Мометазон в лечении стероидчувствительных дерматозов

Мометазон в лечении стероидчувствительных дерматозов

Главенствующее значение в терапии стероидчувствительных дерматозов имеет рационально подобранная, соответствующая современным стандартам наружная терапия. Проблема лечения хронически протекающих дерматозов в настоящее время приобретает особую научно-практическую значимость в связи с ростом заболеваемости, особенно аллергических заболеваний кожи с воспалительным компонентом, учащением тяжелых клинических форм, инвалидизацией пациентов, а также социальной дезадаптацией больных [1-3].

В 1952 г. М. Зикегдег впервые сообщил об успешном наружном применении ацетата гидрокортизона. За более чем полувековую историю использования топических глюкокортикостероидов миллионам пациентов было значительно улучшено качество жизни, однако нерациональное использование и самолечение могут привести к реализации побочных эффектов. Сегодня врач-дерматолог располагает несколькими десятками топических глюкокортикостероидов, оказывающих противовоспалительное, противоаллергическое, сосудосуживающее и антипролиферативное действие. Выбор кортикостероидного средства при поступлении на фармацевтический рынок все новых лекарственных препаратов часто становится для врача довольно сложной задачей, так как показания к использованию топических кортикостероидов при распространенных хронически протекающих дерматозах в полной мере не стандартизированы [3, 4].

В условиях поступления на рынок Украины все новых топических глюкокортикостероидов врачи-педиатры, терапевты, семейные доктора, аллергологи и нередко дерматовенерологи назначают их без учета стадии воспалительного процесса, формы и активности патологического процесса. Клиническая практика показывает, что существует ряд объективных и субъективных причин довольно частого применения топических кортикостероидов высокой активности. Сегодня одной из таких главных причин являются социально-экономические проблемы, не позволяющие существенно изменить подход к терапии пациентов с дерматозами: большинство из них не могут приобрести современные более дорогие топические противовоспалительные наружные средства. Нередко больным сразу назначают фторированные кортикостероиды, стоимость которых гораздо ниже стоимости более безопасных гормональных препаратов нового поколения. Это приводит к появлению резистентных, а также осложненных форм различных дерматозов и нередко - к необратимым проявлениям побочных эффектов глюкокортикостероидов.

Сегодня невозможно представить себе лечение пациентов с тяжелыми формами дерматозов без применения наружных лекарственных средств, которые содержат кортикостероиды, поэтому основной задачей является максимальное снижение риска возникновения побочных явлений при сохранении их эффективности [5-7]. К наиболее значимым процессам, определяющим весь спектр биологической активности и эффективность топических стероидов, следует отнести рецепторные механизмы влияния стероидов на протеинсинтетиче-ский аппарат комплементарных клеток, метаболизм стероидов в коже и других органах, трансдермальное проникновение и взаимодействие стероидов с транспортными белками [1, 4, 8].

Эффективность препарата зависит от скорости, силы и длительности связывания стероида с рецепторами, которые определяются действующим веществом и его лекарственной формой. Противовоспалительный эффект местных глюкокортикоидов в коже достигается при участии различных путей, но наибольшее значение имеет механизм, опосредованный цитозольными рецепторами глюкокортикоидов. Суть механизма состоит в том, что гормонрецепторный комплекс, проникая в ядро клетки-мишени кожи, увеличивает экспрессию генов, кодирующих синтез липокортинов, которые ингибируют активность лизосомальной фосфолипазы А2. Это приводит к уменьшению высвобождения из мембранных фосфолипидов арахидоновой кислоты и образования из нее медиаторов воспаления - простагландинов и лейкотриенов.

Глюкокортикоиды способствуют нейтрализации эффектов гистамина и серотонина в коже, понижают чувствительность нервных окончаний к нейропептидам и гистамину. Препараты этой группы тормозят синтез интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли а и прочих провоспалительных цитокинов, а также миграцию эозинофилов и пролиферацию Т-лимфоцитов, способствуют уменьшению сосудистой проницаемости и оказывают сосудосуживающий эффект, потенцируемый катехоламинами. Топические глюкокортикостероиды действуют на раннюю и позднюю фазы аллергической реакции и обладают мощным противовоспалительным и мембраностабилизирующим эффектами. Таким образом, при местном использовании мазей и кремов, содержащих стероиды, представляется возможным достижение главной терапевтической цели - купирование зуда, уменьшение воспалительных реакций в коже [9-11]. Глюкокортикоиды тормозят синтез гликозаминогликанов, коллагена и эластина, уменьшают в эпидермисе количество внутриэпидермальных макрофагов (клеток Лангерганса), в дерме - тучных клеток, при нерациональном использовании подавляют функциональность системы гипоталамус - гипофиз - надпочечники, угнетают иммунные реакции, т.е. оказывают неблагоприятное побочное влияние как системно, так и местно.

Проникновение в кожу глюкокортикостероида осуществляется тремя основными путями: через роговой слой эпидермиса, волосяные фолликулы и сальные и потовые железы. Трансэпидермальное проникновение - основной путь проникновения топических глюкокортикоидов. Проникновение глюкокортикоидов через кожу определяется следующими факторами: местом нанесения препарата, возрастом пациента, свойствами активных компонентов, основой препарата, методом нанесения, стадией патологического процесса в коже.

Глубина и скорость проникновения препарата зависит как от липофильности соединения, так и лекарственной формы (мазь или крем). Чем более липофилен кортикостероид, тем в большей концентрации накапливается в клетках кожи и тем медленнее выходит в кровь. Наибольшую степень проникновения стероидов обеспечивает мазевая основа, умеренную - кремовая. Общая резорбция кортикостероидов через кожу в большинстве анатомических регионов составляет 3-10%. Системные эффекты глюкокортикоидов зависят от степени связывания молекулы препарата при попадании в кровь с транспортным белком транскортином (чем сильнее связь, тем слабее системный эффект) и скорости метаболизма стероида (чем выше скорость, тем слабее системное действие).

На сегодняшний день принятой во всем мире классификации местных глюкокортикостероидов не существует. Мы придерживаемся европейской классификации действия топических глюкокортикоидов, согласно которой по противовоспалительной активности можно выделить 4 класса [8].

Препараты гидрокортизона ацетата, относящиеся к I поколению и обладающие наиболее умеренным действием, в настоящее время в дерматологической практике почти не применяются. Значительно чаще используются топические препараты II поколения, оказывающие средний по степени выраженности эффект. III поколение представлено значительным количеством топических глюкокортикостероидов, преимущественно галогенизированных, обладающих умеренным, сильным или очень сильным противовоспалительным действием. Препараты этой группы назначаются довольно часто практическими врачами всех специальностей, которые иногда игнорируют некоторые особенности механизма действия фторированных стероидов, что чаще всего приводит к развитию нежелательных местных побочных явлений (атрофия кожи, телеангиэктазии, периоральный дерматит, стероидные угри, гипертрихоз, активация вирусной, грибковой или бактериальной инфекции и т.д.). В этом отношении более безопасны природные кортикостероиды и синтетические нефторированные аналоги, которые сбалансированно влияют на экспрессию генов и не вызывают гибели чувствительных к ним клеток гипоталамуса или тимуса.

Стадия, локализация очагов поражения и степень тяжести патологического процесса в коже определяют выбор топического глюкокортикостероида. Наиболее рациональным является использование наименее активного из числа эффективных средств. Однако применение в начале терапии слишком слабого препарата может привести к ухудшению или персистированию течения дерматоза и нарушениям режима терапии [12]. В то же время, если больному изначально назначить высокоактивный кортикостероидный препарат коротким курсом без побочных эффектов; среди его преимуществ необходимо отметить высокую липофильность, быстрое проникновение через эпидермис и хорошее местное действие. Выпуск Мометазона в форме мази и крема значительно расширяет возможности его применения. Крем «Мометазон» дает наилучший эффект при наличии экссудации, мокнутия и больших эрозивных поверхностей. Мазь «Мометазон» более эффективна при аллергодерматозах с выраженной лихенизацией, шелушением и сухостью кожи. Для достижения клинического эффекта достаточно одного нанесения препарата на очаг поражения. По сравнению с другими топическими стероидами аналогичной группы Мометазон обладает высокой местной активностью, что позволяет отнести его к 3-му классу по силе действия, имеет низкий системный эффект и уропланового снижения объема терапии, у него также может развиться синдром отмены в виде обострения заболевания [4, 8]. Значительно лучше соблюдается режим терапии при возможности однократного ежедневного применения топического кортикостероида. Некоторые исследователи считают, что лечение высокоактивным препаратом коротким курсом (3 дня) может не уступать по клинической эффективности терапии, предполагающей частое и длительное применение низкоактивного глюкокортикостероида [13, 14].

На сегодняшний день мы имеем возможность использовать топический глюкокортикостероидный препарат, который обладает сильным противовоспалительным действием, низкой системной биодоступностью, быстрым началом действия и характеризуется минимальными местными и системными побочными эффектами. Этим препаратом является Мометазон, выпускаемый компанией «Фармак» (Украина). Мометазон успешно сочетает в себе положительные свойства своих предшественников: обладает высокой активностью, сравнимой с силой действия фторированных глюкокортикостероидов, и минимальвень безопасности, аналогичный слабым кортикостероидам.

Выявлена высокая клиническая активность Мометазона при лечении таких хронических воспалительных заболеваний кожи, как атопический дерматит, псориаз, экзема, дерматиты. При изучении терапевтической активности Мометазона под нашим наблюдением находилось 65 больных в возрасте от 5 до 62 лет (36 женщин и 29 мужчин). По нозологическим формам больные были распределены по группам: 1 группа - атопический дерматит (25 больных), 2 группа - псориаз (19 больных), 3 группа - экзема (12 больных), 4 - дерматиты (9 больных).

Все пациенты ранее получали десенсибилизирующие, противовоспалительные, седативные, ферментные препараты и другое симптоматическое лечение в зависимости от нозологической формы. На применение местных глюкокортикостероидов в анамнезе указали 97% больных. Мометазон был включен в комплексную терапию согласно тому или иному заболеванию.

Среди больных с атопическим дерматитом было 16 женщин и 9 мужчин, давность заболевания чаще всего соответствовала возрасту, т.е. дерматоз начинался на первом году жизни. У 14 больных патологические изменения кожи располагались на «излюбленных» участках - в локтевых и подколенных сгибах, у 2 - на коже дистальных отделов верхних конечностей; у 7 пациентов имелись высыпания вокруг рта. У 2 пациентов в патологический процесс была диффузно вовлечена кожа лица, задняя и боковая поверхности шеи, верхняя часть груди. На очагах пораженной кожи определялись эритема, папулы, выраженная лихенификация, многочисленные экскориации и шелушение. Больных беспокоил сильный приступообразный зуд. В группе больных с атопическим дерматитом уменьшение гиперемии, шелушения, зуда отмечены на 4-6 день лечения с применением мази или крема «Мометазон». На 10-12 день у 92% больных достигнуто клиническое выздоровление или значительное улучшение патологического процесса.

В группу больных псориазом вошли 11 мужчин и 8 женщин. Длительность заболевания составила от 6 месяцев до 25 лет. У 15 из этих пациентов диагностирован вульгарный псориаз (10 случаев - прогрессирующая стадия, 6 - стационарная), у 3 - экссудативный, у 1 - эритродермия. У 7 больных кожный процесс носил ограниченный характер, у 12 - распространенный. Высыпания были представлены типичными псориатическими папулами и бляшками с выраженной и/или умеренно выраженной инфильтрацией, с чешуйками серебристо-белого цвета на поверхности, отмечалась положительная псориатическая триада. У больных с распространенным процессом заболевание сопровождалось диссеминированными высыпаниями, располагавшимися на коже туловища, верхних и нижних конечностях, на волосистой части головы; единичные бляшки локализовались на коже шеи и лица. Субъективно 10 больных беспокоил зуд кожи различной степени выраженности.

Все больные получали комплексную терапию и наружно крем или мазь «Мометазон» после отшелушивающей терапии. На фоне лечения у больных псориазом снижение интенсивности окраски папул, шелушения и уменьшение зуда отмечалось на 4-6 день лечения, а к 14-18 дню процесс регрессировал у 58% больных, значительное улучшение кожного процесса отмечено у 32% пациентов, ау 10% - клиническое улучшение.

Группа больных с хронической экземой включала в себя 12 человек (9 женщин и 3 мужчин) с давностью заболевания от 1 года до 12 лет. Патологический кожный процесс был представлен высыпаниями, которые локализовались в основном на ладонях и подошвах, где отмечались очаги поражения с наличием везикул, мокнутия, инфильтрации, чешуек, корочек, глубоких трещин, экскориаций, лишь у 2 больных процесс носил распространенный характер. Больные экземой получали комплексную терапию и крем «Мометазон». Улучшение отмечалось на 2-5 день лечения. На 7-10 день у 58% больных этой группы мы наблюдали наступление клинической ремиссии, у 42% - значительное улучшение.

У 9 больных с дерматитами (у 5 мужчин и 4 женщин) кожный процесс локализовался на различных участках кожного покрова, характеризовался ограниченной острой гиперемией, папулами, экскориациями, изредка мокнутием. У 5 пациентов был поставлен диагноз простой контактный дерматит, у 4 - аллергический дерматит. Полное излечение отмечено на 3-6 день лечения у 78% пациентов, тогда как у остальных -значительное улучшение.

В процессе лечения Мометазоном побочные реакции выявлены не были. Всем пациентам проводились лабораторные исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови) до, во время и после назначенной терапии. Значительных отклонений от физиологической нормы в процессе лечения не выявлено, что свидетельствует о высокой безопасности препарата.

Таким образом, проведенные нами клинические исследования подтверждают, что Мометазон, обладающий противовоспалительным, противозудным, сосудосуживающим и антипролиферативным действием, является препаратом выбора в терапии хронически протекающих стероид-чувствительных дерматозов. Отсутствие побочных эффектов при правильном применении, безопасность, быстрое наступление положительного клинического эффекта универсальных лекарственных форм, практически исключение системного действия, возможность назначения детям с 2-летнего возраста позволяет рекомендовать Мометазон в качестве современного местного глюкокортикостероида.

Литература

1. Андрашко ЮВ, Галник С.О. Сучасна концепція раціонального вибору топічного кортикостероїду // Укр. журн. дерматол, венерол, косметол. - 2006. -№4-- С. 38-41.

2. Степаненко В, Коган Б, Сологуб Л.В. та ін Раціональність застосування топічних негалогенізованих кортикостероїдних препаратів у лгкуванні алергодерматозів // Укр журн дерматол , венерол , косметол. - 2004- -№1. - С. 36-3 7

3. Хэбиф Т.П. Кожные болезни: диагностика и лечение / Под общ. ред. акад. РАМН, проф. А.А. Кубановой. -М: МЕДпресс - информ, 2006. - 672 с

4. Петрова Г.А. Наружная кортикостероидная терапия дерматозов. - Нижний Новгород: НГМА, 2000. -135 с.

5. Коляденко В.Г, Короленко В.В. Проблема вибору топічного кортикостероїду в аспекті безпечності застосування // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. -2006. - №3. - С, 61 -63.

6. Кутасевич Я.Ф. Современные подходы к применению топических глюкокортикостероидов // Журн. дерматол. и венерол. - 2000. -№ 1, - С 95-99.

7 Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем: Рук-во для врачей /А.А Кубанова, В.Н. Кисина, Л.А Блатун и др - М : Литерра, 2005 - 882 с.