Совершенствование деятельности лечебно-профилактических учреждений

При проведении аттестации врачей было выявлено, что 58% врачей не умеют анализировать данные ЭКГ. Большинство врачей не проходило курсы усовершенствования, и процент расхождения клинических и поликлинических диагнозов у врачей прошедших квалификацию меньше, чем у не прошедших (25%, 40%). Также врачи, прошедшие повышение квалификации, реже допускают ошибки в определении сроков временной нетрудоспособности, имеют более высокие показатели своевременности взятия под диспансерное наблюдение вновь выявленных контингентов больных.

В результате низкого качества работы врачей поликлиники большинство больных с гипертонической болезнью (53%) выявлено во второй и третьей стадии, со злокачественными новообразованиями на 3 и 4 стадиях 35% больных.

Из-за неправильно поставленной работы регистратуры (отсутствие маркировки амбулаторных карт) частые потери их и оформление большого количества дубликатов.

В поликлинике плохая материально-техническая база: отсутствует кабинет доврачебного приема (приводит к перегрузкам на приеме у врача), отделение восстановительного лечения не имеет необходимого оборудования, клиническая лаборатория нерегулярно снабжается необходимыми реактивами.

2. Детская поликлиника.

«Поликлиника находится в приспособленном помещении на 1 этаже жилого дома. В течение 3-х последних лет строится новое здание, но окончание строительства задерживается.

Возможности обеспечить полноценную диагностическую работу на существующей базе ограничены. Мощность клинико-биологической лаборатории невелика, рентгеновский аппарат периодически выходит из строя.

Кабинет здорового ребенка не работает (ремонт). Не хватает боксированных помещений.

Среднее число детей на педиатрических участках колеблется в пределах 820-850. Штат врачей-педиатров и патронажных медсестер укомплектованы полностью, но в значительной степени за счет совместительства.

Показатели деятельности детской поликлиники в отчетном году составили:

1) Ранний (в первые 3 месяца) охват новорожденных детей наблюдением - 85%;

2) Регулярность наблюдения медицинской сестрой детей 1 года жизни -68%;

3) Регулярность наблюдения врачом детей 1 года жизни - 56%;

4) Частота посещений на дому с профилактической целью: - врачом - 24%, - мед. сестрой - 45%.

Из общего числа детей в возрасте до 1 года (1420) на грудном вскармливании до 4 месяцев находилось 400.

По группам здоровья дети 1 года жизни распределились следующим образом: 1 гр. (здоровые) - 20%, II гр. (с факторами риска) - 74%, III гр. (с хронической патологией) - 6%. Установлено, что особенно много детей, относящихся ко II и III гр. здоровья, имеется у матерей в возрасте до 20 лет, а также матерей-одиночек.

При анализе работы детской поликлиники отмечены недостатки в проведении профилактических прививок. В отчетном году привито 35% от необходимого числа детей, отказы от прививок не всегда мотивированы. Картотеки прививок в поликлинике и дошкольных учреждениях содержатся в беспорядке, контроль за этой работой со стороны руководства поликлиники недостаточный. При этом за последние 3 года инфекционная заболеваемость среди детей возросла в 1,5 раза, в прошлом году имели место вспышки дифтерии в двух детских садах.

При изучении взаимосвязи и преемственности между детской поликлиникой и женской консультацией установлено, что информация о беременных из женской консультации в поликлинику поступает не регулярно и не в полном объеме. Предродовой патронаж женщин в 28 и 32-36 недель беременности участковыми медицинскими сестрами детской поликлиники осуществляется в 70% случаев, патронаж при неблагоприятном течении беременности, отягощенном акушерском анамнезе, а также при плохих бытовых условиях женщин проводится педиатрами лишь в 50% случаев.

Проверкой установлено, что участковые педиатры небрежно ведут медицинскую документацию, в частности, «Историю развития ребенка» (ф. №112/у), часто не оформляют этапные эпикризы на ребенка в 3, 6, 9 и 12 месяцев (в 30% случаев), что не позволяет полно и объективно оценивать уровень развития и состояние здоровья детей.»

Методика расчета показателей:

1. Ранний (в первые три дня) охват новорожденных наблюдением детской поликлиники = (число новорожденных, которые были посещены на дому в первые 3 дня после выписки из род. дома/ число новорожденных, поступивших под наблюдение детской поликлиники в возрасте до 1 месяца) х 100.

2. Регулярность наблюдения детей первого года жизни = (число детей 1 года жизни, наблюдаемых без длительных перерывов/ число детей достигших 1 года жизни) х 100.

3. Частота посещений на дому с профилактической целью детей на 1 году жизни = (число детей 1 года жизни, к которым были сделаны профилактические посещения на дому / число детей достигших 1 года жизни) х 100.

4. Процент детей, находящихся на грудном вскармливании до 4-х месяцев = (число детей, достигших 1 года жизни, находившихся на грудном вскармливании до 4-х месяцев / число детей, достигших 1 года жизни) х 100 = (400 : 1420) Х 100 = 28%.

5. Распределение детей 1-го года жизни по группам здоровья = (Число детей, достигших 1 года жизни с определенной группой здоровья/ число детей, достигших 1 года жизни) х 100.

6. Охват детей профилактическими прививками = (Число привитых против отдельных инфекций / общее число детей) х 100.

7. Охват женщин предродовым патронажем в 28 и 32-36 недель беременности м/с детской п-ки = (число детей, матери которых посещались медсестрой детской поликлиники в28 и 32-36 недель беременности / число новорожденных, поступивших под наблюдение поликлиники) х 100.

8. Охват женщин с неблагоприятным течением беременности, отягощенным акушерским анамнезом и плохими бытовыми условиями дородовым патронажем врачом-педиатром = (число детей, матери которых посещались врачом педиатром в связи с неблагоприятными условиями течения беременности / число новорожденных, поступивших под наблюдение поликлиники) х 100.

Таблица 4 - Сводная таблица показателей деятельности детской поликлиники

Вывод:

В результате анализа деятельности детской поликлиники было выявлено, что:

- Несмотря на укомплектованность штатов, все показатели работы поликлиники снижены (ранний охват новорожденных детей, частота посещения врачом и медсестрой в профилактических целях на дому, регулярность наблюдения педиатром и медсестрой), что может быть связано с большим коэффициентом совместительства (нехватка физических лиц), отсутствие кабинета здорового ребенка, неприспособленность помещения больницы, неудовлетворительным отношением к работе врачей и медсестер.

- Процент привитых детей тоже ниже нормативных, в результате немотивированных отказов от вакцинации, неудовлетворительного состояния документации по прививкам.

- Инфекционная заболеваемость детей за последние 3 года возросла в 1,5 раза. Причины: недостаточность вакцинации, отсутствие боксированных помещений.

- Нарушение взаимосвязи и преемственности между род. домом, женской консультацией и детской поликлиникой (нерегулярность, неполнота информации) привело к уменьшению охватом предродовым патронажем врачами педиатрами.

- Кроме того, участковые педиатры небрежно ведут документацию (в 30% случаев), что не позволяет полно и объективно оценивать уровень развития и состояния здоровья детей.

- Неблагоприятные экологические, социальные, бытовые и др. факторы привели к изменению показателей по группам здоровья детей первого года жизни (уменьшилось количество здоровых детей и увеличилось кол-во детей с факторами риска и с хронической патологией).

- Недостаточность санпросветработы, снижение уровня здоровья молодых матерей привело к снижению процента детей находящихся на грудном вскармливании до 4х мес.

3. Женская консультация и родильный дом.

«Из общего числа беременных, поступивших в отчетном году под наблюдение в женскую консультацию (1560), 1000 женщин были взяты на учет со сроком беременности до 12 недель. Остальные обратились в консультацию в более поздние сроки, в том числе 45 женщин - после 28 недель беременности. Из общего числа женщин состоящих на учете, регулярно наблюдались 900. при этом из всех наблюдаемых женщин 890 были обследованы терапевтом, окулистом и стоматологом, а у остальных в медицинской карте отсутствовали данные о посещении того или иного врача в рекомендуемые сроки. Только 45% женщин прошли психопрофилактическую подготовку к родам. Из общего числа беременных, состоящих под наблюдением женской консультации, у 100 женщин беременность закончилась абортом (самопроизвольными или по медицинским показаниям). Кроме того, по данным женской консультации, в отчетном году было произведено 3000 абортов по желанию женщин.

В женской консультации электрокардиография плода и ультразвуковая диагностика не проводится (отсутствует необходимое оборудование и специалисты).

В городе нет специализированных коек для рожениц с экстрагенитальной патологией. В практике работы женской консультации еще не нашла своего места стратегия «высокого риска». Своевременное опознание и выделение факторов риска, установление их влияния на исход беременности, выработка тактики дифференцированного наблюдения за здоровьем матери и ребенка в пре-, интра- и постнатальном периодах не проводится. Индивидуальные планы ведения беременных с поздними токсикозами, а так же с экстрагенитальной патологией не составляются и не вносятся в «Индивидуальную карту беременной, родильницы» (ф. Ш/у), дородовая госпитализация таких беременных не производится.

Наблюдение за женщинами после выписки из родильного дома проводится в женской консультации не во всех случаях.

Родильный дом имеет 50 коек. В прошлом году время функционирования койки составило 290 дней, в отчетном - 280.

Средняя длительность пребывания родильницы на койке возросла с 7 до 8 дн. При этом отмечено увеличение частоты применения оперативных пособий в родах (в прошлом году - 8%, в отчетном - 10%) и частота осложнений в послеродовом периоде (соответственно 1 1% и 13%).

Большинство женщин, имевших оперативные пособия в родах и послеродовые осложнения, были взяты на учет после 12 недель беременности, нерегулярно посещали женскую консультацию и не были обследованы полностью.

Из общего числа родивших в отчетном году 15% были недоношенными. Наиболее высока частота недонашивания у женщин до 20 и старше 35 лет. У матерей-одиночек процент недоношенности составил 20%».

Методика расчета показателей:

1. Раннее (позднее) поступление под наблюдение = (число беременных, поступивших под наблюдение со сроком беременности до 12 (более 28) недель / всего поступивших под наблюдение) х 100 = (1000 : 1560) х 100 = 64,1%; = (45 : 1560) х 100 = 2,9%.

2. Регулярность наблюдения за беременной в женской консультации = (число беременных, посещающих консультацию регулярно / всего поступивших под наблюдение) х 100 = (900 : 1560) х 100 = 57,7%.

3. Процент беременных, осмотренных терапевтом, окулистом, стоматологом = (Число беременных, осмотренных терапевтом, окулистом, стоматологом / всего поступивших под наблюдение) х 100 = (890 : 1560) х 100 = 58%.

4. Охват беременных психопрофилактической подготовкой к родам = (Число беременных, прошедших психопрофилактическую подготовку к родам / всего женщин, у которых беременность закончилась родами) х 100.

5. Среднегодовая занятость койки в родильном доме = Проведено беременными койко-дней/число среднегодовых коек.

6. Средняя длительность пребывания рожениц и родильниц в родильном доме = Проведено беременными койко-дней / число выбывших родильниц.

7. Частота применения оперативных пособий в родах = (число оперативных пособий в родах / общее число родов) х 100.

8. Частота послеродовых осложнений = (число родильниц с осложнениями в послеродовом периоде/ общее число родов) х 100.

9. Процент недоношенных из числа родившихся живыми = (число недоношенных детей / число детей, родившихся живыми) х 100.

10. Соотношение родов и абортов = общее число родов / общее число абортов = 1460 : (3000 +100) = 1,0 : 2,12.

Таблица 5 - Сводная таблица показателей деятельности женской консультации и родильного дома

Определение потребности роддома в койках:

К = ((A x 100 x R) /(Д х 100)) x H (2)

А - уровень рождаемости на 1000 человек населения (12,3‰);

Р = 100%, так как отбора на койку нет;

R - средняя длительность пребывания родильницы на койке (9 дней);

Д - планируемая занятость койки в году (310 дней);

H - численность населения в тысячах (100);

КАкуш = ((12,3х100х9)/(310х100))х100 = 36 коек;

КОбл = ((13,2х100х9)/(310х100))х100 = 39 коек.

Вывод:

В результате анализа деятельности женской консультации и родильного дома было выявлено, что:

- Количество регулярно наблюдаемых врачом беременных снижено. Это может быть связано с недостаточно ответственным подходом к организации регулярного наблюдения беременных, с большой загрузкой врачей женской консультации, с низкой санитарной культурой населения.

- Снижен процент раннего и повышен - позднего поступления беременных под наблюдение Ж/К, так как в городе более низкая санитарная культура населения, менее точная диагностика ранних сроков беременности, худшая организация работы женской консультации.

- Снижено количество беременных, которые прошли психопрофилактическую подготовку к родам. Это может быть вызвано недостаточно ответственным подходом к организации психопрофилактической подготовки.

- Процент женщин, осмотренных терапевтом, окулистом и стоматологом незначительный. Это может быть вызвано нехваткой специалистов в женской консультации, плохим взаимодействием женской консультации и поликлиники, плохой организацией работы женской консультации.

- Отмечается отсутствие оборудования для электрокардиографического исследование плода и УЗ-диагностики.

- Использование врачами женской консультации новых методов ведения беременных недостаточное. Не используется “стратегия высокого риска” при ведении осложненной беременности, не проводятся своевременного опознания и выделения факторов риска, установления их влияния на исход беременности, выработка тактики дифференциального наблюдения за здоровьем матери и ребенка.

- Не ведется работа по программе “планирования семьи” и работа среди подростков, что ведет к значительному числу нежелательных беременностей у женщин до 20 лет и после 35 лет, к большому числу абортов.

- Индивидуальные планы ведения беременных с поздними токсикозами, а также с экстрагенитальной патологией не составляются и не вносятся в "Индивидуальную карту беременной, родильницы". Госпитализация таких больных не осуществляется.

- В родильном доме низкая среднегодовая занятость койки из-за избыточного количества коек, низкой рождаемости, затянувшегося ремонта.

- Высокая частота применения оперативных пособий в родах и частота послеродовых осложнений, вследствие более частой патологии беременности и родов в городе, неудовлетворительной дородовой подготовки беременных, недостатков в работе ж/к (низкий уровень выявления соматической патологии, редкие и нерегулярные осмотры беременной до родов, ненадлежащее ведение гестозов).

- Повышен процент недоношенных из числа родившихся живыми, так как среди рожавших много женщин до 20 лет и после 35 лет, в женской консультации отсутствует “стратегия высокого риска”, отсутствуют индивидуальные планы ведения беременности с патологией, недостаточное обследование в женской консультации.

- Повышено соотношение родов и абортов из-за неудовлетворительных социально - бытовых условий, низкого уровня санпросвет работы, недостаточной информации у населения о методиках контрацепции.

3. Медико-санитарная часть (МСЧ) текстильного комбината.

На комбинате имеется МСЧ закрытого типа. В составе МСЧ -поликлиника, фельдшерские здравпункты в цехах, диетстоловая и детский комбинат. Собственным коечным фондом не располагает, больные госпитализируются в городскую больницу. Отказов в госпитализации нет, однако плановые больные подолгу ожидают очереди на госпитализацию.

Поликлиника МСЧ располагается в приспособленном помещении. Кабинетов ЛФК, лечебного массажа, а также водолечебницы на комбинате нет.

Фельдшерские здравпункты в цехах расположены в специально оборудованных помещениях, здесь имеются также комнаты гигиены женщины.

МСЧ плохо обеспечивается мед. оборудованием, инструментарием, медикаментами и перевязочными средствами. Администрация комбината выделяет на эти цели дополнительные ассигнования, но они недостаточны.

Отмечается значительная текучесть кадров цеховых терапевтов, а также медсестер. Из 3 терапевтов со стажем более 5 лет лишь 1 прошел курсы усовершенствования.

Цеховые врачи и врачи узких специальностей нередко допускают ошибки в области экспертизы временной нетрудоспособности.

Процент расхождения диагнозов в поликлинике МСЧ и в стационаре городской больницы 35%. Особенно часты ошибки в диагностике болезней органов дыхания, органов пищеварения, системы кровообращения и костно-мышечной системы.

На цеховых участках 2000 работающих. Принципы единства в технологии и территориальной близости при формировании цеховых участков соблюдены. В то же время цеховые врачи нерегулярно посещают свои цеха, слабо взаимодействуют с цеховой администрацией по вопросам контроля за состоянием производственной Среды. Санитарный актив цеха фактически не работает.

Периодические медосмотры лиц, имеющих проф. вредности, на комбинате организованы неудовлетворительно. Процент выполнения плана периодических осмотров - 80%.

В составе бригады по проведению периодических осмотров не всегда работали все необходимые специалисты. Особенно часто по болезни отсутствовали отоларинголог, а замена ему из других ЛПУ города руководством МСЧ не была обеспечена.

Охват диспансерным наблюдением вновь выявленных больных недостаточен. В текущем году он составил: по ИБС - 60%, ЯБЖ - 70%, СД - 80%.

На комбинате высок уровень первичного выхода на инвалидность. В отчетном году он составил: БСК - 17, 5, КМС - 5, 0, НС - 3, 8 на 10000 работающих.

Трудовые рекомендации рабочим реализуются не в полной мере. Процент перевода на более легкую работу из числа нуждающихся составил 40%.

Диетическим питанием нуждающиеся в нем обеспечиваются постоянно. Столовая находится в отдельном здании на территории комбината. Установлено, что 5 сотрудников столовой не прошли мед. осмотр, а лабораторные исследования на бактерионосительство проводится нерегулярно. Работа по гигиеническому воспитанию среди персонала столовой не ведется.

Текстильный комбинат действует с 1934 года. Освещение цехов общее, недостаточное. Имеющаяся во всех цехах приточно-вытяжная вентиляция не эффективна.

Уровень шума в прядильном и ткацком цехах значительно превышает предельно допустимый. В этих же цехах имеет место повышенная запыленность воздуха, часто возникают сквозняки, что способствует возникновению ОРЗ, заболеваний ЛОР-органов.

Микроклиматические условия в красильном цехе не удовлетворяют санитарным требованиям (температура воздуха = 25-30 С, относительная влажность = 95-100%). 90% среди работающих составляют женщины. Основная возрастная группа - 40 лет и более.

В цехе большой удельный вес составляют болезни системы кровообращения и костно-мышечной системы. Основную часть утраты трудоспособности от этой патологии дает небольшая по количеству (10%) группа длительно и тяжело болеющих - 80%. Диспансерное наблюдение за этой группой не организовано.

В ситценабивном цехе у набойщиц часто встречаются микротравмы и гнойничковые заболевания кожи. Предусмотренная планом оздоровительных мероприятий на текущий год механизация набивки тканей осуществлена не была из-за срыва поставки соответствующего оборудования.

Методика расчета показателей:

1. Процент расхождения диагнозов МСЧ и стационара = (количество разошедшихся поликлинических и клинических диагнозов/ общее кол-во клинических диагнозов) х 100.

2. Процент выполнения планов профилактических медицинских осмотров = (фактические осмотры / плановые осмотры) х 100.

3. Своевременность взятия под диспансерное наблюдение вновь выявленных больных = (число больных, взятых под наблюдение с впервые в жизни выявленным диагнозом (по отдельным заболеваниям)/ число больных с впервые в жизни выявленным диагнозом (по отдельным заболеваниям)) х 100.

4. Уровень первичного выхода на инвалидность = (число больных впервые признанных инвалидами или впервые вышедшие на инвалидность/общее число работающих на предприятии) х 10000.

5. Процент переведенных на легкую работу из числа нуждающихся = (число переведенных на более легкую работу / число нуждающихся в переводе) х 100.

Таблица 6 - Сводная таблица показателей деятельности медико-санитарной части (МСЧ) текстильного комбината

Вывод:

В результате анализа деятельности медико-санитарной части текстильного комбината было выявлено, что:

- Процент расхождения диагнозов МСЧ и стационара выше чем по области, что может быть связано с низкой квалификацией врачей, низкими диагностическими возможностями, неудовлетворительной организацией профилактических осмотров.

- Ниже, чем по области процент выполнения планов профилактических медицинских осмотров из-за несоблюдения плана прохождения диспансеризации, недооценки врачами необходимости диспансеризации, неудовлетворительного контроля за профосмотрами со стороны администрации и т.д.

- Своевременность взятия под диспансерное наблюдение вновь выявленных больных ниже, чем по области, на что влияет низкая квалификация врачей поликлиники, слабая материально-техническая база, формальное проведение профосмотров, неудовлетворительный контроль за профосмотрами со стороны администрации, высокая текучесть кадров, отсутствие проведения санпросветработы среди рабочих, прикреплённых к МСЧ.

- Высокий уровень первичного выхода на инвалидность вследствие того, что на предприятии вредные и тяжелые условия труда, низкая квалификация врачей поликлиники, формальное проведение профосмотров, неудовлетворительное лечение хронических больных.

- Ниже, чем по области процент переведенных на легкую работу из числа нуждающихся т.к. отсутствует координация в работе цеховых врачей и администрации комбината, неудовлетворительные экономические условия в МСЧ, администрация не заинтересована в трудоустройстве, плохое качество работы по организации туда.

Заключение

Основные направления развития здравоохранения города Н:

1. Улучшить экологическую обстановку (реконструировать очистные сооружения, провести озеленение города, обеспечить контроль за концентрацией вредных веществ в атмосферном воздухе).

2. Увеличить финансирование здравоохранения, найти дополнительные источники доходов, чтобы оснастить все лечебно-профилактические учреждения города Н. необходимым оборудованием и медикаментами.

3. Рекомендовать врачам ЛПУ регулярно проходить курсы повышения квалификации.

4. Укомплектовать штаты специалистов за счет выпускников медицинских институтов.

5. Наладить тесную связь между руководителями ЛПУ и предприятиями города для проведения санпросветработы среди населения.

6. Разработать мероприятия по оздоровлению образа жизни населения: поощрение работников, регулярно посещающих медосмотры; поощрение некурящих; открытие спортивных секций на предприятиях и в школах.