Кишечные младенческие колики и их коррекция

Кишечные младенческие колики и их коррекция

Кишечные младенческие колики являются частым проявлением функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у младенцев. Согласно данным Т. Кил-гур (2005 г.), 17% обращений к врачу-педиатру родителей детей первых месяцев жизни связано с кишечными коликами. Известно, что у детей раннего возраста большая часть расстройств ЖКТ связана не с органическим поражением пищеварительного тракта, а с функциональными нарушениями, которые развиваются вследствие изменений регуляции. Наибольший вклад в расшифровку функциональных нарушений со стороны ЖКТ внес О. Огоззтап (1994 г.), который доказал, что основой функциональных нарушений является развитие гастроинтестинальных симптомов при отсутствии структурных или биохимических нарушений. В настоящее время, согласно классификации Римской группы II, разработанной совместно с сотрудниками клиники Монреальского университета, выделяют функциональные расстройства ЖКТ у детей, проявляющиеся:

* рвотой (регургитация, руминация, циклическая рвота);

* абдоминальными болями (абдоминальные боли, абдоминальная мигрень и аэрофагия);

* нарушениями дефекации (детская дисхезия, функциональный запор, функциональная задержка стула, функциональный энкопрез).

Регуляция функции ЖКТ осуществляется нервной и эндокринной системами. Функциональные нарушения ЖКТ, как правило, связаны именно с расстройствами систем саморегуляции кишечника. Основную роль в нервной регуляции функций ЖКТ играет собственная нервная система кишечника, которая является частью центральной нервной системы (ЦНС) и состоит из множества (около 100 млн) нейронов. Нейроны нервной системы кишечника сгруппированы в ганглиях, соединены переплетениями нервных отростков в два главных сплетения - мезентериальное (мейсснеровское) и подслизистое (ауэрбахово). При растяжении гладких мышц кишечника происходит стимуляция афферентных нейронов, которые воспринимают сигнал и передают возбуждение к промежуточным нейронам вегетативной нервной системы, которые участвуют в регуляции моторики и секреции. Связь нервной системы кишечника с ЦНС осуществляется через моторные и сенсорные симпатические и парасимпатические пути. Вегетовисцеральные нарушения встречаются более чем у 50% детей первого года жизни. Нередко вегетовисцералные нарушения центрального генеза сопутствуют синдрому гипервозбудимости и внутричерепной гипертензии, а по мере ликвидации патогенетических факторов перинатального поражения ЦНС отмечается регресс и висцеральных расстройств.

Помимо нервной системы, регуляцию функции ЖКТ осуществляет эндокринная система. Ряд гормоноподобных веществ (гастрин, секретин, холецистокинин, мотилин и др.) оказывают регулирующее влияние на моторную и секреторную функции ЖКТ. В генезе развития кишечных колик у детей показана роль холецистокинина, который обладает седативным действием, а также влияет на сокращение желчного пузыря и секрецию панкреатических ферментов. Возникновение кишечных колик связывают с дефицитом холецистокинина у младенцев, а также нарушением функции желчного пузыря. Ученые полагают, что сниженная концентрация холецистокинина может обусловливать более высокую возбудимость детей с коликами.

Большую роль в возникновении кишечных колик у младенцев играет повышение или снижение порога болевой чувствительности, а также чувствительности к растяжению кишечной стенки. Общие механизмы регуляции моторики и секреции, особенно тонкой кишки, позволяют предположить, что нарушения моторики могут сопровождаться вторичными нарушениями кишечной секреции, поскольку она увеличивается при растяжении кишечной стенки. Большинство авторов считают, что детские колики обусловлены незрелостью нервной регуляции деятельности кишечника, а также анатомическими особенностями детей раннего возраста (длинная брыжейка, маятникообразные движения кишечника).

В период новорожденности осуществляется переход ребенка на энтеральное питание. За 1-й месяц жизни ребенка объем желудка значительно увеличиваеся, происходит становление микробиоценоза кишечника и т.д. Новорожденных детей следует рассматривать как группу повышенного риска по возникновению функциональных нарушений, особенно если имеют место такие факторы, как недоношенность, морфофункциональная незрелость, перенесенная внутриутробная гипоксия или асфиксия в родах, длительный период полного парентерального питания, раннее искусственное вскармливание. У недоношенных, родившихся на сроке гестации менее 32 нед., наблюдается неравномерное распределение нейронов вдоль окружности кишки. В то же время признаки незрелости регуляторных систем кишечника встречаются и у доношенных детей. В целом созревание нервной системы кишечника продолжается до 12-18 - месячного возраста.

О наличии кишечной колики речь идет, если у здорового ребенка появляются приступы чрезмерного плача без видимых причин. Под детской кишечной коликой понимают приступ раздраженности, возбуждения или плача, который наблюдается у здорового ребенка и продолжается не менее 3 ч в день, повторяется 3 раза в неделю в течение не менее 3 нед, проходит самостоятельно после отхождения газов и кала. Продолжительность приступа колик может составлять от 10 мин до 3 ч. Возможно сочетание кишечных колик с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), диспепсией, запорами.

Обычно колики впервые проявляются на 3-4-й неделе жизни ребенка (ГА. Самсыгина, 2000). Наиболее характерное время суток для колик - вечерние часы. У детей в возрасте около 1 мес кишечные колики повторяются 1-2 раза в неделю и длятся до 30 мин, затем увеличивается их интенсивность и продолжительность. Несмотря на это, общее состояние и физическое развитие ребенка обычно не страдают. От кишечных колик чаще страдают мальчики и первенцы. Дети сосут активно, порой «жадно», хорошо прибавляют в массе.

Согласно опубликованному систематическому обзору, основанному на анализе 15 популяционных исследований, распространенность младенческой кишечной колики составляет от 5 до 19% среди детей первых месяцев жизни (Р. Бисаз, 2001). А. Бисаз и соавт. (1998 г.) изучили распространенность колик среди 89 детей первых месяцев жизни в зависимости от характера вскармливания.

Автором показано, что у детей, находящихся на искусственном вскармливании, частота кишечных колик уменьшается к 6-й неделе жизни, тогда как при грудном вскармливании, наоборот, увеличивается практически в 2 раза (с 16 до 31%). В то же время опубликовано исследование, в котором изучали распространенность плача, длившегося более 3 ч в сутки, у детей 6 мес. (Т. Килгур, С. Уэйд, 2005). Доказано, что выраженность и частота кишечных колик уменьшается с возрастом (в 1-3 мес. - 29%, 4-6 мес. - 7-11%). Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что чем меньше гестационный возраст ребенка и масса тела при рождении, тем выше риск развития у младенца детских колик. Курение матери во время беременности, а также после родов увеличивает риск возникновения колик у ребенка. Имеются данные о том, что социальный статус, образование, работа матери оказывают комплексное влияние на частоту младенческих кишечных колик. Показано, что риск развития колик у младенцев повышается, если мать во время беременности испытывала гиподинамию и занималась умственным трудом. Имеет значение тип нервной системы и темперамент ребенка. Проведенное 4-летнее наблюдение за детьми, имевшими в раннем возрасте кишечные колики, показало большую эмоциональную лабильность наблюдаемой группы детей по сравнению с ровесниками. У детей старшего возраста кишечные колики могут трансформироваться в функциональную абдоминальную боль, синдром раздраженного кишечника (С. Сашуе исоавт., 2004).

Основные причины младенческих колик у детей:

* неправильное вскармливание (аэрофагия, перекорм, слишком быстрое сосание);

* нарушение переваривания пищи (синдром мальдигестии) в период введения прикорма;

* быстрый переход на искусственное вскармливание;

* гастроинтестинальная форма пищевой аллергии (аллергия к белкам коровьего молока, сои, глютену);

* дисфункция ЦНС и вегетативной нервной системы (последствия постгипоксического поражения ЦНС, синдром внутричерепной гипертензии, морфофункциональная незрелость);

* синдром мальдигестии и мальабсорбции (лактазная недостаточность, муковисцидоз, глютеновая энтеропатия и др.);

* лактазная недостаточность. Одной из наиболее частых причин кишечных колик является заглатывание воздуха во время кормления.

Клиническая картина младенческих кишечных колик у детей:

* дебют кишечных колик в возрасте 3-4 нед.;

* появляются чаще ежедневно, в одно и то же время (с 18:00 до 22:00);

* длительность кишечных колик составляет от 30 мин и более;

* облегчение состояния ребенка отмечается после стула или отхождения газов.

Колика сопровождается:

* беспокойством;

* гиперемией лица;

* пронзительным криком;

* метеоризмом;

* характерным движением нижних конечностей (ребенок «сучит» ножками).

В комплекс обследования детей с младенческими кишечными коликами входит:

* клинический анализ крови;

* клинический анализ мочи;

* кал на копрологию;

* углеводы кала;

* исследование кала на дисбактерии;

* ультразвуковое исследование внутренних органов, включая органы мочевой системы;

* нейросонограф;

* консультация детского невролога (по показаниям).

Лечение кишечных колик у грудных детей должно быть:

* индивидуальным;

* направленным на ликвидацию первопричины кишечных колик у данного пациента;

* корригирующим моторные и функциональные нарушения у исследуемых больных. В связи с тем, что в основе функциональных нарушений со стороны ЖКТ лежит срыв нервной регуляции органов пищеварения, лечение этой группы детей должно осуществляться педиатрами в тесной связи с детскими гастроэнтерологами, невропатологами.

Коррекция питания у больных с кишечными коликами

При наличии грудного вскармливания проводится коррекция диеты кормящей женщины - исключаются продукты, содержащие белок коровьего молока, говяжье (телячье) мясо, а также продукты, способствующие повышенному газообразованию (огурцы, капуста, виноград и т.д.).

При подозрении на гастроинтестинальную форму пищевой аллергии ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, необходимо перевести на смеси на основе гидролизата белка. Эти лечебные смеси бывают сывороточными (Нутрилон Пепти ТСЦ, Алфаре, Фрисопеп) и казеиновыми (Нутрамиген, Прегестимил, Фрисопеп АС).

В пользу возможной аллергии на белок коровьего молока у ребенка свидетельствуют:

* отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям по линии матери и отца;

* наличие пищевых «погрешностей» матери при грудном вскармливании (употребление молочных продуктов в большом количестве);

* появление кишечных колик на фоне введения докорма или полного перевода ребенка на искусственную смесь на основе белка коровьего молока или сои;

* наличие кишечных колик, связанных с кормлением ребенка;

* присутствие слизи в содержимом желудка, фекалиях (в ряде случаев определяется слизь розового цвета или прожилки алой крови в кале). В настоящее время, согласно рекомендациям Европейской ассоциации педиатров, гастроэнтерологов, нутрициологов и гепатологов (ЕЗРСНАК) (1999 г.), Европейской ассоциации иммунологов-аллергологов (1999 г.), Американской академии педиатрии (2000 г.), смеси на основе сои не применяются при пищевой аллергии у младенцев первых 6 мес. Смеси на основе козьего молока (типа Нэнни, МДмил-Козочка) указанными ассоциациями врачей Европы и США не применяются ни для профилактики, ни для лечения пищевой аллергии у детей.

При подозрении на лактазную недостаточность необходимо перевести ребенка на низколактозные смеси (Нутрилон низколактозный, Хумана ЛП) или безлактозные смеси: на основе коровьего молока (Нанбезлактозный), сои (Нутрилон-соя, Фрисосой) или белковых гидролизатов (Нутрилонпепти ТСЦ, Нутрамиген, Прегестимил и др.).

Использование детских чаев, содержащих разные травы (экстракты ромашки, укропа, вербены, лакричника, мяты перечной)

Проведенное рандомизированное контролируемое исследование доказало, что применение травяного чая, содержащего экстракт ромашки, укропа, вербены, лакричника, мяты перечной в растворе сахарозы, статистически значимо уменьшает выраженность кишечных колик (по сравнению с раствором сахарозы).

Создание спокойной обстановки в доме

Необходимо успокоить родителей, внушив им, что кишечные колики встречаются у большинства младенцев, не представляют угрозы для жизни и в ближайшее время должны пройти.

Длительное ношение ребенка на руках, прижав к животу матери, или положение на животе с согнутыми в коленях ножками (можно на теплой грелке).

Проведение курса общего массажа, массажа живота.

Применение газоотводных трубочек, очистительные клизмы (эти мероприятия способствуют отхождению газов и купированию боли).

Коррекция нарушений кишечного микробиоценоза. Оправдано применение пробиотиков, которые не содержат лактозы и белка коровьего молока. По нашим данным, применение пробиотиков у детей грудного возраста с функциональными нарушениями ЖКТ способствует быстрому купированию кишечных колик, срыгиваний, нормализации стула со 2-й недели коррекции, а также нормализации уровня лакто- и бифидобактерий, снижению содержания условно-патогенных микроорганизмов.

Медикаментозная терапия функциональной младенческой колики основана на использовании эмульсии симетикона (Эспумизан).

Применение препаратов симетикона (активированного диметикона)

Препараты симетикона оказывают ветрогонное действие, не всасываются в кишечнике и не оказывают системного воздействия на организм ребенка. Препаратом выбора является Эспумизан (эмульсия), который метаболически инертен, не абсорбируется из ЖКТ, выводится из кишечника в неизмененном виде. Его действие заключается в том, что, разрушая оболочку газовых пузырьков, которые образуются в кишечнике, Эспумизан предупреждает растяжение кишечной стенки и развитие болевого синдрома, облегчает отхождение газов, уменьшает их накопление и все проявления метеоризма. Это способствует нормализации пищеварения и снижает образование газов.

Дозировка эмульсии Эспумизан: детям грудного и младшего возраста - по 25 капель (40 мг) 3-5 раз в день.

Эспумизан (эмульсию) можно добавлять в детское питание или давать с жидкостью после еды.

Сорбенты применяются при кишечных коликах в сочетании с повышенным газообразованием.

Панкреатические ферменты назначаются при наличии копрологиче-ских симптомов, свидетельствующих о нарушении экзокринной функции поджелудочной железы (стеаторея типов 1, 2, 3, креаторея, амилорея).

Литература

1. Самсыгина ГА. Кишечная коликау детей. - М., 2000.

2. Килгур Т., Уэйд С. Колики у детей грудного возраста. Доказательная медицина. - 2005; 4: 629-32.