Организации медицинского страхования

11

Понятия и виды медицинского страхования

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопления средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное страхование

Обязательное медицинское страхование является своеобразной разновидностью государственного социального страхования: оно гарантирует равные возможности предоставления минимального объёма медицинской помощи неограниченному кругу лиц -- все работающие граждане получают полисы ОМС через работодателя, а неработающие -- через орган исполнительной власти (Комитет по здравоохранению РФ например).

Объём медицинской помощи, предоставляемой бесплатно по ОМС:

· скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

· амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах и в стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений;

· стационарная помощь:

· при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

· при патологии беременности, родах и абортах;

· при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;

· при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.

Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, в Санкт-Петербурге по программе ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых. В рамках программы ОМС осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.

Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

· скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;

· амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;

· оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;

· льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);

· вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;

· проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;

· медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;

· стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.

Добровольное страхование

Добровольное медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.

Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).

Добровольное Медицинское Страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

· орган законодательной власти субъекта РФ

· орган исполнительной власти субъекта РФ

· страхователи (работодатель)

· Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)

· страховые медицинские организации и их ассоциации

· орган управления здравоохранением

· профессиональные медицинские ассоциации

· лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)

· лицензионно - аккредитационные комиссии

· органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ)

· субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)

· субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Для осуществления данного вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у них соответствующего сертификата и лицензии. Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

Платными медицинскими услугами являются:

· виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;

· медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации;

· медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.

Система медицинского страхования в ПМР

Если закон о медицинском страховании будет принят в 2006 году, то его непосредственное введение будет осуществлено в 2009 году. На наш взгляд, государство должно направить деньги на социально незащищенные слои населения и заставить работодателя платить налоги", - сказал министр здравоохранения и социальной защиты Приднестровья Иван Ткаченко 11 апреля на встрече с представителями политических партий и общественных движений Тирасполя.

Как передает корреспондент ИА REGNUM, Ткаченко отметил: "Государство обязано создать систему, когда человек получит бесплатную медицинскую услугу в то время, когда он будет в ней нуждаться. Мы примерно подсчитали, сколько денежных средств нам необходимо направить на здравоохранение, для того чтобы можно было бесплатно оказать услугу любому гражданину. От потребности, которая нам необходима в 2006 году, было обеспечено 60%, то есть 40% государство нам недофинансировало. В 2007 году выделено 57%. На медикаменты в 2006 году выделено 39% от потребности, в 2007 - 30%. На транспортные расходы в 2006 году - 100%, в 2007 году - 65%. То есть каким образом государство может обеспечить 100-процентное оказание бесплатной медицинской помощи, если присутствуют такие цифры, имеющие тенденцию к снижению с каждым годом".

"На одного жителя Приднестровья, по годам, расходовалась следующая сумма денежных средств: 2004 год - 161 рубль ПМР (1 российский рубль = 0,32 рубля ПМР. - прим. ИА REGNUM) на человека; 2005 год - 293 рубля; 2006 год - 349 рублей. Нынешняя система не устраивает медиков и население. Потому и созрело решение об ее изменении. В 2006 году на рассмотрение был направлен законопроект о медстраховании. Но не нашел поддержку у заинтересованных лиц. Медстрахование может решить проблему финансирования здравоохранения. По расчетам получается, что данная система даст приток денежных средств в пятикратном размере, что позволит не только увеличить количество медикаментов, но и закупить новое оборудование", - сказал министр.

"Системой рассчитано взимание денежных средств на страховой полис с работающего гражданина в размере 2% с ежемесячного его оклада и взимание ежемесячно 2% с работодателя на данного работника, что по расчетам на 2004 год составило около 400 рублей ПМР ежегодно, только с одного работающего гражданина, - продолжил Ткаченко. - Планируется страховать государством бесплатно социально незащищенные слои населения, а это дети, пенсионеры и инвалиды. Все льготы, например участников боевых действий 1992 года, будут сохранены".

"77 тысяч жителей - это приблизительное число незарегистрированных работников, то есть тех, кто не платит официально трудовые налоги, - отметил глава Минздрава ПМР. - Эти люди должны будут купить себе страховой полис и только в этом случае будут иметь право на медицинское обслуживание. В противном же случае они получат только необходимый бесплатный минимум, все остальное же будет за их счет".

В заключение Ткаченко отметил: "Я был в одном из городов с действующим медицинским страхованием, на весь город там была одна единственная аптека, то есть в них не было необходимости. Безусловно, тем, кто не хочет иметь страховой полис, со временем, когда аптек будет все меньше и лекарства в них будут все дороже, все-таки придется получить медицинское страхование".

Напомним, вопрос о введении медицинского страхования в Приднестровье обсуждался в парламенте в 2004-2005 годах. Так как законопроект требовал серьезной доработки, его отклонили с предложением изменить концепцию и представить социально-экономическое обоснование, после чего по распоряжению президента Игоря Смирнова была создана межведомственная рабочая группа по доработке законодательной инициативы. Спустя два года в Верховный Совет повторно поступил законопроект, согласно которому предполагается введение в сфере здравоохранения системы медицинского страхования.

5 марта 2007 года депутаты комитета Верховного Совета (ВС) Приднестровья по социальной политике, охране здоровья и экологии обсудили и решили не выносить на рассмотрение парламента законопроект "О медицинском страховании граждан в Приднестровской Молдавской Республике". По мнению депутатов, "при нынешнем дефицитном бюджете и непрекращающемся экономическом давлении со стороны соседних государств принятие законопроекта несвоевременно". В связи с этим депутаты решили совместно с профильным министерством разработать пакет документов, которые позволят решить проблемы здравоохранения в комплексе.

22 марта председатель комитета ВС по вопросам здравоохранения, социальной защиты и экологии Сергей Чебан заявил, что позиции возглавляемого им комитета и Министерства здравоохранения ПМР относительно введения в Приднестровье медицинского страхования сходятся, "однако у нас разные взгляды на сроки реформирования".

"Мы считаем, что введение медицинского страхования требует более взвешенного подхода. Комитет не отказывается от принятия такого решения в порядке закона. В 2004 году законопроект был возвращён на доработку. По итогам его рассмотрения была создана рабочая комиссия, с результатами работы которой мы до сих пор не знакомы. Сейчас этот вопрос также находится на рассмотрении. По нашему мнению, в соответствии с практикой России и Молдавии одновременно с законом о медицинском страховании граждан должно быть принято ещё девять законов, гарантирующих его финансовое воплощение. Мы согласны с самим механизмом распределения средств, предусмотренных медицинским страхованием: государство предоставляет собранные средства и заказывает медучреждениям пакет услуг, которые предоставляют их и одновременно отвечают за их качество и своевременность. Однако должны быть также приняты законы, прописывающие, сколько средств будет собрано с работающих граждан, сколько средств - с работодателя и, что немаловажно, сколько будет выделено на содержание фонда государственного страхования. Может быть, управление фонда государственного страхования будет совмещено с фондом социального страхования. Тех расчётов, о которых говорит Минздрав, недостаточно - в приложении к закону прописано, что 2% будет взиматься с работодателя и 2% - с работника. Эти расчёты не подкреплены данными Минэкономики, Минфина и других ведомств", - пояснил Сергей Чебан.

- Почему же все-таки Министерство здравоохранения и социальной защиты Приднестровской Молдавской Республики так настойчиво требует введения законов о медицинском страховании и других законов, регламентирующих отношения в сфере здравоохранения?

- Законы во все времена и во всех государствах отражали политическую ситуацию в стране и определяли стратегию развития государства (общества), так как закон является политическим инструментом для проведения в жизнь программ, реформ. К сожалению, несмотря на очевидную значимость правового регулирования охраны здоровья граждан и специфичность общественных отношений в жизни современного общества, законодательное обеспечение прав человека на здоровье, в Приднестровской Молдавской Республике является пока весьма ограниченным. В статье 56 Конституции Приднестровской Молдавской Республики говорится, что одной из основных функций государства является осуществление надлежащего здравоохранения населения. Государство обязано создать систему оказания медицинской помощи в соответствии с принципами социальной справедливости. Необходимо определить круг лиц наименее социально защищенных для направления финансовых ресурсов государством для их поддержки. С нашей точки зрения - это инвалиды, пенсионеры, дети, студенты, молодые семьи, работающие люди и другие категории граждан, при условии, что их среднедушевой доход ниже прожиточного минимума. Статья 17 нашей Конституции гласит: «Преимущества и привилегии могут быть установлены только Законом и должны соответствовать принципам социальнойсправедливости». Только Указами и Распоряжениями Президента Приднестровской Молдавской Республики, как мы видим, это обеспечить невозможно. Министерством здравоохранения и социальной защиты разработан проект Закона «О государственных гарантиях медицинской помощи», и 16 октября 2006 года подписано Распоряжение Президента ПМР о направлении указанного законопроекта на рассмотрение в Верховный Совет ПМР, где он и находится в настоящее время. В нем заложены принципы социальной справедливости, принципы первоочередности оказания медицинской помощи при ургентных состояниях, принципы профилактической направленности, и, что особенно важно, возможность при недостаточном финансировании по алгоритму, заложенному в указанный Закон, уменьшать объемы оказания медицинской помощи по принципу медицинской целесообразности и социальной справедливости. Но в Конституции есть еще одна Статья - 39, которую я снова приведу полностью: «Гражданам Приднестровской Молдавской Республики гарантируется право на охрану здоровья, включая бесплатное медицинское обслуживание и лечение в государственных учреждениях здравоохранения». Замечу - всем гражданам, поэтому мы считаем первоочередной задачей не только направление имеющихся ресурсов на социально-незащищенные слои населения, но и создание системы оказания гарантированной медицинской помощи всему населению Приднестровской Молдавской Республики. Министерство здравоохранения и социальной защиты в 2003 году предлагало преобразовать Государственный фонд обязательного социального страхования в Фонд медико-социального страхования для создания дополнительного источника финансирования учреждений здравоохранения, которые бы оказывали за счет этих средств медицинскую помощь работающим, и, что особенно важно, гражданам ПМР (а их было около 100 тысяч на тот период), которые официально не работали, не платили налогов, но требовали всех социальных гарантий от государства. И сейчас ситуация с этой группой наших граждан сильно не изменилась: часть нашего населения не платит налогов, но пользоваться всеми благами за счет государства желает. Однако у нас всех есть не только права, но и обязанности. В течение 2004-2005 годов Верховным Советом ПМР рассматривались 2 законопроекта, предложенных Президентом ПМР и регламентирующих медицинское страхование. И в очередной раз без четких объяснений Законы не были приняты. 2 октября 2006 года Президент ПМР вновь направил в Верховный Совет проект закона «О медицинском страховании граждан в ПМР». Прошло уже около четырех месяцев с тех пор, как эти два очень важных законопроекта направлены в Верховный Совет. Они касаются здоровья и жизни каждого гражданина ПМР. И я вновь сошлюсь на Конституцию ПМР, Статья 16 которой, гласит: «Человек, его права и свободы являются высшей ценностью общества и государства». Но мы не видим широкого обсуждения данных законопроектов, они не обсуждаются и с разработчиками. По нашему твердому убеждению, необходимо довести их суть до сведения населения посредством разъяснительной работы в прессе, на телевидении, на радио. Должны быть проведены рабочие встречи с главными врачами в районах при участии представителей профсоюзов и общественных организаций. Мы предполагаем проведение пресс-конференций, «круглых столов» с целью всенародного обсуждения данных проектов. Решение проблем охраны здоровья граждан и реформирование здравоохранения неразрывно связаны с возможностью их законодательного обеспечения. Народ Приднестровья на референдуме 2006 года четко сделал свой выбор. Одной из главенствующих задач на данном этапе является гармонизация законодательства ПМР с законодательством Российской Федерации. Необходимо всем вместе - и законодательной, и исполнительной властям работать над улучшением государственного здравоохранения на основе единой государственной политики, на законодательстве, вбирающем в себя все лучшее из отечественного и мирового опыта и практики. В сентябре 2006 года Постановлением Верховного Совета было принято решение «О создании комиссии по контролю за исполнением законодательных актов в сфере охраны здоровья и обеспечения медико-фармацевтической продукцией населения ПМР». Министерству здравоохранения и социальной защиты Приднестровской Молдавской Республики, всем медицинским работникам Приднестровья хочется надеяться, что результатом деятельности данной комиссии все-таки станет работа над правовым регулированием общественных отношений, основой которых будет единство и непротиворечивость правовым нормам, строгая соподчиненность и согласованность нормативно-правовых актов, высокий уровень их подготовки, а также наличие механизмов реализации правовых норм.