Антибактериальная терапия пневмонии у детей

Федеральное агентство по образованию РФ

Тульский государственный университет

Медицинский факультет

Реферат на тему:

Антибактериальная терапия пневмонии у детей

Выполнила: студентка V курса

группы 930142

Щербакова А.Ю.

Проверил: Сапожников С.В.

Тула 2009

Согласно экспертной оценке заболеваемость острой пневмонией составляет от 4 до 20 случаев на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет. При этом заболевшие в возрасте от 1 года до 5 лет составляют половину из числа госпитализированных.

Установление этиологии пневмонии в практической деятельности врача затруднительно, поскольку заболевание острое, часто лечение проводится на дому и существуют технические трудности забора материала для микробиологического исследования.

В 60-80% случаев «домашних» пневмоний возбудителем является Streptococcus pneumonia.

Вторым наиболее частым возбудителем считают Haemophilus influenzae.

Пневмонии у новорожденных обычно развиваются в результате внутриутробного и внутрибольничного инфицирования стрептококками группы В, кишечной палочкой, клебсиелой, золотистым стафилококком. Внебольничные пневмонии у детей до 6 месяцев жизни чаще всего обусловлены грамотрицательной кишечной флорой и стафилококками. У детей первого полугодия жизни возбудителями афибрильных, но протекающих с упорным кашлем пневмоний является Clamydia trachomatis.

У детей старше 6 месяцев преобладающий возбудитель внебольничных пневмоний - пневмококк (35-50%). Реже (7-10%) заболевание вызывают гемофильная палочка и представители семейства Neisseriaceae (например, Moraxella catarrhalis). У детей школьного возраста пневмонии, вызванные гемофильной палочкой, почти не возникают, но увеличивается частота атипичных пневмоний, обусловленных Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. Ведущая роль в возникновении внутрибольничных пневмоний принадлежит грамотрицательной флоре (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa), реже золотистому стафилококку.

Патогенная флора у детей с иммунодефицитным состоянием зависит от его типа: при нарушении клеточного иммунитета процесс в легких может быть обусловлен не только обычными, но и условно-патогенными возбудителями (Pneumocystis carinii, Candida albicans). При нарушении гуморального иммунитета первичные пневмонии чаще вызывают пневмококки, стафилококки и грамотрицателные энтеробактерии.

Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной бактериальной флорой, бактериально-вирусной, вирусно-микоплазменной.

Пневмоцистные пневмонии наблюдаются только у лиц с нарушениями клеточного иммунитета: ВИЧ-инфекция, иммуносупрессия, комбинированный иммунодефицит, глубокая недоношенность.

Основные принципы антибактериальной терапии следующие:

этиотропную терапию при установленном диагнозе и при тяжелом состоянии больного начинают незамедлительно, при сомнении в диагнозе у нетяжелого больного решение принимают после рентгенографии;

первичный выбор антибиотика проводят эпмирически, так как выделение возбудителя из дыхательных путей и установление его чувствительности к антибиотикам требуют времени и не всегда бывают возможны даже в стационарах. Выбор стартового препарата производят по косвенным признакам, позволяющим предположить этиологию пневмонии у каждого конкретного больного с учетом его возраста, условий врзникновения пневмонии (домашняя, госпитальная), особенностей клинических проявлений заболевания, преморбидного фона (наличие тяжелой соматической патологии, иммунодефицита, проводимой ИВЛ и т.д.), предшествующей антибактериальной терапии.

Возбудители внебольничных (амбулаторных) пневмоний обычно обладают достаточно высокой чувствительностью к антибактериальным препаратам, в то время как госпитальные пневмонии часто вызываются антибиотикорезистентной больничной микрофлорой. Внутрибольничные пневмонии имеют наиболее тяжелые течение и исход.

Показаниями к переходу на альтернативные препараты является отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 36-48 часов при нетяжелой и 72 часов при тяжелой пневмонии; а также развитие нежелательных побочных эффектов от препарата первого выбора;

Пневмококки устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия внебольничных пневмоний антибиотиками данной группы недопустима;

При неосложненных нетяжелых пневмониях следует отдавать предпочтение назначению препаратов per os, заменяя их на парентеральное введение при неэффективности; если терапия была начата парентерально, после снижения температуры следует перейти на прием антибиотика per os.

После курса антибактериальной терапии целесообразно назначить биопрепараты.

Среди причин неудач антибактериальной терапии у детей можно отметить:

рост резистентности микроорганизмов к традиционным антибактериальным препаратам, используемым в педиатрии (пенициллины, макролиды);

увеличение числа детей с дефектами факторов защиты, не способных к полной эрадикации возбудителя из организма в процессе антибактериального лечения и являющихся источником распространения резистентных патогенов (особенно в детских коллективах);

возникновение новых видов патогенных штаммов и их ассоциаций;

сложность выбора антибактериального препарата в педиатрической практике из-за ограниченного круга антибактериальных препаратов, разрешенных к применению у детей.

В детской практике для лечения пневмоний чаще всего используют препараты пенициллинового ряда (природные и полусинтетические), цефалоспорины I - IV поколения, макролиды и аминогликозиды. Эти препараты, применяемые как монотерапия или в комбинации друг с другом, чаще всего позволяют подавить основной спектр возбудителей пневмонии у детей. В случаях тяжелых осложненных пневмоний, обусловленных антибиотикоустойчивой микрофлорой, или при недостаточной эффективности терапии первого выбора используют и другие группы антибиотиков: гликопептиды (ванкомицин), карбапенемы (имипенем+циластатин - тиенам, меропенем), линкосамиды (клиндамицин, линкомицин). У детей старшего возраста (старше 12 лет) в лечении могут быть использованы фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), тетрациклины (доксициклин).

В зависимости от тяжести пневмонии лечение можно проводить одним антибактериальным препаратом или сочетанием нескольких антибактериальных средств. При неэффективности лечения первоначально выбранным антибиотиком его следует заменить на альтернативный препарат из другой группы. Эффективность терапии оценивают через 36-48 часов.

Улучшение общего состояния и аппетита, снижение температуры тела до субфебрильных значений, уменьшение одышки и отсутствие отрицательной динамики воспалительного процесса в легких следет расценивать как положительный результат антибактериального лечения.

Сохранение фибрильной лихорадки при улучшении общего состояния, уменьшение симптомов интоксикации и одышки, отсутствие отрицательной динамики изменений в легких свидетельствует о неполном терапевтическом эффекте. В этой ситуации обязательной смены антибактериального препарата не требуется.

Сохранение высокой лихорадки, ухудшение общего состояния и/или отрицательная динамика изменений в легких или плевральной полости свидетельствует об отсутствии эффекта от проводимой антибактериальной терапии. Необходимо в обязательном порядке сменить антибиотик.

Препараты первого выбора при лечении внебольничных пневмоний у детей - пенициллины, цефалоспорины I-II поколения и макролиды. Из препаратов пенициллинового ряда предпочтение отдают полусинтетическим аминопенициллинам, а также ингибитор-защищенным препаратам. Лечение легких и среднетяжелых неосложненных форм домашних пневмоний можно проводить одним антибиотиком для перорального прменения. Также при необходимости можно использовать «ступенчатый» метод введения антибактериального препарата: первые 2-3 дня до получения терапевтического эффекта антибиотик вводят внутримышечно, а затем используют пероральную форму того же препарата. При тяжелом осложненном течении внебольничной пневмонии, неэффективности препаратов первого выбора предпочтение отдают цефалоспоринам III поколения и комбинации антибиотиков разных групп (например пенициллины и цефалоспорины II поколения с аминогликозидами). Препараты вводят преимущественно парентерально (в/в или в/м).

Большие трудности представляет лечение госпитальных пневмоний, часто вызываемых грамотрицательными возбудителями и метициллин-резистентным стафилококком. При лечении нетяжелых неосложненных форм госпитальной пневмонии с успехом используют полусинтетические ингибитор-защищенные пенициллины и цефалоспорины II-III поколения. Хороший терапевтический эффект при тяжелых формах пневмонии в большинстве случаев удается получить от применения антибиотиков пенициллинового ряда последних поколений (азлоциллин, пиперациллин) или цефалоспоринов II-IV поколений в комбинации с аминогликозидами (гентамицин, амикацин).

Для лечения атипично протекающих пневмоний стартовыми препаратами являются макролиды (азитромицин, кларитромицин и др.).

Список литературы

Педиатрия под ред. Шабалова Н.П. - Санкт-Петербург. Спецлит 2002.

Детские болезни. Под ред. Баранова А.А. - Издательская группа ГЭОТАР-Медиа, Москва 2006.

Клиническая фармакология. И.Б. Михайлов. - Санкт-Петербург. Фолиант - 2002.