25

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА

ПОНЯТИЕ О ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКЕ И ФАКТОРЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К ОШИБКАМ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА

Чаще всего врачебная ошибка -- это ряд добросовестных заблуждений врача в суждениях или действиях при исполнении своих обязанностей.

Профессор И.В. Давыдовский в «Большой советской энциклопедии» 1976 г. так определил врачебную ошибку: «Это ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержит состава преступления или признаков проступка».

С определенной долей условности врачебные ошибки можно классифицировать на тактические и технические, объективные и субъективные.

К тактическим врачебным ошибкам относятся ошибки в диагностике.

Ошибки в диагностике встречаются тогда, когда не соблюдаются основные принципы организации клиники терапевтической стоматологии.

Причины, приводящие к ошибкам в диагностике кариеса, можно условно разделить на две группы: зависящие от врача и зависящие от оснащения кабинета.

К ошибкам, зависящим от врача, можно отнести:

незнание врачом вопросов этиологии, патогенеза и клиники кариеса зубов;

использование устаревших методов диагностики кариеса;

неправильное толкование полученных результатов обследования пациента;

неумение обобщить полученные результаты обследования;

небрежное заполнение истории болезни и другой медицинской документации.

Ошибки в диагностике кариеса, связанные с плохой оснащенностью медицинского учреждения, могут быть следующими:

отсутствие диагностической аппаратуры (рентген-установка, аппарат элетроодонтометрии и т. д.);

наличие инструментария низкого качества (тупой зонд, плохое освещение и т. д.);

отсутствие наборов диагностических тестов (для определения лактобацилл и стрептококков в слюне, буферной емкости слюны, растворов для индикации состояния гигиены и эмали зуба и т. п.).

Однако, несмотря на многообразие причин, по которым совершаются диагностические ошибки, основой большинства врачебных ошибок являются недостаточные знания и неумение использовать их на практике.

Ошибки в диагностике влекут за собой неправильный выбор лечения и, вероятно, развитие осложненного кариеса. Перед постановкой окончательного диагноза необходимо:

выяснить анамнез жизни;

выяснить анамнез заболевания;

использовать диагностические средства и различные приборы для уточнения диагноза.

ОШИБКИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ДИАГНОСТИКЕ КАРИЕСА ЭМАЛИ, И СОПУТСТВУЮЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Как известно, кариес -- это многостадийный процесс, при котором заболевание развивается от изменений на микроскопическом уровне до явных клинических проявлений. Как правило, начальные кариозные поражения (стадия пятна) протекают бессимптомно. Единственным клиническим проявлением служит изменение нормального цвета эмали на ограниченном участке и появление матового, белого, светло-коричневого, темно-коричневого пятен.

Точная диагностика кариеса эмали на ранних этапах представляет собой реальную проблему, которую нелегко решить с помощью традиционно принятых методик -- опроса и осмотра. Для исключения погрешностей в диагностике необходима, как правило, комбинация методов. Сначала проводится тщательный визуальный осмотр с использованием адекватного освещения и высушивания поверхности зуба (ватными валиками и струей воды), а также использованием увеличения (лупы). Важно убедиться, что кариозные поражения не скрыты пищевыми остатками, зубной бляшкой или слюной. При этом очень важным является обследование ретенционных зон зубов и выявление под бляшкой в эмали процесса деминерализации, степень которого может быть разной. Если белое пятно диагностируется только на высушенной поверхности, то повреждение, как правило, захватывает до половины глубины слоя эмали, а если и на влажной поверхности, то речь идет о кариозном поражении на всю глубину эмали и проникновении в дентин, т. е. о кариесе дентина.

При обследовании должны быть осмотрены все поверхности зубов: окклюзионная, вестибулярная, язычная, медиальная и латеральная. Кариозные пятна обычно располагаются на апроксимальных поверхностях коронки зуба, в области фиссур и шеек зубов. Значительные затруднения возникают при диагностике кариеса в области фиссур. Форма кариозных поражений, локализующихся в естественных углублениях и фиссурах, часто скрывает размеры и объем дефекта при традиционном использовании врачом стоматологического зонда. 42 % таких фиссур имеют узкий просвет с окклюзионной поверхности и изменяют свою форму в более глубоких участках. Как правило, окклюзионный кариес берет начало в области стенки фиссуры и поэтому остается невидимым под поверхностью здоровой эмали. Также известно, что в результате постоянного использования фторидов происходит увеличение опаковости эмали, что делает невидимым патологический процесс в эмали и дентине. Узкий просвет фиссуры с окклюзионной поверхности препятствует проникновению зонда в кариозную полость, имеющую большие размеры, при этом часто отмечается лишь застревание инструмента при обследовании поверхности зуба. Гистологические исследования показали, что частота точной постановки диагноза при наличии кариозного поражения, расположенного под окклюзионной поверхностью, с использованием традиционной методики обследования (с помощью стоматологического зонда) составляет 25 %. Поэтому для точной диагностики необходимо использовать дополнительные методы исследования (рентгенологический, избирательной сепарации зубов, лазерной флуоресцентной диагностики, фиброоптической транслюминации, электрометрической диагностики и др.).

В некоторых случаях кариозные пятна ошибочно принимают за пигментированный налет. Известно, что зубные бляшки на поверхности зубов могут окрашиваться под влиянием пищи, лечебных средств, курения и т. д. Несмотря на относительно плотное прикрепление к поверхности зуба, они легко снимаются экскаватором или специальными щеточками, пастами. После удаления пигментированного налета видна интактная поверхность эмали, не имеющая каких-либо признаков кариозной деминерализации.

Исследования последних лет показали, что только кариес эмали на стадии белого пятна является начальным поражением, которое способно к реминерализации. При пигментированном пятне имеется изменение в дентине, не способное к обратному развитию. Тот факт, что это пятно (коричневое и черное) может годами не превращаться в кариозную полость, указывает на приостановление процесса деминерализации.

Следует рассказать о неоднозначных действиях врача при обнаружении таких изменений. При расположении пятна на поверхностях, легкодоступных для осмотра, препарирование и пломбирование можно не проводить. В случае выявления участка пигментации (черного цвета) на контактной поверхности премоляра и моляра при препарировании соседнего зуба препарирование и пломбирование следует проводить. Связано это с тем, что в такой ситуации не удается контролировать состояние пигментированной эмали, как это можно сделать на вестибулярной поверхности в процессе динамического наблюдения.

По мнению немецкого профессора Эльмара Райха, являвшегося руководителем центра стандартов в стоматологии (ВОЗ), в настоящее время диагностика кариеса должна носить более всеобъемлющих характер, чем только выявление кариозной полости: необходимо понимание различных степеней кариеса. Без этого нельзя предотвратить его рецидивирование. А в рамках такого всеобъемлющего диагноза требуется больше знаний о резистентности. Для этого следует воспользоваться более широкими параметрами, чем констатация кариозного поражения зуба, а именно провести:

выявление очагов деминерализации;

оценку степени разрушения полости;

определение индивидуальной степени риска кариеса.

С учетом вышеперечисленных диагностических критериев должна определяться стратегия и тактика:

в целом для пациента;

для лечения данного зуба.

Точная диагностика малых кариозных дефектов позволяет врачу применить методы «минимального оперативного вмешательства» с максимальным сохранением здоровых твердых тканей зубов, что не только сохраняет прочность зуба, но и увеличивает долговечность пломб. Другими словами, более тщательная диагностика позволяет сделать пломбирование более консервативным. Ошибки в диагностике начального кариеса, в частности его несвоевременная диагностика, приводят к тому, что врач упускает время для консервативного лечения, когда кариозные поражения находятся в динамическом состоянии прогрессии/регрессии и возможно полное восстановление пораженной эмали.

Трудности в диагностике могут возникать при дифференцировании начального множественного пришеечного кариеса и флюорозоподобного помутнения эмали, которое часто локализуется в пришеечной области зубов. В этом случае необходимо учитывать, что для пришеечного кариеса характерна выраженная кариесогенная ситуация в полости рта: высокая интенсивность кариеса, плохая гигиена полости рта и др.

Ошибки при диагностике могут возникать при гипоплазии эмали, когда она проявляется в виде белых или пигментированных пятен, располагающихся на вестибулярных поверхностях резцов и клыков обеих челюстей ближе к режущему краю зубов. Нужно помнить, что формируется гипоплазия еще до прорезывания зуба, ее размеры и окраска в процессе развития зуба не изменяются. При гипоплазии пятна резко ограничены от здоровой эмали по периферии, имеют стекловидный блеск на фоне истонченной эмали, не прокрашиваются метиленовым синим и другими красителями.

Диффузное помутнение эмали (дефект нарушения прозрачности эмали) зачастую ошибочно принимают за кариес эмали. Сходным признаком является подповерхностное помутнение эмали, множественность поражения и локализация дефектов в пришеечной области коронки зуба. При диагностике таких поражений необходимо использовать метод витального окрашивания эмали (2 %-ным водным раствором метиленового синего, водным раствором ализаринового красного), высушивание поверхности зуба воздухом. В случае диффузного помутнения поверхность эмали в зоне гипоминерализации гладкая, блестящая, а в случае кариеса -- матовая, тусклая, часто шероховатая.

ОШИБКИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ДИАГНОСТИКЕ КАРИЕСА ДЕНТИНА, И СОПУТСТВУЮЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Ошибки часто возникают при определении глубины кариозного дефекта. Как правило, для предварительной оценки глубины дефекта проводят зондирование кариозной полости с учетом клинических проявлений. Для уточнения диагноза требуется провести окончательное препарирование, т. к. только после некрэктомии можно реально установить объем поражения и толщину неизмененного дентина. Учитывается степень поражения твердых тканей зуба по глубине и приближенности к пульпарной полости: степень приближения к полости зуба, плотность крыши пульпарной камеры.

Оценку глубины проводят с учетом морфометрических данных, характеризующих толщину эмали и дентина в норме с учетом возраста. При кариесе эмали дефект определяется в пределах толщины эмали, при кариесе плащевого дентина (средний кариес) глубина дефекта не превышает толщины прилежащих к эмали слоев дентина (толщина до 2 мм сохранившегося неизмененного слоя дентина по отношению к пульпарной камере); при кариесе околопульпарного дентина (глубокий кариес) дефект достигает слоев дентина, прилежащих к пульпе (толщина оставшегося слоя дентина не менее 1 мм).

При диагностическом препарировании важно определить качество удаления инфицированного дентина. Контроль за качеством препарирования может осуществляться зондированием дна и стенок, которые должны быть плотными (скрипеть при зондировании), визуально (удален весь пигментированный дентин) или с использованием кариес-детектора. Детекторы кариеса -- это препараты, которые позволяют клинически дифференцировать два слоя кариозного дентина, окрашивая пораженный (инфицированный) слой в алый цвет и оставляя неокрашенным нормальный дентин. В состав раствора обычно входит красный пищевой краситель на пропилен-гликолевой основе.

Ошибки при оценке глубины кариозной полости (неверной дифференциальной диагностике между кариесом эмали, кариесом плащевого (средний) и околопульпарного (глубокий) дентина) приводят к неверной тактике врача в выборе метода лечения: решению вопроса о необходимости использования прокладочных материалов, возможности применения только адгезивных систем, необходимости использования лечебных прокладок. Например, если дно отпрепарированной полости плотное и имеется достаточная толщина оставшегося дентина (до 2 мм), то можно ограничиться использованием только адгезивных систем в качестве прокладки при реставрации зуба.

Диагноз «кариес дентина» можно поставить на основании субъективных и объективных данных клинического обследования больного. Иногда субъективные симптомы у пациентов появляются относительно поздно, когда уже имеется существенная потеря твердых тканей зуба. В настоящее время появились сведения о том, что в результате широкого местного применения препаратов фтора (которые способствуют поддержанию целостности эмали, лежащей поверх кариозных дефектов дентина) минимальные поверхностные изменения часто сопровождаются довольно обширными поражениями глубжележащих тканей. В результате диагностика фиссурного кариеса и кариеса контактных поверхностей стала более сложной.

Рентгенологическая диагностика является важным вспомогательным средством для практического врача. Рентгенограмма может выявить кариозное поражение при полном отсутствии клинических его проявлений, позволяет оценить глубину распространения кариозного процесса, взаимоотношения кариозного очага и полости зуба, толщину слоя дентина, разделяющего их. Однако отрицательные результаты рентгенологического обследования могут ввести в заблуждение. Иногда кариозные поражения, существующие в зубах, не выявляются рентгенологически. Этот феномен известен как «скрытый» кариес -- состояние, при котором зуб клинически и (или) рентгенологически выглядит здоровым, но при помощи других диагностических средств в нем выявляется наличие кариеса. В научной литературе долго дискутировался вопрос «скрытого» кариеса, в частности фиссур. В прежние годы профилактическое иссечение ткани «подозрительной» фиссуры означало удаление большого количества дентина, порой необоснованного.

Другая, более поздняя тактика заключалась в проведении профилактических мер с экзогенным использованием фтора. При этом происходило укрепление только поверхностных структур эмали, под которыми нередко развивался кариес дентина, частота которого в этих случаях колебалась от 5 до 50 %.

Все вышесказанное свидетельствует о необходимости более точной диагностики. В настоящее время предлагается проведение диагностики с помощью эксцизионной биопсии фиссуры -- ультраконсервативного препарирования, позволяющего максимально сохранить здоровые ткани зуба и при этом гарантированно точно убрать кариозное поражение. Задачи ультраконсервативного препарирования довольно просты:

изменение анатомической формы естественных углублений и фиссур с целью достижения лучшего доступа и видимости;

обследование полости на предмет невыявленных участков кариозного поражения;

ультраконсервативное (но полное) удаление кариозных тканей.

Для проведения эксцизионной биопсии рекомендуется использовать набор боров для фиссуротомии (Original Fissurotomy, Fissurotomy Micro STF и Fissurotomy Micro NTF). Длина головки боров составляет 2,5 мм, что позволяет стоматологу ограничить продвижение бора, остановившись сразу же под эмалево-дентинной границей и не удаляя подлежащий дентин (консервативная манипуляция). Так как препарирование с помощью боров для фиссуротомии по большей части ограничено пределами эмали, дискомфорт, ощущаемый пациентом, минимален и в большинстве случаев не требуется проведение местной анестезии. Ключевым моментом данной методики является раннее выявление и лечение «скрытого» кариеса фиссур.

Особые трудности для диагностики представляет «скрытый» кариес на апроксимальных поверхностях зубов. Если еще не разрушен контактный пункт, то жалобы на боли от термических раздражителей, как правило, отсутствуют. Зондирование полости затруднено или не осуществимо. В этом случае необходимо учитывать косвенные признаки: изменение цвета эмали из-за того, что тень от кариозной полости может просвечиваться через язычную, вестибулярную стенки или краевой гребень; жалобы на дискомфорт между зубами во время приема пищи, на затрудненное пользование флоссами при очищении межзубного промежутка; наличие воспаления межзубного сосочка (боль и кровоточивость при дотрагивании); жалобы на эстетический дефект (появление темных пятен на плотно стоящих зубах). При наличии таких признаков необходимо использовать дополнительные методы диагностики (интерпроксимальную рентгенографию, временную избирательную сепарацию зубов и др.).

Реакция пациента на горячие и холодные раздражители дает врачу информацию о состоянии пульпы. Ошибки в диагностике могут возникать при отсутствии реакции пациентов на температурные раздражители. Чаще всего такая реакция свидетельствует о гибели пульпы (некроз пульпы, хронический периодонтит), но возможно, что пульпа жива, просто дает ложноотрицательную реакцию из-за значительной выработки репаративного дентина, недавно перенесенных травм или премедикации пациента. В некоторых случаях при жалобах на боли от раздражителей не учитывается их продолжительность и давность возникновения. Небрежно собранный анамнез приводит к ошибке в диагнозе: вместо диагноза «пульпит» ставится диагноз «глубокий кариес». Наложение пломбы, даже с лечебной прокладкой, приводит к появлению острых болей. Иногда от раздражителей появляются длительные ноющие боли, что характерно для хронического пульпита. Диагноз «пульпита» может быть подтвержден ЭОД, однако и клинических данных обычно достаточно для проведения адекватного лечения -- удаления пульпы.

При отсутствии жалоб на боли и наличии полости «средних» размеров с размягченным дентином, как правило, ставится диагноз «кариес дентина». Однако и при некрозе пульпы жалобы отсутствуют, а зондирование безболезненно. В случае полной «безболезненности» без анестезии реакция пульпы должна стать предметом тщательного обследования. При кариесе дентина чувствительность дентина в каком-то участке имеется. Решающими критериями должны быть ЭОД, рентгенография, препарирование без обезболивания. После пломбирования зуба с некрозом пульпы появляются постоянные боли, боли при накусывании, болезненность при перкуссии зуба и пальпации слизистой в области переходной складки. Ошибка в диагностике зачастую приводит к необходимости хирургического лечения.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПРЕПАРИРОВАНИИ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ, И ПУТИ ИХ УСТРАНЕНИЯ

Возможные ошибки при эстетической реставрации зубов можно условно разделить на следующие группы:

диагностические;

манипуляционные (врач, ассистент);

технические (при транспортировке, хранении пломбировочного материала).

Манипуляционные врачебные ошибки могут встречаться при:

препарировании кариозной полости;

восстановлении дефекта твердых тканей;

окончательной обработке реставрации.

При препарировании кариозных полостей возможно совершение следующих ошибок:

В большинстве случаев лечение кариеса сводится к препарированию кариозной полости без учета гигиенического состояния полости рта, характера и режима питания. У всех пациентов должен быть определен ИГ и проведен контроль качества чистки зубов, даны рекомендации по режиму питания. Несоблюдение этого правила приводит к низкой эффективности лечения.

Очаговое препарирование (неполное иссечение измененных тканей) при фиссурном кариесе, которое сопровождается поражением фиссуры или появлением вторичного кариеса. Лечение сводится к иссечению тканей фиссур и ранее наложенной пломбы с последующим пломбированием.

Неполное удаление измененного дентина во время препарирования кариозной полости. Размягченный дентин иногда остается на дне кариозной полости из-за боязни врача вскрыть полость зуба, но часто это происходит и при недостаточном раскрытии кариозной полости. Клинически это проявляется появлением рядом с пломбой при нормальном краевом ее прилегании измененного в цвете участка, который увеличивается в размере. Лечение сводится к удалению пломбы, нависающего края эмали, измененного дентина с последующим пломбированием.

Отсутствие этапа профилактического расширения по показаниям может также привести к возникновению вторичного кариеса.

Ошибки при формировании полости. Этап формирования полости необходимо проводить одновременно с проверкой окклюзионных контактов (край полости не должен попадать на границу окклюзионного контакта).

Случайное вскрытие полости зуба во время препарирования. Часто это происходит в результате недостаточного расширения кариозной полости и плохого знания толщины стенок зуба. Причиной может быть также использование турбины для препарирования дна глубокой кариозной полости. Удаление поврежденного дентина рекомендуется проводить экскаватором или шаровидным бором большого размера с использованием машинного наконечника. Лечение сводится к удалению пульпы (при наличии обильной кровоточивости) или ее сохранению.

Повреждение эмали соседнего зуба (медиальной, дистальной поверхности при вскрытии полости II класса). Указанная ошибка -- следствие того, что препарирование начато с межзубного промежутка, а не с жевательной поверхности. Рекомендуется провести пломбирование с восстановлением контактного пункта.

Скол эмали может происходить, если эмаль не имеет достаточно дентинной основы. При сколе в пределах эмали дефект может быть восстановлен текучим композитом. Если же скол достигает дентина, то проводят препарирование с удалением ранее наложенной пломбы с последующим полным ее восстановлением.

Вторичный кариес -- возникновение кариозного поражения рядом с ранее наложенной пломбой. Это может быть следствием недостаточного препарирования или некачественного пломбирования. В большинстве случаев необходимо полностью убирать ранее наложенную пломбу и делать реставрацию (ставить новую пломбу).

Неграмотное скашивание и сглаживание эмали. Недостаточное скашивание эмали может привести к ухудшению адгезии, а в дальнейшем к нарушению краевого прилегания. При маленьком скосе на фронтальной группе зубов будет ухудшаться эстетика реставрации (заметен переход с пломбировочного материала на ткани зуба). Напомним, что при оперативной обработке полостей на молярах и премолярах существует несколько точек зрения в отношении скоса эмали:

на жевательной поверхности рекомендуется скос в 41 (для усиления адгезии, для улучшения эстетики);

не рекомендуется делать скашивание эмали (R. Jordan, 1993).

В клинической практике мы препарируем скос у пациентов с повышенной стираемостью тканей зуба, патологией прикуса, с бруксизмом. Если скос существенно ослабит стенки и бугры зуба, то скашивание также не производится.

При препарировании фронтальной группы зубов:

скос должен быть не более 2 мм;

с нечеткими контурами (лучше волнистыми);

глубокий у основания полости (на всю толщину эмали).

Ошибки, возникающие при реставрации амальгамой, возникают при формировании кариозной полости.

Во-первых, чем больше удаляется тканей зуба, тем слабее становится зуб. Амальгама действует как эффективный заполнитель места, но поскольку она не имеет адгезивных свойств, она не помогает в укреплении нижележащих структур зуба. Следовательно, всегда следует придерживаться методики минимального удаления тканей зуба.

Во-вторых, при препарировании эмали угол полость-поверхность следует делать больше 70, близким к 90, что оптимально для амальгам, поскольку острый угол увеличивает вероятность их краевого нарушения.

В настоящее время диагностику при заболеваниях твердых тканей зубов нельзя назвать совершенной. По данным литературы, традиционные методы диагностики позволяют выявлять кариозные поражения с вероятностью 50-60 %.

ОШИБКИ АДГЕЗИОННОЙ ТЕХНИКИ

Для упрощения анализа возможных ошибок при использовании и дифференцированного подхода к применению адгезивов процесс бондинга целесообразно разделить на этапы:

протравливание твердых тканей зуба;

смывание фосфорной кислоты;

высушивание полости;

аппликация адгезива;

проникновение адгезива в дентин;

высушивание адгезива;

полимеризация.

В настоящее время наиболее распространена классификация адгезивов на шесть поколений. В клинике чаще применяются системы, начиная с четвертого поколения.

При использовании адгезивов четвертого и пятого поколений применяется метод тотального протравливания с целью удаления смазанного слоя. Материалы шестого поколения обладают кроме способности растворения смазанного слоя механизмом самокондиционирования. У традиционных адгезивов четвертого и пятого поколений тотальное кислотное протравливание эмали и дентина является необходимым условием для достижения прочного адгезивного соединения.

Материалы четвертого поколения наряду с протравливающим гелем состоят из двух отдельных растворов -- праймера и адгезива, в материалах пятого поколения все необходимые составные части объединены. Механизм действия материалов четвертого и пятого поколений одинаков. Кислотное протравливание создает на эмали микропористый рельеф, в который легко проникает жидкий адгезив. Адгезия бондингового слоя после полимеризации осуществляется микромеханической фиксацией к эмали.

В области дентина вследствие его гидрофильности адгезии достичь сложнее. Здесь апплицируемая кислота растворяет возникающий вследствие инструментальной обработки смазанный слой и удаляет из расположенного под ним дентина составные части гидроксилапатита на глубину до нескольких микрон. После смывания компонентов кислоты оголяются губкообразные сплетения коллагеновых волокон и отверстия дентинных канальцев. Эти сплетения сохраняются только благодаря введенной в микропространства влаге. Этим объясняется сложность метода тотального протравливания. Адгезив может образовать необходимый для сцепления гибридный слой, только проникнув в рыхлое, губкообразное сплетение коллагеновых волокон. Если же сплетение волокон спадется из-за утечки влаги и произойдет закупорка названных микропространств, то мономеры не смогут проникнуть в дентин. Результатом этого будет низкокачественный, неполноценный гибридный слой, препятствующий адгезивному сцеплению. В настоящее время некоторые производители предлагают препараты для повторного увлажнения дентина на основе 2-гидро-ксиэтилметакрилата (НЕМА), например, Aqua-prep (Bisco, США). Но при этом усложняется процедура бондинга за счет дополнительной аппликации и увеличивается стоимость услуги.

Еще одной проблемой является глубина протравливания дентина. В связи с двухэтапностью протравливания и бондинга и вследствие либо чрезмерного протравливания, либо недостаточного времени воздействия составных частей адгезива может возникнуть послеоперационная чувствительность. Для решения этой проблемы рекомендуется праймер и бонд наносить на влажный дентин. Однако сложно дать определение влажному дентину, тем более что влажность дентина должна соответствовать растворителю, примененному в адгезиве.

Самокондиционирующие адгезивы, в отличие от продуктов тотального протравливания, работают совсем по другому принципу. При этом исключается этап протравливания фосфорной кислотой эмали и дентина. Самопротравливающие адгезивы состоят из кислотосодержащего праймера, который в состоянии растворять смазанный слой и способствовать созданию гибридного слоя в

области дентина. Эмаль и дентин кондиционируются благодаря растворению гидроксилапатита и других неорганических составляющих. В это же время мономеры адгезива проникают в глубину появившихся микропространств. Преимущество очевидно: благодаря одновременному процессу протравливания и инфильтрации микропространств бондом при применении самокондиционирующего адгезива, который к тому же больше не требуется смывать с зубной поверхности, глубина проникновения мономера точно соответствует глубине деминерализации. За счет этого исключается наличие негибридизированной зоны на сети коллагеновых волокон. После испарения растворителя растворенные элементы смазанного слоя, а также неорганические частицы с эмали и дентина осаждаются и интегрируются в гибридном слое.

Завышено время травления -- на поверхности дентина образуется слишком толстый деминерализованный поверхностный слой, который может быть не полностью затем импрегнирован адгезивом. При этом дентинные канальцы остаются открытыми, вызывая гиперчувствительность и ослабляя адгезивную связь.

Занижено время травления -- на эмали не образуется микропористый рельеф, следовательно, нет микромеханической фиксации бондингового слоя к эмали после полимеризации.

Неправильно выбрана консистенция фосфорной кислоты -- слишком густой гель не смочит всю поверхность полости, в результате чего останутся непротравленные участки. Жидкий кондиционер будет вытекать из полости, попадая на мягкие ткани и соседние зубы.

Концентрация фосфорной кислоты -- она должна составлять 25-40 %.

Недостаточное время промывания -- на тканях зуба останется кислота, которая может вызвать гиперчувствительность и воспаление пульпы зуба. Значительно снизится адгезия за счет разрушения неорганических составляющих твердых тканей зуба.

Смывание кондиционера водно-воздушным спреем под большим давлением -- при этом спадаются губкообразные сплетения коллагеновых волокон, которые закрывают вход в дентинные канальцы, препятствуя образованию качественного гибридного слоя.

Пересушенный дентин -- при этом происходит коллапс сплетения волокон коллагена из-за утечки влаги, что вызывает закупорку дентинных канальцев, в результате чего мономеры не могут проникнуть в дентин и образуется низкокачественный, неполноценный гибридный слой, препятствующий адгезивному сцеплению.

Переувлажненный дентин -- современные адгезивы, содержащие
2-гидроксиэтилметакрилат (НЕМА), являются гидрофильными, но при избытке влаги на поверхности дентина и полимеризованного адгезива могут образовываться капли влаги. В процессе пережевывания пищи эти капли могут создавать «эффект насоса», что приводит к быстрому движению жидкости по дентинным канальцам и, в свою очередь, может воздействовать на нервные волокна в пульпарно-дентинном комплексе и вызывать болевые ощущения.

Важно помнить, что дентин должен быть влажным, а эмаль -- сухой. Этого крайне сложно добиться на практике.

Оптимальная влажность поверхности, необходимая для влажного бондинга, различна для представленных на рынке адгезивных систем на основе ацетона, этанола или воды. Кроме того, невозможно достичь однородной влажности на проксимальных, пульпарных или гингивальных стенках полости из-за различий в водной проводимости между поверхностным и глубоким дентином и присутствия склерозированного дентина. Таким образом, одновременно образуются переувлажненные области и пересушенные поверхности, что приводит к неоднородной адгезии.

Решить эти проблемы помогают многократные аппликации адгезива и втирание его в полость. При этом с помощью 2-гидроксиэтилметакрилата (НЕМА) происходит повторное увлажнение пересушенных поверхностей, а часть избыточной влаги переходит в гидрогель.

Недостаточное время проникновения -- мономеры адгезива не успевают проникнуть в дентинные канальцы на достаточную глубину, следовательно, адгезия значительно снижается.

Неполное выдувание излишков адгезива -- слишком толстый слой бонда значительно снижает адгезию пломбировочного материала к тканям зуба. После высушивания визуально полость должна блестеть, но излишков

Другой фактор, ответственный за адгезию химически отверждаемых композитов со светоотверждаемыми адгезивами, заключается в том, что одношаговые адгезивы ведут себя как проницаемые мембраны после полимеризации. Эта очевидная несовместимость связана с тем, что как однокомпонентный тотальнопротравливающий адгезив, так и одношаговый самопротравливающий адгезив используются без дополнительного слоя бондинга. В этих адгезивах ингибируемый кислородом слой содержит кислые мономеры, которые входят в прямой контакт с химически отверждаемыми композитами, где они могут дезактивировать основные амины катализаторов, а также осмотически привлекать воду из нижележащего дентина.

Из вышесказанного следует, что применение самокондиционирующих адгезивов сокращает рабочее время и исключает при работе этапы, связанные с применением фосфорной кислоты (травление, смывание фосфорной кислоты, высушивание дентина), что позволяет избежать возможных ошибок на этих этапах. Но доказано, что современные самопротравливающие адгезивы за счет своей гидрофильности и растворенных ионов кальция и фосфата смазанного слоя осмотически притягивают воду. Диффузия дентинной жидкости через адгезив протекает сравнительно медленно, так что маловероятно, что это приведет к послепломбировочной чувствительности. Ионы малых размеров, например, фторид-ионы и вода, могут перемещаться через запечатанный адгезивом дентин. Но при этом маловероятно, что такие крупные молекулы, как глюкоза, бактериальные продукты или гидролитические ферменты, могут проникать снаружи через адгезив и дентин в пульпу зуба.

Одно из решений этой проблемы заключается в наложении на гидрофильные адгезивы гидрофобных или тонкого слоя текучего композита.

При выполнении всех рекомендаций производителя и соблюдении всех необходимых условий величина адгезии современных бондинговых систем на границе пломбировочный материал -- эмаль, пломбировочный материал -- дентин превышает 30 МПа. Этот показатель превышает когезионную прочность твердых тканей зуба, т. е. собственную прочность эмали и дентина.

ОШИБКИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ЦВЕТА ЗУБА

Определение цвета зуба играет важную роль при выполнении эстетических реставраций. Однако несоответствие цвета и оптических свойств реставрации естественным тканям зуба достаточно часто встречается во врачебной практике. Отсутствие специального обучения идентификации оттенков, несоблюдение правил выбора оттенков зуба, незнание психофизиологии зрительного восприятия могут оказывать существенное влияние на правильность выбора оттенков цвета.

Причины, приводящие к ошибкам при определении цвета, могут быть общими и местными.

К общим причинам несоответствия оттенков зуба и реставрации относится пренебрежение цветовой средой кабинета. Общий цветовой фон в кабинете формируется совокупностью не только естественного и искусственного света, но также лучей, отраженных от стен, штор, халатов и других объектов. Так, отраженный от синего халата свет содержит больше коротких длин волн, что оказывает воздействие на восприятие цветовых параметров зуба. Цвет освещения может придавать зубам свою окраску: розовую, голубую, зеленоватую. Подобное влияние может быть настолько существенным, что при выборе эталонов допускаются ошибки и по светлости и по тону.

Длительное определение цвета зуба, утомительное для зрительного анализатора, затрудняет процесс выбора оттенков цвета. Идентификация цвета зуба, проходящая после напряженной зрительной работы, например, во второй половине дня, приводит к утомлению светочувствительных клеток глаза и, следовательно, к неправильному подбору оттенков пломбировочного материала. Пренебрежение помощью ассистентов или помощь неподготовленных помощников, изменение мнения о цвете зубов под влиянием пациента, недостаточный опыт врача, возрастные изменения зрительного анализатора стоматолога также могут приводить к ошибкам при определении цвета зуба.

Снижение цветочувствительности глаза, как следствие взаимодействия ощущений, может происходить под действием сильных запахов, громких звуков, повышенной температуры воздуха в стоматологическом кабинете.

Определение цвета в лежачем положении пациента приводит к изменению по отношению к обычному угла падения и отражения лучей, что может сказаться на освещенности поверхностей зуба и восприятии цвета: тона, светлости, насыщенности. Темнее будет казаться пришеечная область коронки, очень светлым -- режущий край.

Выбор цвета при освещении рабочего поля только лампочками накаливания, в спектре света которых содержится больше красных длин волн, чем синих и зеленых, может изменить спектральный состав отраженного от зуба света. Если идентификация оттенков осуществляется при высоком уровне освещенности (>2400 лк), зуб будет выглядеть более светлым, а нюансы цвета будут не различимы. При выборе оттенков зуба при низкой освещенности (<1600 лк) цвет зуба будет восприниматься более темным.

Использование cветонестабильных материалов может привести к вымыванию красителя из композита и в результате -- посветлению пломбы или окрашиванию композиционной реставрации пищевыми пигментами. Использование материалов, спектр флюоресценции которых не совпадает с таковым у естественных тканей зуба, отразится на восприятии цвета зуба и реставрации при освещении их коротковолновым светом, который часто используется на дискотеках.

С влиянием природы источника света на цвет связано также явление метамеризма, которое заключается в изменении восприятия цвета в зависимости от природы источника света (дневной и искусственный свет) и состава красителей объекта. В стоматологии подобный феномен связан с тем, что пломбировочные материалы содержат пигменты различной природы. Чем больше окрашенных частиц в композите, тем разнообразнее его реакция на различное освещение, поскольку поверхность отражает те цвета, которые присутствуют в освещаемых лучах и не поглощаются материалом. Поскольку пигментный состав дентина и композита разнится, при изменении освещения начинают отличаться спектры отраженного света, а, следовательно, цвет зуба и пломбы.

К местным причинам, вызывающим ошибки при идентификации цвета зуба, может привести недооценка цветового фона, непосредственно окружающего зуб, -- цвет волос, кожи, одежды, губ пациента.

Близлежащий фон играет существенную роль в визуальном определении цвета.

Пренебрежение влиянием бликов (участков полного отражения света) и рефлексов (новых цветовых оттенков, возникших под влиянием отраженного света от рядом стоящих предметов) при выборе цвета зуба может способствовать неправильной интерпретации стоматологом полученной информации. Если зуб находится рядом с цветными объектами (коффердам, окрашенные ногти, губы), то лучи, отраженные от этих предметов, формируют на поверхности эмали новый оттенок. Так, гиперемированная слизистая десны придаст розовые оттенки эмали за счет окраски рефлекса. Подобный эффект может вызвать губная помада, окрашенные ногти ассистента. Используемый коффердам создает голубые или зеленые тени, обуславливая соответствующие оттенки зуба или отдельных участков.

Зуб будет выглядеть светлее на темном фоне и, наоборот, темнее -- на светлом. Например, цвет одного и того же зуба отличается на фоне яркой помады или бледной каймы губ. Гиперемированная десна создает более темный фон, а анемичная после анестезии слизистая -- светлый. Зубы кажутся белее на фоне темной кожи. Например, смуглая кожа или летний загар благотворно влияет на мнение пациентов по поводу белизны их зубов. Подобные иллюзии объясняются явлением светлотного контраста: на границе двух разных по светлости поверхностей усиливается контраст ощущения светлости.

На фоне красного компонента воспаленной десны будет усилен зеленовато-голубоватый оттенок зуба. Синий цвет коффердама проявит контрастные оранжевые оттенки зуба. Это объясняется явлением одновременного цветового контраста: усиление восприятия интенсивности контрастных (дополнительных) цветов, если они помещаются рядом. Коффердам синего цвета усиливает интенсивность ощущения желтых оттенков зуба в спектре отраженных от поверхности зуба лучей.

Неудаленный зубной налет (светлый или пигментированный) мешает объективной оценке цвета зуба. Определение оттенков при пересушенном, неувлажненном зубе или после его препарирования приведет к посветлению твердых тканей зуба и временному изменению его цвета.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Боровский, Е.В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование / Е.В. Боровский. М.: АО «Стоматология», 2001. 144 с.

Боровский, Е.В. Терминология и классификация кариеса зубов и его осложнений / Е.В. Боровский // Клиническая стоматология. 2004. № 1. С. 6-8.

Даревский В.И. Кариес дентина (клиника, диагностика) : учеб.-метод. пособие / В.И. Даревский, С.В. Латышева, А.С. Соломевич. Мн.: БГМУ, 2003. 34 с.

Клемин, В.А. Морфофункциональная и клиническая оценка зубов с дефектами твердых тканей / В.А. Клемин, А.В. Борисенко, П.И. Ищенко. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 112 с.

Леус, П.А. Нарушение развития эмали зубов (неэндемическая крапчатость, гипоплазия эмали) : учеб.-метод. пособие / П.А. Леус, О.А. Козел. Мн.: БГМУ, 2004. 24 с.

Модринская, Ю.В. Методы выявления факторов риска и ранняя диагностика кариеса зубов : учеб.-метод. пособие / Ю.В. Модринская, С.М. Тихонова. Мн.: БГМУ, 2003. 48 с.