11

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П. Л. ШУПИКА

ПАХТЕР ІРИНА НАУМІВНА

УДК: 616.33-002.44-089-085.327

СТАН ХВОРИХ В РАННІ ТЕРМІНИ ПІСЛЯ РЕЗЕКЦІЇ ШЛУНКА З ПРИВОДУ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ

ТА ЇХ РЕАБІЛІТАЦІЯ

(клініко-функціональне і морфологічне дослідження етапного

лікування з використанням Моршинських мінеральних вод)

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2003

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Резекція шлунка (РШ) залишається одним з найбільш розповсюджених методів хірургічного лікування ускладненої виразкової хвороби (ВХ) гастродуоденальної зони (ГДЗ).

Майже у половини оперованих в ранні терміни після РШ виникає низка ускладнень (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987; Павловский М.П., Абрагамович О.О., 1995). З ростом числа хворих, яким проводять РШ, збільшується кількість хворих, що страждають різноманітними постгастрорезекційними розладами (ПГРР), які нерідко є причиною втрати працездатності в осіб працездатного віку. У зв'язку з цим відновлення порушених функцій у хворих, що перенесли РШ з приводу ускладненої ВХ ГДЗ, є одним з найважливіших завдань гастроентерології (Дегтярева И.И., Харченко Н.В., 1995; Передерій В.Г., 2002).

Аналіз літератури дає підставу стверджувати, що проблема ранньої реабілітації хворих після РШ з приводу ВХ і сьогодні залишається в полі зору провідних вітчизняних та зарубіжних фахівців (Витебский Я.Д., 1984; Самсонов М.А. и соавт., 1984; Кочетков Р.В. и соавт., 1996; Хаджиев А.Е., Лупальцев В.И., 1998) і особливо велике значення в її вирішенні має лікування в умовах курортів гастроентерологічного профілю (Серебрина Л.А., Блиндер М.А., 1982; Серебрина Л.А., 1989), серед яких вагоме місце займає курорт Моршин.

Не дивлячись на те, що скерування на лікування в санаторії курорту Моршин і реабілітаційний відділ Моршинської лікарні після хірургічного втручання здобуло визнання як доцільний принцип підвищення ефективності лікування ускладненої ВХ (Денисюк В.Г., 1965; Тумак М.С., 1982), багато питань цієї складної проблеми чекають свого вирішення.

Хоча в даний час визнана специфічна дія мінеральних вод, Моршинські мінеральні води (ММВ) призначаються всім хворим з різними постгастрорезекційними ускладненнями (ПГРУ) згідно запропонованої більше 75 років уніфікованої для всіх вод методики, яка враховує, в основному, порушення секреторної функції шлунка. Така тактика, на наш погляд, є нераціональна, оскільки для вирішення питання методики застосування мінеральної води у хворих в ранні терміни після РШ повинен бути врахований комплекс факторів: фізико-хімічні особливості води, стан моторно-евакуаторної функції (МЕФ) з врахуванням швидкості евакуації мінеральної води з кукси шлунка (КШ), секреторної, інкреторної та інших функцій гастродуоденальної системи. При цьому, реально допомогти оперованому хворому можна лише тоді, коли лікування буде комплексним, диференційованим, з врахуванням всіх ПГРР та супутніх уражень.

Таким чином, з метою підвищення ефективності реабілітації хворих ВХ у ранні терміни після РШ потрібні нові дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової теми науково-дослідної роботи кафедри шпитальної хірургії Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького “Вивчення ступеня операційного ризику в абдомінальній та ендокринній хірургії з метою попередження ускладнень” (№ держреєстрації: 0189 U 0041389).

Мета дослідження: покращити діагностику і підвищити ефективність реабілітації хворих у ранні терміни після РШ з приводу ускладненої ВХ ГДЗ.

Основними задачами, які вирішувалися для досягнення поставленої мети, були:

1. Випрацювати власну методологію для характеристики та оцінки стану оперованих, наслідків РШ, постгастрорезекційної хвороби (ПГРХ), а також за допомогою нових авторських комп'ютерних програм створити базу даних про оперованих, статистично опрацьовувати матеріал.

2. Вивчити клініко-функціональний і морфологічний стан слизової оболонки (СО) КШ в ранні терміни після РШ за Більрот-І (Б-І) та Більрот-ІІ (Б-ІІ).

3. Виявити ранні ускладнення РШ.

4. Вивчити за допомогою радіонуклідної гастродуоденографії (РНГД[Є]Г) особливості порушень МЕФ КШ в ранні терміни після РШ, дослідити швидкість евакуації ММВ джерел (Д) №1 та №6.

5. Розробити принципи диференційованого комплексного поетапного лікування з використанням ММВ.

6. З'ясувавши деякі сторони механізму позитивної дії лікувального комплексу з використанням ММВ, вивчити ефективність комплексного диференційованого поетапного лікування.

Об'єкт дослідження - 112 хворих в ранні терміни після РШ з приводу ускладненої ВХ ГДЗ.

Предмет дослідження - ускладнення в ранні терміни після РШ з приводу ВХ ГДЗ, принципи їх комплексного лікування.

Методи дослідження. Констеляція клініко-лабораторних, інструментальних та патоморфологічних досліджень на рівні цілого організму, систем, органів, клітин, субклітинному та молекулярному рівнях.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в ранні терміни після РШ з приводу ускладненої ВХ ГДЗ: 1) застосовано новий методологічний підхід до діагностики та лікування ранніх наслідків з позиції інтерніста, що передбачає одночасне комплексне обстеження цілого організму, систем, органів, у тому числі на субклітинному та молекулярному рівнях;

2) розроблено, використано для обстеження та прогнозування алгоритм, який включає послідовну характеристику і оцінку стану КШ, органів травної системи, реалізація яких проведена за допомогою комплексу авторських комп'ютерних програм, запатентованих під назвою “Рання ПГРХ”;

3) охарактеризовано кислотоутворюючу функцію КШ залежно від наявності та тяжкості ПГРХ;

4) випрацьовані критерії наявності та ступенів тяжкості ПГРХ, які використано для її виявлення в обстежених, залежно від цього проаналізовано стан органів травної системи та травної системи в цілому;

5) вивчена ефективність розроблених автором лікувальних комплексів з використанням оптимізованих методик застосування ММВ, які базуються на виявлених закономірностях їх евакуації з КШ, особливостях ПГРУ, тяжкості ПГРХ.

Практичне значення отриманих результатів.

1. Покращена діагностика ПГРХ в ранні терміни після РШ з приводу ускладненої ВХ, обґрунтована необхідність застосування індивідуального клініко-лабораторного та інструментального комплексу для одночасної характеристики: а) специфічних ускладнень РШ, що складають суть ПГРХ; б) неспецифічних ускладнень РШ; в) наслідків, що не є ускладненнями РШ; г) супутніх, в більшості випадків множинних, уражень різних органів та систем.

2. Здійснена комп'ютерна оцінка стану кожного органу травної системи оперованих хворих, травної системи в цілому, за допомогою розроблених критеріїв встановлена відсутність або наявність певного ступеня тяжкості ПГРХ.

3. Розроблено комплексне диференційоване лікування оперованих хворих у ранні терміни після РШ з урахуванням загального стану травної системи, стану органів травної системи, наявності специфічних ускладнень, які становлять суть ПГРХ.

4. Для оцінки швидкості евакуації ММВ рекомендовано використати модифіковану методику РНГД(Є)Г.

5. Розроблено варіанти комплексного диференційованого поетапного лікування оперованих із застосуванням ММВ, застосовано новий спосіб лікування демпінг-синдрому (ДС) шляхом сповільнення швидкості евакуації з КШ за допомогою вживання безпосередньо перед прийомом їжі ММВ Д №1 та №6.

Особистий внесок здобувача. Автор дисертаційної роботи обстежувала та проводила комплексне диференційоване лікування хворих в ранні терміни після РШ з приводу ускладненої ВХ, а також розробила принципи комплексного поетапного диференційованого лікування хворих в ранні терміни після РШ залежно від ступенів тяжкості ПГРХ, типових варіантів поєднання виявлених уражень і синдромів при різних ступенях тяжкості ПГРХ. Самостійно створила комп'ютерні бази даних і провела їх статистичний аналіз, сформулювала основні положення та висновки роботи.

Апробація результатів дисертації. Апробація дисертації проведена на науково-практичній клінічній конференції терапевтичної клініки Львівської обласної клінічної лікарні за участю кафедр шпитальної і пропедевтичної терапій та клінічної імунології Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького (15 травня 2003 року). Основні положення роботи повідомлені на: науково-практичній конференції “Медична діагностика, організація й управління, методи і засоби, алгоритми і навчання, технології і комп'ютеризація” (1991 р., Львів); міжнародному семінарі “Актуальні проблеми гастроентерології та ендоскопії” (8-10 червня 1995 р., Львів); обласному гастроентерологічному науковому товаристві (1995, Львів); XIV з'їзді терапевтів України (Київ, 1998); VIII-у конгресі світової федерації Українських лікарських товариств (13-17 серпня 2000 р., Львів-Трускавець).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 робіт, серед яких 4 статті у наукових фахових журналах, рекомендованих ВАК України (з них 2 - самостійно).

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 219 сторінках, складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів, методів та методології дослідження, 3-ох розділів власних спостережень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який містить 358 найменувань (272 кирилицею, 86 латиницею) та додатку. Дисертація ілюстрована 10 рисунками, містить 46 таблиць.

Основний зміст роботи

Матеріали, методи і методологія дослідження. Нами проведено клініко-лабораторне та інструментальне обстеження через 1-3 місяці після оперативного втручання, вивчена ефективність комплексного диференційованого реабілітаційного лікування 112 оперованих хворих, яким у 1992-1995 роках була зроблена первинна РШ з приводу ускладненої ВХ ГДЗ.

Серед оперованих було 94 чоловіки і 18 жінок, що відповідно складало 83,9% і 16,1%. Переважали оперовані віком старше 44 років. У 28,5% випадків операція була виконана з приводу ускладненої ВХ шлунка, у 59,8% - ВХ ДПК, у 11,7% - поєднаних ВХ шлунка та ДПК. У 83 хворих (74,1%) РШ зроблена за класичним першим варіантом Більрота, у 29 (25,9%) - за другим варіантом Більрота в модифікації Гофмейстера-Фінстерера (Г-Ф). Близько 4/5 хворих скеровані на РШ за абсолютними показами, а найчастішими причинами операції були органічний стеноз пілоробульбарної зони та незупинна кровотеча.

Згідно принципів модифікованої нами методології Абрагамовича О.О. (1995), для встановлення клінічного діагнозу в ранні терміни після РШ з приводу ускладненої ВХ враховувались:

I. Детальна інформація про стан хворого до і на момент операції;

II. Інформація про стан на день огляду.

Ускладнення РШ - 1) нові ураження органів та систем, виникнення яких етіопатогенетично є наслідком РШ; 2) ураження органів та систем, які були до операції і суттєве прогресування яких етіопатогенетично є наслідком РШ.

Ми вважаєм, що ПГРХ має право на існування як окрема нозологічна одиниця. Суть ПГРХ складають специфічні ускладнення, які є етіопатогенетично зумовлені РШ. Ураження травного каналу та інших органів і систем внаслідок ВХ, що були під час РШ, і в результаті її проведення не прогресували, не повинні розцінюватися як специфічні ускладнення, бути складовою частиною ПГРХ. Їх місце в розгорнутому клінічному діагнозі визначають етіопатогенетичні закономірності виникнення та тяжкість. Специфічні ускладнення, які виникають у ранні терміни після РШ, в одних випадках (якщо є рецидивні дефекти СО) повинні розцінюватися як продовження ВХ (згідно класифікації Абрагамовича О.О. та співавт. (1995), як III А стадія - якщо відсутні покази до повторних операцій, або III Б стадія - якщо вони є), до якої додалися характерні для цієї стадії постгастрорезекційні особливості, в інших - як складова, у більшості випадків полісиндромної, ПГРХ.

В результаті послідовного клініко-лабораторного та інструментального обстеження КШ, інших органів травної системи (стравоходу, печінки [П], позапечінкових жовчовивідних шляхів [ППЖВШ], підшлункової залози [ПЗ], кишки) в персональному комп'ютері створена реляційна база даних, яка за авторською програмою використана для діагностики ПГРХ у хворих в ранні терміни після РШ з приводу ускладненої ВХ.

Для діагностики ПГРХ вперше, виходячи з позиції терапевта і базуючи свій принцип на виявленні та оцінці тяжкості клінічних проявів хвороби, класифікували оперованих, використовуючи для цього, за рейтинговим принципом, такі загальноприйняті специфічні ускладнення як рецидивні ульцерації СО КШ та анастомозу (А), постгастрорезекційної дистрофії (ПГРД), синдрому привідної петлі (СПП), гіпоглікемічного синдрому (ГГС).

У групу хворих ПГРХ 0 входили оперовані, в яких відсутні специфічні синдроми, у групу з ПГРХ I - в яких виявлені 1-3 специфічні синдроми з легкими проявами, в групу хворих з ПГРХ ІІ входили оперовані з 4-ма легкими специфічними синдромами або ерозивними ураженнями СО КШ, або виразки КШ у фазі ремісії, або з наявністю хоча б одного специфічного синдрому середньої тяжкості та іншою комбінацією, але не більше трьох специфічних синдромів середньої тяжкості одночасно та двох з легкими проявами. До ПГРХ ІІІ входили хворі мінімум з 4-ма специфічними синдромами середньої тяжкості, виразкою у фазі загострення або хоча б одним специфічним синдромом тяжкого ступеня.

Стан КШ та А охарактеризований та оцінений нами за результатами вивчення їх кислотоутворюючої функції, МЕФ, макро-, мікро- та ультрамікроскопічного дослідження СО.

Кислотоутворююча функція КШ вивчена методом інтрагастральної рН-метрії за Линаром Е.Ю. (1968), Лея Ю.Я. (1976, 1987) в модифікації Абрагамовича О.О. та співавт. (1979) і за допомогою інтрагастральної рН-метрії експрес-методом, розробленим вченими Вінницької медичної академії (Чорнобровый В.Н., 1985, 1991).

З метою вивчення порушень МЕФ КШ оперованого шлунка, а також швидкості евакуації ММВ Д №1 та №6, були використані рентгенологічний метод діагностики та удосконалена методика РНГД(Є)Г (Абрагамович О.О. и соавт., 1989).

Макроскопічний стан СО стравоходу, КШ та А вивчено за допомогою рентгеноскопії травного каналу з урахуванням інструкцій провідних рентгенологів (Адамов Н.Т., Нуритдинов Н.У., 1973; Кишковский А.Н., 1984; Шнигер Н.И., 1990) та ЕГД(Є)ФС, яка проводилась згідно вимог та класифікацій, опублікованих в посібнику з ендоскопії (Савельев В.С. и соавт., 1985).

При оцінці мікроскопічних змін в СО КШ та А за основу взято класифікації Масевича Ц.Г. (1967) та Аруина Л.И. (1971). Аналізуючи фактичний матеріал, враховувалися сучасні критерії мета- та дисплазії (Струков А.И. и соавт., 1990).

За допомогою електронної мікроскопії зроблена морфологічна і функціональна оцінка стану основних клітинних елементів власних залоз шлунка, поверхневого епітелію, сполучної тканини та мікроциркуляторного русла СО КШ за загальноприйнятою методикою (Glauert А., 1975). Консультантом з цієї частини роботи був канд.біол.наук, ст.н.с. ЦНДЛ ЛДМУ Ковалишин В.І.

Діагностуючи ураження КШ та А, нами використовувались рекомендації, а при формулюванні діагнозів - класифікації провідних терапевтів-гастроентерологів (Григорьев П.Я., Яковенко Є.П., 1990; Передерій В.Г. та співавт.,1997; Дегтярьова І.І., 1999).

Результати досліджень та їх обговорення. Стан кислотоутворюючої функції КШ після стимуляції на дореабілітаційному етапі характеризувався наявністю всього спектру можливих варіантів (рис. 1).

Порушення кислотоутворюючої функції КШ в ранні терміни після РШ з приводу ВХ ГДЗ корелюють з наявністю та вираженістю ПГРХ - чим тяжча ПГРХ, тим менше хворих з нормохлоргідрією і більше з ахлоргідрією.

Вивчення МЕФ КШ на дореабілітаційному етапі (рис. 2) дозволило встановити, що з наростанням тяжкості ПГРХ є достовірне збільшення кількості оперованих з прискореною швидкістю евакуації з КШ.

Важливе місце у характеристиці КШ та А займає макроскопічне вивчення їх стану, яким встановлено, що на дореабілітаційному етапі лише у 2,7% випадків були відсутні ознаки ураження КШ і у 50,0% - А. У 2,7% обстежених ендоскопічно не виявлено ознак ураження як КШ, так і А. Абсолютне лідерство займає ХГ КШ, який виявлено у 97,3% хворих та ХА (50,0%), що у 24 (21,4%) випадках супроводжується постгастроезофагеальним рефлюксом.

У 9,0% діагностовано ерозивно-виразкове ураження СО КШ та А. Ерозивне ураження КШ було в 2,7% випадків, А - у 3,6% хворих, виразкове ураження А у фазі загострення - у 2,7%. Дефекти хірургічної техніки були у 17,9% оперованих, з них лігатури - у 15,2%, лігатурні виразки та пролежні - у 2,7%.

Отже, макроскопічна оцінка стану СО КШ дозволяє стверджувати, що у абсолютної більшості оперованих в ранні терміни після РШ є її ураження, частота яких корелює прямопропорційно з навністю та тяжкістю ПГРХ, що, в свою чергу, вимагає проведення індивідуального для кожного хворого диференційованого комплексного поетапного лікування.

Центральне місце в оцінці стану СО КШ та А займає патоморфологічне дослідження прицільно взятих біоптатів.

На дореабілітаційному етапі нормальної СО КШ не виявлено ні в одного з обстежених оперованих. Нормальну СО А виявлено у 2,3% обстежених. В усіх обстежених оперованих були патоморфологічні ознаки ХГ, у 97,6% - патоморфологічні ознаки ХА. З мета- та дисплазією КШ було 19,5%, а з мета- та дисплазією А - 9,2% хворих. Стан СО КШ та А характеризуються тим, що з наростанням тяжкості ПГРХ збільшується частота дисплазії та кишкової метаплазії СО.

Розширити нашу уяву про особливості морфологічних змін СО КШ та А в ранні терміни після РШ з приводу ВХ ГДЗ допомогло дослідження біоптатів методом електронної мікроскопії. Нами проведена електронномікроскопічна оцінка стану поверхневого епітелію, основних клітинних елементів власних залоз шлунка, сполучної тканини та мікроциркуляторного русла СО КШ. Встановлено, що епітелій, власні залози і сполучна тканина були дезорганізовані. В СО КШ спостерігалось ураження мікроциркуляторного русла, яке проявлялось облітерацією гемокапілярів.

Таким чином, на дореабілітаційному етапі в СО КШ та А мають місце виражені макро- та мікроскопічні, а також ультраструктурні зміни СО КШ та А, які зумовлюють порушення функцій СО КШ та А і мають безпосередній вплив на наявність та тяжкість ПГРХ.

Для оцінки стану КШ, а відтак інших органів травної системи, нами застосовувалась п'ятибальна система з умовним використанням термінів “відмінно”, “добре”, “задовільно”, “погано”, які є синонімами слів “нормальний стан”, “легке ураження”, “помірно виражене ураження”, “значне ураження”. В якості критеріїв використовувались різні за тяжкістю нозологічні одиниці з врахуванням ступеня тяжкості порушення функції органу або системи.

Загальна характеристика КШ та А подана на рисунку 3.



Отже, в результаті клініко-лабораторного та інструментального дослідження КШ та А можна стверджувати, що цей орган в ранні терміни після РШ є найбільш уражений у всіх хворих і тому має безпосередній вплив на виникнення та клінічні прояви ПГРХ.

Велику питому вагу займають ураження стравоходу та фізіологічної кардії, впливаючи на варіанти перебігу ПГРХ: хронічний езофагіт було виявлено у 25,9% обстежених оперованих, недостатність кардії - у 50,9%.

Ураження панкреатогепатобіліарної системи (ПГБС) на дореабілітаційному етапі виявлено у 90,2% оперованих. Ураження ППЖВШ діагностовано у 93,8% оперованих. Найчастіше (у 80,4%) серед них зустрічався хронічний холецистит (у 3,6% з наявністю конкрементів, у 76,8% - без них). На другому місці були ураження П (у 37,5% оперованих), серед яких домінуюче місце займав гепатоз (у 17,0%) і персистуючий гепатит (у 8,9%). Ураження ПЗ виявлено у 18,8% хворих, серед яких найчастіше зустрічався хронічний панкреатит (у 16,1% - латентний, у 2,7% - рецидивуючий).

Отже, ураження ПГБС займають велику частку серед хвороб органів травного каналу, які є у хворих в ранні терміни після РШ з приводу ускладненої ВХ ГДЗ, тим самим впливаючи на перебіг ПГРХ, наявність та тяжкість якої, в свою чергу, збільшується прямопропорційно ступеню тяжкості уражень ПГБС.

У 28,6% оперованих були втягнені в патологічний процес тонка та (або) товста кишки. Ендоскопією СО проксимального відділу тонкої кишки встановлена абсолютна перевага поверхневих уражень, які становили 59,8% від загальної кількості обстежених, а, в цілому макроскопічно виявлені відхилення від норми були у 64,3% обстежених. Значно більше інформації здобуто гістоморфологічним дослідженням біоптатів, при якому нормальний стан СО виявлено лише у 5,7% оперованих. У 81,6% виявлено хронічне запалення без атрофії, з них у 62,1% з поверхневим і у 19,5% - з дифузним запаленням.

Електронномікроскопічним дослідженням основних клітинних та неклітинних елементів СО тонкої кишки встановлено, що значна кількість кишкових ворсинок дезорганізована.

Таким чином, можна констатувати, що до початку реабілітації в Моршині в СО тонкої кишки оперованих з приводу ускладненої ВХ ГДЗ мають місце виражені макро- та мікроскопічні зміни, а також ультраструктурні зміни клітинних та позаклітинних елементів, які свідчать про суттєві порушення всмоктувальної, секреторної та травної функцій шлунково-кишкового каналу, лежать в основі патогенезу ПГРХ і виплавають на наявність та вираженість ПГРХ.

Нами вперше вивчено одночасно кількісний та якісний склад основних специфічних синдромів, що характеризували стан оперованих в ранні терміни після РШ, зроблено аналіз їх комбінацій залежно від наявності та тяжкості ПГРХ.

Одним з основних об'єктивних показників стану оперованих, наявності та тяжкості ПГРД, була маса тіла (МТ). Ожиріння І ступеня виявлено у 5,4%, нормальна МТ - у 33,0% оперованих. Більше половини хворих (61,6%) були з дефіцитом МТ (з дефіцитом І ступеня 45,5%, ІІ ступеня - 14,3%, ІІІ - 1,8%). Встановлена залежність МТ від наявності та тяжкості ПГРХ. Так, найбільший відсоток хворих з нормальною МТ був у групі хворих без ПГРХ та з ПГРХ І, а з наростанням тяжкості ПГРХ ця кількість прогресуюче зменшувалась.

Демпінг-синдром діагностовано у 25,9% оперованих (з легкою формою - у 14,3%, середньої тяжкості - у 10,7%, тяжкою формою - у 0,9%). СПП спостерігався у 4,5% оперованих за Б-ІІ, серед яких у 3,6% легкої форми, у 0,9% - середньої тяжкості. Легку форму ГГС виявлено у 2,7% оперованих.

Демпінг-синдром І ступеня тяжкості найчастіше поєднувався з ПГРД І (5,36%), з ПГРД ІІ (2,68%) ступенів та з СПП І (0,89%) ступеня. У 0,89% випадків він комбінувався з ГГС І ступеня. ДС середнього ступеня тяжкості у 1,79% поєднувався з ПГРД І ступеня, у 2,68% - з ПГРД ІІ і в 1,79% - з ПГРД ІІІ ступеня. У 1,79% випадків - з ГГС І та в 0,89% - з рецидивною виразкою. Тяжка форма ДС найчастіше комбінувалася з ПГРД ІІ (0,89%) та з рецидивною виразкою у фазі загострення (0,89%).

При ПГРХ І найчастіше зустрічався ДС І ступеня тяжкості та ПГРД І ступеня, які поєднувалися з ХГ КШ та супутніми ураженнями гепатобіліарної системи легкого ступеня.

При ПГРХ ІІ найчастіше зустрічався ДС ІІ ступеня тяжкості та ПГРД І-ІІ ступеня, які поєднувались з ХГ КШ та з супутніми ураженнями ПГБС легкого та середнього ступеня тяжкості.

При ПГРХ ІІІ були рецидивні дефекти СО КШ та А, які поєднувалися з ДС ІІІ ступеня тяжкості, з ПГРД ІІ-ІІІ ступеня тяжкості та з супутніми ураженнями гепатобіліарної системи та кишки.

В результаті послідовного клініко-лабораторного та інструментального обстеження оперованих створена реляційна база даних, яка за модифікованою нами програмою (Абрагамович О.О., 1995) використана для діагностики ПГРХ у хворих в ранні терміни після РШ з приводу ВХ (рис. 4).

Отже, у більшості хворих в ранні терміни після РШ з приводу ВХ ГДЗ виникає ПГРХ, яку доцільно виділити в самостійну нозологічну одиницю. Вона характеризується низкою клінічних синдромів різного ступеня тяжкості, які є в різних варіантах поєднання.

Вирішуючи 4-у задачу, нами встановлено, що призначаючи ММВ в різні періоди приймання їжі, є можливість корегувати швидкість евакуації їжі з КШ та вираженість клінічних проявів ДС. Чим ближче до прийому їжі призначається ММВ, тим довше затримується їжа в КШ. Найкращий ефект відмічено тоді, коли ММВ призначається одночасно з прийомом їжі.

Рання реабілітація цих хворих проводилась в гастроентерологічному відділенні Моршинської реабілітаційної лікарні, а при потребі - в гастро-ентерологічному відділені Львівської обласної клінічної лікарні.

Відповідно до необхідності вирішення поставлених перед нами задач, були розроблені варіанти поетапного диференційованого комплексного лікування залежно від типових поєднань ПГРУ, які визначали тяжкість ПГРХ.

Типовий варіант комплексного диференційованого лікування при ПГРХ 0: режим тренуючий, дієта ПР (післярезекційна), внутрішній прийом ММВ Д №6 концентрацією 3,5-7,0 г/л за 1 год до прийому їжі. При сповільненій та різко сповільненій МЕФ КШ ММВ Д №6 призначалась за півтора години до прийому їжі. Призначали електрофорез-грязі на епігастрій та праве підребер'я. При відсутності протипоказів призначали мінеральні та мінерально-хвойні ванни або циркулярний душ. При поєднанні з ураженнями кишки призначали мікроклізми масляні або з травами.

При ПГРХ І ступеня тяжкості типовим був наступний варіант комплексного диференційованого лікування: режим тренуючий, дієта ПР, внутрішній прийом ММВ Д №1 в розведенні БМ, БІ. Особливість призначення ММВ полягала в тому, що при ДС легкого ступеня тяжкості ММВ призначались за 10-15 хв до прийому їжі. З метою нормалізації МЕФ КШ призначали препарат церукал або мотіліум (в таблетках). Хворим, у яких вищезгадані ураження поєднувались з ураженнями кишки, призначали (за показами) мікроклізми масляні або з травами. При відсутності протипоказів призначали кишкові орошення. Вагоме місце в даному варіанті лікування відігравала бальнеотерапія.

При ПГРХ ІІ ступеня тяжкості типовим був наступний варіант комплексного диференційованого лікування: залежно від клінічних проявів та стану оперованого хворого лікування проводилось в два етапи.

Перший етап лікування проводили в терапевтичному стаціонарі або амбулаторно. Призначались палатний або напівліжковий режим, дієта ПР, спазмолітики, антибіотики протягом 1-2-х тижнів, жовчегінні препарати рослинного походження, гепатопротектори рослинного походження та які містять есенціальні фосфоліпіди. При супутніх ураженнях ПЗ, які протікали латентно або з легкими клінічними проявами, призначались препарати метаболічної дії, при тяжких загостреннях - антиферментні засоби (трасилол, контрикал внутрішньовенно крапельно). При зовнішньосекреторній недостатності ПЗ призначали замісні ферментні препарати та вітамінотерапію.

Другий етап лікування проводився в санаторіях курорту Моршин або в Моршинській реабілітаційній лікарні, де призначали: щадячий режим, дієта ПР, внутрішній прийом ММВ Д №6 концентрацією 3,5 г/л. Визначальне місце у методиці питтєвого режиму в цьому лікувальному комплексі відводили фактору часу. При різко прискореній евакуації з КШ, яка була при ДС ІІ ступеня, ММВ призначали безпосередньо перед прийомом їжі.

При ПГРХ ІІІ ступеня тяжкості типовим був наступний варіант комплексного диференційованого лікування: перший етап лікування післярезекційних хворих в даному випадку проводився в амбулаторно-поліклінічних умовах або в терапевтичному стаціонарі. Призначали палатний режим, дієта ПР, анти-секреторні препарати, зокрема інгібітори Н₂-рецепторів гістаміну і блокатори водневої помпи перорально. В лікувальний комплекс, скерований на ліквідацію гелікобактерійної інфекції, включали антибактеріальні препарати, зокрема кларитроміцин та амоксицилін, препарати вісмуту, а також біогенні стимулятори та препарати, які сприяють репаративним процесам в СО КШ та А, препарат церукал або мотіліум для нормалізації МЕФ КШ (в таблетках).

Другий етап лікування проводився в санаторіях курорту Моршин або в амбулаторно-поліклінічних умовах з застосуванням ММВ. Призначали: щадячий режим, дієта ПР, внутрішній прийом ММВ Д №6 концентрацією 3,5-7,0 г/л. При ДС ІІ-ІІІ ступеня тяжкості ММВ призначали безпосередньо перед прийомом їжі. Важливе місце на другому етапі лікування відігравала бальнеотерапія.

За таким же алгоритмом проведена оцінка стану оперованих після диференційованого лікування.

Після дозованої стимуляції хворих з анацидністю не було виявлено (рис. 5).

Виявлено достовірне збільшення (p<0,05) кількості хворих з нормохлоргідрією, що на 18,3% перевищувало показники до лікування.

Отже, після проведеного комплексного диференційованого лікування відбувається часткова нормалізація порушеної кислотоутворюючої функції КШ, яка є одним з саногенетичних механізмів позитивного результату ранньої реабілітації оперованих з приводу ускладненої ВХ ГДЗ на курорті Моршин.

Стан МЕФ КШ за даними РНГД(Є)Г подано на рис. 6.



Рання реабілітація хворих після РШ з використанням внутрішнього прийому ММВ сприяє зменшенню порушень МЕФ КШ, сприяючи тим самим зменшенню наявності та тяжкості ПГРХ (р<0,01; r=0,39 - помірно виражена кореляція).

При макроскопічному дослідженні КШ та А встановлено, що у 14,3% відсутні ознаки ураження КШ і у 82,1% - А. У 14,3% немає ендоскопічних ознак ураження як КШ, так і А. Абсолютне лідерство займав ХГ КШ, який виявлено у 85,7% хворих та ХА (17,9%). У 3,6% діагностовано ерозивно-виразкове ураження СО КШ та А. Ерозивне ураження А було у 1 хворого (0,9%), виразкове ураження А у фазі стихаючого загострення - у 2,7% випадків.

Отже, рання реабілітація хворих після РШ з застосуванням індивідуального комплексного диференційованого лікування зменшує частоту та тяжкість уражень СО КШ (р<0,05; r=0,25 - слабо виражена кореляція) та А (р<0,01; r=0,43 - помірно виражена кореляція), впливаючи тим самим на зменшення частоти та тяжкості ПГРХ.

Гістоморфологічним дослідженням нормальної СО КШ не було виявлено ні в одного з оперованих. Нормальну СО А виявлено у 10,3%. В усіх оперованих також були патоморфологічні ознаки ХГ, 89,7% - патоморфологічні ознаки ХА. З метаплазією КШ було 16,1%, з метаплазією А - 5,7%. З дисплазією КШ було 3,4% хворих, з дисплазією А - 1,1%.

У тих же п'яти хворих, що і на дореабілітаційному етапі, вивчено зміни ультра-структури СО КШ за допомогою повторного електронномікроскопічного дослідження. Встановлено, що під впливом лікування є ознаки поширення репаративних процесів СО КШ в поверхневому епітелії, системі власних залоз, сполучній тканині і мікроциркуляторному руслі.

Таким чином, внаслідок проведення ранньої реабілітації хворих після РШ з приводу ВХ ГДЗ виявлено зменшення наявності та тяжкості макро- та мікроскопічних уражень, а також ультраструктурних змін СО КШ та А, що має безпосередній вплив на відновлення порушених функцій СО КШ та А, зменшення наявності та тяжкості ПГРХ.

Загальна характеристика КШ та А подана на рис. 7. Встановлено, що на післяреабілітаційному етапі поганого стану СО КШ та А не було виявлено.



Отже, рання реабілітація хворих після РШ з приводу ускладненої ВХ ГДЗ значно зменшує частоту уражень КШ та А, безпосередньо впливаючи на наявність та тяжкість клінічних проявів ПГРХ.

На післяреабілітаційному етапі ураження стравоходу та фізіологічної кардії спостерігалися значно рідше: хронічний езофагіт зменшився на 15,2%, недостатність кардії зменшилася на 8,9%.

Ураження ППЖВШ виявлено у 93,8% оперованих: хронічний холецистит - у 80,4% оперованих (у 3,6% - з наявністю конкрементів, а у 76,8% - без них), ураження П - у 36,6% (на 0,9% менше, ніж до реабілітаційного лікування). Серед них домінуюче місце займав гепатоз (у 17,0% оперованих) і персистуючий гепатит (у 8,0% оперованих), що на 0,9% менше, ніж на дореабілітаційному етапі. Ураження ПЗ виявлені у 18,8% хворих, серед яких найчастіше зустрічався хронічний панкреатит (у 16,1% - латентний, у 2,7% - рецидивуючий).

Отже, рання реабілітація хворих після РШ з приводу ВХ ГДЗ позитивно впливає на ПГБС, тим самим зменшуючи тяжкість ПГРХ.

На післяреабілітаційному етапі у 72,3% оперованих тонка і товста кишки були без уражень, а в 27,7% - тонка та (або) товста кишки втягнені в патологічний процес.

При ендоскопічній оцінці СО проксимального відділу тонкої кишки у 112 оперованих встановлена абсолютна перевага ураження поверхневих форм, яка зменшилась на 28,5% і становила 31,3%. Відхилення від норми в загальній сумі зменшилось на 29,5% і становило 34,8% обстежених. Без ураження оперованих збільшилось на 29,5% і було в 65,2% обстежених. Гістоморфологічним дослідженням біоптатів встановлено збільшення нормального стану СО на 18,4%, який був виявлений у 24,1%.

Отже, рання реабілітація хворих після РШ зменшує частоту та тяжкість уражень СО кишки, впливаючи на зменшення наявності та вираженості ПГРХ.

На післяреабілітаційному етапі повторно вивчено зміни ультраструктури СО тонкої кишки. Встановлено, що кишкові ворсинки СО тонкої кишки покриті келихоподібними клітинами та призматичної форми стовпчатими епітеліоцитами з добре розвинутою облямівкою, що свідчить про нормалізацію ультраструктури.

Таким чином, комплексне диференційоване лікування на курорті Моршин має позитивний вплив на всмоктувальну, секреторну та травну функцію травного каналу.

Результати виявлення наявності та тяжкості ПГРХ на післяреабілітаційному етапі подані на рис. 8. Встановлено, що у 5 оперованих (4,5%) специфічні ускладнення були відсутні, тобто на 0,9% більше, ніж до лікування, у 92 оперованих (82,1%) спостерігалась легка форма ПГРХ, що на 19,6% більше, ніж до реабілітації, ПГРХ середньої тяжкості зменшилась на 17,0% і була у 13 хворих (11,6%), тяжка форма ПГРХ зменшилась на 3,6% і була лише у 2 хворих (1,8%).

Рання реабілітація хворих після РШ з приводу ВХ ГДЗ сприяє збільшенню МТ оперованих та зменшенню наявності та тяжкості ДС, СПП, ГГС, зменшуючи одночасно наявність та вираженість ПГРХ.

При ПГРХ І, як і до реабілітації, ДС І ступеня тяжкості був у 15,2%. При ПГРХ ІІ ступеня ДС І ступеня тяжкості був у 15,4%, що становило на 3,4% менше, ніж до реабілітаційного лікування, а ДС ІІ ступеня тяжкості - у 15,4%, що на 12,7% менше, ніж до реабілітації (р>0,1; r=0,20 - слабо виражена кореляція).

Аналіз ефективності ранньої ребілітації показав, що до кінця лікування були досягнуті позитивні результати у абсолютної більшості обстежуваних: зі значним покращанням виписано 35 (31,2%) оперованих, з покращанням - 69 (61,6%). У 6 (5,4%) відмічено незначне покращання. У 2 (1,8%) - позитивного ефекту практично не відмічено.

Висновки

1. Резекція шлунка з приводу ускладненої ВХ ГДЗ в ранні терміни супроводжується: 1) специфічними ускладненнями РШ, що складають суть ПГРХ; 2) неспецифічними ускладненнями РШ; 3) наслідками, що не є ускладненнями після РШ; 4) супутніми, у більшості випадків множинними, ураженнями різних органів травної системи, що необхідно враховувати оцінюючи стан оперованих.

2. Кислотоутворююча функція КШ має весь спектр можливих варіантів, а з наростанням тяжкості ПГРХ кількість хворих з гіпер- та з нормохлоргідрією зменшується, з гіпохлоргідрією та з ахлоргідрією збільшується, є тенденція до наростання швидкості евакуації з КШ.

СО КШ та А характеризується, практично, всіма гістологічними формами уражень, а з наростанням тяжкості ПГРХ збільшується частота дисплазії та кишкової метаплазії СО. Матеріальним субстратом розладів її функції є, в першу чергу, ураження мікроциркуляторного русла, відтак поверхневого епітелію, основних клітинних елементів власних залоз шлунка та сполучної тканини.

3. Стан оперованих супроводжується ураженням інших органів травної системи, зокрема стравоходу (у 51,8%) та ураженням ПГБС (у 90,2%).

У 28,6% оперованих в патологічний процес втягнені тонка та товста кишки, серед яких домінують поверхневі форми хронічного ентериту і частота уражень яких прямопропорційна наростанню тяжкості ПГРХ.

Оперованих без ураження органів травної системи у ранні терміни після РШ було лише 1,8%, а з найчастішими ураженнями - це одночасне ураження стравоходу, КШ та гепатобіліарної системи, відтак стравоходу, КШ, ППЖВШ та кишки. У більшості оперованих є множинні ураження різних органів та систем, поєднання уражень, які в багатьох випадках не мають етіопатогенетичного зв'язку з РШ та її ускладненнями.

4. ПГРХ, яка має право на існування як окрема нозологічна одиниця, є у 96,5% оперованих, серед яких у легкій формі вона є у 62,5%, середньої тяжкості - у 28,6% і у тяжкій - у 5,4%. Відсутність ПГРХ (у 3,5%) не виключає уражень органів та систем, які етіопатогенетично не мають прямого зв'язку з РШ.

5. Лікування оперованих в ранні терміни після РШ повинно бути індивідуальним, строго диференційованим, комплексним, з етапним урахуванням специфічних ускладнень РШ, супутніх уражень органів травної системи, а також супутніх уражень інших органів та систем. Така реабілітація сприяє частковій нормалізації порушеної кислотоутворюючої функції КШ, зменшенню розладів МЕФ КШ, частоти і тяжкості уражень КШ та А, частковому відновленню мікроциркуляторного русла КШ, поверхневого епітелію, основних клітинних елементів власних залоз шлунка та сполучної тканини. Зменшується частота та тяжкість уражень інших органів травної системи, зокрема, стравоходу, органів ПГБС та кишки.

6. Запропонований принцип ранньої реабілітації хворих після РШ з приводу ускладненої ВХ сприяє зменшенню частоти та тяжкості ПГРХ, підвищує ефективність лікування оперованих на 45%.

Практичні рекомендації

1. При діагностиці та лікуванні оперованих в ранні терміни після РШ з приводу ВХ ГДЗ необхідно дати характеристику та оцінку: 1) специфічних ускладнень, що складають суть ПГРХ; 2) неспецифічних ускладнень; 3) наслідків, що не є ускладненнями; 4) супутніх уражень органів травної та інших систем. Використовувати для характеристики та оцінки стану окремих органів травної системи оперованого і прогнозування авторську комп'ютерну програму “ПГРХ”.

2. Оцінка стану кислотоутворюючої функції КШ повинна передбачати індивідуальний, а корекція її порушень - диференційований підхід, залежно від інтенсивності кислотоутворення. Для характеристики та оцінки стану КШ потрібно використовувати методи вивчення її МЕФ, зокрема вивчення рефлюксів, стазу тощо - РНГД(Є)Г.

3. При наявності в оперованого гістамінорезистентної ахлоргідрії або ахілії, мета- та (або) дисплазії СО КШ його слід включати у групу ризику за загрозою виникнення раку КШ. При гіперхлоргідрії, особливо до стимуляції, обтяженої за ВХ спадковості, сезонних погіршень стану оперованого після РШ - за ВХ.

4. Дотримуючись принципу індивідуального диференційованого підходу, вико-ристовувати розроблені нами варіанти диференційованого комплексного поетап-ного лікування з призначенням ММВ Д №1 та №6, при яких потрібно враховувати найбільш типові післяопераційні ураження органів травної системи та найбільш часте їх поєднання.

Перелік опублікованих праць за темою дисертації

1. Пахтер І.Н. Вплив ранньої реабілітації хворих після резекції шлунка на корекцію розладів моторно-евакуаторної функції кукси шлунка // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. - 1997. - №3 (11). - С.17-20.

2. Пахтер І.Н., Виговський В.П., Ковалишин В.І., Абрагамович О.О. Ультраструктура слизової оболонки кукси шлунка у хворих в ранні терміни після резекції шлунка з приводу ускладненої виразкової хвороби і її зміни під впливом ранньої реабілітації з використанням лікувальних факторів курорту Моршин // Практична медицина. - 1998. - №№3-4. - С.37-40. (Здобувач проводила комплексне клініко-морфо-функціональне обстеження 5 хворих і контроль за станом пацієнтів в процесі терапії).

3. Пахтер І.Н., Абрагамович О.О., Виговський В.П. Сучасні погляди щодо реабілітації хворих в ранні терміни після резекції шлунка з приводу виразкової хвороби з залученням курортних чинників // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. - 1998. - №4 (16). - С.49-52. (Здобувачем проаналізовано наукову літературу з проблеми реабілітації хворих в ранні терміни після резекції шлунка з приводу виразкової хвороби з залученням курортних чинників).

4. Пахтер І.Н. Cтан хворих в ранні терміни після резекції шлунка з приводу виразкової хвороби та їх реабілітація // Практична медицина. - 2003. - №2. - С.62-67.

5. Стефанюк В.Д., Виговський В.П., Абрагамович О.О., Стефанюк Г.М., Заграй Л.Б., Пахтер І.Н., Вітковський В.Ф., Гавриш Т.Ю. Спосіб визначення гастроезофагеального рефлюксу методом радіонуклідної гастродуоденографії // Медична діагностика. Організація і управління, методи і засоби, алгоритми і навчання, технології і комп'ютеризація: Матеріали наук.-практ. конф. - Львів, 1991. - С.119-120. (Здобувач приймала участь у обстеженні хворих методом модифікованої радіонуклідної гастродуодено[єюно]графії).

6. Пахтер І.Н., Виговський В.П., Рачкевич С.Л. Порушення евакуації кукси оперованого шлунка і їх оцінка при допомозі радіонуклідної гастродуоденографії // Клінічна ендоскопія: Зб. наук. праць. - Львів, 1994. - С.28. (Здобувач самостійно проводила набір та обстеження оперованих хворих, самостійно проаналізувала результати досліджень та зробила висновки по результатах даних досліджень).

7. Пахтер І.Н., Стефанюк В.Д., Виговський В.П., Рачкевич С.Л., Заграй Л.Б. Ультрасонографія в діагностиці уражень гепатобіліарної і панкреатичної системи в ранні терміни після резекції шлунка з приводу ускладненої виразкової хвороби // Актуальні проблеми гастроентерології та ендоскопії: Матеріали міжнародного семінару (8-10 червня, 1995 р, Львів, Україна). - Львів, 1995. - С.116-117. (Здобувач самостійно проводила комплексне клініко-морфо-функціональне обстеження 100 хворих в ранні терміни після резекції шлунка, самостійно проаналізувала результати досліджень та зробила висновки з результатів даних досліджень).

8. Пахтер І.Н., Абрагамович О.О., Виговський В.П., Ковалишин В.І. Ультраструктура слизової оболонки (СО) тонкої кишки у хворих в ранні терміни після резекції шлунка (РШ) з приводу виразкової хвороби (ВХ) та її зміни під впливом ранньої реабілітації з використанням лікувальних факторів курорту Моршин // Матеріали XIV з'їзду терапевтів України. - К., 1998. - С.401-404. (Здобувач проводила комплексне клініко-морфо-функціональне обстеження 5 хворих і контроль за станом пацієнтів в процесі терапії).

9. Пахтер І.Н., Абрагамович О.О., Падковський Ю.-О., Падковська X. Нові принципи ранньої реабілітації хворих після резекції шлунка з приводу виразкової хвороби // Тези доп. VIII Конгресу світової федерації Українських лікарських товариств (13-17 серпня 2000 р.). - Львів; Трускавець, 2000. - С.136. (Здобувач самостійно проводила набір та комплексне клініко-морфо-функціональне обстеження 112 оперованих хворих, розробила спільно зі співавторами варіанти комплексного диференційованого лікування).