Новообразование неопределенного характера правой лобно-теменной области с гипертензионным синдромом и синдромом центрального левостороннего гемипареза

25

История болезни

Основное заболевание:D43 Новообразование неопределенного характера правой лобно-теменной области с гипертензионным синдромом и синдромом центрального левостороннего гемипареза.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: Хр. риносинусит с кистозным компонентом

Паспортная часть

1. ФИО:

2. Пол - мужской

3. Возраст -

4. Дата и место рождения -

5. Женат

6. Профессия:

5.Дата поступления в

6. Дата выписки:

7. Домашний адрес:

Жалобы при поступлении

При поступлении в клинику больной предъявлял жалобы на постоянную ноющую головную боль в правой лобно-теменной области, которая усиливалась к утру, невозможности совершения произвольных движений левой рукой и ногой, в связи с этим развившееся нарушение походки, незначительное нарушение речи - сложность в произношении длинных слов.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с …Развитие заболевания не связывает с какой-либо внешней причиной (физическим напряжением, травмой, стрессом) или инфекцией. В середине марта 2009 г. начались головные боли. Они носили постоянный ноющий характер, усиливаясь с утра. Болела правая лобно-теменная область. Принимал 1 таблетку цитрамона, который купировал боль на весь день.

В течение последующих 2-х недель стали нарастать признаки нарушения движения сначала левой ноги, затем левой руки. Далее нарушения затронули речевую функцию, возникло затруднение в произношении сложных длинных слов. Давление до лечения в стационаре было повышенным - 160/120 мм рт.ст. Принимал эналаприл - по 1 таблетке 2 раза в день.

В начале апреля обращается к участковому терапевту, затем к неврологу, который направляет его на компьютерную томографию (КТ). Сдает общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови. По результатам КТ - обнаружено объемное образование в правой теменной области.

В настоящее время его состояние улучшилось. Прошли головные боли, нормализовалось давление - 120/80 мм рт.ст. Больной по-прежнему предъявляет жалобы на затруднение движений левой рукой и ногой, незначительное нарушение речи.

Анамнез жизни

получил среднеспециальное образование.. Имеет двоих детей. Дети здоровы, есть внуки. Живет с женой. Живут в отельной двухкомнатной квартире. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Эпидемиологический анамнез: в семье, квартире инфекционных заболеваний нет.

Перенесенные заболевания: ОРЗ.

Наследственные болезни, эндокринные заболевания, туберкулез, психические и венерические заболевания у родственников отрицает. Гемотрансфузии не проводились.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Данные объективного исследования

Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, настроение пониженное, аппетит нарушен. Конституция астеническая. Конфигурация черепа и лицевого скелета правильная. Реакция на осмотр адекватная. Рост 169 см, вес 59 кг.

Температура тела - 36, 7 ^о С.

Кожа

Осмотр: кожные покровы бледные, видимые слизистые - бледно-розовые. Отделяемого из глаз нет, конъюнктива обычной окраски, цвет склер белый, инъекции сосудов склер нет, отечности век, слезотечения нет. Ушные раковины обычной формы, розовые, отделяемого нет, кожа наружного слухового прохода не гиперемирована.

Волосы седые, пальцы и ногти обычной формы.

Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.

Пальпация: кожа теплая, умеренной влажности.

Подкожно-жировой слой

Осмотр: подкожно-жировой слой развит слабо, распределение его равномерное. Отечности нет.

Пальпация: толщина складок над бицепсом, трицепсом, под лопаткой и над остью подвздошной кости составляет 0,7 см. Отеки не пальпируются. Тургор мягких тканей на внутренних поверхностях плеча и бедра снижен. Эластичность кожи снижена.

Лимфатические узлы

Осмотр: видимое увеличение подчелюстных лимфатических узлов, их изъязвления не обнаружено

Пальпация: пальпируются подчелюстные лимфатические узлы размером 10 мм, по 4 в одной группе, спаянные между собой, эластичные и безболезненные, легко смещаются; остальные группы лимфоузлов - затылочные, околоушные, задние и передние шейные лимфоузлы, подбородочные, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, кубитальные и паховые - не пальпируются.

Костная система

Осмотр: голова правильной формы. Прикус правильный. Форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная, эпигастральный угол ближе к прямому. Наблюдается сутулость.

Пальпация: болезненность ребер, грудины отсутствует. Форма суставов не изменена, покраснение и припухлость отсутствуют. Суставы пальцев рук безболезненны при пальпации и при движении.

Мышечная система

Осмотр: мышцы развиты умеренно, мышечный рельеф выражен.

Пальпация: мышцы безболезненны при пальпации и при движении, сила и тонус мышц сохранены на правой руке и ноге - активное сопротивление при сгибании и разгибании конечностей. Наблюдается гипертонус мышц на левой руке и ноге - сопротивление при сгибании и разгибании конечностей.

Органы дыхания

Осмотр: Дыхание через нос спокойное. Голос тихий. Зев слабо гиперемирован. Грудная клетка цилиндрической формы. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 16 в 1 минуту, дыхание ритмичное, глубокое. Соотношение вдоха и выдоха правильное.

Пальпация: Грудная клетка при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание симметричное.

Аускультация

Над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Дополнительные патологические шумы отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: «сердечный горб» - отсутствует. Хорошо заметна пульсация верхушечного толчка и сонных артерий. Пульсация и набухание шейных вен - отсутствует. Венозная сеть на коже головы, грудной клетки, в области брюшной стенки развита нормально.

Пальпация области сердца и сосудов:

Пульс на левой и правой половинах тела синхронный, сила пульсации на лучевой и бедренной артериях одинаковая. Пульс на лучевой артерии составляет 86 ударов в минуту. По свойствам: ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, большой, равномерный, по форме - нормальный. Соотношение между ЧД и частотой пульса 1:4.

Артериальное давление на плечевых артериях - 120/80 мм.рт.ст.

Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализован, умеренной силы, невысокий, площадь 2х2 см2. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация и пульсация аорты не выявлены. «Кошачье мурлыканье» отсутствует.

Органы пищеварения

Осмотр полости рта: губы бледно-розовые, сухие, с трещинами, без высыпаний и заедов, язык с желтоватым налетом, сосочки выражены.

Осмотр живота: живот мягкий, симметричен, участвует в акте дыхания.

Патологических изменений (отечность, расхождение прямых мышц, грыжевых выпячиваний) не обнаружено. Пупок втянут.

Стул нерегулярный, 1 раз в 2 суток, оформленный, плотный по консистенции, темного цвета. Позывы не учащенные. Недержание отсутствует.

Органы мочеобразования и мочевыделения

Диурез повышен на фоне мочегонных препаратов. Учащены позывы на мочеиспускание. Общий суточный объем мочи составляет 2000 мл. Моча светлая.

Эндокринная система

Осмотр: Выражение лица - спокойное, глаза не выпучены. Оволосение кожных покровов незначительное.

Пальпация: щитовидная железа не увеличена.

Неврологический статус

Черепные нервы

I пара (обонятельный нерв). Обоняние сохранено с обеих сторон, обонятельных галлюцинаций нет.

II пара (зрительный нерв). Острота зрения правого и левого глаз +2Dpt. Поля зрения не сужены. Цветоощущение не нарушено.

III, IV, VI пары (глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы). Зрачки круглой формы, одинаковой величины - 4 мм. Прямая и содружественная реакция на свет сохранена, D=S. Симптом Арджилл-Робертсона отрицателен. Реакция на аккомодацию правильная. Глазная щель S=D. Экзофтальм, эндофтальм, косоглазие и нистагм не выявлены. Диплопии нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Триада Горнера не наблюдается. Зрительных галлюцинаций нет.

V пара (тройничный нерв). Все виды чувствительности на лице, слизистой рта и языке сохранены. Точки выхода тройничного нерва при пальпации безболезненные. Жевательные мышцы развиты равномерно, не контурируются, при пальпации безболезненны. Движение нижней челюсти в полном объёме. Нижнечелюстной рефлекс средней живости. Роговичные (корнеальный, конъюнктивальный) рефлексы сохранены.

VII пара (лицевой нерв). Состояние лицевой мускулатуры в покое: положение бровей, крыльев носа, углов рта, глазных щелей симметрично. Носогубные складки справа слева выражены. Надувание щёк, наморщивание лба, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз симметричное. Симптом Белла и лагофтальм не выявлены. Сила круговых мышц глаза и рта оценивается в 5 баллов. Слёзоотделение не нарушено. Вкусоощущение на передних 2/3 языка сохранено.

VIII пара (преддверноулитковый нерв). Острота слуха НА РАССТОЯНИИ 5 М ШЕПОТНАЯ РЕЧЬсохранена, слуховых галлюцинаций нет, головокружений нет.

IX, X пары (языкоглоточный и блуждающий нервы). Нарушения глотания и звучания голоса нет. Мягкое нёбо не нависает и одинаково справа и слева. Положение дужек справа и слева симметрично как в покое, так и при фонации. Язычок располагается по средней линии. Глоточный рефлекс и вкусоощущение задней 1/3 языка сохранены.

XI пара (добавочный нерв). Положение головы правильное. Внешний осмотр и пальпация трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц нарушений не выявили. Поднимание рук выше горизонтали ограничено слева вследствие пареза левой руки. Пожимание плечами и приведение лопаток к позвоночнику осуществляется в полном объёме справа и слева. Сила мышц сохранена.

XII пара (подъязычный нерв). Язык подвижен, расположен по центру, объем его движений визуально не ограничен. Атрофических изменений и фибриллярных подёргиваний языка не обнаружено. Расстройства артикуляции нарушено незначительно - больному затруднительно произносить сложные длинные слова, приходиться прилагать большие усилия, чем раньше.

Двигательные функции. Мышцы развиты умеренно, соответственно возрасту и полу, симметричны. Атрофии, гипертрофии, фибриллярных и фасцикулярных подёргиваний не выявлено. Объём активных движений в суставах рук и ног справа полном объёме, слева ограничен - рука в плечевом суставе - 45^о, в локтевом - 10 ^о , в лучезапястном - 5 ^о , нога в тазобедренном суставе - 25^о, в коленном - 30 ^о в голеностопном - 5 ^о

Сила мышц:

Группы мышц	слева	справа
сгибатели плеча	3	5
разгибатели плеча	3	5
сгибатели предплечья	3	5
разгибатели предплечья	3	5
сгибатели кисти	3	5
разгибатели кисти	3	5
сгибатели бедра	2	5
разгибатели бедра	3	5
сгибатели голени	2	5
разгибатели голени	2	5
сгибатели подошвы	2	5
разгибатели подошвы	2	5
сгибатели большого пальца стопы	2	5
разгибатели большого пальца стопы	2	5

Объём пассивных движений в полном объёме справа. Имеется гипертонус мышц левой руки и ноги. Максимально повышен тонус в сгибателях верхней конечности и разгибателях нижней конечности, приводящих мышцах плеча и бедра. Гиперкинезы, патологические синкинезии не выявлены.

Координация движений и статика

Пальце-носовая проба выполняется с открытыми и закрытыми глазами и правой, и левой рукой. При выполнении пробы левой рукой больной прилагает большие усилия, подтягивая голову к руке. Интенционного дрожания при пальце-носовой пробе не выявлено. При проведении коленно-пяточной пробы определяется неуверенность справа. Диадохокинез невозможен слева. Симптом Ромберга охарактеризовать не удалось в связи с постельным режимом больного и парезом левой половины тела.

Походку охарактеризовать не удалось в связи с постельным режимом больного. Со слов больного наблюдается поза Вернике-Манна: верхняя конечность согнута в локтевом и лучезапястном суставах, приведена к туловищу, нижняя конечность при ходьбе выносится вперед, описывая круг.

Рефлексы

Периостальные рефлексы: надлопаточный, костно-абдоминальный - в норме, с шиловидных отростков лучевой и локтевой костей - повышены.

Сухожильные рефлексы: Наблюдается акцент рефлексов с двуглавой, трёхглавой мышц и карпорадиального рефлекса на левой руке, а также коленного и ахиллова рефлексов на левой ноге по сравнению с правой. Клонусы коленных чашечек и стоп не определяются. Брюшные рефлексы нормальны справа и слева. Патологические рефлексы - Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Чаддока - разгибательной группы мышц и - Жуковского, Россолимо, Бехтерева - сгибательной группы мышц ног справа и слева, а так же их аналоги на кистях правой и левой руки отрицательны. Симптомы Гофмана, Маринеско-Радовича и хоботковый рефлекс отрицательны. Защитные и хватательные рефлексы не определяются. Синкинезий выявить не удалось.

Чувствительные функции

Боли и дизестезии отсутствуют. При пальпации нервных стволов болезненности не выявлено. Симптомы натяжения - Лассега, Бехтерева, Мацкевича, Вассермана, Нери - не определяются. Болевая, температурная, тактильная и все виды глубокой чувствительности не изменены. Стереогноз, дискриминация не нарушены.

Менинигеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Данцига, Менделя не обнаружены.

Вегетативная нервная система

Трофика кожи, костей и суставов не нарушена. Отмечается ломкость волос и ногтей. Местный дермографизм по парасимпатическому типу. При оценке рефлекторного дермографизма отмечается сохранение рефлекса. Слюноотделение и салоотделение, потоотделение не изменено. Аппетит снижен. Жажды больной не испытывает. Функция тазовых органов не нарушена. Недержание отсутствует.

Высшие корковые функции

Рецептивная речь (понимание смысла слов, фраз, инструкций) и экспрессивная речь не нарушены. Наблюдается незначительное нарушение артикуляции - больному затруднительно произносить сложные длинные слова, приходиться прилагать большие усилия, чем раньше. Написание букв, слов правой рукой - в полном объеме, левой - невозможно. Чтение, пересказ прочитанного и счет не нарушены. Апраксии и нарушения схемы тела не обнаружено.

Психические функции

Больной ориентируется в отношении самого себя и окружающих, в отношении места и времени. Относится положительно к обследованию, старательно выполняет все требуемое. Осознает свою болезнь и эмоционально относится к ней. Его сильно расстраивает (плачет) ограничение движения левой половины тела. Настроение пониженное, нестабильное. Быстро утомляется. Память, внимание, сообразительность сохранены.

Мышление не нарушено. Сон, его глубина, быстрота засыпания - в норме.

Данные дополнительных исследований

1. ОАК и биохимический анализ крови от

Показатели	Единицы измерения	результат
Эритроциты	10 /л	5,25
Гемоглобин	г /л	147
Тромбоциты	10 /л	238
Лейкоциты	10 /л	9,23
Базофилы	%	0,5
Эозинофилы	%	2
Нейтрофилы	%	3
палочкоядерные сегментоядерные	2
	65
Лимфоциты	%	21
Моноциты	%	6,5
СОЭ	мм/ч	13
Мочевина	ммоль/л	5,0
Тимоловая проба	ед	2,5
Калий	ммоль/л	4,6
Натрий	ммоль/л	149
Хлориды	ммоль/л	107
Холестерин	ммоль/л	6,9
Общий билирубин	мкмоль/л	10,6
общий белок	г/л	69,7
глюкоза	ммоль/л	5,6
креатинин	ммоль/л	110
АСТ	Ед/л	10,3
АЛТ	Ед/л	16

Заключение: умеренная гиперхолестеринемия. Остальные показатели - в пределах нормы.

2. ОАМ от

Цвет	Прозрачность	Реакция, рН	Уд. вес	белок	лейкоциты	эпителий	цилиндры
С/ж	Прозр.	Слабокисл. 5	1015	отриц	2-1-1 п/з	2-0-1 п/з	-

Заключение: показатели мочи в пределах нормы

3. ЭКГ

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 70 в 1 мин.

4. Определение группы крови и резус-фактора от 21.04.09

0 (I), резус отрицательный.

5. КСР на сифилис от - отрицательная.

6. Рентгенография ОГК от ОГК без видимых патологических изменений.

7.Исследование глазного дна от: ДЗН умеренно гиперемированы, с чуть сероватым оттенком, границы определяются более нечеткие справа, артерии нормального калибра, вены резко расширены, полнокровны, сетчатка по периферии прозрачна, легкий перикапиллярный отек сетчатки

Заключение: начальные застойные диски зрительных нервов, более выраженные справа.

8. Спирометрия от- ФВД в норме.

9. Компьютерная томография головного мозга от.

Заключение: Объемное образование лобно-теменной области справа? Абсцесс? Гипертензионный синдром с признаками поперечной дислокации мозговых структур. Хр. риносинусит с кистозным компонентом.

10. консультация нейрохирурга от по получению срока на оперативное вмешательство. Назначено хирургическое лечение на

Синдромный диагноз

Из ведущих симптомов, выявленных у больного, выделим следующие:

1. Гипертензионный синдром, включающий в себя:

Головную боль - по локализации - местную, в лобно-теменной области, постоянного характера, усиливающуюся утром, связанную с повышением внутричерепного давления (ВЧД).

Застойные диски зрительных нервов - объективный симптом венозного застоя и повышения ВЧД.

Другие симптомы ВЧД - рвота, головокружение, общие эпилептические припадки, психические нарушения, менингиальные симптомы, краниографические признаки (остеопороз спинки турецкого седла) - не выявлены.

2. Синдром центрального левостороннего гемипареза.

Определяются следующие пирамидные нарушения: гипертонус по спастическому типу мышц левой руки и ноги; ограничение активного движения в суставах левых конечностей; акцент рефлексов с двуглавой, трёхглавой мышц и карпорадиального рефлекса на левой руке, а также коленного и ахиллова рефлексов на левой ноге по сравнению с правой. Патологические рефлексы - не выявлены.

Топический диагноз

Синдром центрального левостороннего гемипареза также указывает на наличие очага поражения выше уровня спинного мозга.

Локальные или очаговые симптомы опухоли головного мозга зависят от локализации процесса. Они подразделяются на симптомы раздражения и выпадения, которые зависят от вне- или внутримозгового характера роста опухоли. Симптомы раздражения более свойственны внемозговым процессам. Влияние такой опухоли на двигательную зону коры, например, вызовет локальные судороги на противоположной стороне. Наш больной не предъявлял жалоб на наличие судорог. Симптомы выпадения - параличи (парезы)- более свойственны внутримозговым опухолям, с присущим им инфильтративным ростом (глиомы). Значит, опухоль имеет внутримозговой характер роста. Это подтверждает и отсутствие менингеальных знаков у больного. На этой стадии нет раздражения оболочек головного мозга. Нарушения всех видов чувствительности у больного не выявлено.

Следовательно, уровень поражения соответствует передним 1/3 заднего бедра внутренней капсулы справа, так как имеет место поражение tractus corticospinalis (волокна к верхней и нижней конечностям). Возможно, что поражение начинает распространяться и на колено внутренней капсулы, где проходят пути tractus corticonuclearis (волокна XII пары). На это указывают жалобы больного - незначительные нарушения артикуляции. Внутренняя капсула поражена не полностью, потому что отсутствует синдром “трёх геми” - гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия.

Предварительный диагноз

На основании:

- жалоб больного на постоянные ноющие головные боли в области лобно-теменной области, усиливающиеся утром, невозможности совершения произвольных движений левой рукой и ногой, в связи с этим развившееся нарушение походки, незначительное нарушение речи - сложность в произношении длинных слов.

- анамнеза заболевания - развитие заболевания не связано с какой-либо внешней причиной (физическим напряжением, травмой, стрессом) или инфекцией. Заболевание началось постепенно с головной боли. В течение последующего времени стали нарастать признаки нарушения движения сначала левой ноги, затем левой руки, походки. Далее нарушения затронули речевую функцию, возникло затруднение в произношении сложных длинных слов. Все эти события развивались на фоне повышенного артериального давления - 160/120.

- общего статуса - повышение АД до 160/120,

- настоящего неврологического статуса - синдрома центрального левостороннего гемипареза и гипертензионного синдрома;

- данных дополнительных методов обследования -

Проведенная компьютерная томография головного мозга выявила объемное образование лобно-теменной области справа с гипертензионным синдром и с признаками поперечной дислокации мозговых структур. Хр. риносинусит с кистозным компонентом.

Осмотр окулиста выявил: начальные застойные диски зрительных нервов, более выраженные справа,

- топической диагностики - поражение соответствует передним 1/3 заднего бедра внутренней капсулы справа,

cтавим предварительный диагноз: объемное образование правой лобно-теменной области с гипертензионным синдромом и синдромом центрального левостороннего гемипареза. Сопутствующее заболевание: хр. риносинусит с кистозным компонентом.

Дифференциальный диагноз

Проведём дифференциальную диагностику опухоли мозга от абсцесса и эхинококкоза мозга:

признак	опухоль	эхинококкоз	Абсцесс
1. начало заболевания	Постепенное, состояние средней тяжести	Постепенное, состояние средней тяжести	Острое начало, общее тяжелое состояние, интенсивная головная боль, рвота, высокая температура, менингеальные знаки
2. Показатели крови	Повышение СОЭ	Эозинофилия	Нейтрофилия, Повышение СОЭ
3.Гипертензионный и очаговый синдромы	Характерно	характерно	характерно
4.данные КТ - основной диагностический критерий	Неправильная форма, гетерогенная плотность, обширная зона отека, гиперденсивность.	эхинококковые кисты имеют вид правильного округлого гиподенсивного объемного образования с правильными четкими контурами. Паразитарные кисты, как правило, не сопровождаются перифокальным отеком.	абсцесс имеет вид правильного округлого гиподенсивного объемного образования

Клинический диагноз

Основное заболевание:D43 Новообразование неопределенного характера правой лобно-теменной области с гипертензионным синдромом и синдромом центрального левостороннего гемипареза.

Осложнения основного заболевания:нет

Сопутствующие заболевания: Хр. риносинусит с кистозным компонентом

Лечение заболевания

1. Основное лечение - хирургическое вмешательство с целью удаления опухоли

2. Гипотензивная терапия

Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл)

Rp.: Enalaprili 0,02

D.t.d. №15 in tab.

S.: по 1 таблетке 3 раза в день

3. Метаболическая терапия (улучшение метаболических процессов в мозге)

Rp:Sol. Cerebrolysini 5% - 1ml

D. t. d. №10 in ampul.

S.: внутривенно 1 раз в сутки

4. Противоотечная терапия

Rp:Sol. Furosemidi 1% - 2ml

D.t.d. №10 in ampul.

S.: внутримышечно 1 раз в сутки

Рекомендован: Постельный режим.

Прогноз

прогноз жизнинеблагоприятный

прогноз заболеваниянеблагоприятный

прогноз трудоспособностинеблагоприятный

Эпикриз

Больной , находился в отделении нейрохирургии с клиническим диагнозом:

Основное заболевание: D43 Новообразование неопределенного характера правой лобно-теменной области с гипертензионным синдромом и синдромом центрального левостороннего гемипареза.

Осложнения основного заболевания:нет

Сопутствующие заболевания: Хр. риносинусит с кистозным компонентом

Из anamnesis morbi. Развитие заболевания не связывает с какой-либо внешней причиной или инфекцией. В середине марта начались головные боли. Они носили постоянный ноющий характер, усиливаясь с утра. Болела правая лобно-теменная область. Принимал 1 таблетку цитрамона, который купировал боль на весь день.

В течение последующих 2-х недель стали нарастать признаки нарушения движения сначала левой ноги, затем левой руки. Далее нарушения затронули речевую функцию, возникло затруднение в произношении сложных длинных слов. Давление до лечения в стационаре было повышенным - 160/120. Принимал эналаприл - по 1 таблетке 2 раза в день.

В начале апреля обращается к участковому терапевту, затем к неврологу, который направляет его на компьютерную томографию (КТ). Сдает общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови. По результатам КТ - обнаружено объемное образование в правой теменной области. Больного направляют в на дополнительное обследование и консультацию нейрохирурга. В настоящее время его состояние улучшилось. Прошли головные боли, нормализовалось давление - 120/80. Больной по-прежнему предъявляет жалобы на затруднение движений левой рукой и ногой, незначительное нарушение речи.

Из общего статуса.

Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, настроение пониженное, аппетит нарушен. Конституция астеническая. Конфигурация черепа и лицевого скелета правильная. Реакция на осмотр адекватная. Рост 169 см, вес 59 кг.

Температура тела - 36, 7 ^о С. При осмотре позвоночника видимых патологий не выявлено, костных деформаций нет. Суставы конечностей не изменены. Кожа и слизистые без изменений. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не пальпируется. Пульс 65 ударов в минуту, напряжённый. Артериальное давление - 120/80 мм ртутного столба. Частота сердечных сокращений - 65 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Верхушечный толчок локализован - V межреберье слева на левой срединно-ключичной линии, по характеру положительный, разлитой, высокий. Левая граница сердца смещена влево на 1,5 см. Изменений со стороны дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем не выявлено.

настоящего неврологического статуса -

Обоняние сохранено с обеих сторон, обонятельных галлюцинаций нет. Острота зрения правого и левого глаз +2Dpt. Поля зрения не сужены. Цветоощущение не нарушено.

Зрачки круглой формы, одинаковой величины - 4 мм. Прямая и содружественная реакция на свет сохранена, D=S. Симптом Арджилл-Робертсона отрицателен. Реакция на аккомодацию правильная. Глазная щель S=D. Экзофтальм, эндофтальм, косоглазие и нистагм не выявлены. Диплопии нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Триада Горнера не наблюдается. Зрительных галлюцинаций нет. Все виды чувствительности на лице, слизистой рта и языке сохранены. Точки выхода тройничного нерва при пальпации безболезненные. Жевательные мышцы развиты равномерно, не контурируются, при пальпации безболезненны. Движение нижней челюсти в полном объёме. Нижнечелюстной рефлекс средней живости. Роговичные (корнеальный, конъюнктивальный) рефлексы сохранены. Состояние лицевой мускулатуры в покое: положение бровей, крыльев носа, углов рта, глазных щелей симметрично. Носогубные складки справа и слева выражены. Надувание щёк, наморщивание лба, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз симметричное. Симптом Белла и лагофтальм не выявлены. Сила круговых мышц глаза и рта оценивается в 5 баллов. Слёзоотделение не нарушено. Вкусоощущение на передних 2/3 языка сохранено. Острота слуха сохранена, слуховых галлюцинаций нет, головокружений нет. Нарушения глотания и звучания голоса нет. Мягкое нёбо не нависает и одинаково справа и слева. Положение дужек справа и слева симметрично как в покое, так и при фонации. Язычок располагается по средней линии. Глоточный рефлекс и вкусоощущение задней 1/3 языка сохранены. Положение головы правильное. Внешний осмотр и пальпация трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц нарушений не выявили. Поднимание рук выше горизонтали ограничено слева вследствие пареза левой руки. Пожимание плечами и приведение лопаток к позвоночнику осуществляется в полном объёме справа и слева. Сила мышц сохранена. Язык подвижен, расположен по центру, объем его движений визуально не ограничен. Атрофических изменений и фибриллярных подёргиваний языка не обнаружено. Расстройства артикуляции нарушено незначительно - больному затруднительно произносить сложные длинные слова, приходиться прилагать большие усилия, чем раньше.

Мышцы развиты умеренно, соответственно возрасту и полу, симметричны. Атрофии, гипертрофии, фибриллярных и фасцикулярных подёргиваний не выявлено. Объём активных движений в суставах рук и ног справа полном объёме, слева ограничен - рука в плечевом суставе - 45^о, в локтевом - 10 ^о , в лучезапястном - 5 ^о , нога в тазобедренном суставе - 25^о, в коленном - 30 ^о в голеностопном - 5 ^о

Объём пассивных движений в полном объёме справа. Имеется гипертонус мышц левой руки и ноги. Максимально повышен тонус в сгибателях верхней конечности и разгибателях нижней конечности, приводящих мышцах плеча и бедра. Гиперкинезы, патологические синкинезии не выявлены.

Координация движений и статика

Пальце-носовая проба выполняется с открытыми и закрытыми глазами и правой, и левой рукой. При выполнении пробы левой рукой больной прилагает большие усилия, подтягивая голову. Интенционного дрожания при пальце-носовой пробе не выявлено. При проведении коленно-пяточной пробы определяется неуверенность справа. Диадохокинез невозможен слева. Симптом Ромберга охарактеризовать не удалось в связи с постельным режимом больного и парезом левой половины тела.

Походку охарактеризовать не удалось в связи с постельным режимом больного. Со слов больного наблюдается поза Вернике-Манна: верхняя конечность согнута в локтевом и лучезапястном суставах, приведена к туловищу, нижняя конечность при ходьбе выносится вперед, описывая круг.

Периостальные рефлексы: надлопаточный, костно-абдоминальный - в норме, с шиловидных отростков лучевой и локтевой костей - повышены.

Сухожильные рефлексы: Наблюдается акцент рефлексов с двуглавой, трёхглавой мышц и карпорадиального рефлекса на левой руке, а также коленного и ахиллова рефлексов на левой ноге по сравнению с правой. Клонусы коленных чашечек и стоп не определяются. Брюшные рефлексы нормальны справа и слева. Патологические рефлексы отрицательны. Симптомы Гофмана, Маринеско-Радовича и хоботковый рефлекс отрицательны. Защитные и хватательные рефлексы не определяются. Синкинезий выявить не удалось.

Боли и дизестезии отсутствуют. При пальпации нервных стволов болезненности не выявлено. Симптомы натяжения не определяются. Болевая, температурная, тактильная и все виды глубокой чувствительности не изменены. Стереогноз, дискриминация не нарушены.

Менинигеальные симптомы не обнаружены.

Трофика кожи, костей и суставов не нарушена. Отмечается ломкость волос и ногтей. Местный дермографизм по парасимпатическому типу. При оценке рефлекторного дермографизма отмечается сохранение рефлекса. Слюноотделение и салоотделение, потоотделение не изменено. Аппетит снижен. Функция тазовых органов не нарушена. Рецептивная речь (понимание смысла слов, фраз, инструкций) и экспрессивная речь не нарушены. Наблюдается незначительное нарушение артикуляции - больному затруднительно произносить сложные длинные слова, приходиться прилагать большие усилия, чем раньше. Апраксии и нарушения схемы тела не обнаружено. Больной ориентируется в отношении самого себя и окружающих, в отношении места и времени. Осознает свою болезнь и эмоционально относится к ней. Настроение пониженное, нестабильное. Память, внимание, сообразительность сохранены. Мышление не нарушено.

- данных дополнительных методов обследования -

по результатам ОАК, ОАМ, биохимического анализа крови, ЭКГ, спирометрии, рентгенографии ОГК отклонений от нормы не выявлено.

Проведенная компьютерная томография головного мозга 16.04.09 выявила объемное образование лобно-теменной области справа с гипертензионным синдром и с признаками поперечной дислокации мозговых структур. Хр. риносинусит с кистозным компонентом.

Осмотр окулиста 21.04.09 выявил: начальные застойные диски зрительных нервов, более выраженные справа,

- топической диагностики - поражение соответствует передней 1/3 части заднего бедра внутренней капсулы справа.

Выписывается под наблюдение невролога по месту жительства.

Список использованной литературы

1. Машковский, “Лекарственные средства”, Минск, 1987г.

2. И.Е.Гусев, “Неврология и нейрохирургия”, Москва, изд. “Медицина”, 2000г.

3. А.В.Скоромец, “Рецептурный справочник врача невролога”, С.-Петербург, 2000г.

4. А.В.Триумфов, “Топическая диагностика заболеваний нервной системы”, изд. “ТехМит”, 1996 г.