Порядок предоставления платных медицинских услуг

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Институт последипломного медицинского образования Кафедра общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении.

Зав. Кафедрой, д.м.н., профессор Чесноков П.Е.

«Стоимость медицинских услуг. Ценообразование и налогообложение: состояние, проблемы и пути совершенствования»

Курсовая работа

по специальности

14.00.33. - «Общественное здоровье и здравоохранение»

Слушатель: Пульвер Н.А.

Руководитель

д.м.н., профессор Чесноков П.Е.

ВОРОНЕЖ, 2009

Введение

Цена - это денежное выражение стоимости товара, определяемая, как количество денег, которое покупатель платит, а продавец получает за единицу товара. Здесь можно выделить цену покупателя (количество денег, которые покупатель согласен заплатить за единицу товара) и цену продавца (количество денег, за которые продавец согласен продать ту же единицу товара). Процесс купли-продажи происходит тогда, когда цена покупателя совпадает с ценой продавца, что не всегда происходит и часто связан с необходимостью торга между участниками сделки и согласованием цен продавца и покупателя.

Цена есть у всех товаров и услуг. Это связано с тем, что их производство требует издержек экономических ресурсов, также, имеющих свою цену. Часто цена отражает затраты на производство и реализацию товара, а в ее формировании незримо борются интересы трех сторон: собственники ресурсов хотят получить как можно больше денег за их использование; производители товаров и услуг желают приобрести ресурсы как можно дешевле, чтобы дешевле произвести экономический продукт и дороже его продать; потребители - купить товар или услугу дешевле, причем наиболее высокого качества.

Актуальность.

Рыночные законы сродни законам сохранения энергии - если имеется выигрыш в одном, значит, будут потери в другом. Действительно, здесь имеются и негативные моменты. Установление рыночных цен на уровне ниже их полных затрат ведет к тому, что сложившиеся цены, по - сути, не оплата, а софинансирование услуги. Без учета средств бюджета или средств обязательного медицинского страхования (ОМС) платные услуги не вытянули бы. То есть речь не идет о самоокупаемости, что подрывает устойчивость на рынке и ставит в шаткое положение перед многочисленными проверяющими инстанциями.

Хотя в этом случае за счет снижения цен выигрывают и сами пациенты, но если платные услуги предоставляются правомерно (иностранцам и т.д.), то этот выигрыш пациентов оказывается неправомерным - они оплачивают не полную сумму. А реальными получателями выгод от предоставления услуг по заниженной цене является не беднейшее население, а как раз наиболее обеспеченное, которое больше всего пользуется платными услугами.

При низких ценах, установленных на платные услуги, персоналу или медицинскому учреждению в целом невыгодно их оказание и сразу возникает теневая оплата этих услуг.

Цена имеет следующие основные функции: измерительную, учетную, регулирующую, стимулирующую и распределительную.

Первичная функция цены - измерительная. С ее помощью измеряется количество денег, за которые покупается (продается) товар. К измерительной функции цены близка соизмерительная, заключающаяся в сопоставлении ценностей разных товаров. Сравнивая цены, можно различать более и менее дорогие товары. Если цена отражает качество, то благодаря ней удается различить лучшие и худшие товары.

В учетной функции цена переводит показатели количества и качества товаров, измеренные в физических единицах, в денежные единицы и становится инструментом учета. Одно дело, когда имеются сведения, что в больнице имеется 5 компьютерных томографов, и другое дело, когда учет свидетельствует о наличии 5 компьютерных томографов по цене 30 млн.р. за каждый, на общую сумму 150 млн. р.

Регулирующая функция использует цены в качестве инструмента регулирования экономики. В рыночной экономике цены уравновешивают спрос и предложение, увязывая мнение потребителя с денежным запросом производителя или продавца. В командной экономике цены устанавливает власть, они используются как инструмент торговых сделок и взаиморасчетов, а также как способ воздействия на производство, обмен и потребление со стороны правительства. Назначаемые государством цены часто оказываются малоэффективным рычагом регулирования экономики. Нарушение экономических законов, установление в административном порядке «хороших», «справедливых» цен усиливает дефицит товара, порождает спекуляцию, социальную несправедливость, которая пытаются компенсировать путем введения распределительных талонов или карточной системой продажи товаров.

Стимулирующая функция вызывает желание производителя увеличивать цены, а посредством их - доход и прибыль. Она заинтересовывает производителей в повышении объемов производства и улучшении качества продукции с целью увеличения суммы, вырученной от продажи. Цена также направлена на развитие и стимулирование НТП, ресурсосбережение, повышение эффективности производства.

Распределительная функция предусматривает распределение денег между государством и хозяйствующим субъектом через отражение в цене налогов и прибыли.

Существует два основных подхода к установлению цен: затратный (производственный) и рыночный. При затратном подходе в основу установления цены товара кладутся производственные затраты, а величина цены определяется, в-основном, посредством суммирования всех факторов, затраченных на производство единицы товара, в денежном выражении (совокупные издержки производства или себестоимость продукции). С этой целью суммируются основные затраты:

· материальные расходы (затраты на материалы, сырье, энергию и пр.);

· расходы на оплату труда вместе со всеми начислениями;

· амортизация, компенсирующая износ основных средств в процессе производства товара;

· дополнительные (накладные) расходы, связанные с производством данного товара.

К накладным расходам относятся:

· расходы на оплату труда вспомогательного персонала и отчисления в социальные фонды;

· канцелярские и хозяйственные расходы;

· командировочные расходы и служебные разъезды;

· расходы на спецпитание сотрудников;

· амортизация машин, немедицинского и медицинского оборудования, не учтенного при расчете затрат;

· износ мягкого инвентаря и обмундирования за вычетом используемого в основных подразделениях;

· капитальный ремонт зданий;

· прочие расходы.

В себестоимость медицинской услуги накладные расходы включаются пропорционально фонду оплаты труда основного медицинского персонала учреждения через коэффициент накладных расходов (Кнр):

(1.1)

Последующим умножением Кнр на сумму расходов по оплате труда персонала определяется величина их накладных расходов для конкретного подразделения.

Нужно отметить, что согласно действующему порядку налогообложения не все расходы организации могут относиться на себестоимость продукции. Часть их должна покрываться за счет прибыли.

При расчетах себестоимости медицинских услуг необходимо использовать данные за последний истекший год, который принимается как базовый. А для отражения изменяющегося уровня затрат, обусловленного ростом цен, следует производить индексацию, которая предполагает пересчет базового периода в ценах на коэффициент инфляции (дефлятор ВВП), рассчитываемый как макроэкономический показатель на государственном уровне. Таким образом, цена лечения - постоянно корректируемая величина.

Затратный ценовой механизм строится с учетом того, что производитель и продавец, реализуя товар, должны не только возмещать издержки, но и получать дополнительно доход в виде прибыли. Прибыль представляет собой добавочную (сверх себестоимости) плату, которую вынужден вносить покупатель, чтобы купить единицу товара. Прибыль стимулирует производителя и продавца и позволяет им вкладывать средства в развитие производства и торговли. К. Маркс называл прибыль прибавочным продуктом, создаваемым производителем. Одна из основных задач предпринимателя - получить больше прибыли, чаще она будет тем больше, чем выше цена продаваемого на рынке товара. Для этого товар пытаются продать дороже, если это только не повлияет отрицательно на объем продаж и выручку в целом.

Определяя цену, как «себестоимость плюс прибыль» предприниматель одновременно ориентируется на увеличение прибыли за счет роста объема продаж. Обычно, чем ниже цена, тем выше объем продаж. Но так как выручка - произведение объема продаж на цену единицы товара, то нужно искать оптимальное сочетание цен и объема продаж.

Одна из слабых сторон затратного ценообразования заключается в том, что надежных методов разделения затрат (издержек) и прибыли не существует. При желании и умении часть прибыли можно отнести к издержкам и канал расходования прибыли считать затратами.

Затратный подход не обеспечивает полного решения проблемы ценообразования, так как для того чтобы определить издержки, надо знать цены факторов, израсходованных на производство и продажу товара. Но все же цены факторов установить легче, чем цену товара.

В экономике рыночного типа применение затратного способа ценообразования ограничивается формированием цены предложения, которая не должна быть ниже величины совокупных издержек производства и обращения плюс прибыль. При этом продавцы вынуждены реагировать еще и на спрос со стороны покупателя, а не только на свои затраты. В итоге, затратный подход оказывается недостаточным.

Затратное ценообразование называется также пассивным и ему соответствует наценочный метод, когда итоговая цена получается вследствие последовательного суммирования нужных позиций (наценки) к основной цене.

Одним из затратных методов определения себестоимости продукции является калькуляция - определение размера затрат в денежном выражении, приходящихся на единицу продукции (оказанных услуг или выполненных работ) по видам затрат (статьям расходов). При составлении калькуляции затраты делятся на прямые и косвенные. Прямые затраты бывают двух видов: прямые материальные (сырье, материалы и пр.) и прямые трудовые. Прямые материальные затраты включаются в себестоимость продукции на основе установленных норм расхода, умноженных на стоимость единицы ресурса. Дополнительно к этому прибавляются транспортно-заготовительные расходы (например, при заготовке лекарственных трав или лечебной грязи). К прямым трудовым затратам относится заработная плата сотрудников непосредственно занятых производством продукции (оказанием медицинских услуг) и начисления на заработную плату. Начисления на заработную плату определяются путем умножения суммы заработной платы на норматив отчислений в государственные внебюджетные фонды РФ, составляющий (с 2005 г.) 26% по основной ставке. К косвенным затратам относятся общепроизводственные, общехозяйственные, а также коммерческие (внепроизводственные) расходы.

При рыночном (активном) способе ценообразования определяющим фактором является конъюнктура рынка, спрос и предложение товара. «Цена - это форма выражение ценности благ, проявляющаяся в процессе их обмена». Таким образом, выделяются два основных момента: во-первых, подчеркивается непосредственная связь цены товара с ценностью, которой он обладает; во-вторых, цена товара проявляется как экономическая сущность только в условиях его обмена на деньги или другой товар. Вне рынка, без купли-продажи о цене говорить нельзя, цены способен установить только рынок. В этом отношении рыночный подход более универсален и конструктивен.

Активное или ценностное ценообразование - это метод, обеспечивающий получение наибольшей прибыли за счет достижения выгодного для фирмы соотношения «ценность/затраты». Такое ценообразование в бизнесе требует творческого, гибкого подхода. Здесь в цену товара закладывается, помимо затрат на его производство, покупательское восприятие, представляющее мощный психологический фактор, влияющий на возможность приобретения товаров.

Ценообразование является одним из важнейших элементов маркетинговой программы медицинского учреждения. Если пациент готов оплатить предлагаемую ЛПУ услугу, это свидетельствует об успехе дела, если же наоборот - это неудача. Эффективность работы ЛПУ напрямую связана с ценой медицинской услуги, т.к. с одной стороны, чем выше цена, тем большее количество денег может получить медицинское учреждение, а с другой, чем цена ниже, тем больше объем реализуемых медицинских услуг.

Ценообразование на медицинские услуги, является сложным процессом, поскольку для многих их видов нет каких-либо узаконенных правил или принципов ценообразования. Поэтому проблему ценообразования необходимо рассматривать как ключевую, выделяя при этом главные вопросы, которые необходимо решить:

· на каком уровне следует устанавливать цены на медицинские услуги:

· каковы фактические затраты (издержки) на оказание одной медицинской услуги;

· в каком направлении следует изменять цены, учитывая экономическую конъюнктуру рынка медицинских услуг.

Процесс разработки стратегии ценообразования можно представить как совокупность последовательных этапов:

1. Определение целей. Может существовать ряд целей, которые желает достичь медицинская организация, оказывая услуги:

а) Обеспечение выживаемости становится основной целью, если на рынке медицинских услуг слишком много конкурентов и резко меняются потребности пациентов. Для этого устанавливаются максимально возможные низкие цены в надежде на ответную реакцию пациентов - увеличение объема потребления медицинских услуг. В некоторых случаях выживание важнее прибыли. Главное - уцелеть. Однако даже низкие цены должны покрывать все затраты организации.

б) Максимизация текущей прибыли с помощью цены, обеспечивающей максимальное возмещение затрат и увеличивает прибыль. Производится оценка спроса и затрат применительно к разным уровням цен и во всех подобных случаях текущие финансовые показатели для организации важнее долговременных.

в) Завоевание лидерства по показателям доли рынка. Существует мнение, что фирмы, которым принадлежит самая большая доля рынка, будут иметь самые низкие затраты и самые высокие долговременные прибыли. Добиваясь лидерства по показателям доли рынка, они идут на максимально возможное снижение цен. Вариантом этой цели является стремление добиться конкретного приращения доли рынка.

г) Завоевание лидерства по показателям качества медицинских услуг. Обеспечение высокого качества медицинских услуг требует установления на них высокой цены, чтобы покрыть издержки на достижение высокого качества и проведение дорогостоящих НИОКР, а также выбора соответствующего адаптивного механизма.

2. Определение спроса.

Любая цена, которую устанавливает медицинская организация, так или иначе, сказывается на уровне спроса на медицинские услуги. Зависимость между ценой и уровнем спроса приведена на Рис. 1.3. Из графика видно, что цена и спрос находятся в обратно пропорциональной зависимости, то есть чем выше цена на медицинскую услугу, тем меньше спрос на нее. На этом этапе нужно проанализировать взаимодействие цены и спроса на разных временных интервалах, а также рассмотреть воздействие на спрос неценовых детерминантов (доход, численность пациентов и т.д.).

3. Оценка издержек.

Как правило, спрос определяет максимальную цену, которую можно запросить за свои услуги. Минимальная же цена определяется издержками данной медицинской организации.

Издержки ЛПУ можно подразделить на следующие виды:

· постоянные издержки - это издержки, которые несет медицинская организация независимо от объема оказываемых медицинских услуг. Они связаны с самим фактом существования фирмы. К ним относятся: амортизация оборудования, заработная плата высшего управленческого персонала, страховые взносы, выплата налога на имущество учреждения, оплата процентов по кредиту и др.;

· переменные издержки - те, которые прямо связаны с объемом реализации оказываемых медицинских услуг: затраты на медикаменты, перевязочные материалы, электроэнергию, рекламу, а также на заработную плату медицинского персонала и т.п.;

· валовые издержки - это сумма постоянных и переменных издержек;

Практическое применение понятий постоянных и переменных издержек используется при анализе безубыточности работы, когда определяется тот объем продаж, при котором фирма способна покрыть все свои расходы без получения прибыли. Допустим, что имеется медицинский кабинет, в котором выполняются только внутривенные инъекции. Постоянные расходы на содержание этого кабинета составляют 5000 р. в месяц (аренда, охрана, отопление и пр.). Цена за одну внутривенную инъекцию составляет 30 р. Переменные издержки на производство одной инъекции (стоимость шприца, зарплата медсестры и пр.) составляют 10 р. Из графика (Рис. 1.1) видно, что здесь нужно производить, как минимум 250 инъекций в месяц, только тогда фирма будет работать без убытка, т.е. хотя бы окупать свои затраты.

Отнесение издержек к тому или иному виду зависит от временного интервала, в котором они рассматриваются. В мгновенном периоде все издержки постоянны, т.к. продукт уже изготовлен и выпущен на рынок - понесенные издержки уже в прошлом и их изменить невозможно. В коротком периоде наблюдается условное деление издержек на постоянные и переменные. В длительном периоде фирма имеет возможность не только закупить большее количество сырья и материалов, нанять дополнительное количество сотрудников, но может и увеличить размеры основного капитала - осуществить капиталовложения. Поэтому в длительном периоде все издержки являются переменными.

Рис. 1.1. Анализ безубыточности производства

· средние издержки определяются посредством деления валовых издержек на объем оказываемых медицинских услуг. Необходимость выделения этой группы вызвана тем, что в практической деятельности всегда важно знать, сколько тратит медицинская организация на производство одной медицинской услуги. Внутри данной группы издержек также существуют: средние постоянные и переменные издержки;

· предельные издержки рассчитывают для того, чтобы выяснить: следует ли расширять и далее свою предпринимательскую деятельность, то есть, во сколько обойдется медицинской организации увеличение объема медицинских услуг. Они рассчитываются по формуле:

(1.2.)

где МС - предельные издержки,

ДТС - валовые издержки,

ДQ - объем медицинских услуг;

· вмененные или альтернативные издержки чрезвычайно важны в современных условиях. Речь может идти, в т.ч. о зарплате работника, которую он бы получал, если бы работал в прибыльной коммерческой структуре. Именно величину такой зарплаты следует включать в цену медицинской услуги, если фирма заботится о сохранении кадров.

4. Анализ цен и медицинских услуг конкурентов. Несмотря на то, что максимальная цена определяется спросом, а минимальная - издержками, на установление цены будут влиять и цены конкурентов. Анализ цен и услуг конкурентов можно проводить различными способами: узнать прейскурант цен конкурентов, попросить пациентов высказать свое мнение о качестве медицинских услуг конкурентов и т.д.

5. Выбор метода ценообразования. На это влияют различные факторы:

· конкретные условия рынка (степень монополизации, круг пациентов, ценовая эластичность спроса, влияние государства);

· положение медицинской организации в данной отрасли (финансовое положение, платежеспособность, связь с другими учреждениями);

· характер реализуемых услуг (степень новизны, уровень патентной защиты, взаимозаменяемость с другими услугами).

Часто используются следующие методы ценообразования:

· метод «средние издержки плюс прибыль». Данный метод остается популярным, т.к. производителям услуг больше известно об издержках, чем о спросе. Привязывая цену к издержкам, производитель упрощает для себя проблему ценообразования, поскольку не приходится часто корректировать цены в зависимости от спроса. И, наконец, его считают более справедливым по отношению к потребителям услуг;

· метод обеспечения целевой прибыли - установление такой цены на услуги, которая принесет ЛПУ желаемый объем прибыли. Данная методика ценообразования основывается на использования графика безубыточности, рассмотренного выше;

· метод установления цены на основе ощущаемой ценности услуги - рыночный подход. Все большее количество предприятий и фирм в мире обращаются к этому методу, закладывая в цену покупательское восприятие. Для того, чтобы сформировать у потребителя представление о ценности данной услуги, они используют различные приемы маркетинга, включая общую атмосферу оказания услуги, окружающую обстановку и пр.

1.Виды цен на существующие медицинские услуги

В современных условиях цены на медицинские услуги, которые уже давно предлагаются на рынке, устанавливаются в тесной связи с постоянным совершенствованием качества, увеличением ассортимента услуг и объема их реализации. Все эти изменения должны производиться с учетом требований потребителей и в соответствии с запросами и предпочтениями целевых групп пациентов.

Разработка новых видов и совершенствование уже существующих медицинских услуг требует правильной выработки метода ценообразования медицинским учреждением. От того, какой подход выбран, зависят уровень прибыльности медицинской организации, возможность конкурировать с другими фирмами, а также постоянно привлекать к себе пациентов.

Существуют несколько основных видов цен, которые можно устанавливать на существующие медицинские услуги.

Скользящая падающая цена вследствие «экономии на масштабе». За счет увеличения объема выпуска медицинских услуг постепенно уменьшаются издержки их производства, что вызывает снижение цен и может привлечь больше пациентов. Часто это определяется новым оборудованием и технологией. Главным фактором при выборе такого подхода является соотношение спроса и предложения. Данный вариант цены рассчитан на массовый спрос, на большую группу пациентов и должен характеризоваться эластичностью спроса к изменению цен.

По мере насыщения рынка медицинскими услугами может наблюдаться постепенное снижение цен. Поэтому, решая снизить цены руководителю медицинской организации необходимо проанализировать темпы роста оказываемых медицинских услуг, сопоставить их с динамикой емкости рынка (прежде всего - по темпам изменения доходов потенциальных пациентов) и затем определить, на сколько процентов предстоит снизить цены в предстоящий период, чтобы обеспечить устойчивый объем реализации услуг. Условия рыночной конкуренции должны характеризоваться высокой чувствительностью (эластичностью) потребительского спроса к изменению цен. Поэтому некоторое понижение цен, безусловно, может привлечь пациентов.

Цена сегмента рынка. Разные группы пациентов могут платить за одну и ту же услугу разную цену. Пациенты с высоким уровнем денежного дохода могут позволить себе заплатить за услугу высокую цену, поскольку на них сильно действуют такие, например, факты, что в данном медицинском учреждении лечились известные политики, артисты, бизнесмены и прочие представители «элиты»; они предъявляют повышенные требования к интерьеру помещения и т.п. Люди же среднего достатка, естественно, будут вести себя по-другому. Учитывая эти факторы, можно менять цены на услуги в зависимости от того, кому данные услуги предназначены. Необходимо выбрать четко определенный круг пациентов, с которыми организация будет работать и которые готовы платить за получаемые услуги.

Гибкая цена устанавливается в зависимости от конъюнктуры рынка медицинских услуг, т.е. экономической ситуации, складывающейся на рынке, характеризуемой определенными уровнями спроса и предложения, рыночной активностью, ценами, объемами продаж. Гибкая цена основана на ценах, которые быстро реагируют на изменения соотношения спроса и предложения на рынке. Применение такого вида цен оправдано, если имеют место колебания спроса и предложения, в относительно короткие сроки, например, при продаже некоторых продуктов питания (свежей рыбы, цветов), ряда медикаментов и т.п. Установление такой цены будет эффективно при небольшом количестве уровней управления в фирме, а также при делегировании полномочий самому нижнему уровню управления.

Преимущественная цена может использоваться при установление цен на изделия медицинской техники, выпуск которых прекращен. В этом случае цены устанавливаются значительно выше, чем на обычные товары и ориентированы на строго определенный круг потребителей, нуждающихся именно в этих товарах. Данный метод установления цены на расходные материалы, запасные части и комплектующие, применяют некоторые иностранные фирмы, которые поставляют в Россию медицинскую технику, снятую с производства. Такая техника, хотя и не была в употреблении и считается новой, но уже морально устарела. Соблазнившись ее дешевизной, некоторые руководители органов и учреждений здравоохранения ее приобретают, но, в дальнейшем, оплата расходных материалов и запасных частей по высокой цене для оборудования (снятого с производства) будет экономически невыгодна. При этом отказаться от закупки комплектующих материалов и запасных частей практически невозможно, т.к. денег на приобретение современной техники уже не будет хватать. Такой вид цены может предлагаться потребителю и при оказании медицинских услуг со скидкой (например, для членов его семьи), здесь создается преимущество для конкретных лиц.

Рассмотренные подходы к ценообразованию и виды цен следует использовать для повышения конкурентоспособности медицинского учреждения. Роль маркетинга в этом вопросе заключается в выборе оптимального подхода к установлению цен на оказываемые услуги, обеспечивающего перспективы их реализации, а также получение прибыли. Важно одновременно с выбором одного из подходов к ценообразованию предпринять и другие меры по продвижению медицинских услуг на рынок для того, чтобы была обеспечена обратная связь, позволяющая руководству учреждения вносить изменения в ценовую стратегию.

2. Система цен на медицинские услуги в России

Система цен - это совокупность видов цен, взаимодействие которых обеспечивает эффективное функционирование рыночной экономики. В литературе существует следующая группировка цен:

По оптовым ценам продукция реализуется крупными (оптовыми) партиями. Оптовые цены применяется в торгово-сбытовых операциях между предприятиями, при реализации продукции через товарные биржи, базы «Медтехники», крупные аптечные фирмы.

По розничным ценам товары продаются индивидуальным покупателям, при небольшом объеме каждой продажи. По таким ценам часто реализуются товары для конечного потребителя и в меньшей мере - организациям, предпринимателям. Розничная цена выше оптовой на величину торговой надбавки, за счет которой и создается прибыль организаций розничной торговли (аптек, магазинов «Медтехники» и пр.).

Тарифы (расценки) представляют собой цены, по которым производится оплата услуг (поставка электроэнергии, услуги связи, медицинские услуги и пр.). Существуют тарифы на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию (ОМС). Медицинская организация, имеющая лицензию на оказание медицинской помощи, может использовать средства ОМС в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения на территории субъекта РФ. Состав тарифа обычно состоит из текущих затрат плюс средства на развитие медицинского учреждения.

Тарифы имеют следующие особенности:

· тарифы устанавливаются только на те виды медицинской помощи, которые включаются в территориальные программы ОМС.

· тарифы рассчитываются на каждый из используемых объемных показателей, к которым относятся: годовая программа амбулаторного ведения пациента, пролеченный больной в стационаре, консультация, операция, диагностическая лечебная манипуляция.

Многие территории РФ, охваченные ОМС, используют единые методики расчетов тарифов. В ОМС объектом финансирования становится пациент, группа заболеваний, услуга, исполнитель данного вида медицинской помощи. На высокоспециализированную медицинскую помощь могут устанавливаться индивидуальные тарифы.

Еще одна методика расчета цен на медицинские услуги основана на основе клинико-статистических групп (КСГ) или медико-экономических стандартов (МЭС), которые используются для определения стоимости лечения случая заболевания или группы случаев. В КСГ (на основе статистической информации) группируются сходные случаи заболеваний, в отношении которых применяется лечебно-диагностические мероприятия. Случай лечения заболевания включает сумму процедур и соответственно время на выполнение лечебно-диагностического процесса, что дает возможность рассчитать стоимость законченного случая лечения. Сведения о возможных осложнениях и сопутствующих заболеваниях дают возможность определить сложность лечения больного с учетом возраста, степени тяжести болезни, сроков лечения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, специфики трудозатрат и установить стоимость лечения.

В англоязычной медицинской литературе существует понятие сходное с КСГ - диагностически-родственные группы (DRG).

Одной из методик установления цены на медицинскую услугу является использование т.н. условных единиц трудоемкости (УЕТ), под которой понимается стоимость одной минуты проведенного исследования или процедуры. При расчете затрат на одно посещение врача общая сумма расходов конкретного подразделения (месячная, квартальная или др.) делится на нормативные трудозатраты врачебного персонала за этот же период. Умножением полученной величины на количество УЕТ или минут по данной услуге определяется стоимость медицинской услуги.

Государственные цены на платные медицинские услуги населению (прейскурантные цены). Государственные цены на платные медицинские услуги населению в-основном используются для расчетов ЛПУ с населением при оказании медицинской помощи на коммерческой основе. Они включают типичные фактические затраты, рассчитанные на основе утвержденных трудовых и материальных норм, а также прибыль (от 15 до 30% к себестоимости). Хотя в государственные цены на платные медицинские услуги населению включается элемент прибыли, тем не менее, нет ни одного документа Министерства финансов РФ, разрешающего бюджетным организациям использовать прибыль как показатель эффективности деятельности.

Договорные цены на медицинские и сопутствующие им услуги по заказам организаций и предприятий. Эти цены утверждаются прямыми договорами между медицинскими учреждениями и организацией - заказчиком работ. Проявляют себя как наиболее свободные в сегодняшней практике.

Сведения о возможных осложнениях и сопутствующих заболеваниях дают возможность определить сложность курации и операции при лечении больного. Последние определяются с учетом возраста, степени тяжести болезни, сроков лечения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, специфики трудозатрат. Для определения сложности каждого вида медицинской услуги проводится обработка информации по амбулаторным картам или историям болезни экспертным путем.

При расчете затрат на одно посещение врача общая сумма расходов конкретного подразделения (месячная, квартальная или др.) делится на нормативные трудозатраты врачебного персонала за этот же период, выраженные в единицах трудоемкости (УЕТ) или временных затратах. Таким образом, рассчитывается стоимость 1 УЕТ или 1 мин. Умножением полученной величины на количество УЕТ или минут по данной услуге определяется ее стоимость (себестоимость).

Услуги параклинических отделений рассчитываются как детальные услуги. На основании элементов затрат, отнесенных на себестоимость параклинической услуги и бюджета рабочего времени определяется себестоимость 1 мин исследования (анализа, процедуры) и последующим умножением последней на нормативную длительность определяется себестоимость Ср соответствующего анализа (исследования, процедуры):

Ср = Lp / F х t, (1.3.)

где Ср - себестоимость параклинической услуги;

Lp - затраты данного параклинического отделения; F - фонд рабочего времени персонала, оказывающего услугу (с учетом коэффициента использования рабочего времени);

t -нормативная длительность услуги.

Для тех служб, где на исследование затрачивается не одинаковое время врача и среднего и младшего персонала, рассчитываются раздельно стоимость минуты работы врача, среднего и младшего медицинского персонала.

Таблица 1.1.

Расчет стоимости оказания стоматологической услуги

МЭС	Альвеолит челюсти
Профиль отделения	Хирургическая стоматология
Затраты отделения	15330 руб.

Диагностические исследования

Наименование исследования	Цена, руб.	Частота назначения, %	Кратность	Стоим., руб.
Анализ крови общий	1850	100	1	1850
Анализ мочи общий	1450	50	1	725
Бактериологическое исследование	10520	10	1	1052
Рентгенография	5850	5	1	292
Всего				3919

Стоимость медикаментов

Наименование препаратов	Частота назначения %	Кол-во на курс	Ед. изм.	Цена за 1 ед., руб.	Стоим., руб.
Лидокаин 2 %	30	5 х 1	мл	181	271,5
Тримекаин 2 %	30	5 х 1	мл	300	450,0
Новокаин 2 %	20	5 х 1	мл	41	41,0
Перекись водорода 3 %	100	10 х 5	мл	4	200,4
Калия перманганат 0,1 %	100	100 х 5	мл	0,7	350,0
Хлоргексидин 0,05 %	100	20 х 5	мл	1,8	180,0
Анестезин	100	0,5 х 3	г	850	1275,0
Йодоформ	100	0,3 x 3	г	0,8	0,73
Прополис 10 %	100	1 х 5	мл	40	200,0
Спирт	100	0,2 х 5	мл	25	25,0
Вата	100	10 х 5	г	32	1600,0
Бинт	100	0,1 x 5	м	19	96,0
Всего					4689,22

Стоимость физиолечения различных видов

Наименование видов физиолечения	Частота назначения, %	Число процедур	Ед. изм.	Цена за 1 ед., руб.	Стоим., руб.
УВЧ	50	5	процедура	3800	9500,0
Микроволны	20	5	--	3800	3800,0
Гелий-неоновый лазер	20	5	-	5700	5700
Флюктуоризация	5	5	-	3600	900
УФО	5	5	-»-	3800	950
Всего					20850

По нижеследующей формуле определяется себестоимость процедуры:

Cp=Зв : Fв х tв + Зм/с : Fм/с х tм/с+Змл.м/п : Fмл.м/п х tмл.м/п + Lp, (1.4.)

где 3в,Зм/с, Змл.м/п - оплата труда врача, среднего и младшего медицинского персонала; Lp - другие затраты отделения в расчете на 1 мин работы; tв, tм/с, tмл.м/п -нормативное время на исследование у врача и среднего и младшего медицинского персонала.

Определив себестоимость детальных услуг, можно перейти к расчету себестоимости простых услуг, представляющих совокупность детальных, т.е. определить себестоимость законченного случая лечения заболевания или группы заболеваний.

При формировании стоимости непосредственного процесса лечения по КСГ лечебные процедуры были выделены в соответствии с классификатором, а также медикаментозное лечение с учетом набора фармпрепаратов и частоты их назначения, установленной экспертным путем. Это позволило более точно рассчитать стоимость лечения.

Стоматологические услуги могут быть охарактеризованы также как детальные. Под детальной услугой понимается элементарная услуга, оказанная больному (физиопроцедура, иссечение, блокада и др.). При расчете себестоимости детальной услуги необходимо знать трудоемкость процедуры, выраженной временными затратами или единицами трудоемкости, а также виды и количество потребляемых медикаментов, количественный и качественный состав медицинских работников, оказывающих данную услугу, и иметь сведения о затратах подразделения в целом. Простая услуга, о которой речь шла выше, может быть представлена как совокупность детальных услуг, отражающих технологический процесс оказания стоматологической помощи при конкретном случае заболевания.

Структура затрат на стоматологические услуги складывается из следующих основных блоков:

· прямые затраты отделения;

· затраты параклинических служб;

· консультации специалистов;

· затраты на операции;

· затраты на медикаментозное лечение в соответствии с КСГ;

· накладные расходы.

Таким образом, формула расчета стоимости случая оказания помощи больному по КСГ будет иметь следующий вид:

С_у = L¹₀ + L_dp + L_m + О + K, (1.5.)

где L¹₀-стоимость посещения врача;

L_dp - стоимость диагностического исследования или лечебной процедуры;

L_m - стоимость медикаментов в соответствии с объемом лечения, затраты на которое несет учреждение;

О - стоимость амбулаторной операции; К - стоимость консультации специалиста.

В соответствии с данной методикой все подразделения стоматологической поликлиники делятся на две группы: основные (лечебные кабинеты, лечебно-диагностическая служба) и не основные (вспомогательные и общеучрежденческие), к которым относятся хозяйственные службы, административно-управленческий аппарат и т.д.

Итого стоимость лечения по всем разделам составила 44788,22 руб. Таким образом, оплата за стоматологическую помощь осуществляется в соответствии с КСГ. Если фактическая длительность лечения отклоняется от средней по КСГ в ту или иную сторону данный случай становится объектом внимания экспертов. Врач-эксперт устанавливает обоснованность фактических сроков лечения, при котором доминирующим фактором является конечный результат, т.е. состояние больного. В случае обоснованности увеличения сроков лечения в цену стоматологической услуги прибавляются расходы, связанные с увеличением сроков лечения. В случае сокращения сроков лечения при положительном конечном результате оплата производится согласно КСГ.

Подсчитав затраты, фактически определена себестоимость совокупных услуг каждого кабинета или отделения. Но это нижняя граница цены. Чтобы определить настоящую цену, необходимо заложить в расчет и ожидаемую прибыль данного подразделения. Уже отмечалось, что цена равна сумме себестоимости и прибыли. Затем данную цену необходимо скорректировать на коэффициент инфляции. Далее можно присоединить альтернативные издержки. Это и определит истинную цену стоматологической услуги.

Заключение

Процесс реформирования здравоохранения в условиях рыночной экономики потребовал радикальных перемен в управлении процессом оказания медицинских услуг населению. Обозначившаяся в последние десятилетия тенденция ухудшения здоровья российского населения делает актуальным пересмотр действующих подходов к управлению всеми видами ресурсов, находящимися в распоряжении хозяйствующих субъектов различных уровней системы здравоохранения.

В настоящее время среди приоритетных задач бюджетных учреждений здравоохранения все более заметное место занимает оптимизация использования финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов на фоне фактической недостаточности бюджетных поступлений. Снизить потери возможно путем использования резервов мощностей бюджетных ЛПУ для оказания платных медицинских услуг населению.

При расширении объемов реализации платных медицинских услуг, затраты на содержание коечной мощности частично переносятся на негосударственные источники финансирования, что позволяет повысить социальную доступность бесплатной медицинской помощи. Однако на сегодня сектор платных медицинских услуг развит недостаточно, что связано с привычкой населения получать медицинские услуги бесплатно, некорректным поведением медперсонала, низким качеством оказания услуг и отсутствием комплексного подхода к лечению и мониторинга дальнейшего состояния пациента. Кроме того, имеют место высокая конкуренция предложения услуг в некоторых областях медицины наряду с практически полным отсутствием в других и недостаточное количество грамотной рекламы медицинских услуг.

Все вышеперечисленное свидетельствует о недостаточной эффективности организации управления предоставлением платных медицинских услуг населению и, как следствие, снижению конкурентоспособности учреждений здравоохранения на рынке. Для создания и поддержания устойчивого положения ЛПУ, обеспечения притока потребителей услуг, и, соответственно, финансовых средств, успешной конкуренции с другими производителями аналогичных услуг необходимо использование современных методов менеджмента, маркетинга, информационного и сервисного обслуживания потребителей.

Основные направления маркетинговой деятельности включают изучение потребностей рынка медицинских услуг и отношения населения к потребляемой медицинской помощи, определение динамики спроса на различные виды медицинской помощи, оценку ее качества, технологичности и экономической эффективности, способы продвижения услуг. А так же формирование на оказываемые услуги цен, не только способствующих усилению конкурентоспособности, но и адекватно отражающих затраты, которое несет учреждение при оказании услуги.

Это позволяет оптимизировать деятельность ЛПУ и грамотно спланировать дальнейшую маркетинговую стратегию, что приведет к занятию более выгодной рыночной позиции.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аакер Д. Стратегическое рыночное управление/Пер. с англ. под ред. Ю.Н. Каптуревского.- СПб: Питер, 2002.-544 с.

2. Азоев Г.Л. Анализ деятельности конкурентов: Учебно-методическое пособие - М.:ГАУ, 1995. -76 с.

3. Азоев Г.Л. Формирование маркетинговых технологий управления организациями в конкурентной среде: Дисс. на соискание степени д.э.н. ? М.,1997.-335 с.

4. Айвазян С.А., Мхитарян В.С. Прикладная статистика в задачах и упражнениях: Учебник для вузов.- М.: ЮНИТИ-ДАНА,2001.- 270с.

5. Айвазян С.А., Енюков И.С., Мешалкин Л.Д. Прикладная статистика: Исследование зависимостей: Справ. изд.; Под ред. С.А. Айвазяна. - М.: Финансы и статистика, 1985. - 487 с.

6. Айвазян С.А., И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин Прикладная статистика: Основы моделирования и первичная обработка данных: Справ. изд. ; Под ред. С.А. Айвазяна. - М.: Финансы и статистика, 1983. - 487 с.

7. Алексеева В.М. Основы медицинского маркетинга. Раздел 1. Маркетинг: определения и понятия // Глав. мед. сестра. ? 2002. - №4. - с.41-49.

8. Алексеева В.М. Основы медицинского маркетинга. Раздел III. Разработка маркетингового комплекса // Глав. мед. сестра. ? 2002. ? №6. -с. 37-45.

9. Алексеева М.М. Планирование деятельности фирмы: Учебно-методическое пособие. -М.: Финансы и статистика, 2000.-248 с.

10. Антонова И. Анализ количества деловой информации как инструмент маркетинга // Информационные ресурсы России - 2003. - №5. - С. 18-20.

11. Ануфриев С.А Исследование маркетинговой сущности отношений врача и пациента и системное представление таких взаимоотношений. - http//: edentworld.ru

12. Бадаев Ф.И., Васильцова Л.И., Колетова М.В. Экономические проблемы областной больницы в условиях развития рынка медицинских услуг // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. ? 2002. ? №3. ? С.39-41.

13. Басовский Л.Е. Прогнозирование и планирование в условиях рынка. Учебное пособие. -М.:Инфа-М, 1999.-260 с.

14. Бландел Л. Эффективные бизнес-коммуникации. - СПб.: 2000. 347 с.

15. Бояринцев Б.И. Рынок и здравоохранение. // Экономика здравоохранения - 1996. - № 2. - С.5-10.

16. Вальский А. Как проводить маркетинговые исследования, чтобы не было мучительно дорого // Маркетинговые коммуникации - 2003. - №6(18). - С. 42- 44.

17. Васнецова О.А. Введение в медицинский и фармацевтический маркетинг // Экономика здравоохранения. - 1996. - №3. - С. 23-26.

18. Васнецова О.А. Маркетинговое управление здравоохранением // Управление здравоохранением. - 2000. - №2.

19. Виленский А.В., Федосеев В.Н. Рынок медицинской техники и здравоохранительных услуг// Маркетинг в России и за рубежом. - 2001. ? №3.

20. Галанова Г.И. Оценка эффективности управленческой деятельности ЛПУ и оплата за качество оказанных услуг: Метод. пособие. -М., 1997. - С.30.

21. Гасников В.К. Основы научного управления и информатизации в здравоохранении: Учеб. пособие / Под ред. В.Н. Савельева, В.Ф. Мартыненко. - Ижевск: Изд-во «Вектор», 1997.

22. Гитис Л.Х. Кластерный анализ: основные идеи и методы. -М.: Издательство МГГУ, 2000.- 62 с.

23. Голубков Е.П. Стратегическое планирование и роль маркетинга в организации // Маркетинг в России и за рубежом - 2000. - №3.

24. Голубкова Е.Н. Маркетинговые коммуникации. - М.: Изд-во «Финпресс», 2000. 323 с.

25. Горелик А.Л. Методы распознавания / А.Л. Горелик, В.А. Скрипкин. М.: Высшая школа, 1989. 318 с.

26. Громов О. Глобальный бизнес на всеобщей непрозрачности // Компания -2001. - №163. - С. 10.

27. Дей Д. Стратегический маркетинг.-М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2002.-640 с.

28. Дерюгина С.В. Продвижение медицинских услуг на рынке // Медицинские новости - 2002. - №3.

29. Дойль П. Маркетинг?менеджмент и стратегия / Пер.с англ. под ред Ю.Н. Каптуревского - СПб: Издательство «Питер», 1999.-560 с.

30. Долгая В.М., Самодин В.И., Шамшурина Н.Г. Коммерческая деятельность учреждений здравоохранения. Документы. Комментарии. Ответы на вопросы. - М., 1997. - 256 с.

31. Доти Д. Паблисити и паблик рилейшнз. - М.: Филинь, 1996. 285 с.

32. Дюк В.А. Компьютерная психодиагностика / В.А.Дюк. ? СПб.: Братство, 1994. ? 364 с.

33. Дюран Б. Оделл П. Кластерный анализ. Пер. с англ. Е.З. Демиденко. Под. Ред. А.Я. Боярского. М., «Статистика», 1977 - 128.

34. Жамбю М. Иерархический кластерный анализ и соответствия: М. Финансы и статистика, 1988 г.

35. Зверинцев А.Б. Коммуникационный менеджмент. - СПб.: Питер, 1997. 288 с.

36. Кадыров Ф.Н. Платные медицинские услуги. - М.: Грантъ, 1999. - 496 с.

37. Катлип, Скотт, Сентер, Аллен, Брум, Глен. Паблик рилейшнз. Теория и практика. - М., 2000. - 624с.

38. Качалов И.Н., Евдокимов М.А. Эффективность рекламной кампании // http://md-hr.ru/articles/html/article32110.html

39. Коммуникационный менеджмент: Учебное пособие / Под ред. В.М. Шепеля. - М.: Гардарики, 2004. 352 с.

40. Копченов А.А. Анализ средств рекламного воздействия на потребителя сельскохозяйственной техники // Практический маркетинг. ? 2003. ? №1.

41. Королько Л. Основы Паблик Рилейшнз. - М., 2000. - 526с.

42. Костерин А.Г. Практика сегментирования рынка. - СПб., 2002. - 288с.

43. Котлер Ф. Маркетинг и менеджмент. - СПб., 1998. - 714 с.

44. Котлер Ф. Основы маркетинга: Пер. с англ. М.: Изд. Дом Вильямс, 2006. 944 с.

45. Круглов М.И. Стратегическое управление компанией. Учебник для ВУЗов.-М.: Русская Деловая Литература, 1998 г. - 768 с.

46. Кузнецов А.И. Разработка концепции и организационно-экономических методов стратегического управления деятельностью предприятия в конкурентной среде: Автореферат диссертации на соискание ученой степени канд. экон. наук: 08.00.05. ? М., 1998. -16 с.