Дифференциальная диагностика туберкулеза. Острые и хронические бронхиолиты

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ: ДИФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА. ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ БРОНХИОЛИТЫ

ДИФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

При диференциальной диагностике туберкулеза повседневно встречаются значительные трудности, несмотря на успехи в изучении патогенеза и клиники туберкулезных заболеваний легких и внедрение в практику новых методов их распознавания.

До настоящего времени наблюдаются ошибки в диагностике не только ранних форм туберкулеза, но и остро и подостро возникающих и хронически протекающих туберкулезных заболеваний легких и других органов.

Для правильного распознавания туберкулезного характера заболевания необходимо комплексное исследование больного.

Наиболее частой маской различных форм туберкулеза являются грипп и гриппозные пневмонии, которые могут симулировать инфильтративный, диссеминированный и очаговый туберкулез легких в фазе вспышки.

Во избежание ошибок в распознавании этих процессов необходимо учесть, что подозрительны в отношении туберкулеза больные с атипичными проявлениями гриппа, затянувшимися и часто рецидивирующими гриппоподобными заболеваниями.

Проводя диференциальную диагностику между гриппом и туберкулезом, следует учитывать некоторые особенности клинического течения этих заболеваний.

Для гриппа характерны более острые проявления интоксикации со значительной реакцией со стороны нервной системы, головные боли, боли в глазах, ломота во всем теле, резкая слабость, разбитость. При гриппе наблюдается, как правило, раздражение слизистых оболочек, дыхательных путей: насморк, фарингит, ларингит и трахеит.

Для гриппа характерны явления разлитого бронхита в отличие от бронхита на ограниченном участке легкого при туберкулезе. При гридне отмечается обложенный язык, что не характерно для туберкулеза.

Кровь при гриппе характеризуется лейкопенией, относительным лимфоцитозом, гипо- или анэозинофилией и нейтропенией. РОЭ в большинстве случаев нормальная.

При активном туберкулезе, который сопровождается симптомами интоксикации, РОЭ обычно несколько ускорена, отмечаются сдвиг нейтрофилов влево, лимфопения или количество лимфоцитов на нижней границе нормы.

Во всех случаях атипичного и затянувшегося гриппа во избежание ошибок необходимы рентгенологические исследования легких и анализ мокроты на туберкулезные микобактерии. Следует учесть, что гриппозная инфекция может вызвать обострение туберкулезного процесса, а потому при длительной субфебрильной температуре, плохом самочувствии больного после затихания острых гриппозных явлений необходим тщательный рентгенологический контроль.

Гриппозные пневмонии, в особенности затянувшиеся, также весьма часто затрудняют диференциальную диагностику с инфильтративными или диссеминированными формами туберкулеза в фазе инфильтрации. Для гриппозной пневмонии характерны вышеописанные признаки гриппозной инфекции, а также тяжелое состояние больного, обложенный язык, герпес; в легких выслушивается большое количество разлитых влажных и сухих хрипов, сравнительно быстро исчезающих; процесс обычно локализуется в нижних долях легких. При рентгенологическом исследовании для гриппозной пневмонии характерны резко выраженные лимфангиты и усиленный рисунок легкого, различной величины очаговые тени в нижних отделах легких и в прикорневой зоне. Эти изменения, в отличие от специфических, склонны к сравнительно быстрому рассасыванию и превращению в склеротические изменения, что выражается в сетчатости легочного рисунка. Изменения со стороны крови (относительный лимфоцитоз, сдвиг нейтрофилов влево и высокая РОЭ) обычно нормализуются в сравнительно короткий срок (1^1/₂-- 2 недели). При затянувшемся течении гриппозной пневмонии необходим последующий рентгенологический контроль и исследование мокроты на туберкулезных микобактерий.

ДИФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА

При дифференциальной диагностике диссеминированых форм туберкулеза необходимо прежде всего остановиться на милиарном туберкулезе.

По своему течению острый милиарный туберкулез в первые недели часто симулирует брюшной тиф (или паратиф). В целях правильного распознавания этих заболеваний следует учесть характерное для милиарного туберкулеза острое и подострое начало заболевания с ознобом и иногда с рвотой; брюшной тиф начинается постепенно,

В анамнезе больного милиарным туберкулезом иногда удается установить туберкулез в прошлом. Особенно подозрительны экссудативные плевриты, гематогенно-диссеминированный туберкулез, туберкулез мочеполовой системы, туберкулез бронхиальных лимфатических узлов в детском и юношеском возрасте.

Характерные симптомы милиарного туберкулеза -- высокая температура неправильного типа (ремиттирующая или интермиттирующая), одышка, даже в спокойном положении больного, выраженный цианоз и учащенный пульс, ознобы, ночные поты. Высыпания на коже, как правило, отсутствуют, но изредка у этих больных наблюдаются мелкие высыпания на коже локтевых сгибов и живота, при милиарном туберкулезе герпес отсутствует, язык обычно мало обложен.

При перкуссии, иногда даже у молодых людей, обращает на себя внимание коробочный оттенок звука без выраженного притупления (эмфизематозность легких); в обоих легких выслушиваются мелкие рассеянные хрипы (явления бронхиолита). Больные милиарной формой туберкулеза почти не кашляют и не выделяют мокроты.

Для брюшного тифа характерны: обложенный язык, постоянно повышенная температура с небольшими ремиссиями, выраженная адинамия, бледность, замедленный пульс при высокой температуре, розеолезная сыпь на коже живота, появляющаяся обычно на 8--10-й день болезни. В легких явления разлитого бронхита. Вздутие живота и болезненность при пальпации илеоцекальной области отмечаются с первых дней заболевания; одышки и цианоза нет, если течение брюшного тифа не осложняется пневмоническим процессом. Селезенка при брюшном тифе увеличена, плотна, при милиарном же туберкулезе иногда прощупывается нерезко увеличенная мягкая селезенка.

Для диференциального диагноза между милиарным туберкулезом и брюшным тифом весьма важно проведение следующих исследований: а) исследование глазного дна -- при милиарном туберкулезе на дне глаза обнаруживается высыпание серовато-белых или желтоватых округлых или удлиненных бугорков; б) реакция Видаля -- положительная при брюшном тифе, весьма редко бывает положительной при милиарном туберкулезе; в) диазореакция мочи -- положительна при брюшном тифе, отрицательна при милиарном туберкулезе; г) общий анализ крови -- для милиарного туберкулеза характерен сдвиг нейтрофилов влево при нормальном количестве лейкоцитов и лимфоцитов, а для брюшного тифа -- лейкопения с более резким сдвигом влево и лимфоцитозом.

Рентгенологическое исследование грудной клетки обязательно, несмотря на тяжелое состояние больного. Следует, однако, учесть, что одна рентгеноскопия может привести к диагностическим ошибкам, так как мелкие, равномерно расположенные бугорковые высыпания могут остаться нераспознанными. Необходима рентгенограмма легких, на которой при милиарном туберкулезе обнаруживаются двусторонние равномерные мелкопятнистые высыпания со значительным участием интерстициальной ткани. При брюшном тифе на рентгенограмме нормальный или несколько застойный рисунок легких.

Нередко осложнением милиарного туберкулеза является менингит. Туберкулезный характер менингита подтверждается исследованием спинномозговой жидкости.

Наконец, туберкулезный характер заболевания подтверждается эффективностью лечения стрептомицином больных милиарным туберкулезом. Установлено, что своевременное применение стрептомицина ведет к сравнительно быстрому снижению интоксикации и рассасыванию свежих очаговых изменений в легких и других органах.

Из изложенного видно, что при правильном использовании имеющихся в нашем распоряжении методов исследования можно избежать ошибок в диференциальном диагнозе между милиарным туберкулезом и брюшным тифом.

При милиарном туберкулезе иногда ошибочно ставится диагноз сепсиса, для которого также характерно общее тяжелое состояние больного, высокие колебания температуры и другие симптомы тяжелой интоксикаций. При диференциальном диагнозе следует учитывать особенности температурной кривой при сепсисе с резкими суточными колебаниями в 2--3°; падение температуры сопровождается изнуряющими потами; наблюдается учащение пульса выше уровня температуры, сухость языка, бледность или своеобразная желтушность кожи, разнообразные высыпания на коже (эритемы, розеолы, геморрагии, кожные капиллярные эмболии), мягкая увеличенная селезенка. Картина крови при сепсисе -- нейтрофильный лейкоцитоз с резким сдвигом влево и выраженной лимфопенией. Наличие гистиоцитов считается типичным, особенно при затяжных и хронических формах сепсиса.

Образование пневмонических очагов и серозных плевритов, быстро переходящих в гнойные, характерно для лимфогематогенного заноса септической инфекции.

Наличие первичного очага как исходного пункта септического процесса значительно облегчает диференциальную диагностику с острым милиарным туберкулезом. Эффективная антибактериальная терапия (пенициллин, синтомицин, ауреомицин, левомицетин и др.) также может способствовать уточнению диагноза септического заболевания.

Хронические формы милиарного туберкулеза участились за последние годы в связи с широким и успешным применением комбинированной антибактериальной терапии при остром милиарном туберкулезе. Диференциальная диагностика этих форм туберкулеза не вызывает значительных затруднений при учете анамнестических данных и динамики процесса. В затруднительных случаях можно пользоваться критериями, которые излагаются в следующем разделе.

ДИФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОДОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА

Подострые и хронические диссеминированные формы туберкулеза чаще всего приходится диференцировать от неспецифических диссеминированных изменений при застойном легком, пылевых заболеваниях, от бронхиолитов различного происхождения, метастатических лимфангитов, развивающихся при бронхиальном раке или внелегочном первичном раке, а также от редко встречающихся очаговых форм сифилиса, актиномикоза и глистных заболеваний легких. Особое место занимают очаговые лобулярные пневмонии различной этиологии, которые могут вызвать затруднения при распознавании диссеминированных форм туберкулеза.

Застойное легкое. При сердечных пороках, особенно митральных, имеют место клинические симптомы, симулирующие легочный туберкулез -- одышка, цианоз, упорный кашель с мокротой, повторные кровохаркания. Рентгенологически определяются изменения, характеризующиеся диффузным помутнением легкого с образованием мелкоочаговой диссеминации в обоих легких.

Диференциальный диагноз решается путем правильной оценки данных хорошо собранного анамнеза, указывающих на признаки нарушения сердечной деятельности, перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (ангина, ревматизм и др.), а также данными объективного исследования. При перкуссии и аускультации обнаруживаются изменения, характерные для митрального порока сердца, застойные хрипы в нижних отделах обоих легких. В период субкомпенсации сердечной деятельности печень увеличена, наблюдаются отеки нижних конечностей. При рентгенологическом исследовании следует обратить внимание на следующие признаки, характерные для застойного легкого, а не для диссеминированного процесса:

а) корень легких при застойных явлениях значительно шире и сочнее;

б) наибольшая густота очаговых изменений, которые принимаются за гематогенную диссеминацию, обнаруживается обычно в прикорневой зоне и в медиальных отделах среднего и нижнего легочного поля. При диссеминированном туберкулезе легких, как правило, очаговые изменения локализуются главным образом в верхних полях легких, захватывая кортикальные отделы легкого (А. Е. Прозоров); трубопетлистый характер легочного рисунка, который объясняется изменением кровенаполнения при застойном легком, резко отличается от более нежной тяжистости, которая имеет место при диссеминированном туберкулезе легких;

г) сравнительно быстрая изменчивость рентгенологической картины при застойном легком; под влиянием соответствующей терапии (покой, сердечные препараты) с уменьшением застойных явлений в легких исчезает рентгенологическая картина диссеминированного процесса.

Отсутствие туберкулезных бактерий в мокроте при лабораторном исследовании и обнаружение в мокроте «клеток сердечных пороков», обычно нормальная РОЭ и отсутствие выраженных--сдвигов со стороны лейкоцитарной формулы крови подтверждают нетуберкулезный характер заболевания.

ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ БРОНХИОЛИТЫ

Картину, напоминающую диссеминированный туберкулез, можно наблюдать при острых и хронических бронхиолитах. При острых бронхиолитах, возникающих при гриппе, чаще у детей, можно при рентгенологическом исследовании обнаружить в прикорневых зонах наличие мелких мягких очажков с размытыми краями, которые могут сливаться между собой.

В этих случаях необходима тщательная оценка клинических данных, повторные исследования мокроты на туберкулезных бактерий и туберкулиновые пробы. Решающее значение имеет динамическое наблюдение и повторный рентгенологический контроль. Быстрое рассасывание этих изменений, улучшение общего состояния, исчезновение выслушиваемых хрипов -- все это указывает на неспецифический характер бронхиолита.

Значительно труднее диференцировать хронический облитарирующий бронхиолит, который развивается при тяжелом катарре дыхательных путей, гриппозной инфекции и на почве отравления газами. Образующиеся ,при этом плотные соединительнотканные узелки различной величины могут симулировать туберкулезный характер процесса, тем более что у таких больных отмечаются характерные для туберкулеза симптомы одышки и цианоза, кашель с мокротой.

Наличие в анамнезе отравления ОВ, преимущественное расположение очажков в нижних отделах легких облегчают диференциальную диагностику.

Распознавание хронических неспецифических бронхиолитов при отсутствии указаний на отравление газами весьма затруднительно.

Милиарный карциноз. Картина, симулирующая диссеминированный туберкулез легких, наблюдается при сравнительно редко встречающихся метастазах милиарного характера злокачественных новообразований (милиарный карциноз).

При рентгенологическом исследовании обычно обнаруживаются мелкоочаговые высыпания в обоих легких, но они отличаются от гематогенной диссеминации туберкулезного характера своим преимущественным расположением в нижних и отчасти средних отделах легких, неравномерностью очажков, более интенсивных и густо расположенных в нижних отделах легких.

При наличии таких рентгенологических данных, во избежание ошибок в распознавании этих процессов, необходимо подробно исследовать больного в целях обнаружения первичного очага новообразования, который часто имеет внелегочную локализацию или исходит из поражен-L-Horo бронха, лимфатических узлов средоостения и т. д.

Проведение антибактериальной терапии стрептомицином и другими препаратами может помочь при диференциальном диагнозе, так как при метастазах злокачественного новообразования она не оказывает эффекта.

ДИФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФИЛЬТРАТИВНО-ПНЕВМОНИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ

В типичных случаях диагностика инфильтративных туберкулезных-процессов не представляет больших трудностей, в особенности при наличии туберкулезных микобактерий в мокроте. Но эти трудности возникают ¹ при скрытом или остром начале заболевания при отсутствии туберкулезных микобактерий в мокроте. Инфильтративно-пневмонические формы туберкулеза приходится отличать от неспецифических пневмоний, в том числе атипично протекающих, вирусных и эозинофильных, абсцедирующих процессов, а также от доброкачественных и злокачественных новообразований легких. Относительно редко встречающиеся сифилитические поражения легких, туляремия и актиномикоз легкого могут также создать трудности при диференциальной диагностике туберкулеза.

Инфильтративно-пневмонические процессы типа облаковидных инфильтратов, лобитов и перисциссуритов, а также казеозные пневмонии при остром и подостром начале приходится диференцировать прежде всего от крупозной и бронхолобулярной пневмонии.

Для неспецифических пневмоний более характерно острое или подострое начало заболевания, «чистый» в отношении туберкулеза анамнез, общее тяжелое состояние больного, одышка и цианоз; часто наблюдается герпес, не характерный для туберкулезной инфекции; пульс дикротический; при перкуссии и аускультации определяется более выраженное притупление перкуторного звука или тупость, чаще в нижних отделах легких, там же выслушивается типичное бронхиальное дыхание с характерными для крупозной пневмонии обильными крепитирующими хрипами, бронхофонией. При бронхопневмонии выслушиваются разлитые сухие и влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких. Обращают на себя внимание жалобы больных на головные боли, боли в конечностях, насморк, катарральные явления со стороны слизистых. Для неспецифических пневмоний характерны при рентгенологическом исследовании тени бронхолобулярных и лобулярных изменений с тенденцией к относительно быстрому их рассасыванию (через 2 - 3 недели ), с появлением грубых тяжеобразных теней в легочной ткани прикорневой зоны. Особые трудности для диференциальной диагностики представляют неспецифические пневмонии, расположенные вблизи корня легких.

При рентгенологическом исследовании создается впечатление о наличии увеличенного и инфильтрированного корня легкого -- бронхаденита туберкулезного характера. Во избежание ошибок необходимо подвергнуть больного многоосевому рентгенологическому исследованию, при помощи которого можно ясно выявить пневмонические участки и установить их локализацию вне тени корня легкого.

Важным для диференциального диагноза является обнаружение при рентгенологическом исследовании отводящей дорожки к корню легкого; она более характерна для туберкулезного инфильтрата.

Склонность инфильтративных туберкулезных процессов к распаду й бронхогенной диссеминации в другие отделы легкого существенно облегчает распознавание туберкулезного характера процесса. При неспецифических пневмониях также может иметь место распад легочной ткани в результате абсцедирования пневмонического фокуса. Но при этом наблюдаются характерные симптомы: выделение--значительного количества мокроты с неприятным или даже зловонным запахом, обнаружение в мокроте эластических волокон без туберкулезных бактерий.

При крупозной и бронхолобулярной пневмонии обнаруживается выраженный лейкоцитоз, левый сдвиг нейтрофилов вплоть до юных форм, анэозинофилия. Но эти сдвиги сравнительно быстро нормализуются. Резкое уменьшение в моче количества хлоридоз до 1,5--6 г в сутки наблюдается при неспецифической пневмонии. У больных туберкулезом содержание хлоридов не понижается. Туберкулиновые пробы при инфильтративных туберкулезных процессах обычно положительны и нередко резко выражены. Как известно, при крупозной и бронхолобулярной пневмонии наблюдается угасание туберкулиновых реакций (Гринчар).

Краевые, перисциссурально расположенные, инфильтративно-пневмонические процессы туберкулезного характера приходится диференцировать с неспецифическими, маргинально расположенными, пневмониями, с междолевыми плевритами и, наконец, со злокачественными новообразованиями. При неспецифических перисциссуритах наступает быстрое рассасывание воспалительных изменений под влиянием сульфаниламидов и пенициллина. Междолевые плевриты при многоосевом исследовании дают характерные тени, не вполне правильного овала (А. Е. Прозоров). При небольших междолевых экссудатах обнаруживается тень треугольной формы, узкой вершиной направленной соответственно междолевой тени поперек легочного поля к периферии, основание же треугольника сливается с тенью корня легкого. Путем пункции плевральной полости можно подтвердить наличие междолевого плеврита, если при рентгенологическом контроле удачно намечено место для пробного прокола. Наличие бугристости очертания по ходу границы доли при профильном исследовании, тесная связь тени перисциссурально расположенного воспалительного процесса с корнем легкого, наличие симптомов ателектаза в сочетании с другими клиническими данными позволяют распознать злокачественное новообразование.

Очаговые пневмонии. Очаговые (или лобулярные) гриппозные пневмонии или пневмонии другого происхождения дают рентгенологическую картину, весьма сходную с таковой при диссеминированном туберкулезе легких гематогенного или бронхогенного характера. Трудности диференциального диагноза объясняются еще и тем, что нередко эти ) пневмонии развиваются постепенно, не сопровождаются высокой температурой и выраженным лейкоцитозом.

При этом обнаруживаются крупноочаговые изменения в одном, чаще в обоих легких. При рентгенологическом исследовании для очаговой пневмонии характерен усиленный рисунок легких, лимфангиты, в виде тяжистости и сетчатости. На фоне этих изменений обнаруживаются различные по своей величине неравномерные и несимметрично расположенные мягкоочаговые тени, преимущественно в нижних отделах легких. Склонность к сравнительно быстрому рассасыванию в течение 2--3 недель характерна для этих нетуберкулезных пневмоний.

Со стороны крови обращают на себя внимание высокие цифры РОЭ (30 - 60 мм в чac), незначительный лейкоцитоз (от 11 000 до 12 000) или лейкопения, относительный лимфоцитоз, гипо-анэозинофилия, нейтропения и токсическая зернистость нейтрофилов.

При остром начале заболевания и отсутствии эффекта от лечения пенициллином и сульфаниламидными препаратами и при прогрессирующем течении следует тщательно исследовать больного в отношении туберкулезного характера процесса.

Решающее значение при диференциальной диагностике инфильтративно пневмонических процессов имеет длительное клиническое наблюдение.

В затруднительных случаях, при атипичном течении пневмонии, только длительное наблюдение в течение 4--6 и больше недель дает возможность ответить на вопрос о характере инфильтративного процесса. В связи с широким применением сульфаниламидных препаратов и антибиотиков все чаще наблюдается атипичное течение крупозной и бронхолобулярной пневмонии. Общее состояние больных характеризуется менее выраженной интоксикацией, при выслушивании у них реже определяется типичное бронхиальное дыхание, сравнительно мало выслушиваются катарральные явления в легких, отсутствует характерный для этих больных лейкоцитоз. У подобных больных следует при диференциальном диагнозе учесть результаты лечения пенициллином и сульфаниламидными препаратами, которые обычно мало эффективны при специфических пневмониях. Можно рекомендовать использовать ПАСК и фтивазид; эти препараты строго специфичны в отношении туберкулезной инфекции и не оказывают терапевтического эффекта при крупозной и бронхолобулярной пневмонии.

Казеозная пневмония(лобарная и бронхолобулярная). По тяжести течения эти формы туберкулеза приходится диференцировать с крупозной и бронхолобулярной пневмонией; по острому началу заболевания, бурному течению процесса и выраженной интоксикации -- также и с сепсисом.

Казеозные пневмонии чаще локализуются в верхних долях легких, склонны к быстрому прогрессированию, множественному распаду и образованию аспирационных бронхогенных метастазов. Облегчает распознавание их от неспецифеских пневмоний высокая РОЭ (до 60 --70 мм в час), лейкоцитоз до 12 000--15 000, выраженный ядерный сдвиг влево и лимфопения, а также положительная диазореакция мочи и, как правило, обнаружение туберкулезных бактерий в мокроте.

Вирусные пневмонии и эозинофильные инфильтраты.Нередки трудности при диференциальной диагностике этих пневмоний с инфильтративными туберкулезными процессами.

Для вирусной неспецифической пневмонии характерны загрудинные головные боли, сравнительно быстрое рассасывание воспалительного процесса (Р/а--3 недели), а также наличие при рентгенологическом исследовании перибронхиальных и периваскулярных теней на фоне диффузного пневмонического фокуса. Преобладание сосудистой реакции и быстрое обратное развитие рентгенологических изменений важны для диференциального диагноза.

Для атипичных неспецифических пневмоний характерно наличие моноцитоза, умеренного сдвига влево и небольшого лейкоцитоза, умеренного ускорения РОЭ.

Эозинофильные инфильтраты в отличие от туберкулезных протекают большей частью без симптомов длительной интоксикации и для них характерно быстрое рассасывание инфильтративного участка легочной ткани, который может локализоваться в любых отделах легких.

При исследовании крови у этих больных обнаруживается резкое увеличение количества эозинофилов (15--30--60%) и быстрое исчезновение эозинофилии в течение 2 - 3 недель. Эозинофильные пневмонии могут возникать повторно. Это следует учесть для того, чтобы не принимать их за обострение инфильтративного туберкулеза легких.

Абсцедирующие пневмонии, острые и хронические, сравнительно нетрудно диференцировать от туберкулезного процесса. Для них характерны: острое (реже подострое) начало заболевания, затянувшаяся крупозная, чаще гриппозная бронхопневмония, выделение большого количества гнойной_трехслойной мокроты с запахом (у больных туберкулезом крайне редко наблюдается мокрота гнилостного характера), отсутствие туберкулезных микобактерий при_наличии эластических волокон, лейкоцитоз и выраженный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокие цифры РОЭ, наконец, данные рентгенологического исследования, указывающие на полость с уровнем жидкости среди выраженного пневмонического уплотнения. Следует, однако, иметь в виду, что уровень жидкости в полости может отмечаться не только при абсцессе, но и при туберкулезной каверне.

При абсцедирующей пневмонии может произойти обострение старых туберкулезных изменений и возникновение прогрессирующего туберкулезного процесса с выделением туберкулезных бактерий в мокроте (А. Я. Цигельник и др.). В этих случаях при рентгенологическом иследовании обнаруживаются, наряду с неспецифическими изменениями в легких, также очаговые инфильтративные изменения с распадом и бронхогенной диссеминацией.

Вместе с тем могут встречаться больные с активной формой туберкулеза, у которых может возникнуть неспефицическая пневмония (крупозная или очаговая бронхопневмония) с последующим абсцедированием. Такое сочетание требует своевременного распознавания двух болезней в целях проведения комбинированного лечения антибактериальными препаратами.

Использованная литература

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г.И. Бурчинского. Ї 4-е изд., перераб. и доп. Ї К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. Ї 656 с.