Лейомиома матки

Министерство здравоохранения Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства, гинекологии и дерматовенерологии

Зав. кафедрой: проф., д.м.н. Симрок В.В.

Преподаватель: доц., к.м.н. Коробкова Е.А.

История болезни

Больной: ________

Клинический диагноз

Основной: лейомиома матки интрамуральная узловая форма

Сопутствующий: хр. б/к холецистит в стадии ремиссии, хр. панкреатит в стадии ремиссии

Осложнения: нормохромная анемия легкой степени тяжести

Куратор: студент 5курса 5группы

Михайлева Е. А.

2008

Паспортная часть

Ф.И.О. ________

Возраст: 47 лет 23.12.61г.

Семейное положение: не замужем

Профессия: экономист

Место работы: не работает

Место жительства: _________

Дата поступления 23.11.08 16.20

Жалобы при поступлении: болезненные, обильные, длительные(7-8дн.) менструации.

Жалобы при курации: на боли в послеоперационной области.

Анамнез данного заболевания.

Считает себя больной с 2005 года, когда впервые при профилактическом медицинском осмотре была выявлена фибромиома матки (тело матки увеличено до 8нед. беременности). Со слов больной общее состояние нарушено не было. За период с 2005 по 2008 год больная находилась на наблюдении у гинеколога, за это время отмечался рост опухоли, менструации болезненные, обильные, длительные(8-9 дн.). Принимала гормональный препарат жанин.

С 8.10.08 по 17.10.08 больная находилась на лечении в гинекологическом отделении ЛГБ №9 (из выписного эпикриза) с Ds клинический: фибромиома матки больших размеров; сопутствующий: анемия средней степени тяжести, хр. б/к холецистит в стадии ремиссии, хр. панкреатит в стадии ремиссии.

8.10.08. проведена ПЗСВ: в пунктате 3-4 кл. в п/з, единичные мезотелиоциты с признаками пролиферации. АК не обнаружены.

8.10.08 диагностическое фракционное выскабливание полости матки: «ключевые клетки», АК не обнаружены.

Гистологическое заключение №10874-75: в соскобе умеренно выражена простая неатипичная железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Больной была проведена медикаментозная терапия и рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.

Анамнез жизни.

Родилась вторым ребенком в семье (всего в семье 2 детей). В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, училась хорошо. Перенесенных детских инфекций не помнит. В юношеские годы развивалась нормально. После окончания школы закончила техникум. Трудовую деятельность начала в 18 лет. Работала экономистом. В настоящее время не работает.

Перенесенные заболевания: ангины, паратонзилярный абсцесс, хр. б/к холецистит в стадии ремиссии, хр. панкреатит в стадии ремиссии.

В возрасте 1984(23года) резекция правого яичника по поводу апоплексии.. В 2005г. Операция по поводу удаления доброкачественной опухоли голени.

Не замужем. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.

Гемотрансфузии отрицает. Болезнь Боткина, туберкулез, вен-, онко-заболевания отрицает.

Наследственность: заболеваний, передающихся по наследству, у родственников отрицает.

Менструальная функция.

Первые месячные появились в 13 лет; установились сразу.

Характер менструального цикла: 6-7дней через 28 дней, менструации слабо болезненные, умеренные.

Изменения менструального цикла в связи с началом половой жизни, абортов не отмечала.

С 2005 года менструации болезненные, обильные, длительные(8-9 дней). Последняя менструация с 6.11.08.

Половая функция.

Половая жизнь с 20 лет. Не замужем. В течении последнего года отмечает болезненность во время полового акта. От беременности предохранялась с помощью презерватива.

Детородная функция.

Беременность наступила через 3 года после начала половой жизни.

Беременность-2, роды-0, аборты-2 искусственные. Осложнений после абортов не было.

Секреторная функция.

Отмечает наличие незначительного количества прозрачных выделений без запаха.

Данные объективного исследования.

Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное болевым синдромом в послеоперационной области и анемическим.

Масса тела: 86 кг.

Рост: 158 см.

Телосложение: нормостенический тип, сознание ясное, положение пассивное.

Кожа бледная, высыпаний, расчесов, шелушений нет. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Ногти овальной формы, не ломкие. Участки пигментации, депигментации, кровоизлияния, расчесы отсутствуют.

Дермографизм белый не разлитой, время появления - сразу, исчезает через -10 сек. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, чистый.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор сохранен. Уплотнения, пастозность, отеки отсутствуют. Молочные железы средней величины, соски втянутые.

Лимфатическая система: при осмотре видимого увеличения не выявлено, кожа над ними бледная, рубцы и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, единичные, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус мышц при пассивном сгибании и разгибании на симметричных участках одинаковый.

Костно-суставная система: При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. Утолщений, размягчений и болезненности при пальпации не выявлено. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены. Рахитические четки, нити жемчуга, искривлений позвоночника и конечностей не выявлено.

Форма суставов овальная, без изменений, кожа над суставами бледная, при пальпации безболезненные, без флюктуации. Движения при активных и пассивных движениях в полном объеме.

Исследование органов дыхания.

Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Цианоз носогубного треугольника, параорбикулярный цианоз не выявлен. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - смешанный, глубина средняя, частота - 20 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над всей легочной поверхностью выслушивается ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия легких: нижний край легких в пределах нормы.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.

Исследование органов кровообращения.

В области сердца деформаций грудной клетки нет, патологической пульсации сонных артерий, набухание яремных вен не выявлено. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, площадь 2*2 см, умеренной силы. Патологическая пульсация в области сердца, систолическое и пресистолическое дрожание не выявлено.

Пульс на a. radialis: 82синхронный, ритмичный, удовлетворительного наполнения.

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные Частота сердечных сокращений 80 в минуту.

Артериальное давление 130/80 мм рт ст.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык влажный чистый.

Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Участвует в акте дыхания. Рубцы и грыжевые выпячивания не выявлены. Венозная сеть не выражена. Видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в послеоперационной области. Грыжевые выпячивания и патологические образования передней брюшной стенки не выявлено.

Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Глубокая методическая топографическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско не поводилась, в связи с болевым синдромом после операции.

Мочевыделительная система Периферические отеки при осмотре не выявлены. Симптом поколачивания (Пастернацкого) по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, не нарушено.

Нервная система. Настроение ровное. Сон не нарушен. В контакт вступает легко.. Выражение лица приветливое. Глазные щели, зрачки симметричны. Косоглазие, нистагм, менингиальные симптомы отсутствует.

Специальное исследование.

Осмотр: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса, клитора, малых и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

Осмотр в зеркалах: влагалище емкое, влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, покровный эпителий цел, маточный зев закрыт, выделения слизистые.

Бимануальное исследование: влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, маточный зев закрыт, тело матки увеличено до 16-17 недель беременности, плотное, бугристое, ограниченно в подвижности из-за величины. Придатки матки слева не определяются. Своды глубокие, безболезненные.

Обоснование предварительного диагноза.

На основании жалоб при поступлении на болезненные, обильные, длительные(7-8дн.) менструации.

На основании данных анамнеза заболевания: Считает себя больной с 2005 года, когда впервые при профилактическом медицинском осмотре была выявлена фибромиома матки (тело матки увеличено до 8нед. беременности). Со слов больной общее состояние нарушено не было. За период с 2005 по 2008 год больная находилась на наблюдении у гинеколога, за это время отмечался рост опухоли, менструации болезненные, обильные, длительные(8-9 дн.). Принимала гормональный препарат жанин.

С 8.10.08 по 17.10.08 больная находилась на лечении в гинекологическом отделении ЛГБ №9 (из выписного эпикриза) с Ds клинический: фибромиома матки больших размеров; сопутствующий: анемия средней степени тяжести, хр. б/к холецистит в стадии ремиссии, хр. панкреатит в стадии ремиссии.

8.10.08. проведена ПЗСВ: в пунктате 3-4 кл. в п/з, единичные мезотелиоциты с признаками пролиферации. АК не обнаружены.

8.10.08 диагностическое фракционное выскабливание полости матки: «ключевые клетки», АК не обнаружены.

Гистологическое заключение №10874-75: в соскобе умеренно выражена простая неатипичная железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Больной была проведена медикаментозная терапия и рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.

Данных объективного исследования: при бимануальном исследовании: влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, маточный зев закрыт, тело матки увеличено до 16-17 недель беременности, плотное, бугристое, ограниченно в подвижности из-за величины. Придатки матки слева не определяются. Своды глубокие, безболезненные.

Можно поставить основной диагноз: лейомиома матки.

Сопутствующий: хр. б/к холецистит в стадии ремиссии, хр. панкреатит в стадии ремиссии.

План обследования гинекологических больных для планового оперативного вмешательства приказ №620.

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Анализ крови на сахар.

4. Анализ крови на сифилис, ВИЧ, HBs-а/г.

5. Анализ кала на я/г.

6. Определение группы крови и резус-фактора.

7. Бактериоскопический анализ выделений из 4 мест (влагалище, цервикальный канал, уретра, прямая кишка).

8. Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, билирубин, печеночные пробы, коагулограмма).

9. ЭКГ.

10. Осмотр терапевта.

11. Трансвагинальное УЗИ.

12. Онкоцитологическое исследование (онкомаркеры).

13. Рентгенография ОГК.

14. фракционное диагностическое выскабливание.

15. Уровень гормонов: ФСГ, Эстрогены, ЛГ, прогестерон.

Дополнительные методы исследования и их оценка.

УЗИ 29.09.08г.

Заключение: тело матки 114*105*105мм, интрамуральный узел 72*44мм, по правой стенке 28*28. Правый яичник 27*20мм, левый 40*29мм.

Карта онкопрофосмотра 23.11.08 пройдена.

Кожные покровы, ЛОР, щитовидная железа, лимфатические узлы, флюорография, молочные железы.

Клин. анализ крови 25.11.08

Hb 91г/л

Э 3,4*10/12л

ЦП 0,8

L 6,8*10/9л

п 2%

с 78%

э 11%

л 10%

м 4%

Заключение: нормохромная анемия легкой степени тяжести, относительный нейтрофилез и лимфопения.

Клин. анализ мочи 25.11.08

Цвет- желт.

Прозр- слаб. мутн.

Уд.вес-1020

Белок нет

Эритроциты нет

Реакция - кислая

Биохимический анализ крови 25.11.08

Протромбиновый индекс 68%

Фибринолитическая активность плазмы 3,77

Фибриноген В отр.

Толерантность плазмы к гепарину 9мин50сек

Дифференциальный диагноз.

Для рака тела матки наиболее характерным симптомом в начальных стадиях заболевания является появление "молочных" белей, чего у данной больной не отмечалось. Кровянистые выделения при раке тела матки носят контактный характер или появляются после физической нагрузки. Данная больная кровянистые выделения не отмечает. Боли при раке тела матки в зависимости от стадии опухолевого процесса носят различный характер: в ранних стадиях заболеваниях боли носят схваткообразный характер, после которых появляются патологические выделения (гной, кровь); в дальнейшем боли становятся ноющими, усиливающимися в ночное время; кроме того, появляются нарушения со стороны соседних органов. Хотя при миоме схваткообразные боли могут иметь место при рождении субмукозного узла, тем не менее, после этих болей нет патологических выделений. Так как рак тела матки является злокачественным новообразованием, то он будет характеризоваться быстрым прогрессированием опухолевого процесса (прорастание в соседние органы, появление лимфогенных и гематогенных метастазов), а соответственно появлением симптомов поражения не только соседних органов, но и отдаленных органов и систем, а также проявлением раковой интоксикации. Окончательный диагноз рака тела матки может быть верифицирован гистологическим исследованием. Таким образом, на основании различий в клинической картине заболевания, данных объективного и инструментального обследований можно исключить диагноз рак тела матки у данной больной.

Обоснование клинического диагноза.

На основании жалоб при поступлении на болезненные, обильные, длительные(7-8дн.) менструации.

На основании анамнеза жизни: в 2005г. операция по поводу удаления доброкачественной опухоли голени.

На основании данных анамнеза заболевания: Считает себя больной с 2005 года, когда впервые при профилактическом медицинском осмотре была выявлена фибромиома матки (тело матки увеличено до 8нед. беременности). Со слов больной общее состояние нарушено не было. За период с 2005 по 2008 год больная находилась на наблюдении у гинеколога, за это время отмечался рост опухоли, менструации болезненные, обильные, длительные (8-9 дн.). Принимала гормональный препарат жанин.

С 8.10.08 по 17.10.08 больная находилась на лечении в гинекологическом отделении ЛГБ №9 (из выписного эпикриза) с Ds клинический: фибромиома матки больших размеров; сопутствующий: анемия средней степени тяжести, хр. б/к холецистит в стадии ремиссии, хр. панкреатит в стадии ремиссии.

8.10.08. проведена ПЗСВ: в пунктате 3-4 кл. в п/з, единичные мезотелиоциты с признаками пролиферации. АК не обнаружены.

8.10.08 диагностическое фракционное выскабливание полости матки: «ключевые клетки», АК не обнаружены.

Гистологическое заключение №10874-75: в соскобе умеренно выражена простая неатипичная железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Больной была проведена медикаментозная терапия и рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.

Данных объективного исследования: при бимануальном исследовании: влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, маточный зев закрыт, тело матки увеличено до 16-17 недель беременности, плотное, бугристое, ограниченно в подвижности из-за величины. Придатки матки слева не определяются. Своды глубокие, безболезненные.

На основании результатов дополнительных методов исследования: УЗИ 29.11.08 Заключение: тело матки 114*105*105мм, интрамуральный узел 72*44мм, по правой стенке 28*28. Правый яичник 27*20мм, левый 40*29мм. Кли.на.крови 25.11.08 Заключение: нормохромная анемия легкой степени тяжести, относительный нейтрофилез и лимфопения.

На основании проведенного диф. диагноза можно поставить диагноз:

Основной: лейомиома матки интрамуральная узловая форма.

Сопутствующий: хр. б/к холецистит в стадии ремиссии, хр. панкреатит в стадии ремиссии.

Осложнения: нормохромная анемия легкой степени тяжести.

Лечение.

Показания к оперативному лечению:

Размер матки больше 12 недель беременности

Гиперпластический процесс эндометрия

Вторичная анемия

Операция. 25.11.08

Лапаротомия. Экстирпация матки с придатками

Обезболивание: Эндотрахеальный наркоз

После обработки операционного поля трижды бетадином, нижнесрединным разрезом от лона до пупка послойно вскрыты передняя брюшная стенка, брюшная полость. Края раны разведены ранорасширителем. Органы брюшной полости ограничены салфетками. Выпота нет. Тело матки в дне захвачено щипцами Мюзо, выведено из раны.

Матка размером до 15-16 недель беременности, диффузно увеличена, с большим субсерозным узлом в диаметре10см. Правая маточная труба и левая маточная труба утолщена, с явлением хронического сальпингита.

Правый яичник 3*4

Левый яичник размером 5*4.

На правые и левые круглые связки матки, собственные связки яичника и маточные трубы наложены зажимы, между которыми связки и трубы рассечены, прошиты и перевязаны капроном. Пузырно-маточная складка брюшины рассечена, мочевой пузырь снизведен книзу. По ребру матки наложены зажимы на сосудистые пучки с двух сторон, после пересечены и перевязаны викрилом. Наложены зажимы на кресцово-маточные связки, они пересечены и перевязаны. Влагалищную ветвь правую и левую маточной артерии пережато на уровне сводов влагалища, перерезано, наложены лигатуры. Стенка переднего свода влагалища зафиксирована зажимом Кохера, проведен разрез. Шейка матки выведена в рану, матка и шейка отделена от сводов на уровне верней трети влагалища, культя ушита отдельными кетгутовыми швами. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки брюшины и листков широких связок.

Туалет брюшной полости. Ревизия органов брюшной полости. Передняя брюшная стенка ушита, послойно, наглухо.

Продолжительность операции 1 час 30 мин. Кровопотеря - 200 мл.

Прогноз заболевания.

Для выздоровления, жизни и трудоспособности благоприятный.

Эпикриз.

Верещун Ирина Николаевна 47 лет 23.12.61г.находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении с Ds: Основной: лейомиома матки интрамуральная узловая форма.

Сопутствующий: хр. б/к холецистит в стадии ремиссии, хр. панкреатит в стадии ремиссии.

Осложнения: нормохромная анемия легкой степени тяжести.

Поступила с жалобами на болезненные, обильные, длительные(7-8дн.) менструации.

Диагноз лейомиома матки был впервые выставлен в 2005г, за это время отмечался рост опухоли.

Дополнительные методы исследования: УЗИ 29.11.08 Заключение: тело матки 114*105*105мм, интрамуральный узел 72*44мм, по правой стенке 28*28. Правый яичник 27*20мм, левый 40*29мм. Кли.на.крови 25.11.08 Заключение: нормохромная анемия легкой степени тяжести, относительный нейтрофилез и лимфопения.

Больной было проведено оперативное лечение: Лапаротомия. Экстирпация матки с придатками. Назначено: Цефтриаксон 0,5г 2р/д

Р-р Рингер-Локка 400,0

Р-р Глюкозы 5%-400,0

Панангин 10,0

Инсулин 6 ЕД в/в.

Р-р Хлорида кальция 1%-200 в/в.

Р-р Реополиглюкина 400,0 в/в.

Дифлюкан 0,2г однократно

Рекомендовано.

Диспансерное наблюдение у гинеколога.

Эстриол 21 день с перерывом 7 дней длительно.

- утренняя гимнастика;

- лечебная физкультура;

- общий массаж;

- правильное питание ( овощи , фрукты , растительные жиры должны преобладать в рационе );

- физиотерапевтическое лечение ( воротник с новокаином по Щербаку , гальванизация головного мозга , электроанальгезия);

- санаторно-курортное лечение ( гидротерапия , бальнеотерапия , радоновые ванны);

- иглорефлексотерапия;

- витамины А , С , Е - улучшают состояние промежуточного мозга ; витамины группы В и витамин Е способствуют нормализации изменений гомеостаза;

- нейролептические препараты - препараты фенотиазинового ряда - метеразин , этаперазин , трифтазин , френолон (2,5 мг 1-2 раза вдень - не вызывает вялости , сонливости , адинамии и может применяться в дневное время).

- анксиолитик грандаксин в суточной дозе 100мг - обладает вегетостабилизирующим свойством;

- психотропные стимуляторы - ноотропил , церебролизин , аминалон;

- антидепрессанты - сертралин , тианептин;

- при преобладании парасимпатических реакций показаны препараты холинолитического действия (настойка беладонны по 5-10 капель в день) , а также антигистаминные препараты (тавегил по 1 мг или супрастин по 0,25 мг 1-2 раза в день).

Литература

1. Гинекология С.В. Хмель-Тернополь «Укрмедкнига»1999 с.142,299

2. Гинекология О.Т Михайленко-Киев «Здоровье»1999 с.322-334

3. Лекарственные средства М.Д. Машковский 2006

4. http://myoma.by.ru/surgery/operation/vagextir.htm