Особенности анестезии при операциях коронарного шунтирования
Задача анестезиологического обеспечения - защита миокарда. Основные факторы, определяющие снабжение миокарда кислородом. Предоперационное обследование больных. Поддержание анестезии по стандартному протоколу в зависимости от показателей гемодинамики.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | реферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 04.06.2009 |
| Размер файла | 12,1 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Особенности анестезии при операциях коронарного шунтирования
Введение
Основной задачей анестезиологического обеспечения у больных ИБС является защита миокарда. Это связано с тем, что патофизиологическая сущность ИБС состоит в крайне неустойчивом балансе между доставкой и уровнем потребления кислорода уже поврежденным ишемией миокардом. Для достижения этой цели должно быть четкое представление о детерминантах, определяющих как снабжение миокарда кислородом, так и потребление его миокардом .
В соответствии с этой концепцией во время анестезии снабжение миокарда кислородом не должно уменьшаться, а потребление не должно превышаться. Гипотензия, гипоксемия, анемия, тахикардия, увеличение вязкости крови ведут к уменьшению снабжения миокарда кислородом. Гипертензия, увеличение обьема сердца, тахикардия, усиление сократительной способности миокарда являются факторами, обусловливающие повышение потребления кислорода миокардом.
Основными факторами, определяющими снабжение миокарда кислородом, являются интенсивность коронарного кровотока и содержание кислорода в артериальной крови.
Величина коронарного кровотока регулируется сопротивлением коронарного русла и перфузионным давлением. На резистентность коронарных сосудов влияют состояние их проходимости. экстравазальное сдавливание, вязкость крови, метаболические и нейрогуморальные факторы, фармакологические средства. Искусственное повышение давления в аорте за счет увеличения внутрисосудистого обьема крови или системного сосудистого сопротивления увеличивает перфузионное давление в коронарных сосудах.
1. Особенности анестезии при операциях
При операциях на работающем сердце без применения ИК задачей анестезиолога является ранняя экстубация и активизация больных после операции.
1. Необходимо поддерживать у больного состояние нормотермии в ходе проведения операции. Для этого необходимо выполнять следующие условия: поддерживать нормальную температуру в операционной (24 градуса Цельсия), использовать теплые одеяла или грелки, производить инфузию подогретых до 41 градуса растворов, подогревать газовую смесь при проведении ИВЛ, не включать в операционной вентилятор и кондиционер.
2. Премедикация: стандартная, но избегать избыточной премедикации.
3. Индукция: Определяется состоянием пациента (показателями гемодинамики, фракцией выброса, сопутствующей патологией) и целью экстубировать больного после окончания операции. Введение наркотических анальгетиков (фентанил в дозе 5-10 мкг/кг). Из гипнотиков: препаратами выбора являются: этомидат в дозе 0,3мг/кг или пропофол в стандартной дозировке. Возможно использование других препаратов для вводной анестезии: калипсол, реланиум, дормикум, тиопентал натрия в дозах предусмотренных протоколом анестезии для больных ИБС. Интубация трахеи после введения сукцинилхолина или ардуана (0,05-0,15 мг/кг). Последующие дозы ардуана уменьшаются вдвое кратность введения 1,5 часа, но при необходимости доза и кратность может быть увеличена или уменьшена.
4. Необходима установка не менее 2-х внутривенных катетеров в центральные вены и артериального катетера.
5. ИВЛ в стандартном режиме.
6. Поддержание анестезии по стандартному протоколу в зависимости от показателей гемодинамики.
7. Присутствие в операционной перфузиолога и аппарата ИК на этапе подготовки и наложения шунтов.
8. Перед выведением сердца:
А) Обеспечить адекватную гидратацию больного (солевые растворы, 6%-гидроксиэтилкрахмал, полиглюкин при необходимости), ориентируясь на показатели ЦВД и давление заклинивания в лёгочной артерии. Для улучшения притока к сердцу используют положение Тренделенбурга с опущенным на 20 градусов головным концом
Б) Определить сердечный индекс при снижении сердечного индекса ниже 2 л/мин/м корректировать его введением инотропных препаратов. Определить системную сосудистую резистентность. Коррегировать её введением мезатона.
В) Проверить наличие ЭКС и наличие электродов для наружной ЭКС.
9. Гепарин вводят в дозе 1-2 мг/кг с целью поддержания АСТ на уровне более или равном 300 сек. в течение всего периода наложения сосудистых анастомозов.
10. Для профилактики аритмий в период окклюзии коронарной артерии использовать инфузию лидокаина (1-1,5 мг/кг/мин). При шунтировании правой коронарной артерии использование лидокаина обязательно. При уровне калия ниже 4ммоль/л рутинно используется инфузия калия в ходе всей процедуры. Наружную ЭКС применяют для лечения брадиаритмий, в особенности при анастомозах на правой коронарной артерии.
11. Этап наложения анастомозов является наиболее опасным в плане нарушения гемодинамики. Анестезиолог должен постоянно наблюдать за сердцем, монитором, общаться с хирургом. Целью анестезиолога при наложении дистальных анастомозов является агрессивное поддержание гемодинамики и активная защита и лечение вызываемой ишемией желудочковой дисфункции.
Весь период наложения дистального анастомоза нельзя «вернуться назад» и поэтому приступать к этому этапу нужно только после оценки гемодинамики на этапах наложения зажима на коронарную артерию, наложения эпикардиального стабилизатора. Визуально оценить размеры сердца, их сократимость, наличие зон гипокинеза, сократимость правого и левого желудочка. Также необходимо оценить показатели АД, ЦВД, СИ, ОПСС и принять меры для их коррекции. У пациентов с исходно низкими показателями АД и СИ используется фоновая инфузия адреналина, допмина, мезатона. Если сердечный выброс постоянно снижается в ходе наложения анастомоза, производится болюсное введение адреналина в дозе 10-20мкг.
12. Последствия окклюзии коронарной артерии:
А) «Ожидаемые» последствия наложения эпикардиального стабилизатора: региональный акинез стабилизируемой области и территории окклюзированной коронарной артерии.
Б), «Неожидаемые»: глобальный гипокинез и желудочковая дилатация, аритмии (при шунтировании ПКА-полный А-В блок) в этих случаях используют аорто-коронарный шунт или переходят на ИК.
В период окклюзии могут наблюдаться изменения сегмента ST на ЭКГ, которые должны нормализоваться после наложения анастомоза. В случае сохраняющихся изменений на ЭКГ необходимо проведение черезпищеводной эхоскопии для обнаружения нарушений локальной сократимости сердечной стенки и определения дальнейшей тактики.
13. После наложения анастомоза АД и СИ должен вернуться к своему «базовому» уровню и только после этого хирурги могут начинать накладывать следующий анастомоз, в особенности, если предполагается «выведение» сердца. Анестезиолог может на время прервать хирургические манипуляции для восстановления после плохо перенесённой окклюзии.
14. В случае наложения мамаро-коронарных анастомозов возможно использование антагонистов кальция (адалат)
15. Для искусственной брадикардии при необходимости используют короткие бетта-блокаторы, изоптин.
16. Для наложения проксимальных анастомозов с целью снижения травмы стенки аорты обычно необходимо снижение АД до 90-100 мм.рт.ст., что достигается использованием нитроглицерина, нитропруссида.
17. После наложения шунтов гепарин нейтрализуют протамином до АСТ<150сек. по стандартной методике.
2. Особенности анестезиологического обеспечения операций коронарного шунтирования на работающем сердце
2.1 Предоперационный этап
Предоперационное обследование и подготовка больных, а также премедикация аналогичны таковым для больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения.
2.2 Операционный этап
· Наркозно-дыхательная аппаратура, мониторинг гемодинамики, вводная и поддерживающая анестезия не отличаются от таковых для больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения.
Инфузионная терапия до перфузии проводится в режиме нормо- или гиперволемической гемодилюции и включает в себя введение кристаллоидных и коллоидных растворов в дозе 5-15 мл/кг и ионов калия 0.15-0.25 ммоль/кг под контролем ЦВД и содержанием электролитов в плазме крови. У больных с большой массой тела (более 70 кг) и высоким гемоглобином (более 140 г/л) желательно проводить аутоэксфузию крови в количестве 400-600 мл. В качестве замещения используется коллоидный раствор в количестве 200-400 мл.
На операционном этапе до начала ЭКОПЖ назначаются апротинин (в одном из общепринятых режимов) и глюкокортикостероиды в индивидуальной дозировке.
Введение гепарина осуществляется за 2 мин. до канюляции сосудов в/в в дозе 3мг/кг.
ЭКОПЖ проводится в режиме нормотермиии (назофарингеальная температура 36 - 37 С). Скорость перфузии определяется индивидуально для достижения наилучших показателей гемодинамики и составляет 0,5 - 2,5 л/мин/м2. В случае снижения САД ниже 70 мм.рт.ст., если увеличение объёмной скорости перфузии и волемическая нагрузка неэффективны, препаратом выбора для лечения гипотонии является мезатон в дозе 0,2 - 0,5 мг болюсно. Для лечения желудочковых аритмий применяется лидокаин в дозе 1 -3 мг/кг. При снижении ЧСС менее 40/мин проводится временная ЭКС.
Во время выполнения основного этапа возможно использование системы возврата.
В постперфузионном периоде анестезиологическое обеспечение соответствует таковому для операций, проводимых в условиях искусственного кровообращения.
Список использованной литературы
1. Бураковский, В.И. Бокерия Л. А. «Сердечно - сосудистая хирургия». Москва «Медицина» 1989
2. Руководство по кардиоанестезиологии под редакцией Бунятяна А.А. Трековой Н.А. М. “МИА” 2005 г.
3. “Анестезиология и реаниматология” под редакцией Долиной О.А. М. “ГЭОТАР-МЕД” 2002 г.
4. Ишемическая болезнь сердца. Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко. С-П 1998.
Подобные документы
Особенности анестезии у больных ишемической болезнью сердца, при которой снабжение миокарда кислородом не должно уменьшаться, а потребление кислорода не должно повышаться. Мониторный и электрокардиографический контроль, анестезиологические концепции.
реферат [29,6 K], добавлен 19.04.2010Особенности анестезии при шоке и массивной кровопотере. Факторы анестезиологического обеспечения операций, выполняемых у пострадавших с тяжелой травмой и массивной кровопотерей. Подготовка к анестезии и операции. Анестезия при операциях у обожженных.
реферат [20,2 K], добавлен 07.11.2009Проведение общей анестезии при неотложных хирургических заболеваниях. Задачи анестезиологического обеспечения. Участие анестезиолога в предоперационной подготовке больных. Сочетанное применение общей, проводниковой или местной инфильтрационной анестезии.
презентация [91,9 K], добавлен 04.10.2016Принципы анестезиологического обеспечения нейрохирургических вмешательств. Особенности подготовки больных к операции, выбора премедикации, методов индукции и поддержания анестезии. Учет факторов, определяющих функционирование головного и спинного мозга.
реферат [19,8 K], добавлен 27.10.2009Влияние дипривана на коронарную циркуляцию и метаболизм миокарда. Влияние на метаболизм мозга и мозговой кровоток. Анестезиологические функции дипривана. Оценка адекватности анестезии. Особенности анестезии диприваном и пробуждения после анестезии.
реферат [23,8 K], добавлен 08.09.2010Изучение анестезиологического обеспечения в сердечнососудистой хирургии, основной задачей которого является защита миокарда. Характеристика премедикации, подготовки к анестезии и мониторингу во время индукции, перфузионный и постперфузионный период.
реферат [22,1 K], добавлен 19.04.2010Необходимость проведения общей анестезии при неотложных хирургических заболеваниях. Особенности экстренной хирургии, лимит времени. Патофизиологическая характеристика и задачи анестезиологического обеспечения, подготовка к операции, методика анестезии.
реферат [21,8 K], добавлен 20.03.2010Инфаркт миокарда как одна из клинических форм ишемической болезни сердца. Периферический тип инфаркта миокарда с атипичной локализацией боли. Астматический вариант инфаркта миокарда и особенности его протекания. Понятие аортокоронарного шунтирования.
презентация [1,5 M], добавлен 28.05.2014Описание инфаркта миокарда как одной из клинических форм ишемической болезни сердца. Предрасполагающие факторы, этиология, диагностика заболевания, доврачебная помощь. Показания для хирургического вмешательства (шунтирования). Сущность стентирования.
презентация [20,7 M], добавлен 05.03.2011Задачи холтеровского мониторирования при обследовании больных с ишемической болезнью сердца. Проявления ишемии миокарда и методы её выявления. Соотношение между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, уровня нагрузки и коронарного резерва.
презентация [3,2 M], добавлен 17.10.2013
