Симптомы и лечение острого панкреатита

Симптомы и лечение острого панкреатита

Острая и резкая боль в верхней половине живота заставляет врача дифференцировать острый панкреатит от прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, тем более что оба эти заболевания сопровождаются явлениями шока.

Наличие в анамнезе характерных для язвенной болезни болей, связанных обычно с каждым приемом пищи, обострения в течении заболевания в осенние и весенние периоды года, соответствующие рентгенологические и другие данные могут способствовать выявлению данного заболевания.

В постановке диагноза может помочь и ряд других отличительных признаков. Прежде всего обращает на себя внимание положение больного. При прободной язве больной стремится лежать в постели неподвижно, тогда как больные с острым панкреатитом возбуждены и часто меняют положение. Рвота при прободной язве - редкое явление, тогда как острому панкреатиту свойственны частые, неукротимые и мучительные рвоты. При пальпации живота в случаях прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки отмечается доскообразное напряжение мышц живота с обеих сторон, чего обычно при остром панкреатите в начале заболевания не бывает. Живот при остром панкреатите обычно не напряжен, не втянут, а отмечается даже некоторое вздутие его, особенно в надчревной области. Перкуссией живота при прободении язвы устанавливается исчезновение тупости над печенью и появление тимианического перкуторного звука. Рентгеноскопически при перфорации отмечается наличие воздуха под правым куполом диафрагмы, тогда как при остром перитоните отмечается высокое стояние левого купола диафрагмы, нередко с наличием жидкости в плевральной полости. И, наконец, при прободной язве вначале наблюдается редкий пульс, тогда как при остром панкреатите он бывает частым. Дифференциальная диагностика между двумя этими заболеваниями крайне трудна, особенно при прободении задней стенки желудка с излиянием содержимого в сальниковую сумку.

Как при остром холецистите, так и при перфоративной язве большую роль играет исследование крови и мочи на панкреатические ферменты. Значительное повышение диастазы в крови и моче характерно для острого панкреатита и решает вопрос диагностики в направлении этого заболевания. Хотя дифференцирование острого панкреатита от прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и представляет трудности, тем не менее оно является крайне важным, так как от этого зависит дальнейшее поведение врача. При прободении язвы - срочная операция, а при остром панкреатите - выжидательная позиция с консервативным лечением.

Представляет также трудности дифференциальный диагноз между острым панкреатитом и механической кишечной непроходимостью. Особенно эти трудности возникают тогда, когда при остром панкреатите рефлекторно развиваются явления динамического паралитического илеуса. Отличить динамическую непроходимость от механической не всегда удается легко.

Для острого панкреатита считается характерным изолированное вздутие в подложечной области, обусловленное расширением желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающееся частыми, повторными рвотами и явлениями коллапса. К этому вследствие нарастания пареза кишечника вскоре присоединяются отсутствие стула и отхождения газов. При остром панкреатите боли носят постоянный характер, тогда как при механической непроходимости они носят схваткообразный характер и отличаются в своем возникновении некоторой периодичностью. При остром панкреатите не наблюдается, в отличие от механической непроходимости, видимой ограниченной, усиленной перистальтики и урчания. Отсутствует симптом Валя - шум плеска. Большое значение в дифференциальной диагностике придается также характеру рвоты - при остром панкреатите она никогда не бывает каловой.

При обзорной рентгеноскопии брюшной полости больных с острым панкреатите в кишечнике не наблюдается горизонтальный уровень жидкости (чаша Клойбера). Значительное повышение количества диастазы в крови и моче склоняет врача к диагностике острого панкреатита.

В среднем и пожилом возрасте при остром возникновении боли в животе необходимо иметь в виду возможность развития острого тромбоза мезентериальных сосудов, с которым и приходится проводить дифференциальный диагноз при остром панкреатите. Тромбоз мезентериальных сосудов чаще возникает на фоне сердечно-сосудистых заболеваний. Боли при нем обычно локализуются в середине живота, носят коликообразный характер и нередко сопровождаются колляпсом. В начале заболевания обычно не бывает ригидности брюшной стенки. В этих случаях также исследования крови и мочи на диастазу решает вопрос диагностики.

Иногда приходится проводить дифференциальный диагноз между острым панкреатитом и острым аппендицитом. Это бывает чаще в первые дни заболевания, а также в тех случаях, когда локализация болей при остром панкреатите и остром аппендиците не бывает обычной и характерной для этих заболеваний. В этих случаях необходимо обратить внимание на общее проявление заболевания. При остром панкреатите учащение дыхания, цианоз, коллапс резко выражены, чего обычно не бывает при остром аппендиците. Беспрерывные, неукротимые рвоты также больше свойственны больным с острым панкреатитом. В этих неясных для диагностики случаях имеет большое значение определение диастазы и сахара в крови и моче.

В некоторых случаях острого панкреатита приходится дифференцировать его с инфарктом миокарда, особенно с гастральгической формой его, когда возникают резкие боли в подложечной области. К тому же при остром панкреатите, как это было отмечено выше, могут наблюдаться электрокардиографические изменения, наступающие вследствие рефлекторного спазма коронарных сосудов сердца из-за резких болей, а также снижения уровня кальция в крови. При обоих заболеваниях могут развиться явления коллапса и шока. При дифференцировании их приходится принимать во внимание анамнестические сведения - наличие или отсутствие стенокардических приступов или предъынфарктного состояния. Первенствующее значение имеют также исследование крови, мочи на диастазу и повторные электрокардиографические исследования. Характерным также считается купирование морфином болей при инфаркте миокарда и малый и непродолжительный эффект от применения его при остром панкреатите, т. к. морфин, по мнению многих авторов, не прекращает, а, наоборот, вызывает резкий спазм сфинктера Одди.

Приходится также проводить дифференциальный диагноз острого панкреатита с целым рядом и других заболеваний - расслаивающейся аневризмой брюшной аорты, почечной коликой, грыжей белой линии, днафрагмалыюй грыжей, острым гастритом и такими редкими заболеваниями, как заворот желудка, флегмона и разрыв его. Во всех этих случаях, помимо клинической картины, свойственной этим заболеваниям, первенствующее значение имеет исследование крови и мочи на диастазу.

При уверенности в диагностике острого панкреатита крайне важным в тактике поведения врача при лечении больного консервативным или хирургическим методом является вопрос о форме заболевания в каждом отдельном случае. В первые дни заболевания не всегда бывает легко провести дифференциальный диагноз между различными формами заболевания.

Лечение

Большинство как отечественных, так и зарубежных клиницистов придерживается консервативного метода лечения острого панкреатита. При этом они ссылаются на сравнительную статистику летальности при хирургическом и консервативном лечении острого панкреатита. Многие авторы (И.Г. Руфанов, С.В. Лобачев и др.) отмечают очень большую летальность при хирургическом лечении острого панкреатита. По данным И.Г. Руфанова, она составляла 65%, по Витре - 40-60%, по Аркину - около 50% и т.д.

Однако некоторые клиницисты (Б.С. Розанов и др.) полагают, что оба метода лечения - хирургический и консервативный - надо сочетать, смотря по показаниям. Показания к хирургическому лечению возникают при переходе процесса в некроз и нагноение (С.В. Лобачев).

Консервативное лечение при остром панкреатите заключается в назначении препаратов, снимающих боли, в борьбе с шоком, мероприятиях, создающих физиологический покой органа, сохранение нормального жидкостного и электролитического баланса, снижение панкреатической секреции и предупреждения развития нагноения в железе. Прежде всего, больному острым панкреатите назначают голод по меньшей мере на 3-4 дня, а по мнению некоторых авторов, срок должен быть продолжен на 48 часов после прекращения болей. Вследствие голодания уменьшается желудочная секреция и тем самым создается физиологический покой для поджелудочной железы. В эти дни больному необходимо вводить подкожно или внутривенно физиологический раствор в количестве 2000-2500 мл в день. При отсутствии рвоты больному следует назначить полное голодание в течение 12-14 дней с приемами 1,5-2 л боржоми (А.Н. Бакулев). Для подавления панкреатической секреции предлагают подкожное введение атропина, если нет противопоказаний (глаукома). С этой целью можно применять также платифиллин, бантин. Последний рекомендуется вводить по 50-100 мг внутримышечно.

В случаях упорной рвоты и потери с ней жидкости и хлоридов рекомендуется внутривенное введение 5-10 мл 10% раствора хлористого натрия. При снижении содержания кальция в крови желательно вводить внутривенно 20 мл 10% раствора глюконата кальция.

Для снятия болей следует применять препараты, расслабляющие сфинктер Одди. Некоторые авторы предлагают прием нитроглицерина под язык, внутривенное введение папаверина в количестве 120 мг. Желательно одновременно с этим вводить под кожу атропин. По данным С.В. Лобачева, хороший эффект оказывает медленное внутривенное введение 10-50 мл 0,5% раствора новокаина. Рекомендуется подкожное введение промедола (1 мл 1-2% раствора).

Введение морфина, по данным большинства авторов, мало целесообразно, т. к. он вызывает резкий спазм сфинктера Одди и тем самым не прекращает болей. Кроме того, введение его у некоторых вызывает рвоту, что нежелательно при остром панкреатите. За рубежом усиленно рекомендуется применение демерола, который обладает лучшими анестезирующими свойствами, чем морфин. Этот препарат рекомендуют вводить внутримышечно по 100 мг через каждые 3-4 часа. Некоторые авторы рекомендуют во время приступа острого панкреатита внутривенное введение эуфиллина, который хорошо снимает спазм сфинктера Одди.

Но особое распространение получили новокаиновые блокады - паравертебральная блокада на уровне VII, VIII, IX и X грудных позвонков, а также и паранефральная блокада. Некоторые авторы предлагают проводить блокаду чревного нерва и даже эпидуральную блокаду. Внутривенное введение прокаина, рекомендуемое некоторыми, может дать нежелательные побочные явления и поэтому лучше его избегать.

В случаях резкого вздутия живота надо ставить газоотводную трубку. Применение простигмина при этом противопоказано, поскольку этот препарат резко стимулирует панкреатическую секрецию.

Для борьбы с шоком, помимо ликвидации болевого синдрома, необходимо проводить переливание крови или плазмы для восстановления объема крови. Переливание крови (500-1000 мл), а также переливание плазмы лучше проводитт. капельным способом. Предлагают также при наличии шока с целью увеличения количества белков плазмы и объема циркулирующей плазмы вводить в течение 3-5 дней внутривенно капельным способом сывороточный альбумин (200-300 мл).

При резком падении артериального давления рекомендуется внутривенное введение капельным способом 500-1000 мл 5% раствора глюкозы с норадреналином,

подкожно - симпатол, мезотон, эфедрин, камфора, кордиамин и кофеин. При коллалсе некоторые авторы рекомендуют внутримышечное введение небольших доз препаратов кортизона, которые, по их наблюдениям, оказывают благоприятное действие. Больной должен быть в тепле и обложен грелками.

Для предупреждения развития в железе гнойного процесса, а также в случаях содружественного вовлечения в процесс желчного пузыря необходимо вводить антибиотики. С этой целью рекомендуется применение пенициллина, который желательно вводить через каждые 4 часа по 150 тыс., а также стрептомицина по 250 тыс. утром и вечером. Пенициллин и стрептомицин необходимо вводить раздельно, а не в одном шприце. Рекомендуется также введение и других антибиотиков, например ауреомицина, тетрациклина.

В случаях появления гипергликемии и глюкозурии можно применять инсулин, но только в небольших количествах (5 - 10 ед.). Большие количества инсулина могут вызвать явления гипогликемии, что крайне нежелательно вообще при остром панкреатите, а, кроме того, инсулин вызывает повышенную секрецию соляной кислоты, что в свою очередь стимулирует панкреатическую секрецию.

Имеются также указания на благоприятный эффект, получаемый при лечении острого панкреатита гормональными препаратами [Стивенсон, Пфеффер, Роджер и др.]. Сэтой целью рекомендуется применение АКТГ и препаратов кортизона. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

При улучшении общего состояния после голода нужно назначить строго щадящую диету с ограниченной калорийностью. Пища должна содержать по преимуществу углеводы по 0,5-1 г. белка на 1 кг веса, прием жиров резко ограничивается, т. к. они усиливают панкреатическую секрецию. Пища должна быть по преимуществу жидкой, жареные блюда исключаются. В случаях развития сахарного диабета назначают соответствующую диету.

За последнее время для уменьшения панкреатической секреции и проявлений воспалительного процесса при остром панкреатите некоторыми авторами предлагается рентгенотерапия.

Хирургическое лечение. Показания к хирургическому лечению возникают при переходе процесса в некроз и нагноение. При современном уровне знаний и опыта можно отметить следующие симптомы перехода острого панкреатита в некротическую и гнойную формы:

1) ухудшается общее состояние больного - нарастают явления интоксикации;

2) при нестихающих болях в животе появляются признаки раздражения брюшины;

3) количество диастазы в крови и в моче продолжает оставаться высоким или нарастает. Исключение составляют больные, у которых при прогрессирующем некрозе поджелудочной железы количество ферментов в крови и в моче резко падает. Но параллельно со снижением ферментов в таких случаях происходит не улучшение, а ухудшение состояния больных вследствие нарастания интоксикации или развивающегося перитонита.

В случаях, когда требуется хирургическое лечение, операцию можно рекомендовать производить в следующем порядке.

Первый момент - разрез передней брюшной стенки по средней линии от мечевидного отростка грудины до пупка. При подозрении на холецисто-панкреатит лучше делать разрез Брайцева - Бивена. Дополнительный задний поясничный разрез для дренирования поджелудочной железы необходим только в исключительных случаях (когда отторжение некротических масс через рану передней брюшной стенки оказывается недостаточным).

Второй момент - подход к поджелудочной железе в полости сальниковой сумки осуществляется одним из трех способов:

а) через желудочно-ободочную связку - наиболее прямой и удобный для дренирования путь; в этом случае широко вскрывают сальниковую сумку, желудок оттесняют вверх, а поперечную ободочную кишку - вниз, что позволяет осмотреть почти всю переднюю поверхность поджелудочной железы;

б) через печеночно-желудочную связку и малый сальник; этот путь неудобен тем, что дренажи и тампоны давят на малую кривизну желудка и в послеоперационном периоде вызывают у больных неприятные ощущения;

в) путь через брыжейку поперечной ободочной кишки дает меньший доступ к железе, неудобен для дренирования, создает угрозу вовлечения в процесс нижнего отдела брюшной полости, поскольку ведет к сообщению полости сальника с нижним этажом брюшной полости.

Сальниковая сумка бывает иногда почти заращена вследствие спаечного процесса, и недостаточно опытный хирург, пытаясь попасть в нее для рассечения брюшины над железой и дренирования сумки, может повредить сосуды брыжейки поперечной ободочной кишки и даже заднюю стенку желудка. Именно эти случаи острого панкреатита с заращенной сальниковой сумкой и представляют известную трудность для операции.

Третий момент - удаление имеющегося в брюшной полости экссудата отсосом и сухими марлевыми тампонами и рассечение покрывающей железу брюшины 4-5 достаточно глубокими продольными разрезами от головки к хвосту железы.

Широкое рассечение брюшины над железой с обеспечением возможности секвестрации мертвых участков и выделения их наружу предохраняет железу от тотального некроза. Широкая декапсуляция железы создает благоприятные условия кровоснабжения железы (устраняя сдавление, как всякая декапсуляция) и тем самым способствует более быстрой

ликвидации процесса с сохранением больших участков самой железы. Брюшина, покрывающая поджелудочную железу, при остром панкреатите бывает плотно спаяна с тканью железы и разрезы ее всегда затрагивают и ткань железы. При разрезах следует помнить о ходе селезеночных сосудов.

К поджелудочной железе подводят дренажи и тампоны, обеспечивающие отток токсической жидкости и отгораживающие брюшную полость от очага поражения. Большой сальник следует переместить в верхний этаж брюшной полости к вскрытой сальниковой сумке. Сальник препятствует распространению процесса, предохраняет от попадания панкреатического сока в брюшную полость и способствует последующему заживлению раны.

Четвертый момент состоит в послойном зашивании раны передней брюшной стенки.

Во время операции показано переливание крови, плазмы, вливание физиологического раствора с глюкозой, введение сердечных средств.

При недостаточном рассечении брюшины над поджелудочной железой или у ослабленных больных некротический процесс может распространиться с железы на забрюшинную клетчатку. При этих условиях отторжение секвестров через дренаж сальниковой сумки, выведенный в рану передней брюшной стенки, может оказаться недостаточным. В таких случаях при забрюшинном скоплении некротических масс состояние больных ухудшается и появляется заметная припухлость в поясничной области соответственно проекции поджелудочной железы. В этих случаях приходится прибегать к дополнительным разрезам сзади для достаточного дренирования полости, заполненной некротическим распадом.

При операции по поводу острого панкреатита обязателен осмотр желчевыводящих путей. При холецисто-панкреатитах добавляются в зависимости от тяжести заболевания холецистостомия, холецистэктомия, холедохотомия и дренирование общего желчного протока.

Выбор метода обезболивания при операции острого панкреатита всецело зависит от состояния больного. Чем тяжелее состояние больного, тем труднее хирургу выбрать метод обезболивания. В самых тяжелых случаях следует предпочесть местное обезболивание. Если состояние больного позволяет, можно с успехом пользоваться спинномозговой анестезией и эфирным наркозом.