Варикозная болезнь

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

Кафедра факультетской хирургии

Клиническая история болезни

Варикозная болезнь

Выполнила:

студентка 409гр Скляренко Ю.Н.

Проверил:

Петрик С.В.

2010

Ф.И.О.

Возраст: 29лет 11месяцев (30.04.1980).

Кем направлена: Поликлиника №83 (ОХЛУ).

Дата поступления: 20.04.2010.

Прибыла самостоятельно.

Диагноз направляющего учреждения: Острый тромбофлебит правой нижней конечности.

Диагноз при поступлении: Острый тромбофлебит правой нижней конечности.

Диагноз клинический: Варикозная болезнь. Варикозное расширение поверхностных вен правой конечности. Хроническая венозная недостаточность II степени.

Жалобы на боли по ходу расширенных вен правой голени и бедра, периодическую отечность стоп и голеней после ходьбы или при длительном стоянии, исчезающую за период ночного отдыха, периодическую тяжесть и тянущие боли в правой голени к вечеру, наличие расширенных вен на правой голени.

Анамнез заболевания:

Первые признаки заболевания отметила более 8 лет назад, когда появились первые расширенные вены на правой голени. Три года назад во время беременности число варикозно расширенных вен увеличилось, появилась отечность и болевые ощущения в правой нижней конечности. Три дня назад боли в правой конечности усилились без видимой причины. Обратилась к хирургу районной поликлиники, которым была отправлена в неотложном порядке в 6 хирургическое отделение Мариинской больницы.

Анамнез жизни.

Больная родилась 30.04.1980 г. Росла и развивалась соответственно возрастным нормам. 8 лет проработала парикмахером в салоне красоты. Сейчас работает в банке. Имеет одного ребенка-дочь 3года. В настоящее время проживает втроем с мужем и ребенком в благоустроенной квартире, питание удовлетворительное.

Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРЗ (очень редко), ветряная оспа. Туберкулёз, венерические заболевания отрицает. Оперативных вмешательств переливаний крови, плазмы, компонентов крови ранее не было. Вредных привычек не имеет. Аллергологический анамнез не отягощен. Генетическая предрасположенность к варикозной болезни со стороны матери.

Объективно.

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Сознание ясное. Телосложение: нормостеническое. Кожные покровы: чистые, розовые, тургор кожи сохранен. Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, розовые.

Ногти: овальной формы, не ломкие. Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Подкожные вены: варикозно расширены на правой нижней конечности.

Лимфатическая система.

Подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, пальпация безболезненна.

Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме, тонус в норме; движения (активные, пассивные) в полном объеме во всех суставах.

Система органов дыхания.

Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Голос не изменен. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Тип дыхания смешанный, ЧД - 18 в минуту, симметричное, ритмичное. Грудная клетка при пальпации безболезненна, голосовое дрожание симметрично. При перкуссии - ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек легких на 3 см выше середины ключицы. Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон.

Таблица 1 - Нижняя граница легких

Линия	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро
Лопаточная	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Таблица 2 - Подвижность нижнего края легких

Линия	Правое легкое	Левое легкое
	вдох	выдох	сумма	вдох	выдох	сумма
Среднеключичная	2	2	4	-	-	-
Средняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения.

Верхушечный толчок в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Пульс на обеих руках одинаков, ритмичный, 74 ударов в минуту. АД 120/80 мм рт. ст.

Границы относительной сердечной тупости:

- правая - у правого края грудины на уровне IV межреберья;

- левая - на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье;

- верхняя - на уровне III ребра по левой среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные.

Система органов пищеварения.

Язык влажный, чистый.

Живот мягкий, безболезненный, симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. Расширенных вен, рубцов, грыж не наблюдается. Напряжения мышц брюшной стенки нет, опухолевидные образования отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластичного цилиндра в левой подвздошной области, толщиной около 3 см, безболезненна, с гладкой поверхностью, подвижна, слепая кишка пальпируется в виде мягко-эластичного образования в правой подвздошной области, безболезненна, с гладкой поверхностью, восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота, мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром около 4 см, безболезненна, поперечная ободочная кишка не пальпируется, нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота, мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром 3,5 см, безболезненна, селезенка не пальпируется.

Печень: край плотно-эластичной консистенции, не выходит за край реберной дуги, безболезненный, поверхность гладкая.

Таблица 3 - Размеры печени по Курлову

Линия	Размер
Передняя подмышечная	9 см
Среднеключичная	8 см
Правая окологрудинная	7 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, Ортнера отрицательные.

Перкуссия селезенки: поперечник тупости селезенки - 4см, длинник тупости селезенки - 5см. При аускультации живота определяется шум перистальтики кишечника.

Система органов мочевыделения.

Припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице отрицателен.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Нервная система.

Сознание ясное, интеллект сохранен. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Двигательная, чувствительная сферы не нарушены. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют. Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не определяются. Дермографизм красный, нестойкий. Зрение, слух, обоняние сохранены в полном объеме.

Местно.

На умеренно отечной правой голени по внутренней и задней поверхности имеются варикозно расширенные вены и проекции притоков и ствола большой подкожной вены с варикозными узлами.

Неяркая гиперемия в проекции варикозно расширенной вены в средней трети правой голени 2,0*1,5см, пальпация умеренно болезненна на уровне голени и нижней трети бедра, уплотнение не определяется. Трофические расстройства на правой голени не выражены.

Лабораторные и инструментальные исследования.

План обследования больного:

1) ОАК.

2) БАК.

3) Коагулограмма.

4) Кровь на RW.

5) Кал на я/г.

6) ОАМ.

7) ЭКГ.

8) Флюорография.

9) Дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования:

1) Клинический анализ крови. 22.04.10

Лейк. 7,83*10 в 9/л.

Эр. 4,11*10 в 12/л.

Нb 119 г/л.

Ht 34,1 %.

MCV 83,0.

MCH 29,0.

MCHC 350 г/л.

RDW 14,7%.

PLT 219*10 в 9/л.

MPV 8,25.

Лейкоцитарная формула.

Нейтрофилы 69,2%.

Лимфоциты 19,7%.

Моноциты 7,29%.

Эозинофилы 2,89%.

Базофилы 0,884%.

Показатели в пределах нормы.

Клинический анализ крови. 20.04.10.

Лейк. 6,47*10 в 9/л.

Эр. 4,37*10 в 12/л.

Нb 127 г/л.

Ht 36,4 %.

MCV 83,2.

MCH 29,0.

MCHC 349 г/л.

RDW 14,1%.

PLT 250*10 в 9/л.

MPV 7,26.

Лейкоцитарная формула.

Нейтрофилы 69,3%.

Лимфоциты 23,0%.

Моноциты 5,83%.

Эозинофилы 1,06%.

Базофилы 0,861%.

Показатели в пределах нормы.

2. Биохимический анализ крови. 20.04.10.

АЛТ 12 (0-35).

Глюкоза 5,13 ммоль/л (3,89-6,0).

Креатинин 64 (53-115).

Белок 75г/л (64-83).

Билирубин 14,2 (3,4-20,5).

Показатели в пределах нормы.

3. Коагулограмма. 20.04.10.

ПТ 10,9.

106%.

0,96 INR.

Фибриноген 5,89 г/л.

АЧТВ 3037.

1,02.

Показатели в пределах нормы.

4. Кровь на RW от 20.04.2010 г.: отриц.

5. Кал на я/г от 20.04.2010 г.:

Я/г не обнаружено.

6. Общий анализ мочи. 22.04.10.

Цвет светло-желтый.

Прозрачность прозрачная.

Относительная плотность мало мочи.

Реакция щелочная.

Белок 0 г/л.

Глюкоза 0 ммоль/л.

Микроскопия:

Лейкоциты 2-3 в поле зрения.

Эпителий 1-2 в поле зрения.

Показатели в пределах нормы.

7. ЭКГ. 20.04.10.

Заключение: синусовая аритмия с ЧСС 76-54 ударов в минуту. ЭОС отклонена влево.

8. Флюорография от 12.12.2009 г.:

Заключение: легкие без патологии.

9. УЗ-ангиосканирование вен нижней конечности. 19.04.10.

Остальные клапаны:

Правая нижняя конечность не состоятельны.

Левая нижняя конечность не состоятельны.

Заключение: варикозная болезнь, варикозное расширение вен правой нижней конечности. Форма 3. Справа форма 3.

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании:

1) жалоб на наличие расширенных вен на правой ноге, болезненность в области расширенных вен, отёчность, чувство тяжести в ноге;

2) анамнеза заболевания: 8 лет назад появилось расширение вен на правой ноге, со временем расширенные вены увеличивались в размере, увеличилось количество варикозно расширенных вен, появилась болезненность в области расширенных вен;

3) данных объективного обследования: умеренно отечная правая голень, по внутренней и задней поверхности имеются варикозно расширенные вены в проекции притоков и ствола большой подкожной вены с варикозными узлами, неяркая гиперемия в проекции варикозно расширенной вены в средней трети правой голени 2,0*1,5см, умеренно болезненная пальпация на уровне голени и нижней трети бедра;

4) результатов дополнительных методов исследования: дуплексное сканирование вен нижней конечности (от 19.04.2010 г.) - варикозная болезнь, варикозное расширение вен правой нижней конечности.

Установлен диагноз: Варикозная болезнь. Варикозное расширение поверхностных вен правой конечности. Хроническая венозная недостаточность II степени.

Дифференциальный диагноз.

У курируемой больной наблюдается первичное варикозное расширение вен правой нижней конечности. Дифференциальную диагностику следует проводить со вторичным варикозом, так как они имеют одинаковое клиническое проявление в виде тяжести, боли по ходу варикозно расширенных вен, наличие отека и трофических расстройств кожи. Но причины, вызывающие данные заболевания различны. Вторичный варикоз возникает вследствие сдавления подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства, врожденных заболеваний - синдромы Паркса Вебера и Клиппеля-Треноне. Отсутствия гипертрофии и удлинения пораженной конечности, гипертрихоза, пульсации расширенных вен и систолического шума над их проекцией позволяет исключить синдром Паркса Вебера. Можно исключить и синдром Клиппеля-Треноне на основании отсутствия увеличения длины и объема конечности.

Дифференциальный диагноз также следует проводить с посттромботической болезнью, для которой характерны боли в пораженной конечности, наличие в анамнезе острого венозного тромбоза, при дуплексном сканировании свойственна визуализация тромботических масс, поражение клапанного аппарата, кровоток по вене не фазный, турбулентный, имеются окклюзии; с флеботромбозом, для которого характерно острое начало, боли в пораженной конечности, отеки, белая или синяя флегмазия, положительный симптом Хоманса, при дуплексном сканировании выявляются тромботические массы в просвете вены, увеличение диаметра вены. У данного больного вышеперечисленных изменений не выявлено.

Таким образом, диагноз у данной пациентки варикозная болезнь, варикозное расширение поверхностных вен правой конечности.

План лечения больной.

Показано оперативное лечение. Операция - флебэктомия на правой нижней конечности.

Предоперационный эпикриз.

У больной \\\\\\\\\\\\\\ 29 лет, в результате клинического обследования установлен диагноз: Варикозная болезнь. Варикозное расширение поверхностных вен правой нижней конечности. Хроническая венозная недостаточность II степени.

Учитывая прогрессирование хронической венозной недостаточности с возможным нарастанием трофических расстройств, нарастание боли в правой нижней конечности, отеки, явления тромбофлебита, пациентке показано оперативное лечение - флебэктомия правой нижней конечности.

Противопоказаний нет.

Согласие получено.

Операция 21.04.10.

Протокол операции.

Начало в 10:05, окончание в 11:40.

Описание операции.

Под эндотрахеальным наркозом из косопоперечного разреза 2,0см параллельно и ниже на 0,5см от паховой складки выделена варикозно измененная большая подкожная вена диаметром до 1,2см у места впадения в бедренную вену. Выполнена кроссэктомия - пересечены и перевязаны 5 притоков БПВ соустья. Выполнена операция Троянова-Тренделленбурга с удалением ствола большой подкожной вены на бедре по Бебкоку. Из четырех косопоперечных разрезов кожи по медиальной и задней поверхностям правой голени длиной 1,5 см выделены коллатерали большой подкожной вены. Сегменты вен туннелизированы и удалены с перевязкой дистального и проксимального концов. Три несостоятельных перфоранта диаметром 0,6 и 0,9см в средней и верхней третях правой голени перевязаны над фасцией.

Гемостаз по ходу операции. Адаптирующие швы на кожу по Донати. Наложена асептическая давящая повязка и асептическая наклейка на рану в паховой области.

Послеоперационный диагноз: Варикозная болезнь. Варикозное расширение поверхностных вен правой нижней конечности. Хроническая венозная недостаточность II степени.

Таблица 4 - Дневники курации

Дата	Состояние больного	Назначения
20.04.10 Т 36,6 С ЧСС 68 ударов в минуту ЧД 18 в минуту АД 120/80 мм рт. ст.	Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в правой нижней конечности, отечность. Кожные покровы розового цвета, чистые. Тургор и эластичность в норме, влажность умеренная. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные, розовые. При перкуссии лёгких- ясный легочный звук над всеми полями, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные ритмичные. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Местно: при осмотре нижних конечностей кожа в зоне расширенных вен слегка гиперемирована, легкая отечность правой голени, температура кожи нормальная. Физиологические отправления в норме. Диурез сохранён.	1) Стол № 15. 2) Режим стационарный. 3) Эластичная компрессия правой конечности чулками.
22.04.10 Т 37,5 С ЧСС 70 ударов в минуту ЧД 18 в минуту АД 120/75 мм рт. ст.	Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на болезненность в постоперационных ранах при ходьбе. Кожные покровы розового цвета, чистые, влажные. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные, розовые. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Местно: при осмотре нижних конечностей кожа естественного цвета, отека нет, температура кожи нормальная. Повязка сухая, с небольшим количеством крови. Заживление первичным натяжением. Физиологические отправления в норме. Диурез сохранён.	1) Стол № 15. 2) Режим стационарный. 3) ластичная компрессия правой конечности чулками. 4) Кетонал по 2,0 мл в/м при болях.
26.04.10 Т 36,6 С ЧСС 60 ударов в минуту ЧД 16 в минуту АД 120/80 мм рт. ст.	Общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы розового цвета, чистые, влажные. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные, розовые. В легких над всеми полями выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Местно: при осмотре нижних конечностей кожа естественного цвета, отека нет, температура кожи нормальная. Повязка сухая, чистая. На перевязке п/о рубец в удовлетворительном состоянии, без признаков воспаления. Физиологические отправления в норме. Диурез сохранён.	1) Режим амбулаторный. 2) Эластичная компрессия правой конечности чулками.

Выписной эпикриз.

Больная \\\\\\\\\\\\\\\\ 29 лет поступила в 6 хирургическое отделение Мариинской больницы 20.04.2010 по направлению из поликлиники №83 г. с диагнозом: Острый тромбофлебит правой нижней конечности.

Из анамнеза заболевания: первые признаки заболевания отметила более 8 лет назад, когда появились первые расширенные вены на правой голени. Три года назад во время беременности число варикозно расширенных вен увеличилось, появилась отечность и болевые ощущения в правой нижней конечности. Три дня назад боли в правой конечности усилились без видимой причины.

Из данных объективного обследования: умеренно отечная правая голень, по внутренней и задней поверхности имеются варикозно расширенные вены в проекции притоков и ствола большой подкожной вены с варикозными узлами, неяркая гиперемия в проекции варикозно расширенной вены в средней трети правой голени 2,0*1,5см, умеренно болезненная пальпация на уровне голени и нижней трети бедра.

Данные инструментальных исследований: дуплексное сканирование вен нижней конечности (от 19.04.2010 г.) - варикозная болезнь, варикозное расширение вен правой нижней конечности.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных общего и дополнительных методов обследования поставлен диагноз: Варикозная болезнь. Варикозное расширение поверхностных вен правой конечности. Хроническая венозная недостаточность II степени.

Больному была проведена операция: флебэктомия на правой нижней конечности, 21.04.2010 г., продолжительность 1час 35 минут. Осложнения: не выявлены.

Прогноз для жизни: благоприятный.

Прогноз для трудоспособности: временная утрата трудоспособности.

Исход заболевания: больная выписана с улучшением.

Рекомендации:

Наблюдение у хирурга по месту жительства. Соблюдение режима физических нагрузок. Эластическая компрессия оперированной нижней конечности в течение 2 месяцев. Детралекс по 2 таблетки в день 1 месяц. Возвышенное положение для нижних конечностей на 15 минут 3 - 4 раза в день, самомассаж нижних конечностей в восходящем направлении.