Ювенильный ревматоидный артрит, полиартикулярный вариант, хроническое течение, активность I степени, серо-негативная форма, рентген -стадия 0,ФHC – I стадии

Дата

Нв

СОЭ

лейкоциты

эозинофилы

сегменты

лимфоциты

моноциты

эритроциты

тромбоциты

2.10.08

103

28

10.2

62

30

8

3.4

248

9.10.08

97

38

7.1

4

62

24

8

15.10.08

118

46

8.3

2

69

24

5

№1

Наименование и фармакологическая группа лекарственного средства

Механизм действия

Лекарственного препарата. Ожидаемые лечебные эффекты (их длительность, время начала и максимальная выраженности).

Лечебные эффекты наблюдаемые у больного, их клинико-лабораторные и функционально-инструментальные выражения.

1. диклофенак

нпвп

.Механизм действия связан с угнетением активности ЦОГ 1 и 2 основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов, которые играют главную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки. Анальгезирующее действие обусловлено двумя механизмами: через подавление синтеза простагландинов и за счет ингибирования синтеза простагландинов в центральной и периферической нервной системе.
Ингибирует синтез протеогликана в хрящах. При ревматических заболеваниях уменьшает боли в суставах в покое и при движении, а также утреннюю скованность и припухлость суставов, способствует увеличению объема движений. Подавляет агрегацию тромбоцитов. При длительном применении оказывает десенсибилизирующее действие. Показания:

Для кратковременного лечения болей различного генеза умеренной интенсивности: -заболевания опорно-двигательного аппарата (ревматойдный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, остеоатроз переферич. суставов, люмбаго, ишиаз, невролгия, восполительные заболевания органов малого таза, послеоперационная боль и т.д.

Уменьшение отечности в коленных суставах,болей при движении.Положительная лабораторная динамика.

2.МЕТОТРЕКСАТ

Противоопухолевое средство из группы антиметаболитов-антагонистов фолиевой кислоты.

противоопухолевое (цитостатическое), иммунодепрессивное. Ингибирует дигидрофолатредуктазу (ДГФ), превращающую дигидрофолиевую кислоту в тетрагидрофолиевую, являющуюся донором одноуглеродных групп в синтезе пуриновых нуклеотидов и тимидилата, необходимых для синтеза ДНК. Кроме того, в клетке метотрексат подвергается полиглутаминированию с образованием метаболитов, оказывающих ингибиторное действие не только на ДГФ, но и на другие фолатзависимые ферменты, включая тимидилатсинтетазу, 5-аминоимидазол-4-карбоксамидорибонуклеотид(АИКАР)трансамилазу. Подавляет синтез и репарацию ДНК, клеточный митоз, в меньшей степени влияет на синтез РНК и белка. Обладает S-фазовой специфичностью, активен в отношении тканей с высокой пролиферативной активностью клеток, тормозит рост злокачественных новообразований. Наиболее чувствительны активно делящиеся клетки опухолей, а также костного мозга, эмбриона, слизистых оболочек полости рта, кишечника, мочевого пузыря. Оказывает цитотоксическое действие, обладает тератогенными свойствами. В исследованиях на канцерогенность обнаружено, что метотрексат вызывает хромосомные повреждения в соматических клетках животных и клетках костного мозга человека, но это не позволило сделать окончательные выводы о канцерогенности препарата.

Показания

Острый лимфолейкоз, трофобластическая болезнь, рак кожи, рак шейки матки и вульвы, рак пищевода, плоскоклеточный рак головы и шеи, рак почечной лоханки и мочеточников, остеогенная и мягкоклеточная саркома, саркома Юинга, рак легкого, рак молочной железы, герминогенные опухоли яичка и яичников, рак печени, рак почки, ретинобластома, медуллобластома, рак полового члена, лимфогранулематоз. Тяжелые формы псориаза (в случае неэффективности адекватной терапии). Тяжелая форма ревматоидного артрита (в случае неэффективности адекватной терапии)

Уменьшение отечности в коленных суставах,болей при движении.Положительная лабораторная картина(уменьшение ейко,лимфоцитоза

Наименование ЛС.

Режим рекомендуемый на основе клинико-фармакологичесской характеристики ЛС.

Испытуемый у курируемого больного.

Диклофенак.

Для приема внутрь для взрослых разовая доза составляет 25-50 мг 2-3 раза/сут. Частота приема 1-3 раза/сут, р Для лечения острых состояний или купирования обострения хронического процесса применяют в/м в дозе 75 мг. Для детей старше 6 лет и подростков суточная доза составляет 2 мг/кг.Наружно применяют в дозе 2-4 г (в зависимости от площади болезненного участка) на пораженное место 3-4 раза/сут. Максимальные дозы: при приеме внутрь для взрослых - 150 мг/сут.

3,0мл в/м 1 раз в день, на ночь.

Метотрексат.

Принимают внутрь, вводят в/в, в/м, интралюмбально. Устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний и стадии заболевания, состояния системы кроветворения, схемы противоопухолевой терапии. В последние годы предложено применять метотрексат в качестве одного из <базисных> средств в комплексной терапии ревматоидного артрита. Применяют перорально или парентерально в дозах 5, 0 - 7, 5 - 15, 0 мг 1 раз в неделю (с интервалами 12 - 24 ч между приемами отдельных доз). Курс лечения 18 мес.

15 мг в/м 1 раз в неделю.

Наименование ЛВ

Нежелательные эффекты свойственные препарату.

Нежелательные эффекты наблюдаемые у больного.

Критерии контроля безопасности лс.

Диклофенак.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, анорексия, боли и неприятные ощущения в эпигастральной области, метеоризм, запор, диарея; в отдельных случаях - эрозивно-язвенные поражения, кровотечения и перфорации ЖКТ; редко - нарушение функции печени. При ректальном введении в единичных случаях отмечались воспаление толстой кишки с кровотечением, обострение язвенного колита. Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головокружение, головная боль, возбуждение, бессонница, раздражительность, чувство усталости; редко - парестезии, нарушения зрения (расплывчатость, диплопия), шум в ушах, расстройства сна, судороги, раздражительность, тремор, психические нарушения, депрессия. Со стороны системы кроветворения: редко - анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз. Со стороны мочевыделительной системы: редко - нарушение функции почек; у предрасположенных пациентов возможны отеки. Дерматологические реакции: редко - выпадение волос. Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд; при применении в форме глазных капель - зуд, покраснение, фотосенсибилизация. Местные реакции: в месте в/м введения возможно жжение, в отдельных случаях - образование инфильтрата, абсцесса, некроз жировой ткани; при ректальном введении возможны местное раздражение, появление слизистых выделений с примесью крови, болезненная дефекация; при наружном применении в редких случаях - зуд, покраснение, сыпь, жжение; при местном применении в офтальмологии возможны преходящее чувство жжения и/или временная нечеткость зрения сразу после закапывания. При длительном наружном применении и/или нанесении на обширные поверхности тела возможны системные побочные эффекты вследствие резорбтивного действия диклофенака.

НЕ отмечает.

С особой осторожностью применяют при заболеваниях печени, почек, ЖКТ в анамнезе, диспептических явлениях, бронхиальной астме, артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, сразу после серьезных хирургических вмешательств, а также у пациентов пожилого возраста. При указаниях в анамнезе на аллергические реакции на НПВС и сульфиты диклофенак применяют только в неотложных случаях. В процессе лечения необходим систематический контроль функции печени и почек, картины периферической крови. Не рекомендуется ректальное применение у пациентов с заболеваниями аноректальной области или аноректальными кровотечениями в анамнезе. Наружно следует применять только на неповрежденных участках кожи. Необходимо избегать попадания диклофенака в глаза (за исключением глазных капель) или на слизистые оболочки. Пациенты, использующие контактные линзы, должны применять глазные капли не ранее чем через 5 мин после снятия линз. Не рекомендуется применять у детей в возрасте до 6 лет. В период лечения лекарственными формами для системного применения не рекомендуется употребление алкоголя. Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами В период лечения возможно снижение скорости психомоторных реакций. При ухудшении четкости зрения после применения глазных капель не следует управлять автомобилем и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности. Диклофенак в форме таблеток, драже, раствора для инъекций, свечей, геля и глазных капель включен в Перечень ЖНВЛС.

Метотрексат.

Со стороны пищеварительной системы: возможны язвенный стоматит, анорексия, гингивит, фарингит, тошнота; редко - диарея, мелена, энтерит, панкреатит; в отдельных случаях (при длительном ежедневном применении) - некроз печени, цирроз, жировая атрофия, перипортальный фиброз печени. Со стороны системы кроветворения: лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Со стороны ЦНС: чувство усталости, головокружение; редко - головная боль, афазия, сонливость, судороги. Со стороны репродуктивной системы: нарушения оогенеза и сперматогенеза, олигоспермия, нарушения менструального цикла, снижение либидо, импотенция. Со стороны мочевыделительной системы: гематурия, цистит, выраженные нарушения функции почек. Аллергические реакции: озноб, снижение сопротивляемости к инфекции; редко - крапивница, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона. Дерматологические реакции: кожная сыпь, фотосенсибилизация, нарушения пигментации, телеангиэктазии, акне, фурункулез.

Не отмечает.

Не следует применять метотрексат при асците, плевральном выпоте, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенном колите, подагре или нефропатии (в т.ч. В анамнезе).
Не рекомендуют применять у пациентов с ветряной оспой (в т.ч. Недавно перенесенной или после контакта с заболевшими), опоясывающим герпесом и другими острыми инфекционными заболеваниями. Перед началом терапии и на фоне проводимого лечения следует контролировать картину периферической крови, функцию печени и почек, рентгенографию грудной клетки. При лечении ревматоидного артрита или псориаза развернутый общий анализ крови следует делать не реже 1 раза в месяц, а лабораторные исследования функции печени или почек не реже 1 раза в 1-2 месяца.При применении по поводу псориаза не следует прерывать местное лечение заболевания. При передозировке рекомендуется применение кальция фолината (но не позднее чем через 4 ч).
При проведении комбинированной противоопухолевой терапии следует соблюдать особую осторожность при одновременном применении метотрексата в высоких дозах с препаратами, оказывающими нефротоксическое действие (например, с цисплатином).
Не рекомендуют проводить вакцинацию пациентов и членов их семей.
С осторожностью следует сочетать метотрексат (даже в низких дозах) с ацетилсалициловой кислотой.
В экспериментальных исследованиях установлено канцерогенное и мутагенное действие метотрексата.
Метотрексат в форме таблеток, лиофилизированного порошка для инъекций и раствора для инъекций включен в Перечень ЖНВЛС.

Препарат

ЛС

Фармевтические

Фармакодинамические

Фармакокинетические

Диклофенак.

1. Непрямые антикоагулянты.

?

+-

Повышение риска ЖКТ кровотечения, непрямой синергизм

2.Метотрексат.

?

+-

Снижение выделения метотрексата, повышение концентрации НПВС.

3.В а/б

+-

+-

Снижение гипотензивного эффекта,

3.К сберегающие диуретики

+-

+-

Снижение функции почек

4.Тиазидные и петлевые.

+-

+-

Снижение натрий уреза и гипотензивного эффекта.

5.НПВС

+-

+

Возрастает ульцерогенность

6.Ингибиторы АПФ

+-

+-

Снижение антигипертензивного эффекта,нефротоксичность ,гиперкалийемия.

7.фторхинолоны

?

+-

Риск развития судорог.

8.Li карбонат

?

+-

Снижение почечного клиренса,увеличение побочных эффектоф.

9.Рифампицин

?

+-

Снижает концентрецию Диклофенака в плазме.

10. Дифенин

?

-

Снижает эффект НПВС

11.Циклоспорин

+-

+

Нарушает функцию почек.повышает уровень НПВС в плазме.

Метотрексат

1. Фолиевая кислота.

?

_

Снижение эффективности метотрексата.

2.НПВС.

+-

+

Увеличение токсического эффекта на ЖКТ, увеличение метотрексата плазмы.

3.Пенициллины.

+-

+

Увеличение токсических эффектов метотрексата.

4.Сульфаниламиды.

+-

+-

Усиление миелодепрессивного действия.

5.N2O

_+-

+-

Риск развития тяжелой миелодепрессии.

6.Холестирамин

-

_

Связывает метотрексат.антагонист.

7.Неомицин

_

_

Снижениеабсорбции из ЖКТ.

8.Омепразол

+-

+-

Повышение концентрации метотрексата плазмы.

9.Пробенецид.

?

+-

Резкое увеличение в плазме метотрексата, уменьшение его почечной экскреции.

10.Ретиноиды.

?

+-

Гепато-токсическое действие.

11.Фторуроцил

+

+

Синергизм.

№

Биоусвояемость%

Связь с белками плазмы.%

Обьем распределения.

Период полувыведения.

Терапевтичесская концентрация.

Токсическая концентрация.

№1.

После приема внутрь абсорбируется из ЖКТ. Прием пищи замедляет скорость всасывания, степень абсорбции при этом не меняется. Около 50% активного вещества метаболизируется при "первом прохождении" через печень. При ректальном введении абсорбция происходит медленнее. Время достижения Сmax в плазме после приема внутрь составляет 2-4 ч в зависимости от применяемой лекарственной формы, после ректального введения - 1 ч, в/м введения - 20 мин. Концентрация активного вещества в плазме находится в линейной зависимости от величины применяемой дозы.

Связывание с белками плазмы составляет 99.7% (преимущественно с альбумином).

Проникает в синовиальную жидкость, Cmax достигается на 2-4 ч позже, чем в плазме.

.T1/2 из плазмы составляет 1-2 ч, из синовиальной жидкости - 3-6 ч. Приблизительно 60% дозы выводится в виде метаболитов почками, менее 1% экскретируется с мочой в неизмененном виде, остальная часть выводится в виде метаболитов с желчью.

Для приема внутрь для взрослых разовая доза составляет 25-50 мг 2-3 раза/сут. Частота приема зависит от применяемой лекарственной формы, тяжести течения заболевания и составляет 1-3 раза/сут, ректально - 1 раз/сут. Для лечения острых состояний или купирования обострения хронического процесса применяют в/м в дозе 75 мг. Для детей старше 6 лет и подростков суточная доза составляет 2 мг/кг. Наружно применяют в дозе 2-4 г (в зависимости от площади болезненного участка) на пораженное место 3-4 раза/сут. При применении в офтальмологии частота и длительность введения определяются индивидуально.

Максимальные дозы: при приеме внутрь для взрослых - 150 мг/сут.

2.

При интратекальном введении в значительном количестве поступает в системный кровоток.

максимальная концентрация в сыворотке крови наблюдается через 2 - 4 ч, после внутримышечного и внутривенного введения - в течение первого часа

Связывание с белками (преимущественно с альбумином) плазмы около 50%.

В незначительной степени проникает через ГЭБ (в зависимости от применяемой дозы)

Биотрансформируется в печени. Выводится почками (в неизмененном виде) и с желчью (менее 10%). T_1/2 зависит от применяемой дозы и имеет существенные индивидуальные различия. При повторном введении накапливается в тканях в виде метаболитов.

в комплексной терапии ревматоидного артрита. Применяют перорально или парентерально в дозах 5, 0 - 7, 5 - 15, 0 мг 1 раз в неделю (с интервалами 12 - 24 ч между приемами отдельных доз). Курс лечения 18 мес.

следует учитывать, что препарат может вызывать побочные явления: тошноту, диарею, стоматит, а при более длительном применении - язвенные поражения слизистой оболочки полости рта с кровотечениями, выпадение волос, тромбоцитопению с общей кровоточивостью, анемию и др.