Развитие ДВС-синдрома

Ульяновский государственный университет

Институт медицины, экологии и физической культуры

Медицинский факультет

Кафедра акушерства и гинекологии

Реферат на тему:

«ДВС-синдром»

Выполнил: студент гр. Л-612

Пашкевич Д.В.

Ульяновск, 2008

Содержание

Введение

Этиопатогенез ДВС - синдрома

Классификация и клиническая картина стадий ДВС синдрома

Лабораторная диагностика

Интенсивная терапия ДВС-синдрома

Основные принципы профилактики

Введение

ДВС-синдром наблюдается при многих заболеваниях и всех терминальных состояниях. Он характеризуется рассеянным внутрисосудистым свертыванием и агрегацией клеток крови, активацией и истощением компонентов свертывающей и фибринолитической систем (в том числе физиологических антикоагулянтов), нарушением микроциркуляции в органах с их дистрофией и дисфункцией, выраженной наклонностью к тромбозам и кровоточивости. Микротромбообразование и блокада микроциркуляции могут распространиться на всю систему кровообращения с преобладанием процесса в органах-мишенях (или шокорганах-легких, почках, печени, головном мозге, желудке и кишечнике, надпочечниках и др.) либо в отдельных органах и частях тела (региональные формы). Процесс может быть острым (часто молниеносным), подострым, хроническим и рецидивирующим с периодами обострения и стихания.

Этиопатогенез ДВС - синдрома

В настоящее время известно, что синдром ДВС - это неспецифический многокомпонентный патологический процесс, в основе которого лежит реальная и потенциальная интенсификация свертывающего потенциала крови, благодаря которому кровь вначале подвергается свертыванию в зонах микроциркуляции, блокирует фибрином и клеточными агрегатами капиллярное русло, а затем истощив свой свертывающий и антисвертывающий потенциал, утрачивает способность к свертыванию, что выражается тромбозами или профузными кровотечениями, блоком микроциркуляции и, как результат этого развитием синдрома полиорганной недостаточности.

Главными причинами развития ДВС при критических состояниях в акушерстве и гинекологии являются: тяжелые формы гестозов (преэклампсия и эклампсия), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, замершая беременность, кровотечения различного генеза, массивные переливания крови, экстрагенитальная патология, разные виды шока, аллергические реакции, длительный прием контрацептивов, большая травматичность операций, особенно у гинекологических больных.

Отдельную проблему составляют гнойно-септические осложнения, а именно сепсис и септический шок. Среди заболеваний которые осложняются септическим шоком следует выделять: 1) септический аборт, 2) эндометрит, 3) хориоамнионит, 4) мастит, 5) перитонит после операции кесарево сечения. Фоном, благоприятствующим развитию данного критического состояния, является осложненное течение беременности, обусловленное поздним токсикозом, экстрагенитальными заболеваниями, иммунодефицит. Поэтому неудивительно, что около 70% всех синдромов рассеянного внутрисосудистого свертывания, возникающих в родах оказываются в действительности не чисто акушерскими, а связаны с септическим состоянием.

Несмотря на множество причинных факторов, реализация ДВС-синдрома, возможна при наличии интенсивного или длительного активирования коагуляционного потенциала крови по внешнему и внутреннему пути свертывания, которое приводит к истощению противосвертывающих механизмов, активации, а в дальнейшем к истощению компонентов фибринолитической и каллекреин-кининовых систем.

1) При тяжелых формах позднего гестоза имеет место диффузное повреждение эндотелия, в основе генерализованный артериолоспазм, который способствует повышению резистентности периферических сосудов с массивным повреждением эндотелия, в результате чего нарушается соотношение тромбогенного потенциала сосудистой стенки и ее тромборезистентности, в результате этого снижается синтез простациклина и увеличивается продукция тромбоксана - мощного индуктора агрегации тромбоцитов, возникает гиперагрегация, тромбоциты выбрасывают в кровь тромбоцитарные факторы и затем дезагрегируют. Нарушения периферического кровообращения затрудняет тканевой метаболизм, усугубляет гипоксию, способствуя дистрофическим и некробиотическим процессам в органах и тканях. Эти изменения сопровождаются замедлением кровотока в капиллярном бассейне, возрастанием вязкости крови, формированием эритроцитарных агрегатов, высвобождением из них тромбопластиновых субстанций и активацией свертывающего потенциала. Установлено, что чем тяжелее и длительнее протекает гестоз, тем выраженнее бывает агрегация клеток и тем чаще возникает ДВС. Учитывая четкую корреляцию между тяжестью гестоза и частотой преждевременной отслойки плаценты, можно утверждать о значительной роли ДВС синдрома в генезе этого осложнения. Таким образом рождается один из путей профилактики геморрагий в акушерстве.

В последние годы (1991-1998) в зарубежной и отечественной литературе появились работы в которых обсуждается потенциальная роль цитокинов в развитии тромбозов и ДВС синдрома при поздних гестозах. Доказано, что поздний гестоз сопровождается продукцией цитокинов, даже без признаков воспаления. Такое действие цитокинов на гемостаз осуществляется через сосудистую стенку, они повышают адгезивные свойства эндотелиальных клеток, вызывают гиперкоагуляцию, связанную с повышением прокоагулянтных и подавлением антикоагулянтных свойств сосудистого эндотелия.

2) Существуют состояния когда ряд факторов свертывания активируется за счет тромбопластина и его аналогов при амниотической эмболии, аутолизе плаценты и децидуальных оболочек, при задержке и мацерации плода.

3) Начальным этапом ДВС при сепсисе, независимо от ведущей причины, является выброс медиаторов (цитокинов), способных активировать систему гемостаза. В данном случае, начальным механизмом является повреждение эндотелия и усиление сосудистой проницаемости, которое вызывается выбросом эндотоксинов и активацией медиаторов. Вследствие септицемии, цитокиновая система активированных лейкоцитов играют центральную роль в развитии ДВС, приводящего к полиорганной недостаточности.

4) При острой массивной кровопотери, всегда так или иначе связанной с повреждением сосудистой стенки, происходит резкая активация свертывания крови как за счет первичного тромбоцитарного звена гемостаза, так и за счет дефицита факторов свертывания крови и изменений в системе фибринолиза.

Классификация и клиническая картина стадий ДВС синдрома

1. Гиперкоагуляционная стадия - может протекать в виде молниеносной, острой и подострой форм. Молниеносную форму данной стадии в акушерско-гинекологической клинике очень сложно диагностировать, так как она очень быстро (в течение десятков минут) переходит в стадию гипокоагуляции. Подострая форма развивается при длительно текущих гестозах, однако если нет ее медикаментозной коррекции, то при любой критической ситуации она очень быстро переходит в острую форму, которая характеризуется очень тяжелым состоянием (оценка по APACHE II <20 баллов) больной в результате основного заболевания и его осложнений.

Клинически острая форма гиперкоагуляционной стадии ДВС крови проявляется гемокоагуляционным шоком. В большинстве случаев он проявляется централизацией кровообращения: 1) систолическое артериальное давление нормальное или несколько повышено, а диастолическое снижено; при прогрессировании гиповолемии АД снижается, 2) тахикардия до 150% от возрастной нормы, 3) ЦВД остается в пределах нормативных значений, 4) бледность, мраморность кожи, 5) повышение градиента температуры (разница температуры между ректальной и на большом пальце правой руки (ноги)) до 4-6 градусов по Цельсию, 6) олигоурия. При попытках забора крови или подключении в/венных инфузий кровь немедленно свертывается в игле или пробирке (часто еще до того как смешивается с антикоагулянтом). В зависимости от клиники и тяжести основного заболевания в этой стадии острого ДВС крови могут наблюдаться клинические признаки острого респираторного дистресс-синдрома, начиная от легких стадий и, заканчивая самыми тяжелыми, при которых даже с использованием современных методов респираторной поддержки не удается обеспечить адекватный газообмен в легких.

Последствия гиперкоагуляции следующие: 1) появление фето-плацентарной недостаточности и задержка развития плода, 2) усугубление тяжести позднего гестоза, 3) снижение маточно-плацентарного кровотока, формирование в плаценте инфарктных зон и повышение вероятности ее преждевременной отслойки, 4) усиление анемии за счет повышения эритродиереза, 5) шунто-диффузионная дыхательная недостаточность в результате развития ОРДС, 6) нарушения гемодинамики, энцефалотапия и т.д.

Время свертывания крови укорачивается (Ли-Уайт, АВСК, АЧТВ, ТВ, АВР) из-за наличия в крови активированных факторов и тромбина. В этот период происходит повсеместное образование мелких сгустков, которые оседают в микроциркуляторном русле, что приводит к потреблению тромбами факторов коагуляционного каскада. Истощается система АТIII и гиперкоагуляционное состояние нарастает. Выражен эндотелиоз (ФВ более 150%). Фибринолитическая система, стоящая на страже микроциркуляторного русла, немедленно растворяет образующие тромбы, при этом в сосудистом русле начинают накапливаться продукты деградации фибрина (ПДФ) - результат активации системы плазмина. Активирование фибринолитической системы сопровождается постепенным снижением концентрации плазминогена и его активаторов, что в конечном итоге приводит к угнетению фибринолиза. Тромбоциты находятся в состоянии гиперагрегации, активно склеиваются между собой, выбрасывая в кровь тромбоцитарные факторы, формируется плотный по структуре сгусток. Далее количество тромбоцитов снижается, либо из-за тромбоцитопатии потребления или из-за их дефицита в результате кровотечения.

Кровотечения в этой стадии обусловлено неадекватным хирургическим гемостазом, а не нарушением свертывания крови.

2. Гипокоагуляционная стадия:

а) ХРОНОМЕТРИЧЕСКАЯ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ СО СТРУКТУРНОЙ ГИПОКОАГУЛЯЦИЕЙ

Если условия, вызвавшие ДВС, сохраняются, то продолжающаяся интенсификация внутрисосудистого свертывания истощает факторы коагуляции, то есть наступает коагулопатия потребления, которая резко уменьшает возможности системы гемокоагуляции для остановки кровотечения при нарушении целостности сосудистой стенки, так как исчерпывается пластический и ферментативный материал для первичного тромбообразования.

В зависимости от основной нозологической формы заболевания клиническая картина, характерная для этой стадии может быть достаточно разнонаправленной. Так при гнойно-септических заболеваниях (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) она может проявляться прогрессированием клинических синдромов острой недостаточности кровообращения (продолжающееся снижение АД на фоне адекватной инфузионной терапии, нарастанием тяжести ОРДС до II-IV стадий, выраженная бледность в сочетании с акроцианозом, выраженная олигоурия, повышение градиента температуры до 6-8-10 градусов Цельсия и т.п.) в плоть до развития терминальной стадии шока.

Напротив, при позднем гестозе (тяжелый гестоз, преэклампсия, эклампсия) у беременных наблюдаются артериальная гипертензия (АД = 140-200/90-135 мм.рт.ст.) на фоне низкого ЦВД (1-4 смН2О), тахикардии (на 30-50% выше возрастной нормы), олигоурии и в 20-30% случаев имеются клинико-лабораторные признаки острого респираторного дистресс-синдрома II-III стадий.

В целом, оценка тяжести состояния по шкале APACHE II, как правило, не превышает 25 баллов. Для этой фазы стадии гипокоагуляции характерны: петехиальный тип кровоточивости, невыраженная отсроченная кровоточивость из мест инъекций и послеоперационной раны. Появление в фазу хронометрической гиперкоагуляции со структурной гипокоагуляцией кровотечения из матки обусловлено ее гипотонией или атонией, а не расстройствами в системе гемокоагуляции.

В эту фазу кровь сворачивается быстро, но при этом сгусток очень рыхлый за счет большого количества содержащихся в нем ПДФ, которые, обладают выраженными антикоагулянтными свойствами.

Эта фаза скоротечна, вслед за ней наступает следующая фаза -

б) ХРОНОМЕТРИЧЕСКАЯ И СТРУКТУРНАЯ РЕАЛЬНАЯ ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ С ПОТЕНЦИАЛЬНОЙ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЕЙ

Общая клиническая симптоматика в фазу хронометрической и структурной реальной гипокоагуляции с потенциальной гиперкоагуляцией при гнойно-септической патологии существенно не отличается от предыдущей фазы. Однако, у беременных с поздним гестозом (при условии выраженного кровотечения) наблюдается клиника геморрагического шока, выраженность которого соответствует кровопотере. Тяжесть общего состояния по шкале APACHE II достигает 30 баллов, а синдрома острого повреждения легких соответствует ОРДС II-III стадий.

Практически у всех больных имеет место петехиально-пятнистый тип кровоточивости: экхимозы, петехии на коже и слизистых, кровотечение из мест инъекций и образование на их месте гематом, длительное кровотечение из послеоперационной раны, в брюшную полость и забрюшинное пространство. В результате ишемии и нарушении проницаемости капилляров кишечной стенки и желудка развивается гастрокишечный геморрагический синдром. В эту фазу кровотечение из матки обусловлено нарушением гемостаза, хотя вытекающая кровь еще образует сгустки через более продолжительное время, но они небольшие, рыхлые, быстро растворяются.

Таким образом, формируется синдром полиорганной недостаточности вследствие как одновременного, так и последовательного поражения органов и систем организма.

В лабораторных показателях выявляется хронометрическая и структурная гипокоагуляция, тромбоцитопения с тромбоцитопатией. Коагуляция заблокирована на самом последнем этапе (переход фибриногена в фибрин) большим количеством ПДФ.

Как правило, развивается анемия, связанная с внутрисосудистым гемолизом (эритроциты, потерявшие способность к деформации, разрезаются, фрагментируются нитями фибрина) и кровотечениями.

Благодаря сворачиванию фибриногена и пропотеванию плазмы возникает ишемия альвеолярной мембраны и образование гиалиновых мембран, блокируется легочное кровообращение, что способствует нарастанию тяжести ОРДС.

В данную фазу на фоне реальной гипокоагуляции, еще сохраняется повышение тромбинового потенциала крови за счет постоянно накапливающегося в крови тромбопластина, т.е. имеет место потенциальная гиперкоагуляция.

Если патологический процесс в этой не корригируется, то поломка регуляции агрегатного состояния крови достигает своего максимума, развивается синдром низкой вязкости, полная несвертываемость крови, необратимый блок микроциркуляторного русла - терминальная фаза стадии гипокоагуляции острого ДВС синдрома.

Состояние больных крайней степени тяжести или терминальное, за счет синдрома полиорганной недостаточности, проявляющегося острой церебральной недостаточностью (кома), артериальной гипотонией на фоне адекватной инфузионной терапии и инотропной поддержки, критическими расстройствами газообмена (ОРДС III-IV стадий), декомпенсированной дисфункцией всех периферических органов и систем на фоне некупирующегося коагулопатического массивного кровотечения. Оценка тяжести состояния по шкале APACHE II более 30 баллов.

Клиническая картина геморрагического синдрома характеризуется смешанным типом кровоточивости: профузное кровотечение из тканей, желудочно-кишечного тракта, трахеобронхиального дерева, макрогематурия.

Таким образом, основные причины кровоточивости с учетом влияния компонентов интенсивной терапии в акушерско-гинекологической клинике при ДВС крови следующие:

1. Коагулопатия потребления за счет истощения и блокировки факторов коагуляционного каскада;

2. Коагулопатия разведения;

3. Накопление патологических антикоагулянтов - продуктов деградации фибрин - фибриногена;

4. Тромбоцитопения с тромбоцитопатией;

5. Расстройства сократительной функции матки;

6. Повреждение эндотелия с блокировкой продукции простациклина;

7. Увеличение проницаемости капиллярного русла;

8. Накопление медиаторов ССВО;

9. Блокировка тромбоцитарного гемостаза за счет действия антикоагулянтов прямого действия (гепарина) и дезагрегантов.

Лабораторная диагностика

1) Определение свертывания крови по Ли-Уайту. Для этого в обычную пробирку вводится 1 мл крови, лучше самотеком, и фиксируется время свертывания при температуре 37. При нормокоагуляции оно равно 6 - 9 мин., а при гиперкоагуляции уменьшается менее 4 - 5 минут. Время по Ли-Уайту охватывает все 4 стадии свертывания. Тест малочувствителен и не стандартизирован, его удлинение отмечается только при глубоких патологиях гемостаза.

2) Более чувствительный и достаточно стандартизированный в ургентной диагностике является активированное время свертывания крови (АВСК). Выполняется также, как и Ли-Уайт, но с предварительным введением в пробирку 6 - 8 мг коалина на 1 мл крови. Добавление взвеси коалина стандартизирует начальную фазу свертывания крови и значительно ускоряет свертывание крови. В норме АВСК колеблется от 2 до 2,5 минут. Тест отражает гипер- или гипокоагуляционные сдвиги гемостаза и является одним из лучших тестов за контролем гепаринотерапии.

3) АЧТВ - определяет дефицит факторов внутреннего механизма свертывания, таких как, XII, XI, IX, VIII, а также наличии в плазме крови их ингибиторов, гепарина. В этих случаях наблюдается удлинение времени АЧТВ. Укорочение АЧТВ указывает на гиперкоагуляцию.

5) ТВ - характеризует кинетику конечного этапа свертывания крови - скорость превращения фибриногена в фибрин. Удлинение ТВ может быть обусловлено гипофибриногенемией, дисфибриногенемией, повышенным содержанием в плазме ПДФ, присутствием в крови антикоагулянтов прямого действия.

6) АВР - отражает дефицит или ингибирование факторов свертывания крови внутреннего механизма коагуляции (XII, XI, IX, и VIII), а также прекаллекриина и высокомолекулярного кининогена, либо наличие их ингибиторов. Укорочение времени свертывания по АВР характерно для активации этих факторов, удлинение АВР характеризует дефицит или ингибирование этих факторов. Так как, при определении АВР не добавляется кефалин - это позволяет оценить активность фосфолипопротеидных мембран, обладающих прокоагулянтной активностью.

7) Протромбиновое время или протромбиновый индекс - определяет активность или дефицит факторов протромбинового комплекса (VII, X, V, II) внешнего механизма коагуляции. Удлинение протромбинового времени при нормальном тромбиновом времени указывает на ингибицию внешнего пути активации свертывания крови, то есть дефицит XII, V, и II факторов. В настоящее время определяют протромбиновое отношение.

8) Содержание фибриногена в плазме - снижение концентрации фибриногена наблюдается при катастрофическом и остром ДВС синдроме, лечение фибринолитиками, а также при врожденных гипо- и дисфибриногенемиях.

9) Ортофенантролиновый тест - предназначен для количественного определения в плазме крови растворимых фибрин мономерных комплексов, являющихся маркерами внутрисосудистого свертывания, которые находятся в плазме в растворенном состоянии и не сворачиваются под действием тромбина.

10) Определение первичных физиологических антикоагулянтов - учитывается активность антитромбина III и протеина С. При дефиците антикоагулянтов в результате кровопотери или потреблении их уровень снижается, что создает условия к тромбозам.

11) Экспресс - метод определения резерва плазминогена - снижение ИРП свидетельствует об уменьшении уровня плазминогена по отношению к уровню фибриногена, а при нормальной концентрации последнего - об абсолютном снижении уровня плазминогена.

12) Фактор XIIА - зависимый фибринолиз. Нарушения XIIА - ЗФ обуславливаются изменениями уровня и степени активации компонентов основных плазменных протеолитических систем (свертывания, фибринолиза, каллекреин-кининовой и др.) в связи с тем, что этот вид фибринолиза опосредован через триггерную функцию XII фактора. При ДВС синдроме отмечается закономерное угнетение XIIа - ЗД, начинающееся уже в 1 его стадии.

13) Определение плазминогена с помощью хромогенных субстратов.

14) Определение Д - димера (поздние продукты деградации фибрина). Уровень Д - димера повышается (более 500 нг/мл) при массивном внутрисосудистом свертывании крови.

15) Определение количества тромбоцитов и их агрегационная функция.

16) Пробы переноса. Ядовые тесты. Лебетоксовый тест - определяют время свертывании плазмы при активации процесса ядом гюрзы, который активирует фактор Х в присутствии ионов кальция и фактора V. При совпадении результатов ЛЕТ в исследуемом и контрольном образцах плазмы (разница во времени свертывания не более 3 сек) делается заключение об отсутствии дефицита факторов X, V, II и I. Удлинение времени свертывания в сравнении с контролем более чем на 3 сек - свидетельствует об изолированном или сочетанном дефиците указанных выше факторов. Эхитоксовый тест. Яд эфы - активатор фактора II (протромбина), под влиянием которого образуется мейзотромбин. Последний в отличии от обычного альфа - тромбина, не блокируется гепарином и комплексом «антитромбин III - гепарин», а также способен свертывать не только обычный фибриноген, но и некоторые тромбин резистентные высокомолерулярные его производные (РФМК), остаточный сывороточный фибриноген. При совпадении результатов ЭХТ в исследуемом и контрольном образцах плазмы (разница во времени свертывания не более 3 сек) делается заключение об отсутствии дефицита факторов II и I. Удлинение времени свертывания свидетельствует о дефиците этих факторов, а укорочение свидетельствует о тромбогенном сдвиге. Анцистродоновый тест - яд щитомордника вызывает свертывание фибриногена без участия других факторов гемокоагуляции. От действия тромбина этот реагент отличается тем, что он отщепляет от фибриногена только пептиды А, образует рыхлый дез - АА - фибрин, не активирует фактора ХIII и не вызывает ретракцию сгустка. Совпадение результатов теста в контрольном и исследуемом образцах плазмы (разница во времени не более 3 сек) говорит об отсутствии дефицита или аномалии фактора I. Удлинение времени свертывания, более чем на 3 сек может быть связано с гипо- или дисфибриногенемией. Анцистродоновое время удлиняется под влиянием ПДФ.

17) Фактор Виллебранда.

18) Определение фрагментированных эритроцитов.

В комплексной оценке состояния больного необходимы и другие лабораторные исследования: показатели газового состава крови, гемоглобин, уровень гемоглобина, белков и электролитов (калий, натрий, кальций, магний) крови, функциональные пробы печени, почек, почасовой диурез и др.

Характер и выраженность изменений параметров системы гемостаза во многом определяются стадией патологического процесса.

Интенсивная терапия ДВС-синдрома

Лечение больных с ДВС зависит от остроты, стадии, тяжести клинической картины и должно преследовать следующие цели:

1) Устранение причины вызвавшей ДВС - коррекция триггерных механизмов этиопатогенеза.

2) Устранение реальной (потенциальной) гиперкоагуляции и блокады микроциркуляторного русла.

3) Замещение потребленных факторов свертывания, естественных антикоагулянтов и плазминогена.

4) Подавление избыточного фибринолиза, протеолиза.

5) Поддержание на адекватном уровне кислороднотранспортной функции крови.

6) Профилактика и коррекция СПОН.

Стартовую терапию гиперкоагуляционных стадий ДВС крови необходимо начинать с индивидуального подбора доз обычных гепаринов. Он не проникает через плаценту, ингибирует все фазы свертывания крови. Гепарин не уменьшает содержание факторов свертывания крови, а лишь тормозит их активацию, снижает прочность фибринового сгустка и создает более благоприятные условия для тромболизиса, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови.

В гиперкоагуляционную стадию ДВС методика выбора гепаринотерапии заключается в следующем. Стартовая доза составляет 35-40 ЕД/кг в/венно болюсно. Через 20-30 минут проводится контроль указанных в таблице хронометрических тестов. Если по данным этих тестов время свертывания крови равняется или в 1,2 раза превышает контроль, то вводится еще одна болюсная доза гепарина, равная 15-20 ЕД/кг и далее он титруется со скоростью 5-7 ЕД/кг/час. Через 2-3 часа проводится повторный контроль хронометрических тестов. При этом могут быть следующие ситуации: 1) время свертывания крови осталось прежним - в/венно вводится болюс гепарина 15-20 ЕД/кг + повышение скорости инфузии на 3-4 ЕД/кг/час; 2) время свертывания в 1,2-1,3 превышает контроль - болюс гепарина 15-20 ЕД/кг/час + скорость инфузии увеличивается на 1-2 ЕД/кг/час; 3) время свертывания крови в 1,3-1,5 раза превышает контроль - повысить скорость инфузии гепарина на 1-2 ЕД/кг/час; 4) время свертывания крови в 1,5-2 раза превышает контроль - подобрана оптимальная доза гепарина, продолжить инфузию с прежней скоростью; 5) время свертывания крови в 2-2,5 раза превышает контроль - скорость введения гепарина снижается от исходной на 1-2 ЕД/кг/час; 6) время свертывания крови в 2,5 - 3,5 раза превышает контроль - инфузия прекращается на 1 - 2 часа, а последующая титруемая доза уменьшается на 3-4 ЕД/кг/час; 7) время свертывания крови больше, чем в 3,5 раза чем в контроле - инфузия прекращается на 2-4 часа, а в последующем скорость инфузии снижается на 4-5 ЕД/кг/час.

При дефиците АТ III (<80%) параллельно вводится СЗП в дозе 5-10 мл/кг, которая корригирует недостаток антитромбина III, без которого неэффективна гепаринотерапия.

Далее при стабильных показателях хронометрических тестов и состояния больного (обычно через 2-3 дня) целесообразно перевести на подкожное введение гепарина с подбором индивидуальных доз корригируемых по показателям гемостаза.

Период полураспада гепарина при в/венном введении составляет в среднем 1 - 1,5 часа и начало его действия сразу, а продолжительность до 4-6 часов; при в/мышечном введении - через 15-20 мин, а продолжительность действия до 6 часов; при подкожном введении - через 40 - 60 мин., продолжительность до 6-8 часов. Внутримышечный путь опасен вследствие развития гематом. Прерывистый в/венный путь опасен возможность развития геморрагий или тромбозов (вследствие быстрой элиминации гепарина). Поэтому, наиболее безопасно и адекватно введение гепарина в/венно методом титрования через линеомат. Подкожный путь введения также приемлем, но после восстановления периферического кровотока. Следовательно, действие гепарина на организм во многом зависит от пути и кратности введения препарата и индивидуально подобранных доз, так как, при ДВС крови ухудшается всасываемость препарата вследствие расстройств периферического кровообращения.

Также в гиперкоагуляционную стадию ДВС показано назначение препаратов понижающих агрегационную функцию тромбоцитов и эритроцитов (дезагреганты). Их агрегационное действие обусловлено стимулированием процесса биосинтеза простациклина сосудистым эндотелием и торможением синтеза тромбоксана А2 тромбоцитами крови (аспирин 1 - 1,5 мг/кг в сутки, трентал 100 мг 2 - 3 раза в сутки на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия, курантил (дипиридамол) 4 - 5 мл 0,5% раствора и др.).

Улучшение реологических свойств крови и уменьшение риска тромбообразования обеспечивается проведением инфузионной терапии кристаллоидными и коллоидными растворами.

Для профилактики острого кишечного ишемического синдрома и кровотечений у женщин с осложненной беременностью уже в дородовом периоде целесообразно проведение антацидной терапии (альмагель по 1 чайной ложке 3 раза в день, циметидин по 1 таблетки 2 раза в день). Если больная на ИВЛ показано введение антацидных средств через желудочный зонд.

Для удаления из микроциркуляции ПДФ, цитокинов, агрегатов клеток показан лечебный плазмаферез с замещением кристаллоидами и СЗП. Проведение плазмафереза имеет следующие особенности: 1) начало с минимальных эксфузий крови (100-150 мл), после преднагрузки (кристаллоиды, коллоиды, криоплазма по показаниям) на фоне инотропной поддержки гемодинамики; 2) если общий белок крови не ниже 55 г/л замещение СЗП проводится в половинном объеме эксфузированной плазмы; 3) постепенное увеличение объема эксфузии за 1 забор до 7-8 мл/кг (около 500 мл) под контролем гемодинамики; 4) длительное проведение сеанса (7 - 12 часов); 5) если общий белок крови после плазмафереза составляет ниже 50 г/л необходимо в/в ведение (в течение 2-3 часов) 10% альбумина в дозе 5 - 10 мл/кг.

Довольно часто больным с гиперкоагуляционной стадией острого ДВС крови требуется проведение респираторной поддержки, так как гипоксемия способствует усугублению гемокоагуляционных расстройств. Основными клинико-лабораторными показаниями для ее проведения являются: 1) острая церебральная недостаточность (нарушение сознания, начиная с сопора при оценке по шкале Глазго-Питтсбург; судорожный синдром); 2) нестабильная гемодинамика (САД >150 или <60 мм.рт.ст.); 3) появление симптомов острого повреждения легких (РаО2/FiO2<300 мм.рт.ст.; ЧДД больше 25-30 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры, наличие на R-грамме органов грудной клетки билатеральных инфильтратов); 4) превентивный перевод на ИВЛ (проведение массивной инфузионно-трансфузионной терапии - > 3-3,5 л/сут., в том числе СЗП больше 15 -20 мл/кг/сут).

Респираторную поддержку при острой церебральной недостаточности или при нестабильной гемодинамике целесообразно проводить в режиме CMV, CPPV с уровнем РЕЕР, равным 3-5 смН2О. Параметры ИВЛ подбираются (Vt, MV, FiO2, Flow) подбираются индивидуально для поддержания PaO2= 80-100 мм.рт.ст, PaCO2 = 32-35 мм.рт.ст. При СОПЛ объем респираторной поддержки будет зависеть от степени повреждения легких. При легких степенях достаточным является использование вспомогательных режимов искусственной вентиляции легких (РЕЕР/СРАР, IMV/SIMV, PSV, BiPAP, Flow-by, APRV) тогда как при умеренных и тяжелых требуется перевод на полную искусственную вентиляцию легких (режимы CMV, A/CMV, CPPV, PRVC, VAPS) с использованием для устранения гипоксемии жестких параметров вентиляции, замедляющейся формы волны инспираторного потока, а также вентиляции легких с обратным соотношением фаз вдоха и выдоха (PC-IRV). Для превентивной респираторной поддержки (конечно при своевременном ее применении) обычно достаточно вспомогательных режимов ИВЛ, указанных выше.

Наибольшую сложность для анестезиологов-реаниматологов представляет коррекция геморрагических фаз ДВС синдрома, при этом наиболее трудным аспектом является оптимальный и адекватный выбор уровня гепаринизации.

Как представлено в таблице № 7 индивидуальный подбор дозы гепарина осуществляется с помощью пробы переноса, которые можно проводить в следующих тестах: АВСК, АЧТВ, АКТ.

Например, если исходно АВСК у больного >200 с., а в пробирке с кровью больной+донор <150 с., а после введения тест дозы гепарина 50-70 ЕД болюсно (1 ЕД/кг) проявления гиперкоагуляции в пробирке больной + донор устраняются (приблизительно 150 с.), то поддерживающая доза гепарина будет составлять 0,7-1,0 ЕД/кг/час. Контроль целесообразно осуществлять каждые 3-4 часа. В том, случае если АВСК у больного превышает 300 секунд, а в пробирке больной + донор >150 секунд, то гепарин отменяется или вообще не применяется (в том случае если такие результаты получены изначально). Подобным образом вышеуказанный подбор адекватной дозы гепарина может осуществляться с помощью АЧТВ или АКТ.

Особого внимания заслуживает подбор адекватной дозы гепарина по эхитоксовому тесту (см. таблицу 7). Если до введения тест дозы гепарина время свертывания по эхитоксовому тесту меньше 25 сек (это средняя величина контроля), что указывает на потенциальную гиперкоагуляцию, а после введения тест дозы время свертывания крови соответствует контролю или больше контроля на 5 сек, следовательно доза гепарина подобрана адекватна. Если, время свертывания крови удлинено более 30 сек рекомендуется отменить гепарин.

При устранении ацидоза, улучшении периферического кровотока возможен переход на подкожное введение гепарина 2000 ЕД через 6 часов для инактивации X фактора или п/кожно фраксипарин 0,3 мл (с той же целью). Если кровотечение увеличилось в виду применения гепарина, тогда нужно снизить дозу или отменить гепарин.

Плазмаферез осуществляется по алгоритму, представленному в лечении гиперкоагуляционной стадии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Однако, по абсолютно жизненным показаниям, проводится 100% замещение эксфузированной плазмы плазмой донора в соотношении 1:1 или при продолжающемся кровотечении 1:2.

Принципиально важно также ограничить водную нагрузку и обеспечить введение тромбомассы (4-6 доз) при снижении уровня тромбоцитов менее 40-50 тыс. Ингибиторы протеолиза оправданы при септических вариантах ДВС: 1) контрикал (трасилол) в/венно капельно от 300 до 500 тыс. ЕД в сутки; или 2) гордокс в/венно до 1000 000 ЕД в сутки. Терапевтический эффект обусловлен подавлением протеолитического влияния плазмина и в блокаде активизации плазминогена аутогенными активаторами.

При развитии ОПН и ОРДС II-III стадий предпочтительнее сеансы продленной ультрагемофильтрации, а не плазмообмен. Медленная продолжительная ультрагемофильтрация - метод гемокоррекции, основанный на фильтрационном переносе через полупроницаемую мембрану жидкости из циркулируюшей экстракорпорально крови. Учитывая, что повреждение легочных капилляров и эпителия альвеол ведет к пропотеванию плазмы и форменных компонентов крови в интерстициальное и альвеолярное пространство и, в конечном итоге - к заполнению альвеол жидкостью и их ателектазу, воздействие на данный механизм повреждения позволяет в определенной степени улучшить диффузию газов крови через альвеолярно-капиллярную мембрану.

Не менее важное значение в терапии гипокоагуляции приобретают большие дозы глюкокортикостероидов, которые оказывают не только противошоковое, противовоспалительное и антитоксическое действие, но и повышают свертывающие свойства крови, стимулируют гемопоэз, способны уменьшить проницаемость сосудистой стенки капилляров (гидрокортизон, метилпреднизолон, дексаметазон в/в в максимально высоких дозировках). Суточная доза гидрокортизона составляет до 1000 мг, метилпреднизолона 1500 мг, дексаметазона 1,5-2,0 мг/кг.

В фазу хронометрической гипокоагуляции с потенциальной гиперкоагуляцией острого ДВС крови необходимо воздержаться от введения больших доз кристаллоидов и коллоидов (декстраны, альбумин) из-за таких негативных эффектов, как снижение свертываемости крови, «декстрановый ожог» почки, интерстициальная гипергидратация с прогрессированием ОРДС. Для поддержания волемии необходимо отдать предпочтение коллоиду нового поколения - инфуколу, созданному на основе гидроксилэтилированного крахмала фирмой «Зерум-Верк Бернбурк» (Германия). Данный препарат в отличие от кристаллоидов и коллоидов обладает следующими преимуществами: вызывает стабильный и длительный полемический эффект, улучшает реологию крови, снижает отек и повреждение мозга, не вызывает гипокоагуляционного эффекта, может использоваться у больных с ОРДС. Доза препарата в данную фазу ДВС-синдрома должна достигать 15-20 мл/кг.

Обязательным условием является инотропная поддержка гемодинамики. При артериальном давлении соответствующем возрастной норме обязательно использование «диуретической» дозы допамина, равной 2,5-4,0 мкг/кг/мин, а при артериальной гипотензии эта доза может увеличиваться до 5-20 мкг/кг/мин. Однако, следует помнить, что допамин в дозе более 15 мкг/кг/мин вызывает выраженное нарушение периферического кровообращения, поэтому, при невозможности коррекции гемодинамики высокими дозами допамина необходимо дополнительно подключать титрование норадреналина (хуже адреналина) в дозе 0,05-0,2 мкг/кг/мин.

Наибольшую трудность для лечения представляют терминальные фазы ДВС - синдрома с отсутствием потенциальной гиперкоагуляции в пробах переноса и преобладанием общей антитромбиновой и антиагрегационной активности крови с истощением фибринолиза. В эту стадию нельзя применять препараты усугубляющие геморрагический синдром, а именно: гепарин, эпсилонаминокапроновая кислота, дезагреганты. Желательно избегать применения спазмолитиков, осмодиуретиков, салуретиков.

Большие дозы криоплазмы (более 30мл/кг) опасны, так как больные погибают в этих случаях от прогрессирования ОРДС. Поэтому в этих ситуациях оправдана комбинированная терапия (криоплазма + криопреципитат), которые позволяют уменьшить вероятность прогрессирования некардиогенного отека легких и одновременно скоррегировать расстройства гемостаза (адекватная доза криопреципитата в пределах 25-40 ЕД/кг массы тела).

На фоне этой терапии обязателен перевод больных на полную ИВЛ с индивидуальным подбором режимов и параметров искусственной вентиляции легких в зависимости от сдвигов газообмена и механики дыхания. Общий принцип подбора отражен в описании интенсивной терапии гиперкоагуляционной стадии острого ДВС крови. Следует отметить, что в данной фазе достаточно сложной проблемой является подбор оптимального уровня РЕЕР/СРАР в зависимости от нарушений механических свойств легких. Наиболее целесообразно такой подбор проводить с помощью графического мониторинга вентиляции по кривой давление/объем. Уровень РЕЕР/СРАР выставляется по точке открытия «жестких» альвеол и, обычно, равен при ОРДС II-III стадий 9-12 смН2О.

При развитии ОПН и ОРДС II-III стадий проводится продленная ультрагемофильтрация по вышеприведенной схеме.

Трудным и до настоящего времени окончательно не решенным является вопрос о сроках и целесообразности ампутации и экстирпации матки у женщин с постгеморрагическим синдромом на фоне расстройств гемостаза.

Прежде всего это решение не может приниматься акушерами-гинекологами без согласования с анестезиологом, так как от него зависит создание благоприятных условий для безопасного выполнения хирургического вмешательства.

В этих ситуациях следует придерживаться следующей тактики. При геморрагическом акушерском шоке любого генеза и фазе хронометрической гипокоагуляции с потенциальной гиперкоагуляцией ДВС крови радикальная операция может быть выполнена только на фоне созданного безопасного гемокоагуляционного фона.

При отсутствии потенциальной гиперкоагуляции любые радикальные хирургические вмешательства противопоказаны. При атоническом кровотечении, осложнившейся патологией гемостаза целесообразно провести легирование маточных артерий, прекратить оперативное вмешательство и дать возможность анестезиологу по выше перечисленным правилам обеспечить адекватный гемостазиологический фон. Только после появления потенциальной гиперкоагуляции в пробах переноса будут созданы благоприятные условия для выполнения радикальной операции.

Основные принципы профилактики

Профилактика развития тяжелых форм ДВС крови должна обеспечиваться:

1) Всем беременным женщинам проводить исследование гемостаза с целью выявления расстройств гемостаза врожденного и приобретенного генеза.

2) Специфическую профилактику гепарином проводить больным у которых есть риск возникновения тромбоэмболических осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде: гепарин подкожно по 2,5 тыс., через 4 или 6 часов, под контролем АВСК (АВСК не более 5 минут) или назначением низкомолекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин и др.), которые в отличии от обычных гепаринов обладают следующими преимуществами: высокой биоусвояемостью (90%), большим периодом полураспада (до 190 - 270 мин), высокой анти - Xа/анти - IIа активностью, минимальным липолитическим эффектом.

3) При любом критическом состоянии в акушерско- гинекологической клинике необходимо диагностировать тяжесть расстройств гемостаза и проводить своевременную медикаментозную коррекцию

4) Больные с острыми расстройствами системы гемостаза должны лечиться в отделениях реанимации и интенсивной терапии оснащенных лабораторной службой, позволяющей круглосуточно оценивать состояние системы гемокоагуляции.

Используемая литература

1. Серов В.Н., Макацария А.Д. «Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве». - Москва, "Медицина", 1987.

2. Баркаган З.С. «Тромбогеморрагический синдром».//БМЭ,- 1988.

3. Баркаган З.С. «Патогенез, диагностика и принципы терапии ДВС-синдрома». //Materia Medica, 1997.