Реферат на тему:

ЛИПИДНЫЙ ОБМЕН И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПЕЧЕНИ У ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ В ПРОЦЕССЕ ИНТЕНСИВНОЙ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ С НЕПОЛНЫМ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ ПИТАНИЕМ

Хирургическая патология брюшной полости вызывает различные функциональные расстройства органов и систем, биохимические сдвиги. Она сопровождается выраженным болевым синдромом, обезвоживанием и значительными нарушениями во всех видах обмена веществ. Наиболее выраженные нарушения гомеостаза наблюдаются в послеоперационном периоде, который часто протекает с такими грозными осложнениями, как эндогенная интоксикация, сердечно-сосудистая и печеночно-почечная недостаточность.

В работах А.П. Зильбера 1984), Л.Е. Панина (1994), Л.Г. Шикуновой и соавт. (1994), Г.А. Рябова (1994), В.Г.Василькова и соавт. (1996) показано, что и в предоперационном периоде у этих больных нередко имеются весьма существенные нарушения показателей гомеостаза, наиболее часто проявляющиеся дегидратацией, гемоконцентрацией, снижением ударного объема сердца, нарушением регионарного печеночного и периферического кровообращения, гипо- и диспротеинемией, электролитным дисбалансом, нарушением функции печени и анемией.

Оперативное вмешательство на желудке сопровождалось дальнейшим нарушением белкового обмена. В ближайшем послеоперационном периоде установлены гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперферментемия (Гланц Р.М., 1989; Васильков В.Г. и соавт.,1989; Семенов В.Н., Азизов Ю.М.,1992; Шикунова Л.Г. и соавт., 1994; Свистунова О.Т., Титов В.Н.1994; Эседов Э.М., Мамаев С.Н.,1996).

В.Г.Васильковым и соавт. (1990, 1996) для выявления закономерностей нарушений функции печени и метаболических процессов у больных после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке в процессе инфузионно - трансфузионной терапии с неполным парентеральным питанием изучены объем циркулирующей крови (ОЦК), локальный печеночный кровоток (ЛПК) и биохимические показатели, характеризующие белковый, липидный и энергетический обмены.

В группу вошли 48 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, больные со стенозом привратника и холециститами.

Исследования проводились в динамике, т.е. в предоперационном периоде, затем в первые, третьи, седьмые и десятые сутки после оперативного вмешательства.

Пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки составили большинство (28 больных), со стенозом привратника и холециститами - 20 человек. 55 % пациентов имели сопутствующие сердечнососудистые заболевания различной степени выраженности, возрастные изменения в легких, сахарный диабет.

Мужчины составили 74,3 %, женщины - 25,7 %. Наибольшее количество больных было в возрасте от 40 до 60 лет (60,8 %).

Для оценки состояния питания пациентов при поступлении в стационар использовали критерии наиболее доступные в клинической практике: дефицит массы тела и креатинин-ростовый индекс (КРИ), уровень общего белка, альбумина в плазме крови.

Так как основной патологический процесс в обследуемой группе больных приводил к нарушению поступления пищи в организм, повышенным потерям белка и жидкости, нарушению усвояемости пищевых продуктов, то при оценке состояния питания пациентов при приеме в стационар в 57,7 % случаев была выявлена алиментарная недостаточность тяжелой и средней тяжести. У 32,8 % больных состояние питательного статуса было в пределах нормы. Алиментарная недостаточность легкой степени выявлена в 9,5 % случаев.

В стационаре всем больным проводили дифференцированную предоперационную подготовку, объем которой определялся характером заболевания, степенью алиментарной недостаточности и функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, нарушениями метаболизма, выраженностью сопутствующей патологии.

Оперативное вмешательство выполняли в условиях стандартной многокомпонентной общей анестезии препаратами для нейролептаналгезии с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких смесью закиси азота и кислорода (2:1).

В раннем послеоперационном периоде больным проводили общепринятую инфузионно-трансфузионную терапию, включающую неполное парентеральное питание (ПП) с суточным калоражем вводимых растворов: 20 % раствора глюкозы, спирта (15 ккал/кг) и количеством азота 0,06 г/кг массы тела в сутки.

Таблица 1. Липидный обмен у больных с абдоминальной патологией в процессе инфузионно-трансфузионной терапии с неполным парентеральным питанием (п = 48)

Примечание: Р<0,05 достоверность против контроля.

Программа искусственного лечебного питания в послеоперационном периоде включала: углеводов 2,0- 2,5 г/кг в сутки, условного белка 0,7 г/кг в сутки, общего азота 0,06 г/кг в сутки, суточный каллораж составлял 13-15 ккал/сутки и общий объем инфузии составлял 40- 45 мл/кг сутки.

Средами парентерального питания являлись синтетические смеси кристаллических аминокислот (полиамин, левамин, альвезин), гидролизаты белка (аминон, гидролизат казеина), жировая эмульсия (липофундин), 10-20-40 % растворы глюкозы, этилового спирта в расчетных дозировках. Для усиления эффекта парентерального питания применяли анаболические стероиды, инсулин, тиамин, пиридоксин, аскорбиновую кислоту. Для выравнивания гидратного равновесия вводили 10 % раствор калия хлорида 1,5 ммоль на 1 кг массы тела, 5,8 % раствор натрия хлорида (2,0 ммоль на 1 кг массы тела), 5-10 мл 25 % раствора магния сульфата, 100 мл 1 % раствора кальция хлорида, 4% раствор натрия гидрокарбоната.

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови применяли полиионные растворы (раствор Рингер-Локка, трисоль, дисоль, лактосоль, ацесоль), гемокорректоры. Инфузии растворов осуществляли через центральные и периферические вены.

Для установления закономерностей изменения функции печени и метаболических процессов у больных до операции и после операции на желудке, а также в процессе инфузионно-трансфузионной терапии с неполным парентеральным питанием определяли общий холестерин (ХЛ), триглицериды (ТГ), холестерин в липопротеидах высокой плотности (ХЛ- ЛПВП) и холестерин в липопротеидах очень низкой плотности (ХЛ-ЛПОНП), неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК) и активность липазы (Табл.1).

Исследования липидного статуса у больных с абдоминальной патологией проводили при скорригированном объеме циркулирующей крови (ОЦК).

По данным Л.О.Аремьевой (1989) ОЦК у пациентов в исходном состоянии был равен 0,0620,003 л/кг. В первые сутки после операции ОЦК составлял 0,0590,001 л/кг, в третьи сутки 0,0560,001 л/кг, на седьмые сутки - 0,0580,002 л/кг и десятые сутки - 0,0540,01 л/кг, что ниже исходного на 5 %, 10 %, 7 %, 13 %, соответственно.

Дефицит ОЦК развился из-за патологического процесса, т.е. вследствие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистита, стеноза привратника, и привел к накоплению свободных радикалов.

У обследуемых больных, несмотря на корригирующую терапию, сохранялся дефицит ОЦК. Общий холестерин у пациентов до операции и в последующие дни послеоперационного периода характеризовался незначительными колебаниями. Так в исходном состоянии общий холестерин составил 5,431,5 ммоль/л, что выше на 23 %, чем в контрольной группе. В первые сутки послеоперационного периода общий ХЛ составил 5,051,4 ммоль/л (выше на 16%), на третьи сутки - 4,720,4 ммоль/л (выше контрольного уровня на 8 %), на седьмые сутки - 4,910,4 ммоль/л (на 13 % выше контрольных данных). К десятому дню он составил 4,50,3 ммоль/л, т.е. концентрация соответствовала контрольным значениям.

Холестерин относится к низкомолекулярным антиоксидантам, поэтому за счет увеличения его содержания в крови могут снижаться процессы ПОЛ. Изменение соотношения холестерина и фосфолипидов в органах и тканях играет роль приспособительного механизма в ответ на патологический процесс и оперативное вмешательство, что было установлено нами в экспериментах на крысах в процессе длительного некомпенсированного обезвоживания.

Концентрация холестерина во фракции ЛПВП снижалась у обследуемых больных в послеоперационном периоде, но не выходила за физиологическую норму. До операции ХЛ - ЛПВП составлял 1,90,15 ммоль/л, в первые сутки после операции 1,770,3 ммоль/л, третьи сутки 1,650,2 ммоль/л, седьмые сутки - 1,330,19 ммоль/л, десятые сутки 1,840,26 ммоль/л.

Согласно современным данным литературы, ЛПВП выполняют не только функцию удаления холестерина из органов и тканей, но являются транспортной формой полиеновых жирных кислот в составе фосфолипидов и эфиров холестерина, а также вступают во внутрисосудистые реакции при эстерификации холестерина (Титов В.Н., 2000).

По результатам проведенных исследований можно предположить, что ЛПВП играют роль антиоксиданта, так как они транспортируют в основном эфиры холестерина. Количество их снижалось до седьмых суток, а затем антиоксидантный потенциал восстанавливался.

Уровень триглицеридов в исходном состоянии у наблюдаемых хирургических больных составлял 1,570,1 ммоль/л, в первые сутки после операции 1,390,5 ммоль/л, в третьи сутки 1,350,1 ммоль /л, седьмые сутки - 1,740,1 ммоль/л (Р.< 0,05) и десятые сутки - 1,65 0,3 ммоль/л (Р.< 0,05).

Достоверное увеличение количества триглицеридов в крови отмечалось на седьмые сутки после операции - на 18 % (Р.< 0,05) и десятые сутки - на 12 %. Подобное увеличение содержания триглицеридов в крови, возможно, обусловлено повышенным высвобождением его из ткани печени, т.е. как компенсаторная реакция на отмену инфузионной терапии.

При этом следует отметить, что уровень жирных кислот был повышенным у пациентов данной группы уже в исходном состоянии на 50 % (Р.< 0,05) и составил 0,750,01 ммоль/л. А в первые сутки после операционного периода они составляли 1,20,2 ммоль/л, что выше, чем в контроле на 140 % (Р.< 0,05). Это, по-видимому, можно объяснить усилением липолитических процессов в результате активации симпатоадреналовой системы (Uaton P., Reuben A.,1982).

Уменьшение ОЦК и оперативное вмешательство явились причиной повышенной потребности ряда органов, особенно поврежденных, в дополнительном энергетическом материале. Поэтому в подкожно-жировой клетчатке расщеплялись триглицериды, а НЭЖК использовались как энергетический субстрат для покрытия дефицита АТФ.

На третьи сутки после оперативного вмешательства уровень жирных кислот у обследуемых пациентов составил 1,10,001 ммоль/л (выше, чем в контрольной группе, на 120 %), на седьмые сутки - 0,70,005 ммоль/л, т.е. как в дооперационном периоде, и на 10-е сутки эти показатели соответствовали данным контрольной группы.

Активность липазы в сыворотке крови у больных с абдоминальной патологией в предоперационном и послеоперационном периодах была достоверно снижена. Это объясняется увеличением в крови катехоламинов и НЭЖК (Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1988).

Концентрация холестерина в транспортных формах ЛПНП и ЛПОНП у наблюдаемых пациентов нарастала в первые, третьи и седьмые сутки после операции и восстанавливалась к десятому дню наблюдения. ЛПНП играли роль не только поставщика холестерина к органам и системам, но и доставляли Эс-поли-ЖК, как основной пластический материал, необходимый для восстановления, измененных в результате стрессорного воздействия, клеточных мембран.

Повышение уровня НЭЖК в крови у больных в предоперационном периоде позволяет предполагать, что абдоминальная патология приводит к дефициту ОЦК, следствием которого явился энергетический дефицит. Кроме того, как свидетельствуют данные литературы, это может быть результатом активации симпато - адреналовой системы, как реакция на эмоциональный стресс, который усугублялся еще и операционной травмой.

Повышение НЭЖК в крови, как правило, сопровождается увеличением кетоновых тел, которые образуются в печени и используются в качестве энергетического материала другими органами.

Дополнительно для оценки энергетического обмена у больных определяли уровень молочной и пировиноградной кислот, рассчитывали избыток лактата и окислительно-восстановительный коэффициент.

Уровень молочной кислоты у обследуемых больных в исходном состоянии составил 1,00,021 ммоль/л. В первые сутки после операции она повысилась на 50 % и составила 1,50,5 ммоль/л, на третьи сутки 1,20,4 ммоль/л, на седьмые сутки - 1,10,03 ммоль/л и восстанавливалась на десятые сутки до 1.078 0,001 ммоль/л (Табл.2).

Концентрация пировиноградной кислоты в крови больных с абдоминальной патологией в исходном состоянии составила 0,066 0,001 ммоль/л. В первые сутки после операции 0,0330,001 ммоль/л, т.е. уровень её снизился на 50 %. Содержание ее оставалось таким же - 0,0380,01 ммоль/л на третьи сутки и восстанавливалось на седьмые и десятые сутки после операции на желудочно-кишечном тракте.

Таблица 2. Изменения лактата и пирувата у больных с хирургической абдоминальной патологией в послеоперационный период (П = 17)

Следует отметить достоверное увеличение избытка лактата в первые сутки после операции у больных - на 56 % (Р.< 0,05), на третьи сутки - на 20 % и на седьмые сутки избыток лактата оставался повышенным.

Достоверно высоким был у пациентов с абдоминальной патологией окислительный лактат-пируватный коэффициент: повышался в первые сутки в три раза (45,52,0; Р.< 0,01), на третьи сутки в 2 раза (31,51,9; Р.< 0,01), на седьмые сутки в 1,46 раза (22,01,48; Р.< 0,01), на десятые сутки составил 18,62.

Важнейшим метаболитом в обмене углеводов, аминокислот, жиров является пировиноградная кислота; она по праву считается связующим звеном между этими основными видами обменов. Изменение содержания пировиноградной кислоты в организме происходит за счет снижения образования или интенсивного превращения в молочную кислоту, участия в процессах переаминирования.

Лактат и пируват в послеоперационном периоде, когда транспорт кислорода к работающим органам и тканям остаётся еще сниженным, являются единственным источником окисленной формы НАД, необходимого для сохранения окислительно-восстановительного потенциала в дыхательной цепи митохондрий.

Для оценки функционального состояния печени у больных дополнительно был изучен локальный печеночный кровоток (ЛПК) (В.Г. Васильков и соавт., 1996) (Табл.3).

Таблица 3. Динамика ОЦК и ЛПК у больных с хирургической абдоминальной патологией в послеоперационном периоде

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АЛТ - аланинаминотрансфераза

Апо-А-1 - апопротеид А-1

Апо-В48 - апопротеид В48

Апо-В100 - апопротеид В100

Апо-Е - апопротеид Е

АФК - активные формы кислорода

АХАТ - ацил - КоА - холестерин-трансфераза

БПЭХ - белок, переносящий эфиры холестерина

ЛПВП, б - ЛП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП, - ЛП - липопротеиды низкой плотности

КРИ - креатинин-ростовый индекс

ЛП - липопротеиды

ЛПОНП, Пре--ЛП - лиопротеиды очень низкой плотности

ЛППП - липопротеиды промежуточной плотности

ЛПЛ - липопротеидлипаза

ЛПК - локальный печеночный кровоток

ЛФК - лизофосфатидилхолин

ЛХАТ - лецитин-холестерин-ацилтрансфераза

Моно - ЭХ - моноеновые эфиры холестерина

НЭЖК - неэстерифицированные жирные кислоты

ПГФ - полиглицерофосфатиды

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СМ - сфингомиелин

ТГ - триглицериды

ТХА-2 - тромбоксан А-2

TNF - тумор некротический фактор

ФЛ - фосфолипиды

ФС - фосфатидилсерин

ФХ - фосфатидилхолин

ФЭА - фосфатидилэтаноламин

ХЛ - холестерин

ХМ - хиломикроны

ЭС-поли-ЖК - эсcенциальные полиеновые жирные кислоты

EDRF - эндогенный фактор релаксации

FNO - фактор некроза опухолей

FAT - фактор активации тромбоцитов

NO - оксид азота

PG - простагландины

12-НЕРТЕ - гидроксиэйкозотетраеновая кислота

Литература:

Курашвили Л.В., Измаилова О.С., Новоженина Н.Н., Кормилкина Н.Е., Ивачев А.С. Содержание триглицеридов в липопротеидах высокой плотности у больных хроническим бескаменным холециститом. // Казанский мед. журнал. -2001. N 2. -С.-102-105.

Курашвили Л.В., Косой Г.А., Захарова И.Р. Современное представление о перекисном окислении липидов и антиоксидантной системе при патологических состояниях. - Метод. пособие.-2003.- 96с.

Кучкин Н.В., Орлов С.Н., Чучалин А.Г. Роль фосфолипазы А2, 5- липоксигеназы и циклооксигеназы в активации "кислородного "взрыва" нейтрофилов человека: модулирующее влияние осмотичности среды. // Биохимия. 1994. Т.59. вып.7. -С.-1034-1041.

Кухаренко С.С., Невокшанов О.В. Атеросклероз и жировая ткань: причинно-следственные взаимодействия. // Кардиология. - 1991. N 7. - С. 69-71.

Куклей М.Л., Ганушкина И.В.-1997.-Докл. РАН. - С.416-419.

Ланкин В.З. Ферментативная регуляция метаболизма липопротеидов, структурно-функциональные перестройки биомембран в норме и при патологических состояниях. Автореф. дисс. доктора био. наук. - М.- 1988.

Лабановская Ж.Л. Клинико-диагностическое значение липидов при заболеваниях печени.// Лабораторное дело. -1983. № 8. -С.34.

Ладыженская Э.П., Проценко М.А. Биохимические механизмы передачи внешних сигналов через плазмолемму растительной клетки при регуляции покоя и устойчивости. Биохимия.-2002.-том 67.-№ 2.-С.181-193.

Ланкин В.З., Вихерт А.М., Тихадзе А.К. и др. Роль перекисного окисления липидов в этиологии и патогенезе атеросклероза /обзор/. // Вопросы мед. химии. -1989. -N 2.-С.18.

Лапшин Е.Н., Добрецов Г.Е., Рухтан А.Н. Холестерин и триглицериды в диагностике и прогнозе сердечно-сосудистых заболеваний. Метод. рекомендаций МЗ. РСФСР. - М. -1989.

Логинов С.А., Матюшин Б.Н. Свободные радикалы в хронической патологии печени. // Архив патологии. 1991. Т.53. вып.6. -С.-75-79.

Лопухин Ю.М., Арчаков А.Н., Коган Э.М. и др. Холестериноз. - М. Медицина. 1983.-С.-42-90.

Лукьянова Л.Д.. Биоэнергетическая гипоксия понятие, механизмы и способы коррекции // Бюл. эксп. биол и мед. 1997.- № 99.- С 244-254

Мареева Т.Е., Ельский В.Н., Заведея Т.Я. и др. Роль антиоксидантной системы перекисного окисления липидов в патогенезе травматического шока. // Экспер. клин. патофизимология экстремальных и терминальных состояний. Материалы симпозиума. - Новокузнецк. -1990 -С.-16-19.

Марцо В. Ди 2-Арахидоноилглицерин как "эндоканнабиноид", важность метаболита, ранее не получившего признания // Биохимия.-1998. Том 63, вып.1. -С.16-26.

Маянская Н.Н., Панин Л.Е., Поляков Л.М. Физиологические механизмы регуляции биосинтеза липопротеидов в печени при физической нагрузке и в различные периоды восстановительного периода. // Вопросы мед. химии. -1983. - N 2. -C.-11-19.

Маянский Д.Н. Хроническое воспаление.- М.-1991.-С. 72.

Медведева П.Н., Долгов А.В., Никитин Ю.П. Изучение активности холестероэстераз моноцитов крови человека // Тер. архив. -1985. -N.12 -C.- 50-52.

Мельник И.Т. Транспортная функция альбумина (связывающая способность альбумина) // Лаб. дело. -1985. № 4. -С. 202-204.

Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. - М.-1988.-С.-103.