Фармако-терапевтичні засоби для лікування алергічних захворювань

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛУБЕНСЬКЕ МЕДИЧНЕ УЧИЛИЩЕ

РЕФЕРАТ

З АЛЕРГОЛОГІЇ

НА ТЕМУ: Фармакотерапія алергічних захворювань

Виконала: студентка групи Ф-31

Каменюк Ірина

Лубни 2009

Фармакотерапія алергічних захворювань

Можна вважати, що умовно основні фармако-терапевтичні засоби для лікування алергічних захворювань органів дихання поділяються на такі групи:

засоби, що діють на алергічне запалення.

антимедіаторні засоби.

симптоматичні препарати.

Це можна навести у вигляді схеми (рис. 8):

Природно, при лікуванні алергічних захворювань застосовуються і інші засоби. Інформацію про деякі з них ми наведемо у розділах щодо окремих форм алергічних захворювань.

Засоби, що діють на алергічне запалення

Серед цих засобів найбільшу ефективність мають глюкокортикостероїдні препарати, в першу чергу - інгаляційні, у значно меншій мірі - кромони.

Глюкокортикостероїдні препарати

Механізм дії глюкокортикостероїдів щодо попередження чи пригнічення алергічного запалення є комплексним. На сучасному етапі при лікуванні алергічних захворювань використовуються глюкокортикостероїди як місцевої (спреї, інгаляційні глюкокортикостероїди), так і системної дії. Відомо, що застосування топічних глюкокортикостероїдів є більш безпечним методом лікування, тому в останні десятиріччя було проведено колосальну роботу щодо винайдення, удосконалення та впровадження нових форм інгаляційних глюкокортикостероїдів. Доведено, що глюкокортикостероїди зменшують кількість опасистих клітин і гістаміну, який вони викидають, еозинофілів, Т-лімфоцитів і клітин Лангерганса, знижують рівень експресії молекул адгезії, секреції слизових оболонок, екстравазації та тканинного набряку, а також зменшують чутливість слизової оболонки до гістаміну й інших подразників. У значній мірі це відбувається за рахунок клітин - "головних учасників" алергічного запалення:

Топічні глюкокортикостероїди. Модифікація хімічної структури глюкокортикостероїдів та їх галогенізація призвели до синтезу з високою протизапальною та мінімальною мінералкортикоїдною активністю, а головне - до оптимізації фармакокінетичних властивостей: підвищення ліпофільності, швидкої інактивації препаратів після абсорбції з укороченням періоду напіввиведення з плазми крові, що забезпечує максимально виражену місцеву дію і мінімальні системні ефекти. Ефективність і безпечність інгаляційних глюкокортикостероїдів визначаються не тільки активністю самої молекули, ступенем їх спорідненості з глюкокортикостероїдними рецепторами, силою протизапальної активності, але в більшій мірі залежать від локальних фармакокінетичних властивостей препарату в органах і тканинах-мішенях. Місцева протизапальна активність інгаляційних глюкокортикостероїдів визначається такими властивостями, як ліпофільність, здатність затримуватися у тканинах, неспецифічна (тканинна) спорідненість, а також спорідненість до рецепторів глюкокортикостероїдів, висока первинна інактивація у печінці, тривалість зв'язування з клітинами тканини-мішені. Чимале значення має також засіб "доставки" аерозольних глюкокортикостероїдів до цих тканин.

Дія інгаляційних глюкокортикостероїдів направлена на клітини слизової оболонки дихальних шляхів та лейкоцити. Більшість механізмів протизапальної активності глюкокортикостероїдів опосередковані інгібуючим ефектом у відношенні ядерного фактора кВ, який регулює активність генів, що виробляють різні протизапальні білки (Barns P. J., Karin M, 1997). Зараз доведені їх наступні напрямки впливу на клітину:

інгібіція синтезу групи цитокінів - медіаторів запалення (ниток-сидсинтетази, які є відповідальними за напрацювання окису азоту, що відіграє важливу роль у пошкодженні клітин при запаленні ендотеліну-1 -одного з важливих медіаторів запалення;

стимуляція синтезу ферментів, що руйнують медіатори запалення (брадикінін, тахікінін, ендотелій-1): ліпокортину-1, що блокує фос-фоліпазу (це попереджує не тільки синтез лейкотрієнів, але й простагландинів та тромбоцитактивуючого фактора) та ендонуклеаз - ферментів, відповідальних за апоптоз.

Системні ефекти визначаються переважно фармакокінетикою глюкокортикостероїдів і залежать від загальної кількості, що надходить до системного кровотоку (системна біодоступність), і значення кліренсу глюкокортикостероїдів. Тому основним фактором, що визначає ефективність і безпечність аерозольних глюкокортикостероїдів, є селективність препарату стосовно дихальних шляхів - наявність високої місцевої протизапальної і низької системної активності. Кращими в цьому плані є інгаляційні глюкокортикостероїди на базі флутиказону і мометазону.

Важливою властивістю інгаляційних глюкокортикостероїдів є спорідненість з рецепторами до глюкокортикостероїдів. Так, є дані, що у флутиказону вона удвічі вища, ніж у будезоніду, і в 10 разів вища за цю властивість у флунізоліду.

Не менш важливим показником є також швидкість інактивації глюкокортикостероїдів у печінці. Так, флутиказон інактивується швидко і повністю (лишається метаболіт, активність якого не перевищує 1% від активності вихідного препарату), тоді як інші глюкокортикостероїди інактивуються довше і після цього залишаються досить активні метаболіти.

За практично всіма цими показниками "лідерство" на даний час утримують флутиказону пропіонат (торгова назва "Фліксотид", "Фліксоназе"), будезонід, беклометазону дипропіонат. На ринку України вже з'явився представник мометазону фуроату ("Назонекс"). Похідні цього глюкокортикостероїду, як свідчать дані літератури, мають дуже високу ефективність.

За ефективністю інгаляційні глюкокортикостероїди при лікуванні алергічного риніту слід розташувати так; Назонекс, Фліксоназе, Беконазе, Альдецин. Ці препарати дійсно мають низьку біодоступність при високій можливості зв'язуватися з відповідними рецепторами. Але, оскільки при цілорічному алергічному риніті їх застосування практично не може припинятися, слід мати на увазі побічну дію цих засобів.

Фліксоназе можна застосовувати у дітей з 4-річного віку, інші глюкокортикостероїди-з 5-річного.

Безумовно, процеси удосконалення інгаляційних глюкокортикостероїдів, як і інших ліків, постійно тривають, тому, можливо, в недалекому майбутньому ми отримаємо більш ефективні подібні засоби.

Системні глюкокортикостероїди. В клінічній практиці використовується 3 групи системних глюкокортикостероїдів (СГКС) - наведено основні препарати:

преднізолонова група:

преднізолон - таблетки по 0,005 г;

метилпреднізолон (Метипред, Урбазон) - таблетки по 0,004 г;

триамцинолоновагрупа:

Триамцинолон, Кеноюрт, Полькортолон, Берлікорт-таблетки по 0,004 г;

дексаметазонова група:

дексаметазон (Дексазон) - таблетки по 0,0005 и 0,001 г,

бетаметазон (Целестон) - таблетки по 0,0005 г. Глюкокортикостероїди поділяють на препарати короткої, проміжної й тривалої дії.

Виходячи з цього, а також сили дії системних глюкокортикостероїдів, переважання глюкокортикоїдної активності над мінсралкортикоїдною тощо, обирають вид системних глюкокортикостероїдів та схему їх застосування.

Терапію системними глюкокортикостероїдами при бронхіальній астмі доцільно починати з добової дози, що є еквівалентною 20^0 мг преднізолону (16-32 мг триамцинолону, 4-8 мг дексаметазону). Ранком, після сніданку, хворий повинен прийняти 2/3-3/4 добової дози препарату, а 1/3-1/4 - вдень, після обіду. Після досягнення стабільного стану хворого на протязі 7-14 днів дозу системних глюкокортикостероїдів можна знижувати на 1/2 таблетки в три дні. При досягненні дози, що є еквівалентною 10 мг преднізолону на добу (2 таблетки), дозу препарату можна зменшувати на 1/4 таблетки до повної відміни чи збереження підтримуючої дози (зазвичай 0,5-2 таблетки в день).

Можна сполучати вживання системних та інгаляційних глюкокортикостероїдів, що допомагає знизити дозу системних глюкокортикостероїдів. Можна застосовувати інтерміттуючу (3-4 рази на тиждень) чи альтернуючу схеми (подвійна підтримуюча доза системних глюкокортикостероїдів одноразово вранці через день),

Кромони. Серед кромонів для лікування алергічних захворювань органів дихання застосовуються препарати кромоліну натрію (найпоширеніша назва - "Інтал"), та недокромілу натрію ("Тайлед") - (табл. 18). Дія цих препаратів пов'язана з клітинною мембраною опасистих клітин та/чи внутрішньоклітинними реакціями, які розвиваються після зв'язування алергенів з антитілами. Вважають, що кромони блокують кальцієві канали мембран опасистих клітин, інгібують фосфодіестеразу. In vitro було встановлено, що недокроміл натрію інгібує активацію нейтрофілів, еозинофілів, макрофагів, моноцитів та опасистих клітин.

Антигістамінні препарати (АгП).

Дія гістаміну на слизову оболонку носа обумовлена головним чином його контактом з рецепторами першого типу (Н,). На попередження цього контакту й спрямована дія антигістамінних препаратів. Вони можуть зменшувати чхання, свербіння в порожнині носа, ринорею. Антигістамінні препарати на сьогодні досить популярні серед лікарів і населення. В останні роки, у зв'язку з багатьма недоліками антигістамінних препаратів першого покоління (димедрол, піпольфен тощо), у всьому світі застосовуються антигістамінні препарати другого і третього покоління.

Перед антигістамінними препаратами першого покоління препарати другого та третього поколінь мають такі переваги (І. С. Гущин, 2000):

висока специфічність і висока спорідненість з Н -рецепторами;

швидкий початок дії;

тривалість ефекту до 24 годин;

відсутність блокади інших рецепторів;

непрохідність через гематоенцефалітичний бар'єр у терапевтичних дозах;

відсутність зв'язку абсорбції з вживанням їжі;

відсутність тахіфілаксії.

Завдяки відсутності значних побічних ефектів у антигістамінних препаратах 2-3 поколінь у порівнянні з антигістамінними препаратами першого покоління дозволяють використовувати їх досить довго, без суттєвих обмежень.

Слід пам'ятати, що дітям пероральні антигістамінні препарати можна призначати так:

лоратадин (з 2-річного віку, 5 мг <30 кг маси тіла, 10 мг >30 кг).

цетиризин (5 мг з 2-річного віку, 10 мг після 6 років)

кетотіфен (1 мг 2 рази в день з 2-річного віку)

фексофенадин, дезлоратадин (з 12-річного віку).

При застосуванні антигістамінних препаратів місцевої дії (азеласти-ну та левокобастину) у певної категорії хворих (особливо дітей) можна досягти потрібного ефекту. Ці препарати здатні суттєво зменшувати такі явища алергічного риніту, як виділення з носа та чхання, практично не мають системної дії, небажаних загальних реакцій і можуть застосовуватися досить довго.

Певний позитивний ефект має сполучення антигістамінних препаратів з псевдоефедрином. Такі препарати, як "клариназе", "актифед", можна з успіхом застосовувати на протязі до 2 тижнів. Але слід мати на увазі, що вони можуть викликати безсоння, підвищену збудливість, тахікардію, підвищення артеріального тиску. Вони заборонені для спортсменів.

Аптилейкотрієнові препарати. Численні експерименти показали, що лейкотрієни ЛТС₄ и ЛТД, викликають значно сильніший бронхоспазм, ніж гістамін. Це обумовило пошук і створення антилейкотрієнових препаратів. В останні роки синтезовано 4 групи антилейкотрієнових препаратів, з яких найбільш широке застосування отримали антагоністи рецепторів сульфідопептидних лейкотрієнів - зафірлукаст, монтелукаст. Деякі вчені вважають ці препарати більш перспективними при бронхіальній астмі, ніж глюкокортикостероїди. Однак на даний період часу їх ефективність дорівнює ефективності кромопів і суттєво поступається глюко кортикостероїдам.

Але при так званій "аспіриновій астмі" ефективність антилейкотрієнових препаратів досить висока, зважаючи на провідну роль лейкотрієнів при цьому виді бронхіальної астми.

Симптоматичні засоби

Бронхолітики. Агоністи (3₂-адренорецепторів теоретично є ідеальними препаратами, що діють на гладеньку мускулатуру бронхів. Але ці препарати не повинні діяти на (3,-адренорецептори, що розташовані переважно у міокарді та мускулатурі судин. Для клініцистів важлива селективність цих препаратів, що обумовлює можливість вар'ювання доз та мінімальну вірогідність побічних ефектів.

Найбільш ефективний засіб доставки (3,,-агоністів у дихальні шляхи - застосування небулайзерів. їх переваги - доставка більшої дози препарату, відсутність потреби у форсованому введенні.

Слід пам'ятати, що найбільш частими ускладеннями застосування (3₂-агоністів є тахікардія, гіпоксія та гіпоксемія. Ці препарати при надмірному використанні можуть викликати так званий "синдром рикошету" і навіть смерть хворих.

Ашгшхолінергічні препарати. Антихолінергічні препарати (іпратропіум бромід, тіотропіум бромід) можуть блокувати мускаринові рецептори залоз слизової оболонки носа, що також використовується при алергічних захворюваннів органів дихання.

Препарати теофіліну (теофілін, амінофілш, теопек, неотеопек, те-одур, теобід, ретафіл). Мають допоміжне значення як бронхолітики, можуть негативно впливати на серцеву діяльність.

Комбіновані бронходилататори (Р,-агоністи + іпратропіум бромід): беродуал, комбівент и др.) Зараз застосування цих препаратів вважається більш перспективним, ніж монопрепаратів.

Деконгестанти. Деконгестанти (Д) діють на регуляцію тонусу симпатичної системи кровоносних судин, активуючи адренергічні рецептори і викликаючи вазоконстрикцію. До них відносяться: сс,-адреноміметики (фенілефрин), а, адреноміметики (оксиметазолін, ксилометазолін, нафтазолін), речовини, що сприяють виділенню норадреналіну (ефедрин, псевдоефедрин, фенілпропаноламін, амфетамін) та препарати, що припиняють утилізацію норадреналіну (кокаїн, трициклічні антидепресанти, фенілпропаноламін). Вони здатні ефективно відновлювати носове дихання при алергічному риніті. Пероральні вазоконстриктори (фенілпропаноламін і особливо псевдоефедрин) у меншій мірі здатні відновлювати носове дихання, але мають явища "рикошетної" вазодилатації.

Тривале застосування (понад 10 днів) деконгестантів може вести до тахі-філаксії, вираженого набряку слизової оболонки носа і розвитку медикаментозного риніту. Особливо небезпечно їх використовувати для дітей молодшого віку та осіб похилого віку. Відносно деконгестанту, які надмірно широко застосовуються в нашій країні (нафтизин, галазолін, санорин тощо), не слід забувати, що максимальний строк їх застосування не повинен перевищувати 2 тижнів, бо вони можуть викликати небажані місцеві і загальні явища:

Місцеві:

підвищення назального опору;

алергічні реакції. Загальні:

підвищення артеріального, внутрішньо-очного тиску, спазм судин серця;

підвищена збудливість;

порушення функції нирок, гіперплазія простати.

Не випадково у значній кількості країн місцеві деконгестанти як препарати з високою токсичною дією не дозволені для вживання дітям до 12 років, тоді як у нас цієї заборони немає.

Досить частим при алергічних захворюваннях є призначення відхаркуючих засобів - табл. 22.

Відомості про деякі інші, менш важливі препарати для лікування алергічних захворювань буде наведено у відповідних розділах.

Висновки

Лікування алергічних захворювань поділяється на специфічні (елімінація, специфічна імунотерапія) і неспецифічні (фармакотерапія, немедикаментозні процедури) методи. Зараз, з урахуванням удосконалення алергенів і технологи специфічної імунотерапії, а також наявності сучасних фармакологічних засобів (насамперед - аерозольних), лікування алергічних захворювань все більше набуває характеру комбінованої терапії. Останнім часом специфічну імунотерапію все частіше проводять неінвазивними методами, що мають високу ефективність і більшу безпечність, меншу потребу в безпосередньому контролі алерголога. Фармакотерапія алергічних захворювань базується головним чином на антимедіаторних (антигістамінні, антилейкотрієнові препарати), протизапальних (кромони, глюкокортикостероїди) і симптоматичних (бронхолітики, відхаркуючі, судинозвужуючі тощо) засобах. Все ширше використовуються препарати, що можуть комбінувати декілька напрямків (бронхолітичний і протизапальний - серетид тощо). В усьому світі і в Україні все ширше впроваджуються стандарти терапії основних захворювань (в тому числі і алергічних), які дозволяють всім хворим, незалежно від місця проживання і кваліфікації лікарів, отримувати сучасну терапію.

Використана література

1. Б. М. Пухлик. Алергічні захворювання. Навчальний посібник. - Вінниця: НОВА КНИГА, 2004. - 240 с.