Клинический диагноз: острый трахиобронхит

19

Новосибирский государственный медицинский университет.

Кафедра пропедевтики детских болезней

История болезни

Клинический диагноз: острый трахиобронхит, ДН1

Возраст 15 лет

г. Новосибирск

Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество: *****

Дата рождения ****

Возраст 15 лет.

Образование ученица 10 класса

Место учебы школа № ** 10 «А»

Домашний адрес г. Новосибирск ул. ******

Дата поступления в клинику ***

Клинический диагноз острый трахиобронхит, ДН1

Жалобы

Больная жалуется на частый малопродуктивный «лающий» кашель, насморк, ощущение першения в горле, чувство слабости, «разбитости», трудное засыпание.

Анамнез заболевания

Заболела за семь дней до поступления. Сначала появился насморк и сухой кашель, больная обратилась в поликлинику по месту жительства, было назначено лечение макропеном и эриспалом. В течении нескольких дней состояние не улучшалось появилась субфебрильная температура, больная была направлена на госпитализацию в ГКБ №**

Анамнез жизни

Ребенок единственный в семье. Родилась доношенной, от первой беременности. Длительность беременности 41неделя, протекала без осложнений. Прирост массы и роста на первом году соответствовали нормам здорового ребенка. В дальнейшем, со слов матери, в физическом и нервно-психическом развитии ребенок не отставал от сверстников. Травм, операций не было.

Перенесенные заболевания:

-1999 ветряная оспа

-1999 острый бронхит

-2003 краснуха

-2007 пневмония

-2007 острый бронхит

Сопутствующая патология - дисбактериоз кишечника, лучевой дерматит.

Бытовой анамнез

Живет в центре города, в двух комнатной квартире с матерью. Ночной сон составляет 10ч. Питание 4 раза в день. Прогулки 1-3 часа в день. Вредные привычки: курит с *** года. В данный момент выкуривает до 4х сигарет в день.

Эпидемиологический анамнез.

Профилактические прививки проводились по календарю. Гепатит, туберкулез отрицает, выездов за границу не было.

Акушерско-гинекологический анамнез.

Первая менструация в 13 лет. Цикл установился сразу по 27-29 дней, задержек не было.

Аллергический анамнез.

Имеет аллергическую реакцию на антибиотики группы пенициллинов и сульфаниламидных препаратов. В анамнезе были аллергические реакции по типу отека Квинке.

Генеалогический анамнез.

Родословная.

II-2 страдает от вазоматорного ренита с 25 лет. Данных о заболеваний у других родственников нет.

Вывод: Не прослеживается связь между отдельными нозологиями в поколениях.

Заключение: При опросе и анализе родословной больной наследственных заболеваний и предрасположенностей не выявлено.

Объективное исследование больного.

Обследование кожных покровов.

Осмотр. При осмотре кожа телесного цвета чистая.

Пальпация. При пальпации кожа умеренной влажности теплая эластичная. Растяжимость кожных покровов на внутренней поверхности 2 см. Манжеточная проба отрицательная, проба Лидде -Канчеловаского- Румпиля отрицательная. Симптом щипка отрицательный, молоточковый симптом отрицательный. Дермографизм появляется после проведения по коже пальцем спустя 20 секунд, в виде полоски красного цвета. Время исчезновения дермографизма через 2 минуты 30 секунд.

Обследование подкожно-жировой клетчатки

Осмотр.

При осмотре подкожно-жировая клетчатка распределена равномерное, степень развития достаточная

Пальпация.

При пальпации подкожно-жировая клетчатка плотно эластичной консистенции участки болезненности отсутствуют. Толщина на уровне пупка 1 см, лопаток 0,9 см, тыльной стороне плеча 0,9, на внутренней поверхности бедра 1 см.

Пальпация периферических лимфатических узлов.

При пальпации затылочные, околоушные, подбородочные, шейные передние и задние, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Подчелюстные - единичные, мягкие, эластичные, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей клетчаткой.

Обследование костно-мышечной системы.

Оценка мышечной системы.

Осмотр. При осмотре мышечная масса выражена достаточно, развита симметрично. Тонус мышц в норме. Активные движения без ограничений, сила мышц достаточная, участков болезненности нет

Оценка костной системы.

Осмотр. При осмотре форма головы округлая, окружность головы 52 см. Форма грудной клетки в виде ученного конуса симметрична, эпигастральный угол равен 90 градусам, окружность грудной клетки 80 см. Физиологические изгибы позвоночника сформированы, высота стояния плеч и лопаток одинакова, треугольники талии симметричны, форма стоп сводчатая. При осмотре суставов деформаций не обнаружено, активные и пассивные движения в полном объеме.

Оценка физического развития.

Данные анамнеза.

Длина тела при рождении 57 масса тела 3500. Индекс Кетле I = 3500/57= 61,4. Прорезывание зубов: Первый молочный в 6 месяцев - соответствует норме, первый коренной в 7 лет - соответствует норме. Закрытие большого родничка произошло в 9,5 месяцев. Мать оценивают рост и развитие ребенка как среднее.

Таблица № 1. Темпы нарастания массы тела, и роста ребенка в первый год жизни.

Возраст в месяцах	Масса тела (г)	Прибавка массы за месяц (г)	Длина тела (см)	Прирост за месяц (см)
1	4100	600	59,2	2,2
2	4800	700	62,2	3
3	5500	700	64,5	2,3
4	6100	600	66,2	1,7
5	6600	500	68,5	2,3
6	7300	700	71,5	3
7	7700	400	73,5	2
8	8200	500	75,2	1,7
9	8500	300	76,8	1,6
10	8800	300	78,4	1,6
11	9100	300	80,4	2
12	9400	300	82,1	1,7

Общая прибавка длины тела за первый год составила 25 см что соответствует норме. Общая прибавка массы тела за первый год 5900 г что соответствует норме

Вывод: развитие по данным анамнеза в течении жизни соответствовало показателям возрастной нормы.

Соматоскопичиский метод

Обследование кожных покровов.

Осмотр. При осмотре кожа чистая, телесного цвета

Пальпация. При пальпации кожа умеренной влажности теплая эластичная. Растяжимость кожных покровов на внутренней поверхности 2 см. Манжеточная проба отрицательная, проба Ледде -Канчеловаского- Румпиля отрицательная Симптом щипка отрицательный, молоточковый симптом отрицательный. Дермографизм появляется после проведения по коже пальцем спустя 20 секунд, в виде полоски красного цвета. Время исчезновения дермографизма через 2 минуты 30 секунд.

Обследование подкожно-жировой клетчатки

Осмотр. При осмотре подкожно-жировая клетчатка распределена равномерное, степень развития достаточная

Пальпация. При пальпации ПЖК плотно эластичной консистенции болезненность отсутствует. Толщина на уровне пупка 1 см, лопаток 0,9 см, тыльной стороне плеча 0,9, на внутренней поверхности бедра 1 см.

Обследование костно-мышечной системы.

Оценка мышечной системы.

Осмотр. При осмотре мышечная масса выражена достаточно, развита симметрично. Активные движения без ограничений.

Пальпация. При пальпации тонус мышц в норме, участков болезненности нет. При оценке мышечной силы, сила мышц достаточная.

Оценка костной системы.

Осмотр. При осмотре форма головы округлая окружность головы 52 см. Форма грудной клетки в виде ученного конуса симметрична, эпигастральный угол равен 90 градусам, окружность грудной клетки 80 см. Физиологические изгибы позвоночника сформированы, высота стояния плеч и лопаток одинакова, треугольники талии симметричны, форма стоп сводчатая. Эпигастральный угол составляет 90 градусов тип конституции нормостеник. Филлипинский тест положительный При осмотре суставов деформаций не обнаружено, активные и пассивные движения в полном объеме.

Количество постоянных зубов 28. Зубная формула:7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7; 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

Таблица №2. Антропометрический метод

Показатель	Центель	Коридор	Оценка
Масса тела кг	50	4	Среднее значение
Рост см	90	6	Выше среднего
Окружность грудной клетки	50	4	Среднее значение
Окружность головы	50	4	Среднее значение

Таблица №3. Метод сагиттальных отклонений

Параметр	Показатель	Граница	Оценка
Рост	170	М +1 уR	Выше среднего
Масса тела	56	М +-1 уR	Среднее значение
Рост сидя	77	М +1 уR	Выше среднего
Окружность грудной клетки	80	М +-1 уR	Среднее значение

Вывод: при помощи соматоскопического метода выявляется уровень физического развития по росту выше среднего.

Сумма коридоров 18 - мезосаматотип, индекс Кетле =56/(1,7)2 =19,3 - соответствует возрастной норме, формула полового развития А3, М3, P3, Ме3 - соответствует возрасту.

Заключение: уровень физического развития выше среднего дизгармоничный. Тип физического развития- мезосоматотип. Конституциональный тип нормостеничный. Половое развитие соответствует возрасту.

Оценка нервно-психического развития.

Речь построена правильно грамматически верно. На вопросы дает полные исчерпывающие ответы. Хорошо ориентируется во времени и пространстве.

Вывод: нервно-психическое развитие соответствует возрастным нормам.

Общее заключение: Уровень физического развития выше среднего, физическое развитие дисгармоничное, тип физического развития- мезосоматотип. Конституциональный тип нормостеничный. Костный возраст, нервно психическое развитие, половое развитие соответствуют календарному возрасту

Обследование дыхательной системы.

Жалобы на частый малопродуктивны кашель, насморк, ощущение першения в горле

Осмотр.

Состояние средней степени тяжести. Положение активное, цвет кожных покровов телесного цвета, носовое дыхание свободное, форма дистальных фаланг не изменена.

Кожные покровы телесного цвета. Сеточка Франка отсутствует, симптом Видергофена отрицательный, носовое дыхание свободное, имеется слизисто-гнойное отделяемое из наружных носовых ходов. Слизистая зева гиперемирована, миндалины увеличены обложены, выступают за небные дужки (III степень). Голос не изменен. Форма грудной клетки в виде усеченного конуса. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Тип дыхания грудной. ЧДД 20 в 1 минуту. Соотношение ЧДД/ЧСС - ?.

Грудная клетка в форме усеченного конуса. В акте дыхания участвует равномерно. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Выпячивания или втяжения межреберных промежутков во время дыхательных движений не наблюдается.

Пальпация.

Пальпаторно справа и слева, под краем надбровной дуги (область проекции sinus frontalis) и у основания скулового отростка (область проекции sinus maxillaris), болезненность не определяется. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Толщина кожной складки одинакова в симметричных участках. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия.

При проведении сравнительной перкуссии над симметричными участками легких определяется ясный легочной звук.

При проведении топографической перкуссии определяются следующие границы легких:

Верхние границы.

Высота стояния верхушек спереди на 3 см выше ключиц, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига по 3,5 см с каждой стороны

Нижние границы легких.

Нижние границы правого легкого: по парастернальной линии - верхний край 6-го ребра по среднеключичной линии - нижний край 6-го ребра, по задней подмышечной линии - 7 ребро, по по средней подмышечной линии - 8 ребро, по задней подмышечной линии - 9 ребро, по лопаточной линии - 10 ребро, по околопозвоночной линии - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка.

Нижние границы левого легкого: по передней подмышечной линии - 7 ребро по средней подмышечной линии - 9 ребро, по задней подмышечной линии- 9 ребро, по лопаточной линии - 10 ребро, по околопозвоночной линии - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка.

Подвижность легочных краев по средней подмышечной линии 2,5 см.

Аускультация.

При сравнительной аускультации над симметричными участками, а также над трахеей и крупными бронхами выслушивается жесткое дыхание:

При бронхофонии слышимость шепотной речи не усилена.

Симптом Арковина отрицательный, симптом Кораньи отрицательный, чаши Философа отрицательный.

Обследование пищеварительной системы.

Имеются жалобы на снижение аппетита.

Осмотр.

При осмотре кожные покровы телесного цвета, поверхность губ розовой окраски, визикулярная сыпь, язвочки, трещины отсутствуют.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ мягкого и твердого неба норморозового цвета, десны розовые без кровоточивости, зев гиперемирован миндалины увеличены, выступают за небные дужки (III степень), слизистая глотки гиперемированна. Форма живота правильная, в акте дыхания участвует равномерно,

Перкуссия.

При перкуссии над всеми участками брюшной стенки определяется тимпанический звук без притуплений.

Перкуторно размеры селезенки длинник 9 см, поперечник 5 см.

Пальпация.

При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный не напряженный.

Глубокая пальпация

Сигмовидная кишка пальпируется в виде смещающегося цилиндра в нижне-пупочной области. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде подвижного цилиндра.

Червеобразный отросток не пальпируется. Восходящая и нисходящая часть ободочной кишки пальпируется умеренной плотности безболезненная без урчания, в правых и левых отделах живота.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика лежащего выше пупка. Привратник не пальпируется. Поперечная ободочная кишка прощупывается в виде дугообразного поперечного цилиндра, легко смещающегося, безболезненного.

Селезенка не пальпируется.

Печень и желчевыделительная система.

При пальпации желчный пузырь не пальпируется, болезненности в точке желчного пузыря не отмечается.

Симптомы поражения желчного пузыря (Ортнера, Кера, Мерфи) отрицательные.

Пальпация печени.

При пальпации край печени выступает из-под реберной дуги. Край ровный, плотной консистенции, безболезненный.

Таблица №4. Перкуссия границ относительной тупости печени.

Топографические линии	Верхняя	Нижняя
Правая парастернальная	V ребро	Выступает за край реберной дуги на 1 см
Правая срединно-ключичная	VI ребро	Выступает за край реберной дуги на 1,5 см
Правая средняя подмышечная	VII ребро	Выступает за край реберной дуги на 1,5 см
Передняя срединная	-	В верхней трети между мечевидным отростком и пупком
По левой реберной дуге	-	Не выходит за левую парастернальную линию

Таблица №5. Перкуссия границ абсолютной тупости и определение размеров печени.

Топографические линии	Верхняя	Нижняя	Размер печени см
Правая срединно-ключичная	VI ребро	Верхний край ХI ребра	10 см
Передняя срединная	Перпендикуляр на среднюю линию от точки по Правой срединной ключичной линии	В верхней трети между пупком и мечевидным отростком	9 см
По левой реберной дуге	-	Не выходит за левую парастренальную линию	8 см

Обследование сердечно-сосудистой системы

Осмотр.

Сознание ясное. Положение активное, кожные покровы телесного цвета. Визуально отеки не наблюдаются. Пульсация яремных вен и сонных артерий отсутствует, эпигастральная пульсация отсутствует. Деформации грудной клетки не наблюдается.

Симптом флюктуации отрицательный. Пульсация верхушечного толчка определяется визуально

Пальпация.

Верхушечный толчок обнаруживается в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, неразлитой умеренной высоты.

При одновременной пальпации пульса на правой и левой руке различий не выявлено. При исследовании пульса на правой руке - пульс ритмичный, мягкий, хорошего наполнения, высокий, равномерный. Аналогичные характеристики пульса определяются на подколенных сонных височных, бедренных, паховых, заднеберцовых артериях.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца.

Правая - на 0,5см выступает из под края грудины.

Левая - кнутри на 0,5см от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.

Верхняя - по средине 3-го ребра

Поперечник - 9см

Заключение: границы относительной тупости сердца соответствуют возрастной норме.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - по левому краю грудины

Левая - ближе к левой парастернальной линии

Верхняя - IV ребро

Заключение: границы абсолютной тупости сердца соответствуют возрастной норме.

Аускультотивно: ЧСС 80 в 1 минуту

Тоны ясны ритмичные, патологические шумы не выслушиваются.

Графическое соотношение тонов сердца.

Оценка показателей артериального давления.

АД 110/60 мм рт. ст.

При норме САД (80 +2n) 110

При норме ДАД (60+n) 75

Левая рука 110/60 мм рт. ст.

Правая рука 110/60 мм рт. ст.

Левая нога 130/80 мм рт. ст.

Правая нога 130/80 мм рт. ст.

Вывод: имеется повышенное пульсовое давление за счет сниженного диастолчиского давления, которое ниже возрастной нормы.

Обследование мочиполовой системы

Жалоб нет, суточный диурез сооветствует количеству употребляемой жидкости. Изменений окраски мочи не отмечает.

Осмотр.

При осмотре отёков не наблюдается. Отеков, изменений кожных покровов в области поясницы и крестца нет. Кожные покровы телесного цвета. Формула полового развития: Ma3, P3, Ax3, Me3 - сумма баллов 12,0 что соответствует возрасту.

Пальпация.

Почки не пальпируются. Пальпация в области верхних и нижних мочеточниковых точек безболезнина. Мочевой пузырь не пальпируется. Боас-симптом отрицательный.

Перкуссия.

При перкусии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Симптом поколачивания - отрицательный.

Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб - частого малопродуктивного «лающего» кашля, насморка, чувства слабости, «разбитости», данных анамнеза заболевания - характера постепенного появления основных симптомов, опроса по системам, данных объективных методов исследования - при аускультации в легких над трахеей и бронхами жесткое дыхание, и анамнеза жизни - характера питания, вредных привычек. Выставлен предварительный диагноз острый трахиобронхит, пневмония (?).

План дополнительных методов обследования.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

4. Флюорография органов грудной клетки.

5. ЭКГ

6. Спирография

7. Кал на я/г.

8. Соскоб на энтеробиоз.

Данные дополнительных методов обследования.

Общий анализ крови от 26.12***

Эритроциты - 5,0Х1012/л

Гемоглобин - 133 г/л

Лейкоциты - 11,3Х109 /л

Лейкоцитарная формула.

Базофилы -0%

Эозинофилы -6%

Миелоноциты -0%

Юные -0%

Палочкоядерные -13%

Сегментоядерные -41%

Лимфоциты -30%

Моноциты -10%

СОЭ - 14 мм/час

Заключение: отмечается лейкоцитоз, эузифилоцитоз что свидетельствует о воспалительном процессе с гиперреактивной реакцией.

Общий анализ мочи от 26.12***

Количество - 100 мл

Цвет - желтый

Прозрачность - прозрачная

Плотность - 1012

Реакция - кислая

Белок - -

Глюкоза - -

Кетоновые тела - -

Билирубин - -

Рубилинойды - -

Желчные кислоты - -

Заключение - без особенностей

УЗИ органов грудной клетки и брюшной полости

Сердца - имеется добавочная хорда в области левого желудочка. Глобальная сократимость чуть превышает норму. Клапаны не изменены.

Печень. Размеры левая доля 8,4 см, правая доля 12,0 см, воротная вена 0,9 см.

Желчный пузырь размеры 6,7Х3 см,

ПЖЖ головка 2,3 тело 1,2, хвост 2,3, селезенка 9,9Х4

Почки. Правая 10,6Х3,8, чашечно-лоханочная система без особенностей. Левая 10,4Х4,6 чашечно-лоханочная система без особенностей.

Флюорография грудной клетки.

Костные структуры не изменены, мягкие ткани не изменены, площадь легочных полей не изменена, легочной рисунок не изменен, корни легких умеренно расширены, структурированы, затемнений нет, синусы свободные, срединная тень не изменена.

Заключение - без особенностей

ЭКГ.

Ритм синусовый ЧСС 120. нарушения проведения по правой ножке пучка Гиса. Не значительные нарушения метаболические нарушения в миокарде.

Заключение -

Спирография.

ЖЕЛ в пределах возрастной нормы, нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу. (с бронхолитиком отрицательная)

Заключение снижена газообменная функция легких степень дыхательной недостаточности - I

Анализ кала от 26 12*** я/г не обнаружены

Соскоб на энтеробиоз - отрицательный.

Основной диагноз и его обоснование.

На основании предварительного диагноза и данных дополнительных методов исследования лейкоцитоз, и ускоренного СОЭ в общем анализе крови, данных флюорографии органов грудной клетки - умеренного расширения корней легких, данных спирографии - нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу был выставлен основной диагноз - острый трахиобронхит, ДН1

План лечения.

1. Адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности патогенной микрофлоры.

2. Режим постельный

3. Диета общий стол (№15) введение больших количеств жидкости (per os);

4. Де сенсибилизирующие средства

5. Бронхолититические средства

Выписной эпикриз.

Больная **** была госпитализирована 26.12.*** 12:35 в ГКБ №*** с предварительным диагнозом - острый трахиобронхит, ДН1, пневмония под вопросом.

При опросе было выяснены жалобы на частый малопродуктивный «лающий» кашель, насморк, ощущение першения в горле, чувство слабости, «разбитости», и нарушения сна.

При проведении объективного обследования симптомы воспаления в трахее и крупных бронхах, симптомов характерных для пневмонии не было выявлено.

Дополнительные методы исследования подтвердили отсутствие патологических очагов пневмонии и дали возможность установки основного диагноза - острый трахиобронхит, ДН1.

С учетом полученных данных была назначено адекватное лечение. Состояние больной улучшалось температура тела снизилась до нормальных величин. Патологические симптомы бронхита исчезли.

Итог лечения - выздоровление пациентки. Была выписана домой 06.01.2008 в удовлетворительном состоянии. С рекомендацией вернутся к учебе через 10 дней после выписки. Также даны рекомендации по укреплению иммунитета, лечебному питанию для устранения дисбактериоза кишечника. Прочитана лекция о вреде курения.

Температурный лист.

Лист назначений:

Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml

Da tales doses № 15 in ampulis

Signa: Вводить по 2 мл внутримышечно 3

раза в сутки.

#

Rp.: Rulidi 0,15

Da tales doses № 30 tabulettas

Signa: по ? таблетки 2 раза в день.

#

Rp.: Dimedroli 0,03

Da tales doses № 10 tabulettas

Signa: По 1 таблетке перед сном.

#

Rp.: Bromhexini 0,008

Da tales doses № 40 in tabulettas

Signa: По 2 таблетки 3 раза в день.

#

Rp.: Sol.Glucosae 5 % - 400 ml

Da tales doses № 12

Signa: Вводить по 400 мл внутривенно,

капельно, медленно 1 раз в день.

#