20%. Большое значение придается качественному составу пиши, внесению в него всех необходимых ингредиентов в определенной пропорции. Прежнее представление о необходимости давать больному туберкулезом много жиров сейчас считается необоснованным. Наоборот, при некоторых формах (мезоадениты) это даже вредно. Большинство исследователей приходит к выводу, что при туберкулезе полезно большое количество белков, причем в основном животных белков. Точно так же изучение влияния углеводной пищи показало, что неумеренное количество углеводов вредно отражается на воспалительном процессе. Соотношение между этими ингредиентами должно быть приблизительно следующее: 15-20% белков, 25-35% жиров, остальное - углеводы; при этом пища должна быть достаточно богата солями и витаминами.

Очень большое значение для больных туберкулезом детей, отличающихся плохим аппетитом, имеет приготовление пищи. Поэтому меню должно быть разнообразным и блюда вкусно приготовленными. В меню обязательно должны входить овощи в сыром и вареном виде; дети должны приучаться их есть, хотя обычно вначале они это делают очень неохотно.

Правильное рациональное питание является лечебным фактором, поэтому в санаториях для больных туберкулезом детей необходимо иметь врача-диетолога, специально занимающегося этим делом, или диетсестру. Для тяжелых больных индивидуализация питания и выбор блюд по аппетиту и вкусу ребенка должны осуществляться персоналом санатория очень четко и на каждый день составляться индивидуальное требование.

Специальные методы лечения. Среди специальных методов лечения больных легочным туберкулезом детей старшего возраста большое место занимает искусственный пневмоторакс. Однако его применение у детей только недавно приобрело права гражданства. Лишь в двадцатых годах текущего столетия искусственный пневмоторакс стали довольно широко применять у детей, и теперь имеется достаточный опыт в этом отношении.

Наложение искусственного пневмоторакса при первичных формах легочного туберкулеза, при первичных инфильтративных процессах не получило широкого распространения. Некоторые авторы, как Арман-Делилль, Члиасберг, применяли пневмоторакс и при этих формах в тех случаях, когда они боялись дальнейшего прогрессирования процесса. Другие считают, что эти формы, сами по себе доброкачественные, не показаны для такого серьезного вмешательства, как искусственный пневмоторакс. В настоящее время большинство авторов склоняется к тому мнению, что первичный комплекс не показан для искусственного пневмоторакса, и только в тех случаях, когда имеется распад, когда образуются каверны, может встать вопрос о наложении его. У детей грудного возраста, у которых первичные пневмонии часто имеют наклонность к деструкции, казалось бы, показан искусственный пневмоторакс, но именно в этом возрасте очень быстро наступает генерализация процесса, поэтому искусственный пневмоторакс не успевает оказать своего благоприятного действия. Некоторые авторы делают попытки применять его у детей грудного возраста. В Советском Союзе это проделано некоторыми авторами (А.О. Баландер, С.И. Волчок, А.Е. Гуревич) и в некоторых случаях результаты были довольно благоприятные.

Чаще всего искусственный пневмоторакс применяется у детей препубертатного возраста и в периоде полового созревания при характерных для этих периодов вторичных формах туберкулеза. Однако у детей младшего школьного и даже дошкольного возраста встречаются такие формы легочного туберкулеза, при которых показан искусственный пневмоторакс.

Все авторы указывают, что чем свежее процессы, тем эффективнее результаты искусственного пневмоторакса. Наилучшие результаты отмечаются при юношеских легочных инфильтратах, выявленных в период только что начавшегося распада, без большого обсеменения. Эти же инфильтраты на фоне большого обсеменения дают уже гораздо худший прогноз; однако и в этих случаях должна быть сделана попытка к наложению искусственного пневмоторакса, так как иногда получается хороший эффект даже и при двустороннем искусственном пневмотораксе.

При обширных диссеминациях с выделением туберкулезных бактерий, с наклонностью к слиянию очагов и последующему распаду обычно не наблюдается хороших результатов от наложения искусственного пневмоторакса, и многими авторами эти формы рассматриваются как противопоказанные для данного вмешательства. Таким образом, в этих случаях показания к нему относительны, но попытки применения его все же должны иметь место.

При пневмонических и крупноочаговых экссудативных формах искусственный пневмоторакс не дает благоприятного эффекта и, наоборот, часто сопровождается тяжелыми осложнениями (спонтанный пневмоторакс, пневмоплевриты). Точно так же далеко зашедшие кавернозные случаи с множественными кавернами, даже протекающие хронически, не показаны для искусственного пневмоторакса.

Ограниченные очаговые процессы с распадом и выделением бацилл в периоде инфильтративной вспышки показаны для искусственного пневмоторакса в тех случаях, когда другие методы не оказали эффекта и можно предполагать наклонность к прогрессированию.

Обобщая все то, что может быть сказано о показаниях к искусственному пневмотораксу у детей, можно их сформулировать следующим образом: абсолютно показанными служат инфильтраты юношеского типа с распадом, ограниченно-очаговые процессы с распадом. Относительными показаниями являются некоторые необширные диссеминированные процессы, даже двусторонние, не слишком быстро прогрессирующие; односторонние фиброзно-кавернозные процессы. Двусторонние процессы часто наблюдаются у детей подросткового возраста, поэтому необходимость в наложении двустороннего искусственного пневмоторакса встречается довольно часто.

В настоящее время применение, наряду с коллапсотерапией, антибактериального лечения (стрептомицин, фтивазид) расширяет показания для искусственного пневмоторакса.

Дети достаточно хорошо переносят искусственный пневмоторакс как односторонний, так и двусторонний. Даже дошкольники при предварительной подготовке их не особенно протестуют и лежат спокойно. Никаких анестезирующих средств применять не приходится. После первичного вдувания детей укладывают на весь день в кровать. Второе и третье поддувания проводятся с промежутком в 2 дня; после операции детей также укладывают в постель. Когда образовался газовый пузырь, детям можно разрешить ходить и в день вдувания, но следует запретить далекие прогулки и подвижные игры. В дальнейшем поддувания проводятся через 6-12 дней, в зависимости от величины и стойкости газового пузыря. Количество газа при первом вдувании варьируется от 50 до 150 см³ в зависимости от возраста. В дальнейшем дозы повышаются и доходят у старших школьников и подростков до 400-500 см³.

При двустороннем искусственном пневмотораксе поддувание у детей лучше проводить одновременно на обе стороны, ввиду большой подвижности средостения и нежелательности смещения его поочередно то в одну, то в другую сторону.

Искусственный пневмоторакс лучше начинать и проводить в санаторной обстановке, оставлять детей там в течение 6-9 месяцев и только затем переходить к амбулаторному ведению искусственного пневмоторакса. Там, где это невозможно, приходится проводить искусственный пневмоторакс и в амбулаторной обстановке, но только в более легких и не прогрессирующих случаях. Срок ведения искусственного пневмоторакса у детей почти такой же, как и у взрослых, т. е. не менее 2 лет. Последние литературные данные указывают, что после слишком рано распущенного пневмоторакса наблюдаются новые вспышки туберкулезного процесса. Поэтому некоторые авторы предлагают вести искусственный пневмоторакс до 3-4 лет.

В случае неэффективности искусственного пневмоторакса в настоящее время у детей начали применять другие дополнительные хирургические операции: пережигание спаек, алкоголизацию диафрагмального нерва, экстраплевральный пневмоторакс и торакопластику. Операция пережигания спаек необходима во всех случаях, где спайки препятствуют спадению пораженной части легкого.

Операция на диафрагмальном нерве у детей имеет некоторые особенности по сравнению с тем, что наблюдается у взрослых. Эта операция может применяться как самостоятельное вмешательство или как дополнительное при неэффективном искусственном пневмотораксе.

В Советском Союзе чаще применяют алкоголизацию диафрагмального нерва; френикоэкзерез и френикотомия не нашли большого распространения, особенно для лечения детей. В настоящее время считается, что алкоголизация диафрагмального нерва вызывает не только паралич диафрагмы и оказывает механическое давление на легкое, но и нервно-рефлекторным путем сказывается на многих функциях легких и в том числе на воспалительном процессе. Как показали наблюдения, френикоалкоголизация у детей особенно показана при массивных первичных пневмонических процессах, особенно в свежем периоде болезни (А.Е.Гуревич и Т.Н. Хрущева, Ф.В. Шебанов и В.И. Сосенко, Л.П.Коновалова). В раннем возрасте эта операция может заменить в некоторых случаях искусственный пневмоторакс. Дети переносят операцию хорошо (под местной анестезией) и без каких-либо тяжелых осложнений.

При инфильтратах вторичного периода с распадом или без него, но с наличием значительной воспалительной реакции френикоалкоголизация уменьшает эту реакцию, способствует дезинтоксикации и в некоторых случаях закрытию каверны. Если же каверна остается, то можно переходить к лечению искусственным пневмотораксом. В других случаях неэффективный искусственный пневмоторакс после френикоалкоголизации может стать эффективным.

В последнее время в детской практике начинает довольно широко применяться экстраплевральный пневмоторакс и торакопластика. Показания к этим операциям уже достаточно хорошо разработаны. При наличии каверны и облитерации плевральной полости вместо интраплеврального пневмоторакса применяется экстраплевральный пневмолиз с последующими поддуваниями в полученную полость. Торакопластика применяется при распространенных фиброкавернозных односторонних процессах. При правильном отборе больных, а в последнее время с предварительной подготовкой стрептомицином эти большие хирургические вмешательства дают хороший эффект, и больные, которые раньше считались обреченными, становятся абациллярными и вполне трудоспособными. Таким образом, правильно примененная легочная хирургия и у детей значительно расширяет возможность излечения даже далеко зашедших патологических процессов.

Применяемое в самое последнее время удаление доли легкого или целого легкого пока в детской практике не нашло широкого распространения; имеются лишь единичные наблюдения. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

В некоторых случаях в качестве дополнительного или самостоятельного вмешательства для лечения при туберкулезе легких применяется пневмоперитонеум. Наилучший эффект получается при свежих вторичных инфильтративных процессах с распадом или без него. Лучшие результаты наблюдаются при нижнедолевых кавернах. Некоторые авторы (Ц.В. Шебанов) наибольшую эффективность получали при комбинации пневмоперитонеума с френикоалкоголизацией. При первичных инфильтративных процессах особых результатов не получено. Хорошее влияние пневмоперитонеум оказывает на обильные легочные кровотечения. Пока механизм пневмоперитонеума еще точно не выяснен. Операция производится обычным аппаратом для искусственного пневмоторакса. Прокол делают на левом краю прямой брюшной мышцы на 2-3 см ниже пупка. Вводят 500-600 см³ воздуха с промежутками в 7-10 дней. При эффективном пневмоперитонеуме он продолжается столько же времени, сколько и искусственный пневмоторакс.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

За последнее время значительные успехи в лечении туберкулеза достигнуты благодаря применению антибактериальных препаратов: стрептомицина, ПАСК, тибона и фтивазида. С каждым годом усовершенствуется методика лечения и в связи с этим повышается его эффективность. На основании имеющегося в последнее время опыта следует считать, что наилучшие результаты дает комбинированное применение препаратов, так как, помимо влияния на возбудителя туберкулеза, каждый препарат обладает различным механизмом действия на отдельные процессы в макроорганизме.

Стрептомицин влияет на многие микроорганизмы, но наиболее яркое его действие сказывается на туберкулезных бациллах.

Нет еще общепризнанной теории механизма действия стрептомицина в организме, но, помимо воздействия на туберкулезных бацилл, он оказывает многообразное влияние на различные процессы в организме и в том числе значительно влияет на нервную систему. При этом стерилизации организма не происходит, но отмечается значительный клинический эффект.

Необходимо учитывать, что разные формы туберкулеза у человека протекают различно. Не следует думать, что стрептомицин - это универсальный препарат, который полностью излечивает все формы туберкулеза у человека.

Наиболее благоприятное действие стрептомицинотерапии наблюдается при диссеминированных процессах и менингите, а также при туберкулезе верхних дыхательных путей. Хорошие результаты получены при свежих инфильтративных формах легочного туберкулеза (как первичного, так и вторичного периода). Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез и казеозная пневмония не поддаются стрептомицину, хотя общее состояние больных может временно улучшиться.

У детей, помимо милиарного туберкулеза и менингита, стрептомицин оказывает хорошее действие в остром периоде первичного комплекса и при осложненном его течении.

Свежие инфильтративно-пневмонические первичные процессы с острым и тяжелым течением показаны в первую очередь для лечения стрептомицином.

Первичный комплекс в фазе рассасывания и в особенности уплотнения относительно показан, так как рассасывание происходит медленно и обычно даже длительные курсы не дают большого эффекта, хотя общее расстройство и интоксикация довольно быстро снимаются.

При свежих процессах рассасывание воспалительных изменений происходит довольно быстро, а заживление более быстро, чем при других методах лечения. Железистый компонент первичного комплекса мало реагирует на стрептомицин, и хотя перифокальная реакция и здесь уменьшается, но сами лимфатические узлы остаются длительное время увеличенными и медленно подвергаются обратному развитию. При всех формах туберкулеза уже в первые 10-12 дней наступает значительное улучшение общего состояния: снижается температура, снимается интоксикация, повышается аппетит. Затем начинается нормализация крови, а уже после этого наступает улучшение местного процесса. Хорошо поддаются стрептомицинотерапии такие осложнения первичного комплекса, как плевриты и свежие ателектазы; длительно существующие ателектазы и плевриты менее уступают действию лечения.

Курс лечения в среднем 2 месяца; всего на курс от 20 до 30 г стрептомицина. В зависимости от возраста разовая доза различна. Рекомендуются следующие суточные дозы: детям до 3 лет - 0,2-0,25 г; от 4 до 7 лет - 0,25-0,3 г; от 8 до 12 лет - 0,3-0,5 г; от 13 до 16 лет - 0,5-0,8 г. Всю суточную дозу вводят сразу внутримышечно.

При диссеминированных и милиарных формах туберкулеза легких стрептомицинотерапия оказывается особо эффективной. При этих формах довольно быстро наступает дезинтоксикация, но снижение температуры происходит гораздо медленнее, чем при первичном комплексе. Точно так же и нормализация крови наступает значительно позднее. Рассасывание очагов диссеминации в легких начинается на втором месяце лечения и обычно заканчивается на 3-4-м месяце. Курс лечения 3-4 месяца, а иногда и больше; всего на курс обычно необходимо 50-60 г. Иногда после перерыва приходится добавлять еще некоторое количество стрептомицина (15-20 г).

Из вторичных форм туберкулеза легких, которые мы наблюдаем главным образом у подростков, наиболее показанными для стрептомицинотерапии являются инфильтраты и очаговые формы в инфильтративной фазе с распадом или без него. Здесь дозировка такая же, как и при первичных инфильтративных процессах (20-30 г). В некоторых случаях в дальнейшем, если каверна не закрывается, переходят к применению соответствующих по показаниям хирургических операций.

Фиброзно-кавернозные процессы не могут быть излечены одной стрептомицинотерапией, она применяется здесь как подготовка для дальнейших хирургических вмешательств или в виде короткого курса для преодоления вспышки. В этих случаях также определенно выявляется влияние стрептомицина на общее состояние больного, на уменьшение симптомов интоксикации.

Парааминосалициловая кислота. Экспериментально и клинически было доказано, что ПАСК задерживает развитие специфического процесса. В настоящее время ПАСК чаще всего применяется в комбинации со стрептомицином; при этом действие более благоприятное, чем при применении препаратов порознь. Изучение комбинированного действия препаратов в эксперименте показывает, что таким образом задерживается образование стрептомициноустойчивых форм бактерий и длительнее поддерживается концентрация стрептомицина в крови. ПАСК снимает главным образом симптомы интоксикации, улучшает общее состояние больного и косвенно влияет на повышение сопротивляемости организма к туберкулезной инфекции. Непосредственное влияние на инфильтративные процессы в легких наступает у части больных с не очень тяжелым течением. Неприятным побочным действием у детей является иногда резкое снижение аппетита, что заставляет прекратить терапию или переходить на меньшие дозы.

Суточная дозировка ПАСК: детям до 3 лет - 1-2 г; от 4 до 7 лет - 3-4 г; от 8 до 12 лет - 4-8 г; подросткам - 8-12 г; общее количество 300-750 г.

Фтивазид. В последнее время широкое применение при лечении больных туберкулезом получил препарат фтивазид, который оказался также эффективным при лечении больных туберкулезом детей.

Показания для фтивазида почти те же, что и в отношении стрептомицина, однако при первичных формах он действует несколько медленнее. Наилучшей комбинацией является фтивазид и ПАСК. В тяжелых случаях следует применять все три препарата. При первичных инфильтративных легочных процессах фтивазид ускоряет рассасывание перифокальных реакций, уменьшает явления интоксикации.

При бронхаденитах и мезаденитах также снижается перифокальная реакция, но влияние на казеоз остается незначительным, а выраженные явления интоксикации при этом исчезают медленно.

Более выражено влияние фтивазида при вторичных формах легочного туберкулеза у старших детей и подростков. Инфильтративно-пневмонические и очаговые формы в фазе распада и вспышки в первую очередь показаны для лечения фтивазидом. При этом довольно быстро снимается воспалительная реакция, наступает дезинтоксикация; во многих случаях закрываются полости распада и исчезают туберкулезные бактерии в мокроте.

Для детей рекомендуется на 1 кг веса 20-30 мг фтивазида. На курс, в зависимости от возраста,- 30-70 г.

В среднем можно руководствоваться следующей схемой: детям до 3 лет - от 0,15 г; от 4 до 7 лет - 0,2-0,3 г; от 8 до 10 лет - 0,3-0,4 г; от 11 до 14 лет - 0,4-0,5 г три раза в день. Средняя продолжительность курса лечения 2-2¹/₂ месяца. При тяжелом течении количество препарата и длительность курса увеличиваются. При таких дозировках побочных явлений у детей обычно не наблюдается.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г.И. Бурчинского. Ї 4-е изд., перераб. и доп. Ї К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. Ї 656 с.