Ингибиторы в лечении сердечнососудистых заболеваний

Клиника и диагностика хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является исходом многих сердечнососудистых заболеваний. По расчетам, распространенность ХСН и общей популяции составляет 1,5-2,0%, однако среди лиц старше 65 лет она достигает 6-10%. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечнососудистых заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, по неуклонно возрастает. Отчасти это связано с увеличением продолжительностью жизни, что ведет к постарению населения развитых стран мира. Ожидается, что в ближайшие 20 30 лет распространенность ХСН возрастет на 40 - 60%.

ХСН является одной из наиболее частых причин госпитализации. Так в США, например, от 5 до 10% всех госпитализаций связано с ХСН. Более того, среди пожилых лиц ХСН самая частая причина госпитализации. В Европе, например, ХСН является прямой иди косвенной причиной до 70% всех госпитализаций больных старше 70 лет. Ежегодно госпитализируется 20-30% больных с ХСН. Из них примерно 1/3 нуждается в повторной госпитализации к течение 6-12 мес. В течение 3 мес. после выписки повторно госпитализируется от 15 до 30% больных с ХСН, причем в половине случаев повторной госпитализации можно избежать при адекватной терапии к амбулаторных условиях. Расходы, связанные с госпитализацией, составляют от 2/3 до 3/4 всех расходов на лечение больных с ХСН. Поэтому наряду со снижением смертности важнейшей целью лечения больных с ХСН является уменьшение потребности в госпитализации.

Правильный диагноз является обязательной предпосылкой эффективной терапии у больных с подозрением на ХСН.

ХСН - это клинический синдроме характерными клиническими симптомами и признаками. Классическими симптомами ХСН являются одышка, слабость и отеки голеней. Одышка при физической нагрузке часто встречается у лиц, страдающих ожирением, и больных с бронхолегочными заболеваниями, поэтому ее не следует использовать в качестве единственного критерия в диагностике ХСН. Ортопноэ - более специфический симптом сердечной недостаточности, однако из-за низкой чувствительности он имеет небольшую прогностическую значимость. Приступы удушья в ночное время имеют большую чувствительность и специфичность, я также прогностическую значимость. Слабость (или повышенная утомляемость) может быть не только при ХСН, но и при многих других заболеваниях, например анемии и гипертиреозе Отеки являются малочувствительным признаком сердечной недостаточности и могут быть связаны с массивным ожирением, заболеваниями печени (цирроз печени) почек (диффузный гломерулонефрит, нефротический синдром, почечная недостаточность) и щитовидной железы (гипотиреоз) и др.

Диагностика сердечной недостаточности с может основываться на оценке клинических симптомов и признаков, из которых ни один не является достаточно чувствительным и специфичным для ХСН. Для диагностики ХСН требуются объективные доказательства наличия серьезного поражения сердца и дисфункции сердечной мышцы, получить которые, как правило, невозможно без использования инструментальных методов исследования. Например, рабочая группа по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (1995, 2001) рекомендует диагностировать сердечную недостаточность на основании наличия трех критериев: 1) симптомы сердечной недостаточности (в покое или при физической нагрузке); 2) объективные признаки дисфункции сердца (в покое) и 3) положительный эффект терапии (в случаях, когда диагноз вызывает сомнение). Критерии I и 2 являются обязательными для постановки диагноза сердечной недостаточности.

Клинический ответ па терапию сердечной недостаточности (симптомное улучшение после назначения, например, диуретиков и нитратов) сам по себе недостаточен для диагноза сердечной недостаточности, однако он наблюдается у большинства больных с ХСН. При подозрении па сердечную недостаточность в качестве пробной терапии обычно используют диуретики. Так. выраженный диуретический эффект после приема 20-40 мг фуросемида и заметное- уменьшение одышки и (или) отеков говорят и пользу диагноза ХСН. Для уточнения происхождения одышки используются также бета-адреноблокаторы и нитраты (при подозрении на то, что отдышка является экпивалентом стенокардиии), бета 2- симпатонеменики (при подозрении па обструктивное заболевание легких), кортикостероиды (при подозрении на млергический альвеолит) и антибиотики (при подозрении на легочную инфекцию).

Среди инструментальных методов диагностики ХСН наиболее всего распространены электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки и эхокардиография. Целью инструментальной диагностики является получение объективных доказательств наличия дисфункции сердца у больного с подозрением на ХСН.

Электрокардиография Хотя изменения ЭКГ при ХСН носят неспецифический характер, с помощью электрокардиографии можно получить важную информацию о возможной этиологии ХСН Например, патологический зубец Q указывает на перенесенный трансмуральный инфаркт миокарда, л изменении сегмента, ST и зубца Т-на ишемию миокарда. Специфичность наличия патологических зубцов Q в отведениях ЭКГ от передней стенки и блокада левой ножки пучка Гиса достигают почти 80% при ХСН. обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). Патологические зубцы Q и других отведениях - более чувствительный, но менее специфичный признак ХСН, обусловленный систолической дисфункцией ЛЖ.

Высокий вольтаж зубцов R, отражают гипетрофию ЛЖ, позволяет предположить, что гипертоническое сердце, аортальный стеноз или гипертрофическоя кардиомиопатия являются причиной ХСН, обусловленной преимущественно диасталической дисфункцией ЛЖ. Напротив, низкий вольтаж зубцов R часто наблюдается при перикардите, амилоидозе и гипотиреозе. Отклонение электрической оси вправо, блокада правой ножки пучка Гиса и признаки гипертрофии правого желудочка характерны для ХСН, вызванной дисфункцией правого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки. При рентгенографии органов грудной клетки МОЖНО диагностировать дилатацию сердца и отдельных его камер, а также признаки венозного застоя в легких и интерстициальный и альвеолярный отек легких. Дилатацию сердца можно распознать либо по увеличению поперечного размера (более 15.5 см у мужчин и более 14.5 см у женщин), либо увеличению кардиоторакального индекса (отношение размера сердца к размеру грудной клетки в прямой проекции) более 0,5 (или 50%). Однако определение разменов сердца по рентгенограмме грудной клетки не вполне информативно, поскольку они могут быть нормальными даже у больных с доказанной сердечной недостаточностью. В частности, размеры сердца обычно нормальные при ХСН, обусловленной диастолической дисфункцией ЛЖ, например, у больных с гипертоническим сердцем или гипертрофической кардиомиопатией.

Эхокардиография - единственный надежный метод диагностики дисфункции сердца, который можно и нужно использовать в повседневной клинической практике.

Эхокардиография позволяет не только непосредственно обнаружить дисфункцию сердечной мышцы, но и определить се причину. Во многих случаях одновременное использование эхокардиографии в М-режиме, двухмерной эхокардиография и допплерографии позволяет отказаться от инвазивных исследований. Эхокардиография позволяет определить функциональную целостность клапанов. размеры камер сердца, гипертрофию стенок желудочков, локальную (регионарную, сегментарную) сократимость. А также оценить систолическую и диастолическую функции. Наиболее характерным признаком сердечной недостаточности, обусловленной ИБС, дилатационной кзрдиомиопатией и некоторыми клапанными пороками сердца, является дилатация полости ЛЖ (конечный диасталический размер больше 6.0 см) В области перенесенного трансмурального инфаркта миокарда может быть, также обнаружено локальное (регионарное) нарушение сократимости ЛЖ. Нарушения локальной сократимости ЛЖ наиболее характерны дли ИБС; обнаружение их помогает в дифференциальной диагностике ИБС от дилатационной кардиомиопатии, при которой имеет место тотальное нарушение сократимости как левого, так и правого желудочка.

При подозрении на сердечную недостаточность важное значение имеет измерение размеров полости ЛЖ и оценка его функции. При стандартной эхокардиографии в М-режиме можно намерить конечный диастолический и конечный систолический размеры ЛЖ. Фракция выброса левого желудочка менее 45% считается одним из важнейших признаков его систолической дисфункции и встречается примерно у 70% больных с XCII. Фракция выброса менее 35-40% указывает на выраженную систолическую дисфункцию ЛЖ,

Величина фракции выброса ЛЖ имеет прогностическое значение при ХСН. Выживаемость больных с ХСН находится в обратной зависимости от величины фракции выброса ЛЖ

Определение фракции выброса ЛЖ имеет важное клиническое значение, поскольку позволяет разделить больных с ХСН на две большие группы - больные с систолической дисфункцией ЛЖ (фракции выброса ЛЖ меньше 45%) и больные с сохраненной систолической функцией ЛЖ, подходы к лечению которых принципиально равнозначны.

Наиболее частые причины ХСН у больных с систолической дисфункцией ЛЖ и больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ приведены на рисунке.

Лабораторные методы (общие анализы крови и мочи, содержание креатинина. натрия и калия, билирубина, аминотрансферазы и др. в крови) наряду с инструментальными методами имеют важное значение в диагностике сопутствующих заболеваний и в особенности болезней, которые могут симулировать симптомы и признаки сердечной недостаточности или способствовать ее даюмпенсации. В тех случаях, когда диагноз сердечной недостаточности не вызывает сомнений, необходимо оценить тяжесть клинических симптомов и степень ограничения физической активности, в частности определить функциональный класс больного.

Наряду с фракцией выброса ЛЖ функциональный класс больного с ХСН является важным показателем прогноза

Основываясь на данных анамнеза, результатах клинического, инструментального и лабораторного обследования больного с подозрением на ХСН, необходимо сформулировать развернутый диагноз, который должен включать этиологию заболевания, его стадию (согласно классификации Саражеско--Василенко), функциональный класс больного и наличие или отсутствие систолической дисфункции ЛЖ. Следует также указать сопутствующие заболевания легких, печени и ночек которые могут повлиять па выбор лекарственных среди в для лечения ХСН.

Ингибиторы АПФ место в лечении и профилактике сердечнососудистых заболеваний

1. Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) - киназа II - бивалентная дипептидил карбоксильная металлопептидаза. Данный фермент представлен в организме в 2-х формах:

90% - эндотелиальная (в кровеносных сосудах, головном мозге и репродуктивных органах).

10 % - растворимая (в крови и других жидких средах)

АПФ играет важную роль в регуляции активности биологических систем ангиотензина и брадикинина, основные механизмы разнонаправленного влияния

АПФ катализирует образование ангиотензина II и инактивацию брадикинина.

2. В 1998 году Victor J. Dzau высказал утверждение, что ангиотензин II может непосредственноспособствовать развитию атеросклероза. Данноеутверждение связано со способностью ангиотензина И стимулировать процессы пролиферации игипертрофии клеток.

Помимо ангиотензина II, в организме присутствует значительное количество медиаторов ангио-генеза, эффекты воздействия которых представлены на рисунке. 2

Факторы ангиогенеза находятся в состоянии динамического равновесия. Так, тромбоцитарный фактор роста (ТФР) и основной фактор роста фибробластов (ОФРФ) обладают способностью активировать пролиферативный процесс, в то время как трансформирующий фактор роста |3 (ТФР(3) его подавляет.

3. Ингибиторы АПФ (ИАПФ) - вазоактивные препараты, которые уменьшают образование ангиотензина II.

Согласно фармакологической классификации ИАПФ подразделяются на три класса.

Сульфгидрильная группа (каптоприл)

Фосфинильная группа (фозиноприл)

Карбоксильная группа (периндоприл, эналаприл, лизиноприл)

ИАПФ - многочисленная группа препаратов, которые различаются по мощности, фармакокинетике, избирательности связывания с активными центрами молекулы АПФ, распределению и тканевой избирательности.

На рисунке 3 представлены механизмы действия ИАПФ, лежащие в основе вазодилатирующего действия этих препаратов.

4. Одним из самых значительных эффектов ИАПФ является влияние на процесс пролиферации. Механизм антипролиферативного действия ИАПФ связан с влиянием на факторы ангиогенеза: торможением синтеза ТФР и увеличением концентрации ТФРр.

Кроме того, антипролиферативное действие ИАПФ связано с усилением активности калликреин-кининовой системы в результате торможения инактивации брадикинина.

5. Благодаря своим разнообразным фармакологическим свойствам и хорошей переносимости ИАПФ нашли широкое применение в клинической практике.

На рисунке 5 приведен список общепризнанных показаний к назначению пациентам ИАПФ.

Исследования, проведенные в последнее время, показали наличие хороших перспектив в использовании ИАПФ в качестве средств для вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний.

6. Ингибиторы АПФ оказывают положительное воздействие на структурно-функциональное состояние стенок сосудов. Препараты этой группы уменьшают толщину средней и внутренней оболочек артерий, увеличивая просвет сосудов. Кроме того, они восстанавливают нарушенную вазомоторную дисфункцию эндотелия при атеросклерозе, ослабляя реакцию сосудов на вазоконстрикторные факторы и усиливая вазодилататорную реакцию.

7. В 1995 году был проведен метаанализ 32 рандомизированных исследований по применению ИАПФ в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В ходе исследования были получены результаты, показывающие, что использование ИАПФ снижает общую смертность на 23%, причем в первые 90 дней данный показатель составил 44%.

8. Общепринятые рекомендации по лечению ХСН указывают, что ИАПФ должны являться препаратами выбора для пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), выраженной в снижении фракции выброса ниже 40-45%

Дозы ИАПФ для больных с ХСН должны быть увеличены до эффективных, рекомендуемых обширными контролируемыми исследованиями

9. Было проведено большое количество исследований с целью изучения эффективности ИАПФ при инфаркте миокарда (ИМ)

При развитии ИМ уже через 3 часа регистрируется ремоделирование ЛЖ Было показано, что назначение ИАПФ существенно улучшало движение стенок через 14 дней после перенесенного инфаркта миокарда

Назначать ИАПФ лучше не ранее, чем через три дня с начала развития ИМ для избежание нежелательного влияния препаратов на неустойчивую гемодинамику Длительное применение ИАПФ значительно снижает выраженность проаритмических показателей и риск развития повторного инфаркта

10. Одним из важных свойств ИАПФ является антиишемический эффект. Однако при назначении ИАПФ больным ИБС необходимо учитывать показатели артериального давления (АД), так как не выявлено антиишемического эффекта ИАПФ v таких пациентов при отсутствии артериальной гипертензии

Отрицательные результаты использования ИАПФ при инфаркте были получены именно когда АД при приеме ИАПФ опускалось ниже 90 мм рт.ст

11. На рисунке 11 представлены выводы, сделанные в результате исследования антигипертензивного действия ИАПФ

В основе антигипертензивного воздействия ИАПФ лежит снижение вазоконстрикторных эффектов ангиотензина II и усиление вазодилататорных эффектов брадикинина Влияние на эндотелиальную дисфункцию (увеличение просвета сосудов и восстановление вазомоторной функции эндотелия артерий и артериол) способствует уменьшению общего периферического сопротивления сосудов, которое обычно повышено у пациентов с артериальной гипертензией

12. ИАПФ оказывают благоприятное влияниена гемодинамику и структуру почек при диабете. У больных сахарным диабетом развивается вазоконстрикция эфферентных артериол, которая опосредуется ангиотензином II.

ИАПФ вызывают дилатацию почечных артерий и артериол, что приводит к увеличению почечного кровотока. Избирательное действие ИАПФ на тонус эфферентных артериол почечных клубочков снижает внутриклубочковое давление.

При длительном назначении ИАПФ благодаря своим антипролиферативным эффектам предупреждают развитие фиброзных изменений в ткани почек.

13. Первое рандомизированное клиническое исследование эффективности ИАПФ (престариум) при лечении больных с цереброваскулярными заболеваниями PROGRESS в ряду своих задач ставило изучение снижения риска развития повторных инсультов. Было также выявлено, что частота развития сердечнососудистых осложнений снижается на 26%, что позволяет рекомендовать этот препарат для профилактики данной патологии.

ИАПФ - удивительные препараты, которые влияют на многие процессы в организме, но основная точка их приложения - эндотелиальная дисфункция, которая встречается при всех сердечнососудистых заболеваниях. Это и позволило назвать ИАПФ золотым стандартом для лечения сердечнососудистых заболеваний.

Ингибиторы АПФ играют ключевую роль в длительной терапии больных с систолической дисфункцией ЛЖ независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений. Ведь в настоящее время ингибиторы АПФ - единственная группа лекарственных препаратов, о которых известно, что они улучшают выживаемость больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ.

По сводным данным, применение ингибиторов АПФ позволяет снизить смертность больных с ХСН в среднем на 23% и уменьшить общее число случаев смерти и госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН в среднем на 35%.

Ингибиторы АПФ следует, как можно раньше назначать всем больным с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, если только у них нет противопоказаний к их применению или указаний на непереносимость ингибиторов АПФ в анамнезе. Начинать терапию ингибиторами.

АПФ обязательно следует с назначения малых доз препаратов.

При хорошей переносимости начальной дозы ингибиторов АПФ в течение нескольких недель дозы под контролем уровня АД и самочувствия повышают до "целевых" или до максимально переносимых. Как только достигнута «целевая» или максимально переносимая доза ингибитора АПФ, терапию продолжают неопределенно долгое время. Клиническое улучшение может проявиться лишь через несколько недель или месяцев после начала терапии. Терапию ингибиторами АПФ продолжают даже в тех случаях, когда клинического улучшения не наступает, поскольку ингибиторы АПФ все равно снижают риск смерти или госпитализации. Следовательно, при ХСН доза ингибитора АПФ определяется не в зависимости от терапевтического эффекта, но в соответствии с рекомендациями, основанными на результатах контролируемых клинических исследований. Внезапное прекращение терапии ингибиторами АПФ может привести к декомпенсации ХСН, и его не следует допускать, за исключением случаев развития угрожающих жизни осложнений (например, ангионевротического отека).

Врачи должны знать, что, даже если из-за плохой переносимости «целевые» дозы ингибиторов АПФ не могут быть достигнуты, нет оснований отказываться от применения ингибиторов АПФ в более низких дозах, ибо различия в эффективности низких и высоких доз ингибиторов АПФ не очень значительные. Расчеты показывают, что польза от применения низких доз ингибиторов АПФ составляет примерно половину от пользы, вызываемой высокими дозами препаратов.

Для длительной терапии предпочтительнее использовать ингибиторы АПФ длительного действия, которые можно принимать один раз в день. Среди новых ингибиторов АПФ длительного действия заслуживает внимание беназеприл.

Как и другие ингибиторы АПФ, беназеприл улучшает функциональный класс больных с ХСН, повышает их толерантность к физической нагрузке и увеличивает продолжительность жизни.

Беназеприл отличается от большинства ингибиторов АПФ рядом особенностей. Во-первых, он значительно сильнее тормозит активность АПФ, чем другие ингибиторы АПФ (за исключением квинаприла). Во-вторых, беназеприл выделяется очень хорошей переносимостью. В частности, у больных ХСН частота побочных эффектов, требующих отмены препарата при лечении беназеприлом не отличается от таковой при лечении плацебо. В-третьих, беназеприл - один из немногих ингибиторов АПФ, нефропротективное действие которого доказано в рандомизированном исследовании. Поэтому он может считаться ингибитором АПФ первого ряда при лечении ХСН у больных с дисфункцией почек. Более того, у больных с небольшой и умеренной степенями почечной недостаточности не требуется снижать дозу беназеприла. Это объясняется двойным путем элиминации беназеприла из организма, причем при почечной недостаточности уменьшение почечной экскреции беназеприла компенсируется его усиленным выведением желчью.

Ингибиторы АПФ, как правило, назначают вместе с радреноблокатором (обычно с дигоксином) Не рекомендуется назначать ингибиторы АПФ без диуретиков больным с признаками задержки жидкости (в том числе по данным анамнеза), поскольку диуретики необходимы для поддержания натриевого баланса и предотвращения развития периферических отеков и застоя в легких.

Ингибиторы АПФ не следует назначать больным, у которых они когда-либо вызывали опасные для жизни побочные эффекты (ангионевротический отек или анурическая почечная недостаточность), или во время беременности С большой осторожность ингибиторы АПФ применяют у больных с выраженной i ипотонией (систолическое АД ниже 80 мм рт ст), значительным повышением содержания креатинина в сыворотке (больше 3 мг/дл), с двусторонними стенозами почечных артерий или гиперкалиемией (больше 5,5 ммоль/л).

В начале терапии ингибиторами АПФ, особенно при каждом повышении дозы препарата, необходимо контролировать уровень АД, функцию почек и содержание электролитов Более медленное повышение дозы ингибитора АПФ рекомендуется при артериальной гипотонии (систолическое АД ниже 100 мм рт ст) и умеренном нарушении функции почек, а также v больных пожилого возраста Если ингибиторы АПФ вызывают симптомную гипотонию, следует уменьшить дозу диуретиков и периферических вазодилататорюв или назначать препараты в разное время суток. Например, диуретики больной принимает утром, а ингибитор АПФ - на ночь.

Содержание креатинина и калия в крови определяют через 1--2 нед после каждого повышения дозы ингибитора АПФ, через 3 мес, а в дальнейшем с интервалом в б мес. Допускается повышение сывороточных уровней креатининд на 10--15% от исходного уровня и уровня калия -- не выше 5,5 ммоль/л.

Нестероидные противовоспалительные средства могут ослаблять благоприятные эффекты ингибиторов АПФ и усиливать их нежелательные эффекты у больных с ХСН. Поэтому следует избегать использования нестероидных противовоспалительных средств у больных с ХСН

Клинические наблюдения свидетельствуют, что у больных с декомпенсацией ХСН гипотензивные эффекты ингибиторов АПФ могут ослаблять натрийуретическое действие петлевых и тиазидных диуретиков и противодействовать прессорным эффектам вазоконстрикторных препаратов, вводимых внутривенно Поэтому у такого рода больных лучше на время отменить ингибиторы АПФ, после стабилизации клинического состояния терапию ингибиторами АПФ возобновляют.

Имеются косвенные данные, что ингибиторы АПФ у женщин менее эффективны, чем у мужчин Наряду с женским полом другие обстоятельства могут обусловливать относительную рефрактерность больных с ХСН к терапии ингибиторами АПФ 1) чрезмерное потребление поваренной соли, 2) гипонатриемия (-130 ммоль/л), 3) нарушение функции почек, 4) повышенные уровни предсердного и мозгового натрийуретических пептидов

Самые частые побочные эффекты ингибиторов АПФ у больных с ХСН - это гипотония и головокружение После приема ингибиторов АПФ бессимптомное снижение АД наблюдается почти у всех больных, однако о гипотонии обычно говорят лишь в тех случаях, когда снижение АД сопровождается ортостатическими симптомами, нарушениями функции почек, расстройствами зрения или обмороком Наиболее часто гипотония встречается в первые дни после начала терапии, особенно у больных гиповолемией, недавним выраженным диурезом или значительной гипонатриемией (меньше 130 ммоль/л)

Симптомная гипотония после приема первых доз ингибитора АПФ совсем не обязательно рецидивирует при повторном приеме препарата в той же дозе Чтобы свести к минимуму риск рецидивирования гипотензивных реакций, нужно уменьшить дозу диуретиков и (или) снять ограничения с потребления натрия с пищей, чтобы ослабить активацию ренин-ангиотензиновой системы По данным литературы, квинаприл, периндоприл и фозиноприл реже вызывают гипотонию после приема первой дозы, чем другие ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ могут вызывать функциональную почечную недостаточность, поскольку они устраняют констрикцию эфферентных артериол почечных клубочков, благодаря которой клубочковая фильтрация поддерживается на должном уровне в условиях гипоперфузии почек Риск развития азотемии особенно высок у больных с высокой активностью ренинангиотензиновой системы, которая обеспечивает нормальное функционирование почек (т е у больных с ХСН IV ФК или с гипонатриемией) Значимое повышение сывороточного креатинина (больше чем на 0,3 мг/дл) при назначении ингибиторов АПФ наблюдается у 15-30% больных с тяжелой ХСН, но лишь у 5-15% больных с легкой и умеренной степенями ХСН Риск азотемии также повышен у больных с двусторонними стенозами почечных артерий или у тех, кто принимает нестероидные противовоспалительные средства Функция почек обычно улучшается после снижения дозы совместно принимаемого диуретика, что позволяет продолжать терапию ингибиторами АПФ Однако если уменьшение дозы диуретика у больного с задержкой жидкости невозможно, терапию ингибиторами АПФ рекомендуется продолжать, несмотря на умеренную степень азотемии

Гиперкалиемия может встречаться при лечении ингибиторами АПФ и вызывать нарушения внутрисердечной проводимости Как правило, гиперкалиемия развивается у больных с нарушенной функцией почек или у тех, кто получает препараты калия или калийсберегающие диуретики, особенно если они страдают сахарным диабетом

Сухой персистирующий кашель является наиболее частой причиной отмены ингибиторов АПФ Кашель встречается у 5-10% больных белой расы, но почти у 50% китайцев Он исчезает в течение 1--2 нед после отмены ингибитора АПФ и появляет вновь в течение нескольких дней после возобновления терапии Лечащий врач должен предупредить больного с ХСН о важности продолжения терапии ингибитором АПФ, несмотря на кашель. Кроме того, следует убедиться в том, что причиной кашля на самом деле является ингибитор АПФ, но, например, не застой в легких или сопутствующая бронхолегочная инфекция. Лишь в тех случаях, когда кашель персистирующий и мучительный, врач должен отменить ингибитор АПФ и назначить альтернативную терапию (например, блокатор ATj-ангиотензиновых рецепторов).

Ангионевротический отек встречается менее чем у 1% больных, у негров чаще, чем у белых. Поскольку ангионевротический отек может представлять угрозу жизни больного, необходимо установить его связь с применением ингибитора АПФ Ингибиторы АПФ не следует назначать больным с ангионевротическим отеком в анамнезе.

Таким образом, имея данные о действии АПФ на патогенетический механизм развития ХСН и изменении клинической симптоматики заболевания мы провели следующее исследование.

Цель исследования: Оценить эффективность ингибиторов АПФ в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Задачи: 1. Проанализировать клиническую картину больных с ХСН.

.Оценить данные ЭхоКГ.

.Оценить эффект от лечения.

Нами на базе терапевтического отделения МСЧ 17 обследовано 20 больных с ХСН в возрасте от 50 до 80 лет (50-59 лет - 9 человек, 60-69лет - 9 человек, старше 80 лет 2 человека), из них мужчин 8 (40%), женщин 12 (60%). Диагноз ХСН был выставлен на основании жалоб, анамнеза, объективных данных, данных дополнительного обследования - ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ брюшной полости и грудной клетки. У 7 больных в анамнезе (35%) был перенесен ОИМ, ГБ П-Ш стадии выявлена у 8 больных (40%) у 1 больного диагностирована ДКМП, нарушение ритма сердца у 11 больных (55%) в виде мерцательной аритмии и желудочковой экстрасистолии - III функциональный класс по Лауну. В клинической картине у больных преобладали: одышка у 17 больных (86%), сердцебиение у 15 больных (75%), отеки у 13 больных (65%), из них у 5 больных был асцит (25%). По данным эхокардиографии диастолическая дисфункция выявлена у 6 больных (30%), систолическая дисфункция у 10 больных (50%), смешанная у 4 больных (20%). У всех больных было отмечено уменьшение фракции выброса до 32-38%. У больных с диастолической дисфункцией выявлена гипертрофия стенки левого желудочка до 14-18 мм и межжелудочковой перегородки до 12-14 мм. Всем больным проводилось комплексное лечение, включающее мочегонные препараты, ингибиторы АПФ, препараты калия, метаболические препараты (рибоксин, предуктал). Больные с нарушением ритма в виде мерцательной аритмии получали сердечные гликозиды. Базисным препаратом у всех больных был ингибитор АПФ -эналаприл в дозе 10 мг. Продолжительность лечения составила от 18 дней до 35 дней у больного с ДКМП.

По результатам наблюдений положительная динамика отмечалась у 19 пациентов (95%) уменьшилась одышка, купировались отеки; не было эффекта у 1 пациента (5%) с ДКМП. Контрольная ЭхоКГ выявила увеличение фракции выброса у 15 больных (75%) на 3-4 %. Оценить уменьшение гипертрофии левого желудочка не удалось вследствие малых сроков наблюдения.

На основании наблюдений сделаны выводы:

Положительный эффект отмечался у больных с ХСН на фоне ГБ: стабилизировались показатели АД, уменьшались клинические проявления болезни.

У больных с ХСН с систолической дисфункцией по данным ЭхоКГ наблюдалось увеличение сократительной способности миокарда и сердечного выброса

При ДКМП эффекта от применения препарата не отмечалось, что связано с иными патогенетическими механизмами.

У всех больных отмечалась хорошая переносимость препарата.

Заключение

Ренин-ангиотензивная система имеет исключительное значение в регуляции многих параметров сердечнососудистой системы и функции почек, включая поддержание артериального давления (АД). Более чем столетний опыт изучения этой, по-видимому, одной из главных гормональных систем человека позволил определить основные терапевтические мишени, воздействие на которые открывает новые возможности в предупреждении или значительном замедлении развития целого ряда патологических процессов. Поэтому не случайно, что в на стоящее время наиболее активные исследования в области сердечнососудистой патологии проводятся . изучении различных компонентов РАС. и это направление оказалось самым плодотворным в плане создании новых групп лекарственных препаратов, впервые целенаправленно, а не вследствие случайных находок).

Изучение ренин-ангиатензивной системы началось сравнительно недавно, полную характеристику и оценку этому классу давать преждевременно. Однако, уже сегодня нет никаких сомнений в том, что изучение РАС имеют все основания занять самые достойные позиции в лечении целого ряда сердечнососудистых заболеваний.

Список литературы

1. Терещенко С.Н. «Систолическая функция левого желудочка в развитии хронической сердечной недостаточности и ингибиторы АПФ» Consilium medicum 2002г.,том 4, № 11,стр 598-602.

2. Преображенский Д. В., Сидоренко Б. А., Романова Н. Е.Дарынина, Е.В.Шарошина И. А. «Диагностика и терапия хронической сердечной недостаточности» Consilium medicum 2002 г.,том 4, № 11, стр 602-614.

Терещенко С. Н., Джаиани Н. А. «Диагностика и лечение хронической
сердечной недостаточности» М.:РКИ Северо пресс, 2002.

Карпов Ю.А. «Блокаторы ангиотензиновых рецепторов: обоснование
нового направления терапии в современной кардиологии» Русский
медицинский журнал 2002, том 8, № 3, стр.214- 217.