Рентгенологічні дослідження захворюваннь шлунка

Реферат

Тема: Рентгенологічні дослідження захворювань шлунка

План

Порушення розвитку шлунка

Функціональні порушення шлунка

Гастрит

Хвороба Менетріє

Виразкова хвороба шлунка

Ускладнення виразкової хвороби

Флегмона шлунка

Туберкульоз шлунка

Сифіліс шлунка

Актиномікоз шлунка

Хвороба Крона

Рак шлунка

Висновок

Література

Порушення розвитку шлунка

Порушення розвитку шлунка - аномалії, які зустрічаються досить рідко. Хворих непокоїть нудота, відчуття переповненого шлунка. Розрізняють аномалії положення (ізольована декстрогастрія, заворот), розмірів (мікро- та макрогастрія), дивертикули і подвоєння шлунка, його мембрани, м'язові аномалії.

Ізольована декстрогастрія - правостороння локалізація шлунка, котра виникає при порушенні ембріонального розвитку. Якщо поворот у ембріональному періоді відбувається неповністю, шлунок розміщується по середній лінії, іноді - справа під склепінням діафрагми, або позаду печінки; вихідний відділ спрямований справа наліво.

Заворот шлунка розвивається за наявності комплексу факторів: подовження зв'язок, поєднаного зі спленомегалією, розширенням органа, рухомою селезінкою, грижею стравохідного отвору діафрагми. Можливий заворот на 180° навколо поздовжньої та поперечної осей. При поздовжньому завороті велика і мала кривини розташовані навпаки, а склепіння і тіло шлунка спрямовані каудально; при поперечному - здається, що шлунок перевернутий.

Клінічно виступає тріада симптомів: раптова поява болю в епігастральній ділянці, відрижка, дуоденальний зонд затримується у стравоході.

При оглядовій рентгенографії виявляються горизонтальні рівні рідини у нижній частині середостіння під лівим куполом діафрагми. При контрастуванні шлунок має вигляд звуженої, зміщеної догори трубки, яка нагадує пісковий годинник.

Мікрогастрія - зменшення розмірів, вертикальний напрямок шлунка, в якому відділи не диференціюються. Ця природжена аномалія поєднується з атрезією стравоходу, дванадцятипалої кишки, товстокишковим агангліозом, аспленією.

Макрогастрія - збільшення розмірів шлунка, яке поєднується з хворобою Гіршпрунга, а також збільшенням просвіту тонкої кишки.

Дивертикул шлунка - мішкоподібний утвір стінки, який містить всі шари і з'єднується шийкою з просвітом органа.

При рентгенологічному дослідженні найчастіше виявляються випинання, поєднані з просвітом шлунка шийкою: на задній стінці склепіння (75%), у пілоричному (15%) та інших відділах. Складки слизової оболонки шлунка переходять у мішкоподібний утвір, який змінюється при скороченні м'язового шару. Тришаровість останнього та затримка контрастної речовини свідчать про запальний процес.

Подвоєння шлунка - дуже рідка аномалія, найчастіше локалізується вздовж великої кривини, котра має повний або частковий зв'язок із основним шлунком.

Природжена мембрана шлунка, як правило, міститься на відстані 2-7 см від пілоруса та складається з двох шарів - слизового і підслизового. Якщо мембрана має широкий отвір, клінічні ознаки не виявляються, якщо вузький - спостерігаються ознаки стенозу.

При рентгенологічному дослідженні видно утягнутість - циркулярну або тільки однієї стінки. Якщо розміри мембрани невеликі, ця аномалія може не розпізнаватись.

Потребує диференціальної діагностики з перистальтичною хвилею, перигастритом, спазмами шлунка.

М'язові аномалії, до яких належить вроджена гіпертрофія пілоруса {вроджений пілоростеноз), можуть бути і набутими внаслідок тривалого спазму пілоруса, який виникає за виразкової хвороби.

Рентгенологічне дослідження виявляє звуження та подовження, асиметричне розміщення пілоруса, глибоку перистальтичну хвилю. Воротар довго не відкривається. Визначається рідина в шлунку, активна перистальтика. Якщо через 3 години евакуація із шлунка відсутня, або через 24 години контрастна речовина ще в шлунку - встановлюється пілоростекар. Методом УЗД можливо виявити потовщення стінок пілоричного відділу та порушення евакуації. При тривалому існуванні цієї патології, а також вираженому звуженні пілоруса може розвинутись ектазія шлунка.

Аберантна підшлункова залоза (називається ектопічною, гетеротропною, а також хористомою) являє собою додаткову тканину цього органа. Така підшлункова залоза міститься в підслизовому шарі шлунка і складається з усіх належних клітин. Найчастіше виявляється несподівано.

При рентгенологічному дослідженні дефект видно на великій кривині або задній стінці шлунка на відстані 3-6 см від пілоруса - як порушення наповнення округлої форми, в центрі якого у 50% досліджень помітне накопичення контрастної речовини. Подвійне контрастування дає додаткову тінь з чіткими контурами. У залежності від проекції дослідження, а також анатомічних особливостей аберантна підшлункова залоза може нагадувати поліп чи дивертикул та ускладнюватись панкреатитом, раком, псевдокістами.

Диференціальна рентгенодіагностика проводиться з пухлинами - як доброякісними, так і злоякісними, дивертикулами, виразкою.

Функціональні порушення шлунка

Функціональні порушення шлунка можуть спостерігатись при патологічних процесах, як у ньому, так і в інших відділах травного каналу, при захворюваннях інших органів черевної порожнини, а також нервових розладах. Розрізняють функціональні порушення за гіпертонічним (спостерігаються в гострий період запальних захворювань) та гіпотонічним (характерні для періоду ремісії хронічного захворювання), а також змішаним типом (виявляються в період загострення хронічного запального процесу).

Функціональні порушення за гіпертонічним типом характеризуються такими рентгенологічними симптомами: підвищений тонус шлунка, високо, скісно, іноді горизонтально розташованого (може бути зменшеного розміру); газовий міхур орієнтований горизонтально, кут шлунка збільшений, синус згладжений, вихідний відділ може бути ротованим. У гіпертонічному органі, завдяки зменшенню його розмірів, складки слизової оболонки стають вищими, а міжскладкові проміжки - глибшими, внаслідок чого рельєф оболонки диференціюється більш чітко.

Спазми - тотальні чи локальні - найінтенсивніші у вихідному відділі шлунка і воротарі. Характерним є локальний спазм на рівні патологічного процесу, наприклад, при виразковій хворобі - на рівні виразки. Різко виражені спазми можуть викликати перегини у різних відділах шлунка, а у власних м'язах слизової оболонки призводять до різних змін висоти, ширини та напрямку її складок у процесі одного дослідження. Спостерігаються також спазми у тонкій кишці, більш виражені в дванадцятипалій та порожній кишках.

Перистальтика збуджена, її хвилі починаються високо, інколи навіть від субкардіального відділу, мають збільшену глибину (можливі сегментуючі хвилі) та частоту виникнення. Водночас можна бачити до 5-6 перистальтичних хвиль. При перезбудженні нервової системи порушується ритм їх виникнення, що призводить до накладання однієї хвилі на іншу та зменшення їх глибини. Наслідком цього є нерівномірність перистальтичної діяльності.

Евакуаторна функція залежить від тонусу шлунка, вираженості (інтенсивності) спазмів перистальтичної діяльності. Евакуація, як правило, нерівномірна та прискорена.

Функціональні порушення за гіпотонічним типом пов'язані зі зниженням тонусу шлунка. Ступінь гіпотонії залежить від тривалості захворювання. При рентгенологічному дослідженні шлунок збільшений, його тіло подовжено, кут загострений, синус розтягнутий, вихідний відділ направлений догори, розташований скісно чи вертикально. Через розтягнутість шлунка складки слизової оболонки сплощені, витягнуті, а міжскладкові проміжки менш глибокі, тому рельєф слизової диференціюється менше.

Спазми відсутні. Перистальтика послаблена. Глибина хвиль зменшена, періодично можуть спостерігатись перистальтичні хвилі середньої глибини і навіть глибокі. Швидкість їх проходження зменшена, одночасно спостерігається, як правило, одна хвиля.

Евакуаторна функція може бути не порушеною чи сповільненою, що залежить від тонусу та перистальтичної діяльності.

Функціональні порушення за змішаним типом характерні тим, що тонус шлунка залежить від його стану до загострення хвороби, тобто у період ремісії, і визначає, буде шлунок гіпер-, нормо- чи гіпотонічним.

Секреція характеризується наявністю рідини і слизу в шлунку на початку і збільшенням їх кількості протягом дослідження.

Спазми інтенсивні, що, однак, деякою мірою залежить від стану тонусу шлунка, і при різкому його зниженні можуть спостерігатися тільки у його вихідному відділі й воротарі; у тонкій кишці -- різко виражені.

Перистальтика підсилена, як і при функціональних порушеннях за гіпертонічним типом, її хвилі починаються високо, мають збільшену глибину, виникають частіше. Але при вираженому зниженні тонусу і втраті здатності м'язового шару стінки шлунка постійно адекватно відповідати на подразнення може спостерігатись нерівномірність перистальтики - глибокі, часті хвилі, що високо починаються і чергуються з поверхневими, повільними, чи періодичною повною відсутністю перистальтичних хвиль.

При змішаному типі функціональних порушень евакуаторна функція шлунка залежить від тонусу та вираженості спазмів і може змінюватись протягом одного дослідження. Через відмінність тонусу, вираженість спазмів і перистальтичної діяльності дана функція може бути різною - від прискореної до сповільненої.

Гастрит

Розрізняють гострий і хронічний гастрит. Перший має кілька форм в залежності від причини, яка сприяла його виникненню (токсини, котрі діють на слизову оболонку при дизентерії, дифтерії, тифі та інших інфекційних захворюваннях; хімічні речовини - концентровані луги та кислоти, які найчастіше з необережності випивають люди; дія променевої енергії, застосовуваної при лікуванні різних захворювань).

Патологоанатомічна та рентгенологічна картина при дії цих факторів залежить від глибини та тяжкості ураження. Фахівці не враховують причину виникнення гастриту і відзначають набряк слизової оболонки шлунка, осередки некрозу, геморагії, розвиток виразок.

При інфекційному гастриті та опіках хімічними речовинами рентгенологічна картина виявляє симптом флокуляції, потовщення, або іноді, при дуже сильних набряках, неможливість визначити складки слизової оболонки. При дії хімічних сполук можуть утворюватись виразки, особливо в антральному відділі, а також скорочення його і розвиток структур. При інфекційних гастритах зміни локалізуються переважно в тілі та склепінні шлунка.

При променевому гастриті на перший план виступає ригідність стінки шлунка, послаблення або відсутність перистальтичних хвиль. Пізніше формуються ознаки деформації органа, перигастриту.

Хронічний гастрит - найбільш поширена хвороба шлунка, щодо сутності якої існує багато міркувань, з яких два є найприйнятнішими. На думку більшості клініцистів, це такі: хронічний гастрит являє собою запальне ураження слизової оболонки шлунка, внаслідок якого відбувається структурна перебудова; інші науковці вважають, що в основі захворювання лежить порушення функції шлунка з наступною структурною перебудовою.

Хронічний гастрит може виникати як первинне захворювання внаслідок неправильного вживання їжі при наявності інших недуг органів травлення.

Багато точок зору існує й з приводу патогенезу - його пояснюють, виходячи зі значення аутоімунних процесів, дуоденогастрального рефлюксу, наростання запальних змін слизової оболонки після перебігу гострої фази захворювання.

Клінічна картина складається з диспептичних порушень: відчуття тяжкості в епігастрії, відрижки, зригування, нудоти, блювання, печії, неприємного запаху та гіркоти в роті. Загальний стан хворих змінений мало. При пальпації - болісність в епігастрії.

Патологоанатомічно гастрит характеризується гіперемією слизової оболонки з наступною її атрофією або стовщенням; накопиченням у сполучній тканині еозинофілів, плазматичних клітин, макроцитів, а також явищами проліферації сполучної тканини. Залози кістозно перероджуються.

Створено багато класифікацій хронічного гастриту (С.М. Рисе, 1966; R. Marshak і співавт., 1983; Ю.М. Соколов, П.В. Власов, 1966 та ін.).

В наш час широкого розповсюдження набула класифікація Ю.М. Соколова та П.В. Власова (1966), за якою виділяють шість форм гастриту:

Хронічний поширений або універсальний.

Хронічний антральний;

Ригідний антральний;

Хронічний ерозивний;

Хронічний поліпоїдний;

Супутній виразковій хворобі.

В основу класифікації покладено клініко-рентгенологічну та морфологічну характеристики.

Хронічний поширений (універсальний) гастрит зустрічається рідко і характеризується вираженими морфологічними та функціональними ознаками, гіперсекрецією, посиленням та нерівномірністю перистальтики, наявністю спастичних ділянок, переважно у вихідному відділі шлунка. Рентгенологічна картина характеризується нерівномірним стовщенням складок слизової оболонки у всіх відділах шлунка, котрі деінде об'єднуються, створюючи безформні ділянки. Великого значення у діагностиці хронічного поширеного гастриту дослідники (В.Б. Антонович, 1987) надають дуоденогастральному рефлюксу.

Хронічний антральний гастрит за клінічною картиною нагадує виразкову хворобу; рентгенологічно характеризується гіперсекрецією, наявністю спазмів та нерівномірним стовщенням складок антрального відділу, зміною їх напрямку (скісні та поперечні), а також покрученістю, грубою зазубленістю на великій кривині. Виявляються різкі функціональні зміни за гіпертонічним типом.

Ригідний антральний гастрит характеризується поширенням запального процесу на всі шари шлунка, що призводить до м'язової гіпертрофії, надмірного розростання сполучної тканини у стромі слизової оболонки. Рентгенологічно вихідний відділ звужений, складки слизової оболонки стовщені, але з поздовжнім напрямком. Пізніше, з розвитком процесу, цей відділ шлунка скорочується, складки стають безладними, контур великої кривини рівномірно зазублений, що зумовлено їх поперечним розміщенням. Функціональні зміни проявляються гіпертонусом, спазмами. Цю форму гастриту не завжди легко відрізнити від пухлинного процесу, при якому спостерігається деформація антрального відділу з подовженням, нерівномірною зубчастістю контурів на малій та великій кривинах антрального відділу. Для диференціальної діагностики рекомендується стимуляція перистальтики за допомогою підшкірного введення 0,5-1 мл 0,1%-ного розчину ацеклідину.

Хронічний ерозивний гастрит являє собою запальний процес з переважанням альтеративного компонента та створенням дефектів слизової оболонки, локалізованих, в основному, в антральному відділі шлунка. Рентгенологічна картина характеризується стовщенням складок слизової оболонки, появою виразок, а також функціональними порушеннями за гіпертонічним типом (гіперсекреція, посилення перистальтики, спазм). Для діагностики цієї форми захворювання особливе значення має фіброгастроскопія.

Ознаками гіперпластичного процесу, переважно в антральному відділі шлунка, характеризується хронічний поліпоїдний гастрит. У клінічній картині виступають ознаки зниженої кислотності та секреції при незміненій кількості пепсину, рентгенологічно виявляються овальні та круглясті стовщення за ходом складок. Часто виражені функціональні порушення за гіпертонічним чи гіпотонічним типом.

Виразкова хвороба шлунка може супроводжуватись різними формами гастритів. Клінічна та рентгенологічна картина відповідає стадії захворювання.

У світовій літературі донині не існує єдиної думки щодо того, чи є хронічний гастрит передвиразковим станом, чи супутнім виразковій хворобі захворюванням. Більшість дослідників дотримується першої точки зору.

Хвороба Менетріє

Хвороба Менетріє (надмірна слизова оболонка шлунка, має ще декілька назв) характеризується наявністю велетенських складок. Етіологія та патогенез невідомі. Хворіють частіше чоловіки віком 30-70 років. Хворі скаржаться на нудоту, відчуття тяжкості в епігастральній ділянці, зменшення маси тіла, блювання, шлункові кровотечі, діарею.

Патологоанатомічні дослідження свідчать про наявність значно стовщених складок слизової оболонки; гістологічно - про залозисту гіперплазію, метаплазію залоз, утворення ретенційних кіст (у слизовій оболонці). Розрізняють дві форми хвороби: дифузну, або універсальну та локальну.

Дифузній формі властиві стовщені складки слизової оболонки у всіх відділах збільшеного у розмірах, гіпотонічного, з послабленою перистальтикою шлунка.

Для локальної форми хвороби Менетріє характерні стовщення складок, зазубленість по контуру великої кривини у будь-якому відділі слизової оболонки.

Велика висота складок зумовлює появу дефектів наповнення, між якими затримується контрастна речовина, створюючи різні плями, смужки.

Подвійне контрастування виявляє подвійний контур.

При надмірній слизовій у шлунку багато слизу, перистальтика та еластичність не змінюються.

Якщо процес локалізується у кардії та вихідному відділі шлунка, надмірна слизова може переміщуватись і випадати у стравохід та дванадцятипалу кишку, створюючи характерну картину. Особливість недуги складають швидкі зміни рентгенологічної картини, навіть в процесі одного дослідження.

Виразкова хвороба шлунка

У світлі сучасних уявлень виразкова хвороба - хронічне рецидивуюче захворювання, яке характеризується утворенням виразки в шлунку або дванадцятипалій кишці внаслідок розладу загальних та місцевих механізмів нервової і гормональної регуляції основних функцій гастродуоденальної системи, порушенням трофіки та протеолізу слизової оболонки.

Недуга зустрічається у 2-3% дорослого населення, частіше у чоловіків.

Щодо етіології та патогенезу виразкової хвороби провідною є кортиковісцеральна теорія К.М. Бикова та І.Т. Курцина, яка в наш час вважає обов'язковим "виразковий" фон, на якому порушується рівновага між захисними та агресивними факторами шлунка.

Серед клінічних симптомів на першому місці стоїть біль, який і дошкуляє хворому натщесерце і вночі. Час його появи після приймання їжі залежить від локалізації виразки. У більшості хворих біль має сезонну періодичність, інші клінічні ознаки - блювання, печія, нудота. У деяких хворих спостерігається втрата апетиту, схуднення, слабкість, порушення випорожнення кишечника. Лабораторні показники свідчать про активну шлункову секрецію натщесерце у міжтравний період, високу гіперхлоргідрію шлункового соку, підвищення секреції пепсину, прискорені евакуацію з шлунка та пасаж у дванадцятипалу кишку, дуоденостаз, довгочасне зниження інтрадуоденального рН.

В.М. Успенським (1982) як функціональні розлади шлунка, названо хронічний антральний гастрит, пілоро- (антро-), гастродуоденіт, дуоденіт.

Рентгенологічні ознаки виразкової хвороби розподіляють на 3 групи: рентгеноморфологічні, рентгенофункціональні та супутні.

До ознак першої групи слід віднести нішу на контурі або виразкову порожнину на рельєфі, конвергенцію складок слизової оболонки, запальний вал ; до ознак другої групи - функціональні порушення, що залежать від стадії виразкової хвороби і особливо значущі при поєднанні з клінічними та лабораторними даними.

Ознаки третьої групи, виділені В.Б. Антонович (1987), М.У. Шнігером (1990), зустрічаються при дослідженні інших відділів травного каналу (стравоходу, тонкої та товстої кишок), а також при розпізнаванні деяких синдромів (гастрит, дуоденіт та ін.).

Клініко-рентгенологічні дослідження свідчать про наявність трьох періодів у перебігу виразкової хвороби - гострого, коли переважають функціональні зміни за гіпертонічним типом, ремісії - за гіпотонічним, загострення - за змішаним.

Виразкова порожнина (ніша) характеризується випинанням контуру шлунка або зображенням ніші на рельєфі. Морфологічним субстратом стінок виразкової порожнини є запальна інфільтрація всіх шарів (слизової оболонки, підслизового шару та м'язової оболонки). При огляді виразки рентгенологічно в профіль виявляється нерівність контуру з виступом {виразка на контурі). У гострий період вона має круглясту форму, а по краю виступу заглибини, зумовлені наявністю запального валу. У такому вигляді найчастіше виявляються виразки, локалізовані в ділянці малої кривини шлунка; ті, що розміщені на передній чи задній стінці, яка оглядається рентгенологом в анфас, називаються виразковими порожнинами на рельєфі й рентгенологічно являють собою контрастну пляму - депо із зоною просвітлення навколо. Форма виразкових кратера та ніші на рельєфі буває різною (округлою, трикутною, у вигляді смужки та іншої), як і їх розміри.

Існує думка, що свіжі виразки мають рівні контури та загострену форму. Розміри ніші коливаються від 0,2 до 8 см. За даними М.У. Шнігера, слід вважати невеликими ніші розміром до 10, середніми - від 11 до 20, великими - від 21 до 40, велетенськими - понад 40 мм.

Частіше зустрічаються виразки поодинокі, але, за даними ендоскопістів та патологоанатомів, не становлять виключення й множинні. При проведенні рентгенологічного дослідження необхідно пам'ятати про можливість інших локалізацій.

Друга ознака виразки шлунка - запальний вал у вигляді ділянок вдавлення вище та нижче виразкової порожнини на контурі, на рельєфі виглядає як просвітлення навколо контрастного депо.

Симптом конвергенції - третю рентгеноморфологічну ознаку виразкової хвороби шлунка - більшість дослідників розцінюють як розвиток рубцювання або наявність спастичного компонента. Ця ознака найчастіше зустрічається при локалізації виразки в тілі шлунка.

Рентгенофункціональними симптомами виразкової хвороби є гіперсекреція, гіпермотільність, локальні спастичні прояви, зміни перистальтики, тонусу.

Особливістю гіперсекреції є її збільшення в процесі обстеження хворого. Дослідження різних авторів свідчать про те, що ступінь виразності цієї ознаки збільшується в міру наближення виразки до вихідної ділянки шлунка, а також в період загострення хвороби.

Симптом реґіонарного спазму, пов'язаний зі скороченням скісних, особливо циркулярних, м'язових волокон, свідчить про те, що в шлунку є виразка (частіше - в антральному та препілорічному відділах, рідше - у тілі органа).

Характерною є і місцева гіпермотільність - підвищене скорочення та швидке випорожнення тієї частини шлунка, де розташована виразка, найбільш виражена при локалізації її у вихідному відділі шлунка та загостренні процесу.

Прискорення перистальтичних хвиль та збільшення її амплітуди типове для загострення хвороби, і часто зустрічається при наближенні виразки до вихідного відділу шлунка. В період ремісії перистальтика звичайна або поверхнева.

Серед супутніх симптомів найчастіше виявляються гастрит та гастродуоденіт. М.У. Шнігер (1990) описує групу рентгеноморфологічних та рентгенофункціональних ознак при виразковій хворобі: зміни рельєфу слизової оболонки, виражену зубчастість вздовж великої кривини, наявність слизу, зміни секреції, тонусу і перистальтики. На думку Ю.М. Лазовського (1974), гастрит при виразковій хворобі являє собою саме таку перебудову слизової оболонки, схожу на запальний процес, і найбільше виражену при виразках вихідного відділу шлунка та в період загострень. Слиз натщесерце, груба безладна зубчастість вздовж великої кривини, яка займає й нижні відділи шлунка, є ознаками виразкового гастриту. Серед інших супутніх симптомів слід назвати рефлюкс-езофагіт (за даними М.У. Шнігера, у 41% хворих), порушення моторної функції товстої кишки з переважанням спастичних явищ.

Ускладнення виразкової хвороби

Одним із найнебезпечніших ускладнень виразки шлунка є перфорація. Як правило, вільний газ накопичується під правим куполом діафрагми у вигляді серповидної смужки просвітлення (див.розділ. ). Іноді виявляються осумкування таких накопичень у під- та надпечінковому просторі справа та зліва, надселезінковому - між лівим куполом діафрагми та газовим міхуром шлунка. Якщо виникла перфорація у заочеревинний простір, смужки просвітлення виявляються вздовж зв'язок хребта; коли при перфорації виразка прикрита, утворюється гнійник.

При підозрі на перфорацію дослідження хворих проводять у вертикальному положенні, а тяжко хворих - у латеропозиції на лівому боці. Ознакою перфорації є наявність в шлунку великої кількості рідини внаслідок його парезу, розширення тіні органа та газовий міхур із широким горизонтальним рівнем - "синдром переповненого шлунка".

При тривалому перебігу виразкової хвороби та відсутності рубцювання може виникнути пенетрація - проникнення виразки в інший орган або тканину (в головку та тіло підшлункової залози, печінку, товсту та тонку кишки, брижу, сальник, жовчний міхур). Основними рентгенологічними ознаками такого ускладнення є значна глибина і неправильна форма ніші при наявності вузького входу, тришаровість, нерівність, нечіткість контурів та її фіксація .

Рубцеві зміни шлунка вивчалися майже весь час, скільки існує поняття виразкової хвороби. Відомо, що деформація шлунка найбільшою мірою залежить від локалізації виразки та втягнення в процес тієї чи іншої групи м'язів. Так, деформація у вигляді піскового годинника виникає при локалізації виразки на малій кривині тіла шлунка внаслідок тривалого спазму великої кривини та рубцевих змін скісного і циркулярного м'язових шарів. Утворюються дві порожнини, з'єднані асиметричним звуженням .

Якщо виразка розташована на малій кривині, то за наявності рубцювання поздовжніх м'язів виникає завиткоподібна деформація - "кисетний шлунок". Вкорочення малої кривини призводить до наближення антрального відділу до малої кривини, провисання синусу. Коли ж виразка локалізується на малій кривині антрального відділу, виникає Гаудековська деформація з викривленням антрального відділу. В залежності від вираженості деформації шлунка при виразковій хворобі спостерігають різного ступеня функціональні порушення, які розподіляють на 3 групи.

До першої відносять випадки, за яких скорочення малої кривини невелике, а функціональні симптоми та клінічні прояви мінімальні або відсутні.

Друга група порушень характеризується більш вираженим вкороченням малої кривини, внаслідок чого затримується евакуація вмісту (до 4 год), наявністю невеликої кількості рідини натщесерце. Після приймання їжі хворі відчувають важкість у животі, печію, відрижку.

Третій групі притаманне найбільш виражене вкорочення малої кривини, виражені функціональні зміни (велика кількість рідини натщесерце, послаблена перистальтична хвиля, затримка вмісту в шлунку більше 24 год).

При рубцюванні виразок, розташованих у безпосередній близькості від пілоруса, відбувається його звуження або стеноз. Можливі 3 ступені стенозу вихідного відділу: компенсований, субкомпенсований, декомпенсований.

При компенсованому стенозі шлунка виявляється невелика кількість рідини та слизу, що не змінюються в процесі дослідження. Тонус незначно знижений, перистальтика часта, нерівномірна, але неглибока. Евакуація проходить через великі проміжки малими порціями. Через 24 години шлунок звільняється від контрастної маси.

Субкомпенсованнй стеноз характеризується гіпотонічним шлунком, який містить багато рідини та слизу із залишками їжі. Перистальтика нерівномірна, рідкими хвилями, неоднакової глибини по обох кривинах. Евакуація може бути відсутньою протягом кількох годин. Стан, коли через 3 години в шлунку залишається 1/3-об'єму прийнятої контрастної речовини, зветься субкомпенсованим.

При декомпенсованому стенозі шлунок великих розмірів, серединно розташований, займає майже всю черевну порожнину, натщесерце в ньому велика кількість слизу, рідини, їжі. Перистальтика в'яла, поверхнева. Евакуація відсутня протягом 5-6 год. Через 24 год у шлунку залишається більше половини об'єму прийнятої речовини (іноді - майже весь).

Малігнізація виразки - поширене ускладнення, яке виявляється у 10-12% хворих. Порушується правильна форма виразкової порожнини, її контури стають нечіткими, зазубленими. Запальний вал переходить в незмінену стінку у вигляді виступу. Складки слизової оболонки конвергують з різким втягненням у виразкову порожнину, зменшення якої, як і запального валу, не досягається протизапальним лікуванням. Однак, малігнізацію не завжди вдається точно встановити. Гастроскопія з біопсією допомагають уточнити діагноз.

Кровотеча також є тяжким ускладненням виразкової хвороби, котре не є протипоказанням для проведення рентгенологічного дослідження, утрудненого в цей період через функціональні спазми.

Флегмона шлунка

Флегмона шлунка - гнійне запалення стінки, що виникає при пораненні слизової оболонки, починається раптово, хворому дошкуляє сильний біль в епігастрії, спостерігається нудота та блювання, висока температура, симптоми перитоніту. При патологоанатомічному дослідженні виявляється запальна інфільтрація стінки шлунка.

Рентгенологічна картина залежить від розмірів ураження: чи є воно дифузним, чи обмеженим. При першій формі контури шлунка чіткі, його звуження відповідає ділянці ураження, стінки ригідні; при другій - виявляється дефект наповнення, мінливість положення шлунка, деформація складок слизової оболонки, гіпертонус, наявність аперистальтичної зони.

До захворювань шлунка, які зустрічаються рідко, відносять туберкульоз, сифіліс, актиномікоз, хворобу Крона.

Туберкульоз шлунка

Туберкульоз шлунка виникає при перенесенні мікобактерій гематогенним, лімфогенним шляхом. Клінічна картина нагадує таку ж при виразковому гастриті. Можливий безсимптомний перебіг захворювання.

Ураження проявляється появою, переважно у вихідному відділі, численних міліарних уражень, солітарних туберкульом, які при рентгенологічному дослідженні утворюють дефекти наповнення.

Сифіліс шлунка

Сифіліс шлунка (виразкова, інфільтративна та пухлиноподібна форми) на фоні специфічного ураження інших органів зустрічається дуже рідко. Клінічна картина проявляється дискомфортом. Рентгенологічно виявляються дефекти, зумовлені скупченням виразок; інфільтративна форма характеризується звуженням вихідного відділу, а пухлиноподібна нагадує доброякісні новоутворення.

Актиномікоз шлунка

Актиномікоз - рідке захворювання, збудники якого формують у підслизовому шарі актиномікоми - щільні вузлики, з яких пізніше розвиваються інфільтрати, що поширюються на брижу і черевну стінку та інші органи. Останні зрощуються між собою, виникають абсцеси і нориці.

Рентгенологічна картина виявляє дефекти наповнення, деформацію антрального відділу, зменшення розмірів шлунка. Дуже типовий симптом, який з'являється значно пізніше, - наявність нориць. Специфічне імунологічне дослідження допомагає точно встановити природу захворювання.

Хвороба Крона

Хвороба Крона в останні 20 років зустрічається значно частіше, Ізольованого ураження шлунка майже не буває, воно завжди поєднане з ураженням кишечника, і тоді діагноз не викликає утруднень. Процес локалізується в тілі та антральному відділі шлунка. Характерні виразкові зміни слизової оболонки, грануляції.

Рентгенологічна картина рельєфу слизової оболонки нагадує бруківку, часто відзначаються звуження, ригідність стінок .

Рак шлунка

Рак шлунка - одна з найпоширеніших локалізацій захворювання, на яке частіше хворіють чоловіки віком 40-60 років.

Існує чимало патологоанатомічних і клінічних класифікацій. В основу більшості з них покладено класифікацію Бормана (1926) і Конечного (1928), в якій дослідники виділяють 4 форми раку шлунка:

а) поліпоїдну - утвір округлої форми, на широкій основі, різко відокремлений від прилеглої тканини;

б) чашоподібну (блюдцевидну) - у формі блюдечка з інфільтрацією тканин навколо до 2 см;

в) виразково-інфільтративну, яка проростає всю стінку шлунка і характеризується обриванням складок слизової оболонки на межі з раковою пухлиною, ранньою появою виразок, конвергенцією складок слизової оболонки до них (цей вид пухлин зустрічається найчастіше);

г) дифузну (скір), що, як правило, локалізується у вихідному відділі, проростаючи і поширюючись на весь шлунок та призводячи до звуження просвіту; контури пухлини нечіткі .

У практичній роботі найчастіше виділяють ендофітну, екзофітну та змішану форми раку шлунка.

Ендофітні раки можуть бути у вигляді виразково-інфільтративної та дифузної форми без вкриття виразками; виразково-інфільтративні найчастіше локалізуються у препілорічному відділі та ділянці малої кривини шлунка, дифузні - у вихідному відділі, можуть вражати весь шлунок. Змішані мають ознаки форм, означених вище.

За локалізацією розрізняють: рак верхнього відділу (кардії, субкардії, склепіння), тіла та вихідного відділу шлунка.

Клінічні ознаки поліморфні й залежать від локалізації, виду пухлини, попереднього стану організму. Найчастіше хворим дошкуляє тупий ниючий біль, нудота, блювання.

Найважче клінічно та рентгенологічно діагностувати рак верхнього відділу шлунка, особливо у ранньому періоді. Клінічні прояви хвороби виражені слабко.

Рентгенологічно при екзофітній формі пухлини виявляється деформація газового міхура шлунка, додаткова тінь на його фоні, "симптом обтікання" - контрастування поверхні пухлини, "симптом розбризкування", зумовлений проходженням барієвої суміші через звужену кардію. Зона розпаду пухлини проявляється ознаками вкривання виразками. Щоб виявити розпад екзофітної форми пухлини, дослідження треба проводити в горизонтальному положенні хворого при тугому наповненні склепіння. Це дає можливість бачити крайовий дефект наповнення, нерівномірну губчастість контуру, переривчастість. Найчастіше пухлина верхнього відділу шлунка вражає його кардіальний відділ та часто переходить на черевну частину стравоходу .

При ендофітній формі росту пухлини кардіальної та субкардіальної ділянок відмічається деформація, зменшення розмірів газового міхура, значно рідше - додаткова тінь на його фоні та нерівність контурів. Якщо ендофітна пухлина переходить на стравохід, з'являється звуження просвіту, порушується прохідність; склепіння збільшується, відстань між ним і куполом діафрагми сягає 5-7 см (в нормі 1-3 см). Поширення пухлини на шлунок призводить до збільшення кута Гіса, перебудови рельєфу слизової оболонки; інфільтрація стравоходу характеризується його зяянням та нерівністю контурів. Значно більше інформації про наявність пухлини у верхньому відділі шлунка, точну локалізацію, характер росту і проростання в сусідні органи можна отримати, застосовуючи КТ чи парієтографію.

Рак тіла шлунка зустрічається частіше, ніж рак верхнього відділу

Хворі скаржаться на постійний біль під грудьми, нудоту, блювання. У клінічній картині відмічається ахлоргідрія, анемія, прискорення ШОЕ до 60 мм/год.

Рентгенологічні ознаки залежать від локалізації та виду пухлини. На ранніх стадіях екзофітної форми раку відмічається ділянка перебудови рельєфу слизової оболонки. В міру росту пухлини та виступу її у просвіт шлунка з'являється дефект наповнення з нерівними контурами , при розміщенні якого на малій кривині (найбільш типова локалізація) обриси втрачають свою правильну дугоподібну форму, з'являється нерівність, ступінчастість, зубчастість. При розміщенні пухлини в ділянці великої кривини шлунка її контур характеризується стабільними глибокими втягненнями і вибуханнями, ригідністю стінки, деформацією та зменшенням просвіту шлунка,

Ендофітна форма раку тіла шлунка на початкових стадіях характеризується відсутністю перистальтики, слабко вираженою ригідністю стінки, яка згодом стає виразнішою, згладженим рельєфом слизової оболонки. Іноді пухлина поширюється циркулярно, призводячи до зменшення просвіту органа.

Рентгенологічне дослідження, крім виявлення раку тіла шлунка, дозволяє отримати уявлення про поширеність пухлини на прилеглі органи. Так, зміщення задньої стінки, скорочення малої кривини характеризують поширення раку на тіло підшлункової залози; вихід контрастної речовини через стінку малої кривини - на малий сальник; з боку великої кривини - на товсту кишку.

Ендофітний ріст пухлини може поширюватися на весь шлунок. На початкових стадіях діагноз утруднений, тому що шлунок зменшується, а його форма і положення незмінні. Пізніше виявляється порушення рельєфу слизової оболонки. Кожен відділ шлунка набуває ознак, які характеризують ендофітний ріст пухлини. При тотальному ураженні процес переходить на сусідні органи і тканини.

На рак вихідного відділу шлунка припадає до 60% випадків. Хворому дошкуляє біль в епігастрії, не пов'язаний з прийманням їжі, нудота, блювання, відрижка, відсутність апетиту, схуднення.

Екзофітній формі пухлини притаманні типові ознаки. При розташуванні на одній з кривин - відсутність перистальтики, обривання складок слизової оболонки, дефект наповнення з нерівними контурами, скорочення малої кривини . Іноді виявляється характерний симптом вкриття виразками.

Пухлині, що виникла на одній зі стінок вихідного відділу, властива перебудова рельєфу, обривання складок на рівні ураження, наявність новоутворення з нерівними контурами, симптоми, характерні для утворення виразок із переривчастими краями, котрі найкраще виявляються при проведенні дозованої компресії.

З метою уточнення ступеня ураження сусідніх органів проводять КТ, парієтографію і ангіографію.

Отже, розвиток ракової пухлини в стравоході і шлунку характеризується такими ознаками:

Ё виникнення ригідної ділянки з випрямленими складками слизової оболонки;

Ё атиповий рельєф;

Ё обривання складок слизової оболонки на певній ділянці;

Ё випростування контуру органа з відсутністю перистальтики на цій ділянці;

Ё дефект наповнення;

Ё звуження просвіту;

Ё деформація органа.

Література

1. Линденбратен Л.Д., Лясс Ф.М. Медицинская радиология.- М.:Медицина.- 1986.- С. 119-128.

2. Променева діагностика. За ред. проф. Коваль Г.Ю. Київ.: Орбіс, 1998. - Т. І. - С. 89-101.

3. Путеводитель по диагностическим изображениям /Ш.Ш. Шотемор, Й.Й. Пурижанский, Т.В. Шевякова й др. - М.: Советский спорт, 2001. - С. 89-141.

4. Федоров 1.1. Курс рентгенології і радіології.- К.: Вища школа, 1972.- С. 62-74.

5. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. Митькова В.В. Т.І. М.: Медицина, 1996.

6. Общее руководство по радиологии. Под ред. Г. Петтерссона, у 2-х томах. М.: "Спас", 1996.

Ультрасонографія. Під ред. Г.Петтерссона, редактор українського видання Ю.А. Іванів, Львів, "Медицина світу", 1998, 740 с.

Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компютерная томография в клинической диагностике. М., 1995.