Морфологические разновидности, патоморфоз и клиническое значение рака

Реферат

На тему

«Морфологические разновидности, патоморфоз и клиническое значение рака»

Морфологические разновидности

С внешней стороны раковые новообразования представляют большое многообразие форм не только в разных органах, но даже в пределах одного и того же органа. Это многообразие определяется размерами опухоли, ее формой, наличием или отсутствием распада, особенностями роста и его направлением в отношении стенки полого органа, характером связи с последней и другими факторами. В случаях, когда рак локализуется в стенке полого органа, исходя из его слизистой оболочки, новообразованная опухолевая ткань может расти либо преимущественно в просвет органа (рак желудка, бронхов, пищевода, матки и ее шейки и т. д.), образуя там узел большей или меньшей величины (экзофитный рост), либо врастать, инфильтрировать его стенки (эндофитный рост). Эти особенности роста имеют большое клинико-диагностическое и прогностическое значение. С точки зрения прогноза и операбильности, разумеется, эндофитные формы представляют худший вариант. При экзофитном росте рака может иметь вид узла, достигающего иногда больших размеров при отсутствии или ничтожной локальной симптоматике, если его топография не нарушает проходимость полого органа. Со стенкой последнего он иногда связан широкой ножкой (фунгозный рак) либо сидит на ней всей своей массой. Встречаются полипозные формы рака, при которых он имеет вид полипа, единичного или множественного, исходит нередко из доброкачественных полипов при их озлокачествлении (полипоз желудка, кишечника). При распаде центральной части узла он приобретает блюдцеобразную форму, особенно свойственную аденокарциноме желудка или кишечника. При эндофитной форме ново-образующаяся раковая ткань также может иметь вид более или менее ограниченного узла, по крайней мере в начальных стадиях развития рака, но раковая ткань диффузно пронизывает стенку органа, прорастает ее и врастает в окружающие ткани. При этом стенка органа утолщается на большем или меньшем, а иногда и на всем протяжении, приобретая вид толстостенного мешка.

В зависимости от степени развития стромы различают медуллярный рак и скирр, между которыми существуют различные переходы. Медуллярный, или мозговидный, рак («мозговик») характеризуется крайне бедной стромой, вследствие чего на разрезе имеет сходство с мозговой тканью. С поверхности разреза в изобилии соскабливается опухолевая полужидкая масса, и отделяется жидкий «раковый сок». Скирр плотной консистенции, белесоватого вида. Микроскопически среди гиалинизирован-ной рубцового вида стромы обнаруживаются затерянные в ней тяжи и гнезда эпителиальных клеток или атипических железистых трубок. В некоторых случаях эти компоненты опухоли обнаруживаются в таком ничтожном количестве, что затрудняют представление об истинной природе процесса. В связи с этим обстоятельством и возникло понятие, который обычно является скирром желудка с ничтожным содержанием раковых клеток.

В зависимости от источника происхождения раковой паренхимы, гистогенеза и вида ракового эпителия различают раки железистые, цилиндроклеточные, плоскоклеточные. В пределах каждой из этих гистологических разновидностей могут быть формы с различной степенью дифференциации. Наиболее дифференцированной формой железистой карциномы является злокачественная аденома. Следующей за ней по степени уменьшения дифференциации разновидностью является аденокарцинома. Это -- рак, в котором его специфические элементы состоят из полиморфных железистых трубок, частью не имеющих базальной мембраны, заложенных бессистемно в раковой строме. Следующим вариантом по линии падения дифференциации является цилиндроклеточный рак, в котором раковые клетки, сохранившие в большей или меньшей степени форму железистого цилиндрического эпителия, не формируют железистых комплексов (более высоких гистосистем), а либо заложены в ячейках стромы, либо пронизывают ее тяжами и скоплениями. Наконец, наименее дифференцированной формой является недифференцированный рак, в котором сохраняется эпителиальный характер клеток, утративших всякое морфологическое сходство с исходной тканью. В таких клетках могут сохраняться функциональные черты исходного эпителия, напр. желчеобразование в раке, исходящем из клеток печеночной паренхимы, продукция слизи в раке желудка. Однако эта секреция имеет извращенный характер соответственно общему структурному атипизму рака и при отсутствии выводных протоков приводит к слизистому перерождению эпителиальных клеток. Последние при этом имеют перстневидную форму в силу того, что вся резко набухшая цитоплазма заполняется слизью, а ядро оттесняется к периферии. В конце концов, происходит гибель клетки, и в результате охвата этим процессом массы раковых клеток образуются мелкие и крупные полости, заполненные слизью, пронизывающей стенку полого или ткань паренхиматозного органа. Такой рак называют слизистым, или коллоидным. В некоторых случаях в недифференцированном раке клетки с морфологической стороны могут совершенно утратить свой эпителиальный характер, как, например, в мелкоклеточном, или «овсяноклеточном», раке легкого; вся опухоль в целом может гистологически имитировать круглокле-точную саркому, и эпителиальный гистогенез опухоли, т. е. принадлежность к группе рака, устанавливается дополнительными методами гистологической обработки, в частности серебрением стромы опухоли, а также клиническим течением, характером метастазирования и т. д. Иногда наряду с формированием трубочек или без этого разрастание рака в органе имеет характер сосочковых выростов в просвет раковой ячейки. Такая разновидность носит название сосочкового, или папиллярного, рака. Это наиболее часто наблюдаемая форма рака яичника; она может также встретиться в любом паренхиматозном железистом органе, где рак исходит из выводных протоков. Р. плоского эпителия могут иметь различную степень дифференциации. В дифференцированных плоскоклеточных спиноцеллюлярных (эпидермоидных) Р. проявляются систематизация и дифференциация слоев клеток соответственно слоям многослойного плоского эпителия. Тяжи и гнезда эпидермоидного ракового эпителия проделывают цикл развития, свойственный этому эпителию и заканчивающийся ороговением эпителия. В результате центральная часть гнезда ракового эпителия подвергается ороговению, и образуются так наз. раковые жемчужины. Последние образуются во всяком атипически растущем многослойном плоском эпителии (например, в воспалительных разрастаниях такого эпителия в коже, слизистых оболочках) и поэтому они не являются обязательным признаком рака. Недифференцированные плоскоклеточные Р. состоят из заложенных в раковой строме гнезд и тяжей клеток плоского эпителия, не формирующих эпидермоидных структур. В этих гнездах может быть проявлена в большей или меньшей степени тенденция к ороговению. Клинико-морфологической разновидностью плоскоклеточного рак является базально-клеточный рак, исходящий из базального (мальпигиева) слоя эпидермального эпителия или придатков кожи. Плоскоклеточные раки исходят из многослойного плоского эпителия кожи и слизистых оболочек, покрытых таким эпителием. Они могут развиться и из любого участка слизистой оболочки, покрытой цилиндрическим эпителием после его плоскоклеточной метаплазии, например большинство бронхогенных раков легкого, плоскоклеточный рак дна и тела матки, предстательной железы; в последних двух случаях метаплазия является гормонально обусловленной и рак -- гормонально стимулированным.

Все описанные морфологические и гисто-генетические варианты рака в зависимости от степени развития стромы могут иметь по преимуществу то медуллярный, то скиррозный характер. Наконец, существует группа так наз. мультиформных раков, где в разных, часто соседних участках опухоли гистологическая картина рака может варьировать в широких пределах от злокачественной аденомы до недифференцированного солидного рака (например, в раке молочной железы).

Патоморфоз

В последнее десятилетие констатируется значительное нарастание заболеваемости рака вообще и в частности отдельных органных его разновидностей. Особенно отмечается повсеместное учащение бронхо генного рака легкого в основном за счет плоскоклеточной его формы; все это может быть отнесено к явлению патоморфоза в его «панорамном» значении, т. е. к изменению общей картины заболеваемости и смертности в нозологической системе. Современная активная терапия некоторых форм и органных локализаций рака изменила как клиническое их течение, так и морфологию. Широкая разработка вопросов химиотерапии опухолей выдвинула также вопрос о морфологических показателях эффективности лечебного воздействия на рак. Гистологическое исследование при определении формы рака и выявление его наличия должны учитывать те изменения, которые вносит в клиническое течение и структуру рака того или иного органа современная терапия (терапевтически обусловленный патоморфоз).

Различные виды радио - и рентгенотерапии вызывают развитие больших полей плотной фиброзной и рубцовой ткани, в которой заложены рассеянные раковые клетки и их островки (например, в раке легкого, шейки матки и др.). Вследствие этого вся опухоль приобретает скиррозный характер независимо от исходной структуры. Анализируя и обобщая материалы по исследованию изменений, которые вносят химиотерапия и гормонотерапия в морфологию рака (на материале рака предстательно железы, леченного эстрогенными препаратами), Я. Л. Рапопорт намечает два вида процессов, лежащих в основе терапевтически обусловленного патоморфоза рака:

1) группу неспецифических обще патологических процессов, особенности которых не зависят ни от характера рака, ни от его локализации, ни от особенностей лечебного препарата и механизма его лечебного эффекта; эти процессы не отображают ни индивидуальной и видовой характеристики рака, ни специфики лечебного воздействия;

2) группу органоспецифических процессов «обратного развития» рака, характерных для рака определенного происхождения и органной локализации и отображающих как органоспецифические особенности рака, так и особенности примененного лечебного воздействия. К первой группе процессов относятся различные формы дистрофии раковых клеток, особенно гидролическая вакуолизация их, приводящая к полному цитолизу и освобождению от раковых клеток больших или меньших пространств раковых тканей. Основным же процессом «обратного развития» является атрофия раковых клеток, приводящая к опустошению стромы рака от эпителиальных клеток. Эти процессы редко достигают своей биологической и терапевтической полноты, и остающиеся в строме атрофичные раковые клетки, как показала практика, сохраняют свою пролиферативную потенцию в лятентной форме. Процессы атрофии усиливают полиморфизм раковых клеток, особенно отчетливо выявляемый при биометрическом (кариометрическом) исследовании раковых клеток. Некроз и распад рака под влиянием лечения нельзя отнести к числу положительных показателей терапии, поскольку он не ведет к излечению. Более того, в силу основных закономерностей развития распад опухоли ведет к стимуляции ракового процесса, вследствие чего распадающиеся формы рака принадлежат к числу особо злокачественных. Примером органоспецифического терапевтического патоморфоза рака может служить чешуйчатая дегенерация клеток железистого рака предстательной железы под влиянием лечения эстрогенными препаратами. В результате этого процесса происходят ороговение массы клеток железистого эпителия и их слущивание в просвет железистой трубки.

Степень митотической активности раковых клеток, определяемая по числу митозов, не может служить показателем процессов обратного развития рака, поскольку наличие или отсутствие митозов, их число не являются абсолютным показателем темпов роста опухоли. В быстрорастущих мелкоклеточных рков картины митозов вообще могут отсутствовать. Равным образом не характеризует обратное развитие и степень дифференциации раковой ткани, т. к. нельзя допустить возможности эволюции органоидной опухоли в физиологически нормальный орган. При сохранении же органоидности в любых пределах сохраняются и основные биологические особенности Р., хотя в принципе возможна (и практически обнаруживается) эволюция отдельных элементов Р. в эксплантатах, в основном узле и в метастазах как в сторону падения дифференцировки, так и в сторону ее повышения (А. Д. Тимофеевский, Б. Г. Гольдина). Описанные морфологические проявления терапевтического патоморфоза Р. повторяют процессы, встречаемые и при естественном его развитии, но в более выраженной форме. Однако при гистологическом исследовании рака и определении его формы следует иметь в виду те изменения структуры, которые наступают в результате эффективной терапии и которые относятся к категории терапевтически обусловленного патоморфоза.

Принципы микроморфологической (гисто- и цитологической) диагностики.

В основу морфологической диагностики рака и уточненной идентификации его формы положены все те признаки, о которых говорилось выше при описании морфологической характеристики рака. С практической точки зрения чрезвычайно важное значение приобрел бы цитологический метод, который позволил бы, не прибегая к хирургической биопсии, пользоваться пункционными и поверхностными биопсиями. Поэтому поиски имели не только теоретический, но и практический интерес. Однако, обобщая все изложенные выше материалы по цитологии и кариологии раковой клетки, необходимо констатировать отсутствие до сего времени надежного цитологического и кариологического критерия рака; нет ни одного структурного признака в морфологии единичной раковой клетки, по которому можно было бы безошибочно распознать рак. Тем не менее цитологический метод диагностики рака в пунктах органов и лимфатических узлов, в мазках из полости и цервикального канала матки и из влагалища, в бронхиальном секрете и др. получил в последние годы большое распространение. Особенно развил этот метод американский цитолог Папаниколау, который главным образом разработал цитологическую диагностику Р. матки путем исследования эндометриальных, эндоцервикальных и вагинальных мазков. Он предложил собственную окраску мазков для элективного выявления некоторых тинкториальных свойств, которые он считает характерными для раковых клеток. Применяемая им краска, как показывает опыт ее применения, не обладает какими-либо элективными свойствами, но все же имеет ряд преимуществ вследствие богатства оттенков окраски отдельных составных частей клетки. Сопоставление результатов цитологического метода диагностики рака с результатами параллельно проведенной биопсии дает у разных авторов разное число совпадений, не превышающее, однако, 80%. Опорными пунктами для цитологического диагноза являются не столько особенности отдельных клеток, сколько цитологическая оценка всего клеточного состава мазка, а именно: полиморфизм клеток, наличие групп атипических клеток, не представляющих какую-либо часть физиологического структурного комплекса данного органа или ткани, низкая дифференциация клеток, наличие атипических многоядерных клеток, клеток с несколькими ядрышками, наличие митозов, особенно атипических, и т. д.. Цитологическая диагностика рака требует большого специального опыта, знания цитологии нормальной соответствующей ткани и органа в различных ее вариантах и в различных слоях, знания цитологии воспалительных и особенно регенераторных процессов, клеточный состав которых в мазках в силу полиморфизма клеток, наличия многообразных гистиоцитов, в том числе и многоядерных, молодых клеток регенерата, митозов и т. д. может дать повод к ошибочным заключениям. Филпс, например, приводит типы клеток в мокроте, которые могут привести к ошибочному диагнозу рака. В силу всех этих обстоятельств цитологическая диагностика рака получила на VII Международном конгрессе онкологов в Лондоне (1958) сдержанную оценку: она не может полностью заменить диагностику, основанную на гистологическом исследовании материалов, полученных при биопсии. Опорными пунктами последнего метода диагностики рака являются органоидность строения, днскомплексадня, степень, инфильтративный рост и другие морфологические признаки раковой опухоли, о которых говорилось выше.

Для диагностических целей и для более точной гистологической и гистогенетической идентификации рака может быть также использована люминесцентная микроскопия, а также методика трансплантации кусочков опухоли в переднюю камеру глаза кролика, предложенная Грином. По его наблюдениям, такая гетеротрансплантация успешна только при инокуляции эмбриональной ткани или ткани злокачественной опухоли. Большого распространения этот метод пока не получил.

Клиническое значение рака

Клиническое значение рака определяется его природой как злокачественного новообразования со всеми основными признаками последнего: прогрессирующим ростом с непрерывным новообразованием опухолевой ткани при естественном развитии рака; инвазивностью (инфильтрацией) опухолевой ткани в окружающие органы с уничтожением соседних тканей; метастазированием в ближайшие и отдаленные органы; интоксикацией организма с развитием кахексии. Эти общие свойства рака в клинической патологии широко варьируют, создавая не только органную индивидуальность Р., но и различные варианты в пределах органа.

Клинико-морфологические варианты определяются следующими основными факторами.

1. Функция раковой ткани. При этом следует иметь в виду двоякую функцию -- неспецифическую и специфическую. Неспецифическая функция это процессы обмена, продукты которого поступают в общую циркуляцию. Огромное число исследований посвящено биохимической характеристике этого обмена и попыткам установить его специфику для раковой ткани как ткани особого биологического значения. Известно, что эти попытки успехом не увенчались.

Единственная более или менее характерная черта обмена раковой ткани -- это способность к анаэробному гликолизу, благодаря высокой интенсивности которого раковая ткань способна в короткие промежутки времени разлагать количество сахара, превышающее вес самой опухоли.

Исследования Варбурга, подтвержденные и развитые другими авторами, показали, что основная часть энергетических ресурсов раковой ткани получается не путем нормального окисления углеводов, а именно путем анаэробного гликолиза, т. е. наименее выгодным для всего организма путем. Попытки Варбурга построить на этом факте теорию возникновения Р. не получили поддержки большинства онкологов (1956). Однако установленные факты нашли свое место в объяснении одного из механизмов раковой кахексии; имеется в виду отравление организма недоокисленными продуктами интенсивного анаэробного гликолиза, часть которых выделяется при этом с мочой ,-- так называемая дизоксидативная карбонурия(Н.Б. Медведева).

К специфической функции раковой ткани относится сохранение в ней в ряде случаев экскреторной и инкреторной функции, специфичной для исходной ткани. Эта функция часто извращена соответственно общему органоидному извращению структуры Р. как в смысле интенсивности функции, так и качественных особенностей продуктов секреции и инкреции. Поступая в общую циркуляцию (это относится главным образом к инкретам раковой ткани), они вызывают ряд сдвигов в гормональном балансе организма. Эти сдвиги нередко являются наиболее ранними симптомами опухоли соответствующего органа. Примером таких опухолей являются гормоно-продуцирующие (гормональноактивные) раки яичника, коры надпочечника (истинная гипернефрома) с синдромом Кушинга, щитовидной железы с явлениями гипертиреоза. Предполагается, что в ткани рака желудка может происходить образование соответствующих ферментов; последние, однако, поступают не в полость желудка и поэтому не входят в состав пищеварительного сока, а вследствие общей органоидности структуры и отсутствия выводных протоков в опухоли поступают в кровь и в силу протеолитической активности этих ферментов вызывают общие явления кахексии.