Медицинская деонтология и судебная ответственность

Реферат

«Медицинская деонтология и судебная ответственность»

Медицинская деонтология -- это наука о должном поведении медицинского персонала, направленном на высокое качество лечения больных.

Врач обязан не только правильно поставить диагноз и назначить соответствующее лечение, но и чутко отнестись к страданиям и переживаниям больного, а также его близких. Врач должен лечить не болезнь, а больного человека. Наряду с медикаментозным лечением имеет значение и психотерапия. Слово врача, его поведение с больным играют большую роль в успехе лечения. Неосторожное слово или неправильное поведение врача могут вызвать ухудшение состояния больного или даже явиться причиной так называемых ятрогенных заболеваний (iatros -- врач + genum -- происходящий).

Ятрогенным заболеваниям посвящена большая литература. А.П.Громов призывает к тщательному обсуждению каждого случая ятрогении, И.А.Концевич ятрогению рассматривает, как «зло, с которым необходима самая бескомпромиссная и последовательная борьба».

Грубое, нечуткое, формальное отношение к больному и его близким, неосторожные высказывания при больных служат иногда поводом к жалобам на врачей и возбуждению судебного расследования их деятельности.

В соответствии с УК УССР, РСФСР и других союзных республик медицинские работники привлекаются к уголовной ответственности за неоказание помощи больным, производство аборта вне больничных учреждений или в антисанитарных условиях, за небрежное и халатное отношение к своим обязанностям, незаконное врачевание, выдачу заведомо ложных документов, нарушение правил борьбы с эпидемиями, нарушение правил производства, хранения, отпуска, учета, перевозки и пересылки сильно действующих ядовитых и наркотических веществ (последнее чаще всего относится к работникам фармацевтических учреждений). К судебной ответственности привлекаются также медицинские работники за стерилизацию мужчин и женщин без медицинских показаний.

Неоказание помощи больному. «Неоказание без уважительных причин помощи больному лицом медицинского персонала, обязанным, согласно установленным правилам, оказать такую помощь, если это заведомо для медицинского работника могло повлечь тяжкие последствия для больного,-- наказывается исправительными работами на срок до одного года или общественным порицанием.

То же самое деяние, если оно повлекло тяжкие последствия,-- наказывается лишением свободы на срок до трех лет».

Статья эта касается не только врачей, но и других категорий медицинского персонала (фельдшеров, медицинских сестер, акушерок и др.).

Ст. 33 «Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» гласит: «... лицам, пострадавшим от несчастных случаев или оказавшимся вследствие внезапного заболевания в состоянии, требующем срочной медицинской помощи, эта помощь оказывается безотлагательно ближайшим лечебно-профилактическим учреждением независимо от ведомственной подчиненности...» Здесь же отмечается, что неотложную помощь медицинские работники должны оказывать «в дороге, на улице, в иных общественных местах и на дому». Согласно инструкции о профессиональной работе и правах медицинских работников врач обязан выезжать для оказания помощи больным на дому при патологических родах, отравлениях, опасных для жизни кровотечениях, тяжелых ранениях и тяжелых инфекционных заболеваниях.

Врач, прибыв к больному, должен тщательно осмотреть его. Если на месте оказать помощь невозможно, то необходимо принять меры для отправки больного в лечебное учреждение. В городах и крупных населенных пунктах имеется скорая и неотложная помощь, обслуживающая на дому лиц, нуждающихся во врачебной помощи.

Наказание за незаконное врачевание направлено против лиц, не имеющих высшего медицинского образования.

«Занятие врачеванием как профессией, осуществляемое лицом, не имеющим надлежащего медицинского образования, если это повлекло расстройство здоровья или смерть,-- наказывается лишением свободы на срок до трех лет». За незаконное врачевание может привлекаться к уголовной ответственности средний и младший медицинский персонал, производящий врачебные манипуляции. Чаще всего по этой статье привлекаются знахари и шарлатаны.

Служебный подлог. «Служебный подлог, то есть внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, составление и выдача заведомо ложных документов, а также подделка документов, если эти действия совершены из корыстных побуждений или иной личной заинтересованности,-- наказывается лишением свободы на срок до двух лет или исправительными работами на срок до одного года, или лишением права занимать определенные должности на срок до трех лет».

Большинство подобных дел касается выдачи заведомо ложных бюллетеней, неправильных заключений о состоянии здоровья для получения страховой пенсии от несчастного случая, ложных справок о беременности. Сюда же следует отнести подделки историй болезни.

Незаконное производство аборта. За это преступление врач наказывается исправительными работами, штрафом или общественным порицанием. Если же аборт произведен лицом без высшего медицинского образования, виновный наказывается лишением свободы на срок до двух лет. Если результатом криминального аборта явилось длительное расстройство здоровья или смерть, виновный наказывается лишением свободы на срок до шести лет.

Законным считается аборт, который производится при отсутствии медицинских противопоказаний врачом с согласия женщины только в лечебном учреждении. При прочих условиях производство аборта считается незаконным и влечет уголовную ответственность.

Халатность. «Невыполнение или ненадлежащее выполнение должностным лицом своих служебных обязанностей вследствие небрежного или недобросовестного к ним отношения, причинившее существенный вред государственным либо общественным интересам или охраняемым законом правам и интересам отдельных граждан,-- наказывается лишением свободы на срок до двух лет или исправительными работами на срок до одного года».

Следует, однако, отметить, что большое количество судебных дел, возбужденных по данной статье, заканчивались прекращением их на предварительном следствии или оправданием врачей при судебном разбирательстве, ибо обычно имеют место врачебные ошибки, а не преступления.

В Советском Союзе одной из главных задач органов здравоохранения является высокое качество лечебной помощи. Уменьшению врачебных ошибок, в частности, содействуют клинико-паталогоанатомические конференции, на которых широко обсуждаются причины расхождения диагнозов, неблагоприятные исходы лечения и т. п.

Профессиональная деятельность, права и обязанности медицинских работников изложены в «Основах законодательства о здравоохранении Союза ССР и союзных республик», принятых Верховным Советом СССР 19 декабря 1969 г.

Так, согласно ст. 35, «хирургические операции производятся и сложные методы диагностики применяются с согласия больных, а больным, не достигшим шестнадцатилетнего возраста, и психически больным с согласия их родителей, опекунов или попечителей. Неотложные хирургические операции производятся и сложные методы диагностики применяются врачами без согласия самих больных либо их родителей, опекунов или попечителей только в тех исключительных случаях, когда промедление в установлении диагноза или проведении операции угрожает жизни больного, а получить согласие указанных лиц не представляется возможным».

При возбуждении уголовных дел о привлечении врачей к судебной ответственности требуется судебно-медицинская экспертиза, которая производится обязательно комиссионно в областных и республиканских судебно-медицинских бюро. В комиссию входит председатель -- начальник областного бюро или главный судебно-медицинский эксперт республики и не менее двух высококвалифицированных специалистов (хирургов, акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров и др.-- в зависимости от характера дела).

Для заключения экспертов большое значение приобретают различные медицинские документы (истории болезни, выписки из журнала скорой помощи, амбулаторные карты, лабораторные анализы, акты судебно-медицинского исследования трупа и др.). Недостающие документы должны быть затребованы областным или главным бюро судебно-медицинской экспертизы. При необходимости в комиссию может быть вызван медицинский работник, которому предъявляется обвинение.

В экспертной практике нередко приходится встречаться с неверно составленными медицинскими документами, затрудняющими выявление истины. Небрежность в составлении истории болезни может сама по себе послужить источником возбуждения уголовного преследования медицинского персонала. По этому поводу М. И. Райский писал: «Врачу надлежит всегда помнить, нерадиво и неправильно составляемая история болезни -- первый его обвинитель, и всегда усложняет дело».

В нашей практике имел место случай представления следственным органам истории болезни, не соответствующей действительно принятым мерам, оказанным больной.

Во избежание подобных случаев при возникновении уголовных дел следователь должен, согласно инструкции, возможно быстрее изъять из лечебных учреждений медицинские документы.

В заключении комиссии должна быть освещена причинная связь между действиями врача и ухудшением состояния больного или наступлением его смерти и указано наличие или отсутствие упущений в действиях врача. Однако комиссия не делает выводов о виновности и степени вины врача, ибо это является компетенцией органов следствия и суда.

Таков в общем порядок расследования врачебных правонарушений в нашей стране.

В капиталистических странах, где медицинская помощь населению оказывается в основном частно практикующими врачами, принципы судебной ответственности их иные. Там по уголовному законодательству наказуемым является незаконное врачевание, производство абортов, операция без согласия больного, выдача ложных свидетельств и торговля наркотиками без разрешения. Во всех других случаях возникающие иски к врачам, например, иски за неправильное лечение, рассматриваются в гражданских судах.

В гражданском суде разбирается спор одной стороны против другой только в пределах обвинений, изложенных в заявлении истца. Суд не имеет права выходить за пределы требований сторон. В качестве эксперта может быть, по усмотрению суда, приглашен любой врач.

Состязательная форма процесса влечет за собой значительные материальные затраты по оплате адвоката, эксперта и другим судебным издержкам. Естественно, что малоимущий не в состоянии пригласить высококвалифицированного эксперта и лучшего адвоката. В результате нередко процесс выигрывает тот, кто больше платит (врач или пациент). Такая форма судебного процесса характерна для буржуазного суда.

Большой процент прекращенных дел свидетельствует о том, что случаи преступного отношения врачебного персонала к больным в нашей стране весьма редки.

Возникновение врачебных дел часто объясняется тем, что смерть дорогого человека причиняет большую травму близким, особенно при неожиданном исходе заболевания, а так как осведомленность их в медицине недостаточна, в то время как вера в ее могущество велика, то они склонны считать врача виновником своей тяжелой утраты. Зная о том, что советский суд стоит на страже интересов трудящихся, они и прибегают к нему в случаях, когда, по их мнению, неблагоприятный исход лечения был связан с неправильными действиями врача.

Осложнения заболевания или смерть больного могут зависеть от причин, не наказуемых в уголовном порядке. Например, врачебные ошибки могут произойти из-за недостаточного опыта врача, от дефектов в организации медицинского обслуживания (отсутствие необходимой крови для переливания, приборов для исследования и пр.).

О подобных случаях необходимо ставить в известность соответствующие органы здравоохранения, что даст возможность главным специалистам контролировать деятельность врачей на местах, своевременно давать им методические указания и применять в случае необходимости те или иные административные меры.

Неблагоприятный исход лечения может не зависеть от действий врача: скоропостижная смерть во время осмотра врачом больного, смерть вскоре после поступления больного в стационар в безнадежном уже состоянии или при длительном пребывании его там и применении всех возможных мер для его спасения, внезапная смерть от операционного шока или развившегося после хирургических или акушерских манипуляций сепсиса, обусловленного не экзогенной, а дремлющей инфекцией.

При правильно поставленном диагнозе и соответствующем лечении, независимо от исхода, нет оснований для обвинения врача.

Прекращение во время следствия многих врачебных дел объясняется тем, что при современном уровне медицины, несмотря на ее огромные достижения, имеется ряд заболеваний, прижизненная диагностика которых весьма трудна, а порою и невозможна. М. И. Райский писал: «Наша наука еще далеко не завершена, данные ее не всегда точны и доказательны: бесспорное сегодня становится сомнительным завтра и ошибочным послезавтра».

В отдельных случаях правильная диагностика может быть весьма затруднена ввиду сходства симптомов при различных заболеваниях, например, кровоизлияние в мозг и отравление рыбой дают порой аналогичные проявления, некоторые желудочно-кишечные заболевания могут дать мозговые расстройства и т.п.

Очень хорошо охарактеризовал состояние врача в подобных случаях А. Ф. Кони: «В серьезных случаях, требующих помощи врача, его могут терзать тревоги и муки сомнения в правильности сделанного им диагноза или предпринятого лечения. Между ответственностью врача перед самим собою и окружающими и властью его к устранению страданий, к несчастью, не существует равенства, и сожаление о бесплодности принятых для утоления страданий или спасения жизни больного мер подчас обращается в мучительное угрызение».

Большое значение в медицине имеют опыт и практика. Врач, только что окончивший медицинский институт и имеющий хорошую теоретическую подготовку, приступая к самостоятельной работе, не может быть гарантирован от ошибок в своей практической медицинской деятельности.

Однако в нашей стране все врачи имеют широкие возможности для повышения своей квалификации: специализация и усовершенствование в институтах усовершенствования врачей, консультации лучших специалистов и т.п.

Говоря о подследственных врачебных делах, следует отметить, что ряд их возникает в связи с необоснованными заявлениями некоторых врачей, пытающихся опорочить своих коллег. Иногда врач, желая оградить себя от обвинения в неудовлетворительном исходе заболевания, старается обвинить в последнем своего коллегу, ранее наблюдавшего данного больного. Примером может послужить такой случай.

В маленькую участковую больницу вечером доставили больного со сквозным огнестрельным ранением в средней трети левого плеча. Канал ранения проходил лишь через мягкие ткани, плечевая кость не была повреждена. Участковый врач сделал перевязку, а на следующий день утром, обнаружив в окружности входного огнестрельного отверстия появившееся рожистое воспаление, назначил соответствующее консервативное лечение.

Через несколько дней воспалительный очаг на поверхности, казалось, начал уменьшаться, но затем у больного, вследствие, очевидно, распространения воспалительного процесса вглубь, появилось онемение пальцев левой руки и их потемнение -- признаки начинающейся гангрены. Больной был немедленно отправлен в районную больницу для оказания хирургической помощи, причем принимавший больного заведующий больницей заявил, что если бы больной был направлен к нему раньше, ему не пришлось бы ампутировать руку, что теперь является обязательным: ампутация была произведена. На основании указанного заявления хирурга участковый врач был привлечен к судебной ответственности за то, что не отправил немедленно раненого в районную больницу.

Однако после расследования дело это было прекращено, так как комиссия специалистов признала лечение, примененное участковым врачом, правильным, и установила, что направление больного в начале заболевания к хирургу было необязательным, ибо тогда хирургической помощи не требовалось и лечение рожистого воспаления должно было проводиться консервативно. Распространение воспаления в глубь тканей и развившаяся вследствие этого гангрена не была результатом неправильного лечения.

Порою медицинский персонал привлекается к судебной ответственности вследствие ошибок в назначении врачами лекарственных веществ (неправильная дозировка, применение несовместимых препаратов и т.д.). Подобные ошибки зависят иногда от работников аптек (неправильная наклейка этикеток, нарушение условий хранения, ошибки в изготовлении лекарств), а иногда связано с недостатками работы больничного персонала (инъекция одного вещества вместо другого).

В медицинской практике бывают неблагоприятные исходы в виду лекарственной аллергии (анафилактический шок) при применении различных лекарственных веществ, в частности антибиотиков. Во избежание подобных случаев, врач, прежде чем назначить препарат, могущий вызвать лекарственную аллергию, должен выяснить возможность индивидуальной невосприимчивости при употреблении данного лекарства в прошлом.

Известны случаи смерти при анестезии и наркозе, несмотря на технически правильные манипуляции и доброкачественность примененного вещества.

Подобный случай был описан Г.И. Ведриган. Больной 56 лет с целые эзофагоскопии смазали уздечку языка 2% раствором дикаина, и неожиданно после этого наступила смерть. Тот же раствор при применении другим больным никаких болезненных реакций не вызывал.

Хотя и редко, но все еще встречается халатное и небрежное поведение врача, бездушное отношение к больным, за что он должен нести уголовную ответственность.

У 18-летней женщины начались роды. Первый и второй периоды родовой деятельности протекали нормально; родился живой, доношенный мальчик, роженица чувствовала себя хорошо. В третьем периоде до выделения плаценты возникло обильное кровотечение. Не приняв меры по извлечении: плаценты, врач и акушерка, находившиеся возле больной, тампонировали влагалище и ввели подкожно кофеин. Кровотечение усилилось, тампон выпал, однако влагалище тампонировали до тех пор, пока плацента не отошла самостоятельно и кровотечение не остановилось. Но это произошло слишком поздно, и больная погибла от острой кровопотери.

Приведенный пример говорит о преступном невежестве и халатном отношении к своим обязанностям медицинского персонала, принимавшего роды.

Другой пример. Поздно вечером в крупную больницу был доставлен рабочий, у которого правая рука попала под колесо машины. Кости кисти руки, предплечья и нижней половины плеча были раздроблены; кожа, мышцы, нервы и сосуды на указанном протяжении разорваны и размозжены. Пострадавший был доставлен в состоянии шока с не резко выраженным кровотечением.

Хирурга, который жил во дворе той же больницы, в больнице не было. Дежурный врач-терапевт, осмотрев больного, дал распоряжение фельдшеру наложить на верхнюю половину правого плеча жгут из марли (резиновый жгут был заперт в шкафу, ключ от которого находился у хирурга). Через некоторое время состояние шока у больного стало проходить, он пришел в сознание и вновь, несмотря на наложенный марлевый жгут, появилось довольно значительное кровотечение. Дежурный врач, не посылая за хирургом, дал распоряжение сильнее затянуть марлевый жгут. На протяжении ночи кровотечение усилилось, жгут несколько раз затягивали. Только перед утром дежурный врач послал за хирургом. Последний, немедленно явившись, констатировал резкое обескровливание больного. Пока шли приготовления к операции, больной умер.

На вопрос эксперта, почему немедленно не был вызван врач-хирург, дежурный врач ответил, что он не считал положение больного столь тяжелым и рассчитывал остановить кровотечение посредством наложения марлевого жгута.

Совершенно очевидно, что при столь исключительно тяжелом ранении руки была необходима срочная хирургическая помощь, которая не была оказана вследствие грубого невежества и халатности, проявленных дежурным врачом.

Естественно, что в данном случае врач должен был нести уголовную ответственность за халатное отношение к своим профессиональным обязанностям.

В приведенном примере очевидно не только небрежное отношение к своим обязанностям, но и явное отсутствие всякой врачебной этики, проявившееся в нечутком отношении к страданиям больного.

Как небрежное и халатное отношение к своим обязанностям расценивается оставление инородных тел (салфгток, хирургических инструментов) в оперируемой полости, за что врач несет судебную ответственность.

Однако смягчающим обстоятельством при этом является наступление во время операции угрожающего для жизни больного состояния (асфиксии как осложнения наркоза, острого нарушения сердечной деятельности и т.п.). При этом внимание хирурга, само собой разумеется, немедленно переключается на борьбу с грозными для жизни симптомами. В подобных случаях при необходимости срочной ликвидации операционного поля, как показывает практика, могут быть оставлены в полости тела посторонние предметы.

В нашей стране человек -- самый ценный капитал. Врач должен помнить слова из обращения Всесоюзного совещания актива работников здравоохранения (1971) к медицинским работникам Советского Союза. «Врачи, медицинские сестры, фельдшера, акушерки и санитарки! Больной человек нуждается в сердечном, чутком отношении. Мы должны создать в каждой поликлинике, больнице, диспансере и других медицинских учреждениях атмосферу заботы, внимания, приветливости, подлинно гуманного отношения к больному».

Чуткое, любовное и бережное отношение к больному и его близким, добросовестное выполнение своих обязанностей, высокая квалификация врача послужат надежным средством для исключения медицинских правонарушений.