Метаболический синдром у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Метаболический синдром у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях

Племянникова Е.В.

Санкт-Петербург - 2011

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук

профессор Алексанин Сергей Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Саблин Олег Александрович

доктор медицинских наук Вавилова Татьяна Владимировна

Ведущая организация: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

С момента крупнейшей радиационной катастрофы - аварии на Чернобыльской атомной электростанции (АЭС), затронувшей судьбы сотен тысяч людей, прошло уже четверть века. За это время значительная часть лиц, подвергшихся факторам аварии, перешли в тот возрастной период, когда начинают появляться возрастные изменения обмена веществ и заболевания, связанные с образом жизни (Чиркин А.А. и соавт., 2007). Становится сложно определить, эти изменения носят «возрастной» характер или имеется связь с выполнением аварийно-восстановительных работ в зоне Чернобыльской АЭС.

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в отдаленном периоде у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС ведущее место в структуре заболеваемости, распространенности, инвалидности и смертности среди соматической патологии занимают болезни системы кровообращения (Алексанин С.С. и соавт., 2008).

Согласно данным литературы, у ликвидаторов последствий аварии выявлена тенденция к росту состояний, связанных с нарушениями обмена веществ: ожирения, сахарного диабета типа 2, артериальной гипертензии, заболеваний печени и щитовидной железы (Показники здоров'я та надання медичноiя допомоги потерпiлим вiд наслiдкiв аварiiя на Чорнобильськiй АЕС. Киiяв, 1997). У 55,7 % ликвидаторов констатировано повышение индекса массы тела (Чиркин А.А. и соавт., 2007).

Результаты предыдущих исследователей свидетельствуют о том, что у каждого третьего ликвидатора ишемическая болезнь сердца протекала с наличием метаболического синдрома, а в группе сравнения такое сочетание было зафиксировано в 6,3 раза реже (Шуньков В.Б., 2006). Однако эпидемиологические исследования по распространенности метаболического синдрома среди ликвидаторов не проводились.

Метаболический синдром представляет собой комплекс патогенетически взаимосвязанных метаболических и сердечно-сосудистых нарушений, включающих абдоминальное ожирение, артериальную гипертензию, инсулинорезистентность и атерогенную дислипидемию.

В настоящее время распространенность метаболического синдрома среди населения достигает 20-40 % (Мычка В.Б., 2009), а по данным некоторых авторов и даже 60 % (Ройтберг Г.Е., 2007), что можно считать эпидемией, и прогнозируется дальнейший его рост (Ford E.S. et al., 2002).

Наличие метаболического синдрома в 2-4 раза повышает риск развития болезней системы кровообращения и смертности, а риск сахарного диабета типа 2 повышается в 5-9 раз (Чазова И.Е. и соавт., 2006).

Результаты исследований последних лет (Цыб А.Ф. и соавт., 1992; Иванов В.К. и соавт., 1995) показывают, что ухудшение состояния здоровья ликвидаторов и населения, подвергшегося радиоактивному загрязнению, связано, прежде всего, с психогенным стрессом. В генезе же болезней системы кровообращения у ликвидаторов последствий аварии отдельная роль отводится нарушениям в системе антиоксидантной защиты (Цыб А.Ф., 1998; Зыбина Н.Н., 2008). Вместе с тем, комплекс гормональных сдвигов, который регистрировали у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в первые 5-6 послеаварийных лет (гиперинсулинемия, гиперкортизолемия, повышенные концентрации ангиотензина II, альдостерона, вазопрессина), мог стать основой для развития практически всех составляющих (основных клинических признаков) метаболического синдрома и его эволюции в конкретные нозологические формы болезней (Коваленко А.Н., 1992, 1998; Гацко Г.Г., 1991). Указанные механизмы развития болезней системы кровообращения позволяют предположить наличие особенностей метаболического синдрома у ликвидаторов последствий аварии.

В настоящее время в литературе широко обсуждается роль генетических факторов в развитии компонентов метаболического синдрома, и, прежде всего, инсулинорезистентности. Эта взаимосвязь показана во многих (Schumaher M.С. et. al., 1992; Баранов В.С., 2009), но далеко не во всех исследованиях (Stern M.P., 2000), поэтому данный вопрос остается предметом дискуссий.

Широкая распространенность метаболического синдрома и её рост среди населения, в том числе у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, требует выделения групп риска с помощью метода генотипирования, с целью своевременного проведения профилактических мероприятий на доклинической стадии признаков метаболического синдрома. метаболический синдром ликвидатор чернобыльский

Остается открытым и вопрос лечения метаболического синдрома, в том числе у ликвидаторов последствий аварии. Разнообразие симптомов определяет необходимость назначения нескольких препаратов с различными механизмами действия (гипотензивным, гиполипидемическим, гипогликемическим эффектами) (Чазова И.Е. и соавт., 2006). Повышенное внимание исследователей вызывает группа лекарственных препаратов с антигипертензивным эффектом - блокаторов рецепторов к ангиотензину II, в связи с их предполагаемым метаболическим эффектом. Однако, отсутствие в инструкциях по их медицинскому применению информации о влиянии этих препаратов на обмен веществ, не позволяет считать эту проблему решенной, что обуславливает интерес к этому вопросу.

Цель исследования: выявить клинико-лабораторные особенности метаболического синдрома у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и разработать рекомендации по оптимизации их медицинского сопровождения.

Задачи исследования

1. Изучить структуру, уровень и динамику распространенности основных признаков метаболического синдрома среди ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС по базе данных Северо-Западного регионального центра Национального радиационно-эпидемиологического регистра за 1986-2006 гг.

2. Провести сравнительный анализ показателей липидного, углеводного, белкового обменов и функционального состояния системы кровообращения у ликвидаторов последствий аварии и лиц группы сравнения.

3. Выявить возможные ассоциации клинико-лабораторных и инструментальных показателей с генотипами генов-кандидатов сердечно-сосудистых заболеваний у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с метаболическим синдромом.

4. Оценить метаболическое действие телмисартана по изменениям показателей липидного, углеводного и белкового обменов у ликвидаторов последствий аварии с метаболическим синдромом.

5. Разработать рекомендации по оптимизации медицинского сопровождения ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

Научная новизна исследования. Впервые изучена распространенность признаков метаболического синдрома среди ликвидаторов последствий аварии, проживающих в Северо-Западном регионе России. Установлено, что из шести признаков метаболического синдрома, учтенных в МКБ-10, в базе данных Северо-Западного регионального центра Национального радиационно-эпидемиологического регистра отсутствуют сведения о начальных проявлениях метаболического синдрома в виде повышенного содержания глюкозы в крови, недостаточности липопротеидов высокой плотности, чистой гиперглицеридемии.

Установлены клинико-лабораторные и инструментальные особенности метаболического синдрома у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

Впервые на модели шести генов-кандидатов сердечно-сосудистых заболеваний (ACE, MTHFR, PPARG2, LPL, AT2R1, ApoE) проведена комплексная оценка генетических аспектов метаболического синдрома у ликвидаторов последствий аварии; установлены ассоциации лабораторных и инструментальных признаков с предрасполагающими генотипами и аллелями изученных генов. Выявлена зависимость тяжести метаболического синдрома у ликвидаторов последствий аварии от числа предрасполагающих генотипов и аллелей.

Дана клиническая оценка метаболического эффекта телмисартана у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

Практическая значимость. Установлены причины низкой информативности базы данных Северо-Западного регионального центра Национального радиационно-эпидемиологического регистра в отношении признаков метаболического синдрома у ликвидаторов последствий аварии в виде: недостаточного внимания врачей к выявлению начальных признаков метаболического синдрома и неполного введения в первичные учетные документы Северо-Западного регионального центра Национального радиационно-эпидемиологического регистра сведений о выявленных патологических состояниях. В программу диспансерного наблюдения за ликвидаторами определены и рекомендованы дополнительные лабораторные и инструментальные исследования с целью выявления патологических состояний на начальных стадиях, в том числе признаков метаболического синдрома. Полученные результаты по изучению метаболического эффекта телмисартана позволяют рекомендовать назначение этого препарата ЛПА с 1 и 2 степенью артериальной гипертензии в сочетании с дислипидемией. Разработаны рекомендации по оптимизации медицинского сопровождения ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, включающие изменение кратности и объема диспансеризации, уменьшение влияния человеческого фактора на выявление и учет всех выявленных у ликвидаторов патологических состояний. Предложены критерии формирования групп риска развития метаболического синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Согласно сведениям, содержащимся в базе данных Северо-Западного регионального центра Национального радиационно-эпидемиологического регистра, у ликвидаторов выявлено три из шести признака метаболического синдрома, при этом их распространенность существенно меньше, чем у остального населения. Регламентированный объем и кратность спецдиспансеризации ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС не обеспечивают своевременного и полного выявления и учета признаков метаболического синдрома и нуждаются в усовершенствовании.

2. У ликвидаторов с метаболическим синдромом имеются клинико-лабораторные и структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы.

3. Наличие неблагоприятных аллелей в генах, ассоциированных с развитием сердечно-сосудистых заболеваний у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, способствует более тяжелому течению метаболического синдрома.

4. Препарат телмисартан в дозе 80 мг. у ликвидаторов с метаболическим синдромом, помимо гипотензивного действия, обладает гиполипидемическим эффектом, усиливающимся по мере увеличения длительности его приема.

Апробация и внедрение результатов работы. Основные положения диссертации доложены на международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 2008), на заседании научно-технического совета лабораторного ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России (Санкт-Петербург, 2010). Диссертационная работа прошла предварительную экспертизу (апробацию) на заседании научно-технического совета ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России (Санкт-Петербург, 2011).

По результатам исследования выполнены три научно-исследовательские работы: «Характеристика метаболического синдрома у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС» (план НИР ФГУЗ «ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова» МЧС России на 2008 г., тема №6) (Санкт-Петербург, 2008); «Оценка эффективности терапии препаратом группы Сартанов (Микардис) у ЛПА на ЧАЭС с метаболическим синдромом» (план НИР ФГУЗ «ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова» МЧС России на 2009 г., тема №2) (Санкт-Петербург, 2009) и «Генетические аспекты метаболического синдрома у ЛПА на ЧАЭС, связь с клинико-лабораторными показателями» (план НИР ФГУЗ «ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова» МЧС России на 2010 г., тема №26) (Санкт-Петербург, 2010).

Исследование выполнено в рамках «Программы совместной деятельности по преодолению последствий Чернобыльской катастрофы в рамках Союзного государства на 2006-2010 гг.» по государственному контракту №21 СБР от 11 июля 2007 г. «Практическое внедрение передовых и новейших медицинских технологий в диагностику и лечение участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС при соматических заболеваниях».

Результаты исследования включены в отчеты «Обеспечение функционирования регионального (ведомственного) уровня Национального радиационно-эпидемиологического регистра лиц, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС»: за 2009 г. (об информативности базы данных Северо-Западного регионального центра Национального радиационно-эпидемиологического регистра о распространенности среди ликвидаторов последствий аварии метаболического синдрома) и за 2010 г. (о причинах низкой информативности базы данных Северо-Западного регионального центра Национального радиационно-эпидемиологического регистра в отношении метаболического синдрома у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС). Результаты исследования используются при проведении занятий с курсантами ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на цикле «Радиационная гигиена и противорадиационная защита» на кафедре Радиационной гигиены. Результаты исследования использованы при подготовке информационного письма для областных отделений Национального радиационно-эпидемиологического регистра по Северо-Западному региону России «О качестве медицинских осмотров ликвидаторов последствий аварии, ведении учетных документов и баз данных областными отделениями Северо-Западного регионального центра Национального радиационно-эпидемиологического регистра», утвержденного руководителем Северо-Западного регионального центра Национального радиационно-эпидемиологического регистра в апреле 2011 г., исх. №1-38/658 от 27.05.2011.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 4 - в журналах, определенных перечнем ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад автора в получение результатов.

Автором осуществлено планирование и проведение исследования, включающее ретроспективный анализ медицинских карт стационарного больного, прошедших обследование во ФГУЗ ВЦЭРМ МЧС России с 1995 по 2007 гг.

Автором разработан дизайн исследования, включающий 36 лабораторных показателей, 7 инструментальных исследований в группе ликвидаторов и 22 лабораторных показателя и 6 инструментальных исследований в группе сравнения. Автором лично клинически обследовано 75 ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Создание электронной базы данных и анализ результатов лабораторных и инструментальных исследований, полученных сотрудниками ФГУЗ «ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова» МЧС России, проведены лично автором.

Автором проведен эпидемиологический анализ уровней, динамики и структуры распространенности основных признаков метаболического синдрома среди ликвидаторов, проживающих в Северо-Западном регионе за 1986-2006 гг.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который включает 196 источников (109 отечественных и 87 зарубежных) и приложения. Текст иллюстрирован 37 рисунками, 21 таблицей.

Материал и методы исследования

Материалом исследования послужили:

- сведения, содержащиеся в базе данных Северо-Западного регионального центра Национального радиационно-эпидемиологического регистра (БД СЗРЦ), включающие данные о 11 269 ликвидаторах последствий аварии (ЛПА) на Чернобыльской АЭС за период с 1986 по 2006 гг.,

- данные о 75 ликвидаторах и 195 лиц из группы сравнения, прошедших комплексное обследование во ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России.

Основными направлениями работы были определены: эпидемиологический, клинико-лабораторный анализ признаков метаболического синдрома (МС), изучение генетических аспектов МС у ЛПА на Чернобыльской АЭС, а также изучение метаболических эффектов телмисартана у ликвидаторов с МС.

Среди состоящих на учете в БД СЗРЦ - 57,6 % ЛПА принимали участие в работах на Чернобыльской АЭС в 1986 г., 25 % - в 1987 г. и 16,7 % - в 1988-1991 гг. За время работы в зоне Чернобыльской АЭС 47,0 % ЛПА получили дозу внешнего облучения менее 10 сЗв, 22,8 % - от 10 до 19 сЗв, 30,2 % - 20 сЗв и более. Средний возраст на момент участия в работах на Чернобыльской АЭС составил (35,4 ± 0,1) лет.

Были изучены уровни, динамика и структура распространенности основных признаков МС за 1986-2006 гг. Для поиска в БД СЗРЦ признаков МС были использованы следующие коды по МКБ-10: I 11 - гипертоническая болезнь (ГБ); Е 66 - ожирение; Е 11 - инсулиннезависимый сахарный диабет (СД типа 2); Е 78.1 - чистая гиперглицеридемия; Е 78.6 - недостаточность липопротеидов; R 73 -повышенное содержание глюкозы в крови.

На основании ретроспективного изучения медицинских карт выбывших из стационара пациентов, прошедших обследование во ФГУЗ ВЦЭРМ МЧС России за период с 1995 по 2007 гг., были отобраны 75 ликвидаторов и 195 лиц группы сравнения, не имевших в анамнезе контакта с радиационными агентами, сопоставимых по полу (мужчины), возрасту (средний возраст 58,41 ± 0,95 и 56,73 ± 0,49 лет, соответственно) и имеющих абдоминальное ожирение или избыточную массу тела, артериальную гипертензию (АГ) в сочетании с другими признаками МС. Верификация МС проводилась на основании критериев диагностики, рекомендованных Международной федерацией диабета от 2005 г. (Barclay L., 2005).

Всем пациентам из группы ЛПА в клиническом отделе сердечно-сосудистой патологии (радиологическом) ФГУЗ «ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова» МЧС России в 2007 г. в стационарных условиях было проведено углубленное клиническое обследование, включающее 36 лабораторных показателей и 7 инструментальных исследований:

· антропометрические измерения (рост, вес, индекс массы тела, окружность талии);

· метаболический статус (липидный спектр, АпоА, АпоВ, АпоА/АпоВ, свободные жирные кислоты, глюкоза крови, мочевая кислота, глюкозо-толерантный тест, гликемический профиль, гликозилированный гемоглобин, инсулин, С-пептид, микроальбуминурия, проба Реберга, экскреция мочевой кислоты);

· провоспалительный статус (С-реактивный белок, гомоцистеин);

· состояние оксидантной и антиоксидантной систем (ПОЛ сыворотки базальный и стимулированный уровень, глутатион эритроцитов окисленный и восстановленный, супероксиддисмутаза (СОД) эритроцитов);

· функциональный статус и структурные изменения сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления, эхокардиография (ЭХОКГ), велоэргометрическая проба (ВЭМ), ультразвуковое исследование плечевой артерии (УЗИ), дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (БЦА)).

В группе сравнения перечень анализируемых исследований включал 22 лабораторных показателя и 6 инструментальных исследований:

· антропометрические измерения (рост, вес, индекс массы тела, окружность талии);

· метаболический статус (липидный спектр, глюкоза крови, мочевая кислота, глюкозо-толерантный тест, гликемический профиль, гликозилированный гемоглобин, микроальбуминурия, проба Реберга);

· функциональный статус и структурные изменения сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД, ЭХОКГ, ВЭМ-проба, дуплексное сканирование БЦА).

Лабораторные исследования выполнены сотрудниками ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России на базе сектора клинического лабораторно-диагностического (начальник сектора и научно-исследовательского отдела клинико-биохимических исследований д.б.н. проф. Н.Н. Зыбина), в научно-исследовательской лаборатории иммунохимического анализа (начальник лаборатории д.б.н. Л.Б. Дрыгина) и в научно-исследовательском отделе генетической диагностики (начальник отдела д.б.н. проф. Н.М. Слозина).

Исследования проведены на биохимическом анализаторе «Synchron CX 9PRO Beckman Coulter» (США); гликозилированный гемоглобин исследован хроматографическим методом наборами реактивов фирмы BIOSYSTEM (Испания); для исследования уровня СЖК использованы наборы реактивов фирмы RANDOX (Англия). Исследование уровней С-пептида, СРБ проведено на хемилюминесцентном анализаторе «IMMULITE 2000», Siemens, (Германия). Инсулин крови исследован на анализаторе «Beckman Coulter «Access 2» (США). Состояние процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты исследовали путем определения содержания продуктов ПОЛ, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-АП) (Гаврилов В.Б. и соавт., 1987). Уровень СОД эритроцитов определяли наборами реактивов фирмы RANDOX (Англия). Определяли содержание в эритроцитах восстановленного и окисленного глутатиона (Lee Kum-Tatt, Tatt It-Koon, 1974).

С целью оценки суточного профиля артериального давления (АД), нарушений ритма сердца, наличия ишемических изменений проводили суточное мониторирование ЭКГ и АД с использованием системы «Кардиотехника-4000 АД» (фирма ИНКАРТ, Санкт-Петербург).

Для определения суточного профиля АД использовались среднесуточные, дневные, ночные величины систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) (мм рт.ст.).

Уточнение степени выраженности морфологических изменений сердца и оценка внутрисердечной гемодинамики осуществлялась с помощью ЭХОКГ на ультразвуковом сканере «General Electric Vivid 7» по общепринятой методике.

Оценку функционального статуса пациента проводили с помощью ВЭМ-пробы на ЭКГ-стресс системе с велоэргометром «Cardio Sys» производства «Marquette HELLIGE».

Дуплексное сканирование БЦА выполнено на ультразвуковом сканере «General Electric Vivid 7». Исследование проводили по стандартной методике в положении больного лежа на спине. Сканирование экстракраниальных участков БЦА (общие сонные артерии, внутренние и наружные сонные артерии) проведено с помощью линейного датчика M12L с частотой до 7,5 МГц.

Эндотелийзависимую вазодилатацию оценивали при помощи пробы с реактивной гиперемией по методу, описанному ранее J. Celermajer и соавт., 1992. Исследование проводили на ультразвуковом аппарате «General Electric Vivid 7» с помощью датчика M3S с частотой 3 МГц. Нормальной реакцией плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией считалась эндотелийзависимая вазодилатация более 10 % (Иванова О.В. и соавт., 1997; Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А., 1999).

На следующем этапе всем ЛПА было проведено исследование шести генов-кандидатов сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): (ACE, MTHFR, LPL, PPARG2, AT2R1, АроЕ). Идентификацию аллелей исследуемых полиморфных маркеров генов проводили с использованием полимеразной цепной реакции, дальнейшего расщепления фрагментов ДНК рестриктазами и электрофоретического разделения фрагментов ДНК в 8 %-ном полиакриламидном геле и в 2 %-ном агарозном геле.

Для изучения метаболического действия телмисартана все ЛПА были разделены на 2 группы с помощью клинического метода, где за основу была взята степень АГ. Первую группу (группа моно) составили 25 ЛПА, имеющих АГ 1 и 2 степени, не получавших регулярной гипотензивной терапии до поступления в стационар. Во вторую группу (группа комби) были включены 50 ЛПА с АГ 3 степени. Эти лица регулярно получали гипотензивную терапию и другие сердечно-сосудистые препараты на протяжении нескольких лет. У представителей обеих групп в качестве основного гипотензивного препарата был использован телмисартан (Микардис) в дозе 80 мг.

Статистическую обработку материалов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ "Statistic 6.0. for Windows" (1996) с определением средних значений, стандартной ошибки, среднего квадратичного отклонения, вариационного размаха, максимальных и минимальных значений. Достоверность различия средних показателей оценивалась с помощью t-критерия по Стьюденту и рангового критерия Манна-Уитни. При исследовании дискретных и качественных показателей использовался анализ таблицы сопряженности с помощью критерия Х² Пирсона, Х² максимального правдоподобия и точного критерия Фишера.

Основные результаты исследования

Эпидемиологическая характеристика МС у ЛПА, проживающих на территории СЗ региона РФ

Исследование показало, что на каждое амбулаторное посещение ликвидатора в среднем приходится один случай госпитализации (20,6 тыс. против 21 тыс. случаев за анализируемый период), что принципиально отличает ЛПА от остального населения по качеству и глубине медицинского обследования. И, несмотря на это, были получены данные о недостаточном внимании врачей, осуществляющих спецдиспансеризацию ЛПА, не только к ранним признакам МС, но и к уже сформировавшейся патологии в виде СД типа 2 и ожирения:

· в БД СЗРЦ за весь период наблюдения не зарегистрировано ни одного случая трех из шести признаков МС, рубрифицированных в МКБ-10 (чистая гиперглицеридемия, повышенное содержание глюкозы в крови, недостаточность липопротеидов). Это обстоятельство тем более важно, потому что в 67,2 % случаев СД типа 2 у ликвидаторов был зарегистрирован спустя 1-19 лет после регистрации у них ГБ, а исследование уровня глюкозы в крови включено в стандарт обследования больных АГ.

· Среди ЛПА установлена низкая распространенность ожирения, СД типа 2 и МС по сравнению с целевыми обследованиями населения.

Таблица 1

Распространенность ожирения, ГБ, СД типа 2 и МС среди ЛПА на Чернобыльской АЭС и по результатам целевого обследования населения

	ЛПА	Население *
Признак	Распространен-ность, %	Средний возраст, лет	Распространен-ность, %	Возрастной интервал
Ожирение	4,3	44,9 ± 0,5	22-40	20-50
ГБ	35,2	51,2 ± 0,1	44	50-59
СД типа 2	2,7	54,0 ± 0,5	10	40-60

Примечание: * по литературным данным (Ройтберг Г.Е., 2007 г., Соколов Е.И., 2007 г.).

Так, распространенность СД типа 2 и ожирения по сведениям, содержащимся в БД СЗРЦ, оказалась в 3,7-9,3 раза меньше, чем при целевых обследованиях населения (табл. 1). Показатели распространенности МС по БД СЗРЦ и по результатам целевых обследований оказались абсолютно несопоставимы - 0,7 и 20-60 %, соответственно. Из всех основных признаков МС исключение составила лишь ГБ, частота которой среди ЛПА и среди населения при целевых обследованиях была практически одинаковой.

Второй важной причиной низкой информативности БД СЗРЦ в отношении МС следует признать неполное введение в базу данных областных отделений регистра всех выявленных у ЛПА заболеваний. Так, по результатам клинических обследований ликвидаторов, в среднем на одного ликвидатора в настоящее время приходится более 11 патологических состояний. Вместе с тем, анализ числа внесенных в кодировочный талон заболеваний, в целом по БД СЗРЦ показал, что несмотря на рост этого показателя с 1986-1987 гг. до 2009 г. в 2,4 раза, к 2009 г. он составил в среднем всего 3,6 случая заболевания на одного ликвидатора, что явно не соответствует реальному положению дел.

Анализ многолетней динамики регистрации СД типа 2 и ожирения у включенных в исследование ЛПА, выявил у них выраженный сдвиг по времени максимальных уровней регистрации этих двух заболеваний (рис. 1). Так, максимальные показатели заболеваемости ЛПА ожирением зафиксированы в первые годы после участия в аварийно-восстановительных работах на Чернобыльской АЭС (1986-1989 гг.) с пиком в 1987 г.

Рис. 1. Динамика СД типа 2 и ожирения у ЛПА на Чернобыльской АЭС за период 1986-2006 гг.

Следует полагать, что указанный рост регистрации явился не следствием участия ликвидаторов в аварийно-восстановительных работах на Чернобыльской АЭС, а результатом их специдиспансеризации. Подтверждением этому является практически стабильный уровень регистрации ожирения во все последующие годы (от 1 до 4 ‰). Заболеваемость СД типа 2, наоборот, с 1986 по 1998 г. не регистрировалась, а в 1999 г. отмечен ее стремительный рост с последующим резким снижением и сохранением среднего уровня в 2000-2006 гг. (см. рис. 1). В основе такой динамики лежит, как правило, либо импульсное действие причинного фактора, либо регистрация явления, вследствие спецдиспансеризации. Учитывая тот факт, что СД типа 2 является постепенно развивающимся и скрыто протекающим заболеванием, такой стремительный рост обусловлен вторым обстоятельством. Имеющиеся в литературе сведения о сроках повышения глюкозы в крови и формирования СД типа 2, можно предположить, что нарушение углеводного обмена у части ЛПА также уже имелось во время их участия в работах и в первые послеаварийные годы.

Клинико-лабораторная характеристика метаболического синдрома у ЛПА

Изучение клинико-лабораторных показателей МС позволило установить, что у ликвидаторов в отличие от лиц из группы сравнения определялись меньшая частота (3,0 и 3,2 на 1 чел., р = 0,048) и более узкий спектр признаков МС (сочетание 4-5 признаков МС у 31,3 % в группе ЛПА против 34,8 % в группе сравнения, р = 0,052).

Средние показатели атерогенных фракций холестерина (липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ)) и уровня гликемии были достоверно ниже в группе ЛПА (рис. 2, 3). Объяснением этому может являться более частая, по сравнению с остальным населением, обращаемость ЛПА за медицинской помощью, в том числе в рамках спецдиспансеризации, и, соответственно, более ранняя, чем у населения, выявляемость у них признаков МС.

Рис. 2. Показатели липидного спектра у ЛПА и в группе сравнения. (Различия с группой сравнения: * р < 0,05; *** р < 0,001).

Существенной особенностью ЛПА явилось различие в распространенности компонентов липидного спектра. Так, у ликвидаторов достоверно чаще, чем у лиц из группы сравнения определялись: недостаточность липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (24,0 и 7,4 %, соответственно, р < 0,001) и сочетание недостаточности ЛПВП с гипертриглицеридемией (21,3 против 10,5 %, соответственно, р < 0,05), в то время как гипертриглицеридемия встречалась у них достоверно реже (9,3 и 36,3 %, соответственно, р < 0,001).

Рис. 3. Параметры гликемического профиля у ЛПА и в группе сравнения. (Различия с группой сравнения: * р < 0,05; *** р < 0,001).

При оценке пуринового обмена не выявлено отклонения от нормы и достоверного отличия среднего значения уровня мочевой кислоты крови в обеих группах (362,25 ± 10,47 мкмоль/л у ЛПА и 373,12 ± 7,51 мкмоль/л в группе сравнения, р = 0,412).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют в целом о меньшей степени выраженности нарушения липидного и углеводного обменов у ЛПА в отличие от лиц из группы сравнения. При этом у ЛПА имеют место достоверные различия в липидном профиле в виде преобладания недостаточности ЛПВП, меньшей частоты гипертриглицеридемии, а также большей распространенности сочетания недостаточности ЛПВП и гипертриглицеридемии.

Характеристика структурных и функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у ЛПА с метаболическим синдромом

Сравнительный анализ параметров инструментальных исследований позволил установить, что у ЛПА имели место более выраженные признаки ремоделирования сосудов и миокарда. Так, по данным дуплексного исследования БЦА у ЛПА определялось достоверно большее значение коэффициента интима/медиа, чем в группе сравнения (0,12 ± 0,015 против 0,096 ± 0,003, р = 0,015). При этом частота выявления атеросклеротических бляшек в обеих группах приближалась к 50 % (56,6 % у ЛПА и 48,6 % в группе сравнения, р = 0,46).

При проведении сравнительного анализа данных ЭХОКГ у ЛПА определялись более выраженные признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (табл. 2), сопровождающейся снижением его систолической функции.

Таблица 2

Результаты ЭХОКГ ЛПА и лиц группы сравнения (M ± m)

Параметр	Средние показатели	Норма
	ЛПА	Группа сравнения
Размеры левого предсердия, мм	42,84 ± 0,56	42,73 ± 0,28	До 40 мм
Конечный диастолический размер левого желудочка, мм	51,79 ± 0,57	52,50 ± 0,36	До 56 мм
Конечный систолический размер левого желудочка, мм	34,17 ± 0,58	33,63 ± 0,31	До 38 мм
Толщина межжелудочковой перегородки, мм	11,73 ± 0,29	11,61 ± 0,13	До 11 мм
Толщина задней стенки левого желудочка, мм	11,25 ± 0,21	11,28 ± 0,11	До 11 мм
Фракия выброса, %	61,81±0,90*	64,10±0,53	? 55 %
Масса миокарда левого желудочка, г	272,62 ± 8,10	271,77 ± 5,84	До 183 г
Индекс массы левого желудочка, г/мІ	136,36 ± 3,83	131,61 ± 2.64	До 116 г/мІ

Различия с группой сравнения: * р < 0,05.

Анализ данных суточного мониторирования ЭКГ и АД позволил установить, что у ЛПА имели место: тенденция к синусовой тахикардии в дневные часы (80,27 ± 1,35 против 76,32 ± 0,93; р < 0,05), более высокие средние показатели суточного профиля АД (ДАД днем, САД ночью и ДАД ночью были достоверно выше, чем в группе сравнения (р < 0,5; р < 0,001; р < 0,001, соответственно), (рис. 4) и отличия в структуре нарушений ритма сердца.

Рис. 4. Результаты суточного мониторирования АД у ЛПА и лиц группы сравнения. (Различие с группой сравнения: * р < 0,05; *** p <0,001).

У ликвидаторов существенно чаще встречалась постоянная форма фибрилляции предсердий (6,8 против 2,9 % в группе сравнения), а также значительно отличалась частота и структура вентрикулярных нарушений ритма сердца. Так, вентрикулярные нарушения ритма сердца у ЛПА определялись в 3,3 раза чаще, чем в группе сравнения (9,6 и 2,9 %, соответственно, р = 0,04). При этом частота желудочковой экстрасистолии превосходила таковую у лиц из группы сравнения в 7,9 раза (5,5 против 0,7 %; р = 0,03), а пароксизмальная желудочковая тахикардия у ЛПА встречалась в 4,1 % случаев против 2,2 % в группе сравнения (р > 0,05) (рис. 5).

Возможными причинами функциональных отклонений у ЛПА, приводящих к более выраженному ремоделированию сосудов и миокарда, чем у остального населения, может являться наличие у ликвидаторов длительной гиперактивации симпатоадреналовой системы.

Сравнительный анализ результатов ВЭМ-пробы позволил установить, что у ЛПА положительная проба определялась в 1,7 раза чаще, чем в группе сравнения (11,1 против 6,7 %; р < 0,01), а отрицательная - в 2,3 раза реже (28,6 против 64,4 %; р < 0,001). Более чем у половины ЛПА (58,7 %) ВЭМ-проба расценивалась, как незавершенная, что в 2,4 раза чаще, чем в группе сравнения (р < 0,001). Причиной прекращения нагрузок преимущественно являлись внесердечные причины в виде усталости нижних конечностей, головокружения.

Полученные различия по данным ВЭМ-пробы свидетельствуют о большей частоте встречаемости ИБС у ЛПА, чем в группе сравнения, а также о низкой переносимости ликвидаторами физической нагрузки, связанной с внесердечными причинами.



Рис. 5. Частота отдельных видов нарушений ритма сердца у ЛПА и лиц группы сравнения, % (1 - пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, 2 - суправентрикулярная экстрасистолия, 3 - фибрилляция предсердий, постоянная форма, 4 - фибрилляция предсердий пароксизмальная форма, 5 - пароксизмальная тахикардия + фибрилляция предсердий пароксизмальная форма, 6 - желудочковая экстрасистолия, 7 - пароксизмальная желудочковая тахикардия). Различие с группой сравнения: * р < 0,05.

При оценке у ЛПА функциональной активности эндотелия по данным УЗИ плечевой артерии (пробой с реактивной гиперемией) средние показатели эндотелийзависимой вазодилатации не превышали 10 % (5,59 ± 0,42), что свидетельствует о наличии дисфункции эндотелия у ЛПА с МС. При этом среднее значение уровня гомоцистеина крови у ЛПА превышало норму и составило 15,46 ± 0,93 мкмоль/л, а уровень С-реактивного белка определялся в пределах нормативных показателей (4,08 ± 0,59 мг/л). Вместе с тем, среднее значение глутатиона окисленного у ЛПА превышало верхнюю границу нормы (0,56 ± 0,02мкмоль/л).

При проведении корреляционного анализа между полученной дозой внешнего облучения у ЛПА и степенью эндотелиальной дисфункции достоверной связи не выявлено.

Таким образом, у ЛПА с МС имеют место более выраженные признаки ремоделирования сосудов и миокарда, что сопровождается более высокими среднесуточными показателями АД, большей частотой встречаемости ИБС у ЛПА, чем в группе сравнения, а также низкой переносимостью ликвидаторами физической нагрузки.

Анализ связи клинико-лабораторных и инструментальных показателей у ЛПА с МС с полученной дозой внешнего облучения позволил установить, что в группе ЛПА, получивших большую дозу внешнего облучения (>20 сЗв), имели место худшие показатели липидного обмена, такие как недостаточность ЛПВП (66,7 против 30 %, р = 0,02) и сочетание гипертриглицеидемии с недостаточностью ЛПВП (54,5 против 45,5 %, р = 0,08), а также чаще встречались вентрикулярные нарушения ритма сердца (54,5 против 45,5 %, р > 0,05). Однако у ЛПА с меньшей дозой внешнего облучения (0-10 сЗв) отмечались большие цифры АД (табл. 3), выраженность ЭХОКГ-признаков гипертофии левого желудочка (табл. 4), большая частота СД типа 2 (40 против 8,3 %, р = 0,01).

Таблица 3

Средние показатели АД у ЛПА, получивших различную дозу внешнего облучения (M ± m) (мм рт. ст.)

АД	Доза полученного внешнего облучения
	>20 сЗв	0-10 сЗв
САД днем	132,04 ± 2,96	137,63 ± 3,19
ДАД днем	84,50 ± 1,54	87,26 ± 2,36
САД ночью	122,41 ± 3,43	132,21 ± 3,31 *
ДАД ночью	77,32 ± 2,70	80,26 ± 2,30

Различие между группами: р < 0,05.

Таблица 4

Средние показатели ЭХОКГ-признаков гипертрофии левого желудочка у ЛПА, получивших различную дозу внешнего облучения (M ± m)

Признак (граница нормы)	Доза полученного внешнего облучения
	>20 сЗв	0-10 сЗв
толщина межжелудочковой перегородки (<11мм)	11,39 ± 0,26	12,51 ± 0,93
толщина задней стенки левого желудочка(<11мм)	11,18 ± 0,29	11,75 ± 0,50
фракция выброса (более 55%)	60,92 ± 1,31	61,55 ± 2,33
масса миокарда левого желудочка (< 183 гр.)	273,16 ± 10,70	290,75 ± 20,28
индекс массы левого желудочка (<116 г/м кв.)	132,9 ± 4,65	148,42 ± 10,08

Изучение генетических аспектов метаболического синдрома у ЛПА

Проведенный анализ ассоциаций признаков МС с полиморфизмами генов-кандидатов сердечно-сосудистых заболеваний позволил установить наличие связи ряда основных и дополнительных признаков МС (АГ, ЛПВП, гипергликемия натощак, АпоА/АпоВ) с неблагоприятными генотипами изученных генов.

Нарушение липидного обмена в виде недостаточности ЛПВП, повышения коэффициента атерогенности (КА), было ассоциировано с D-аллелем гена АСЕ (р = 0,023, р = 0,027), а коэффициент АпоА/АпоВ - с генотипом АС полиморфного маркера А1166С гена AT2R1 (р = 0,062).

Нарушение углеводного обмена сопровождали аллель Ala полиморфного маркера Pro12Ala гена PPARG2 (ассоциирован с уровнем глюкозы крови через 60 мин. после нагрузки 75 г. глюкозы, р = 0,002) и аллель е4 гена АпоЕ (ассоциирован с уровнем глюкозы крови натощак, р = 0,03).

Отчетливая связь неблагоприятных аллелей с повышением АД выявлена для гена АСЕ (ДАД ночью, р = 0,029) и АпоЕ (САД днем, р = 0,031; САД ночью, р = 0,006; ДАД ночью, р = 0,002) (рис. 6, 7).

Рис. 6. Структура САД днем и САД ночью у ЛПА с благоприятными генотипами и неблагоприятным аллелем е4 гена АпоЕ.

Рис. 7. Структура ДАД ночью у ЛПА с благоприятными генотипами и неблагоприятным аллелем е4 гена АпоЕ и в зависимости от генотипов гена АСЕ.

Анализ частоты сочетания неблагоприятных аллелей позволил установить, что наиболее часто у ЛПА с МС определялось сочетание двух и трех неблагоприятных аллелей (в 31,5 и 30,1 % случаев, соответственно). Не было выявлено ни одного случая одновременного носительства 6 неблагоприятных генотипов взятых в исследование генов, а варианты сочетания четырех и пяти неблагоприятных генотипов представлены в таблице 5.

У ЛПА с наличием четырех и пяти неблагоприятных генотипов (24 % случаев) отмечено более тяжелое течение МС в виде более раннего дебюта АГ, большего стажа АГ, большей частоты наличия СД типа 2, большей частоты ИБС в анамнезе, нарушения белкового обмена, наличия атеросклеротических бляшек в БЦА.

Таким образом, результаты изучения генетических аспектов МС у ЛПА свидетельствуют о наличии ассоциаций нарушения липидного и углеводного обменов, повышения АД с генотипами исследуемых генов, а также более тяжелым течением МС при наличии у ЛПА 4 и 5 неблагоприятных генотипов.

Таблица 5

Результаты мультигенного тестирования образцов ДНК исследуемых ЛПА на Чернобыльской АЭС с МС

Ген, полиморфизм	Количество вариант
АСЕ	MTHFR	PPARG2	LPL	AT2R1	АПОЕ
	C677T	Pro12Ala	Ser447Ter	A1166C	E2/E3/E4
ID	CT	Pro/Ala	Ser/Ter	AC		1
ID	CT	Pro/Ala	Ser/Ter		e3/e4	1
ID	TT	Pro/Ala		AC	e3/e4	1
ID	CT	Pro/Ala		AC	e3/e4	1
ID	CT		Ser/Ter	AC	e3/e4	1
ID	CT		Ser/Ter	AC	e3/e4	1
DD	CT	Pro/Ala		AC		4
ID	CT	Pro/Ala		AC		5
DD		Pro/Ala		AC	e3/e4	1
ID		Pro/Ala		AC	e3/e4	1
ID	CT	Pro/Ala	Ser/Ter			1
ID	CT	Pro/Ala			e3/e4	1

Оценка метаболического действия телмисартана у ликвидаторов с метаболическим синдромом

C целью изучения метаболического эффекта телмисартана был проведен сравнительный анализ средних показателей липидного, углеводного и белкового обменов исходно, через 3 и 6 месяцев от начала лечения телмисартаном в дозе 80 мг. у ЛПА с МС. Результаты исследования позволили установить наличие гиполипидемического эффекта телмисартана в виде снижения содержания ЛПОНП, КА, АпоВ и повышения содержания ЛПВП, АпоА/АпоВ (табл. 6).

Таблица 6

Показатели липидного, углеводного обменов и антиоксидантной защиты у ЛПА в процессе лечения (M ± m)

Показатель	Группа наблюдения
	Монотерапия	Комбинированная терапия
	До	После	До	После
ЛПВП, ммоль/л	1,28±0,07	1,40±0,09	1,08±0,07	1,30±0,09***
ЛПОНП, ммоль/л	0,47±0,05	0,45±0,05	0,77±0,06	0,64±0,05*
КА	3,31±0,27	3,26±0,34	4,03±0,26	3,58±0,28*
АпоВ, г/л	1,38±0,12	1,06±0,09*	1,14±0,08	1, 07±0,06
АпоА/АпоВ	1,38±0,13	1,87±0,19**	1,65±0,16	1,64±0,12
Гликозилированный гемоглобин,%	5,16±0,18	5, 77±0,26*	5,88±0,23	6,23±0,21
Инсулин,мМЕ/л	6,24±0,60	10,64±2,91*	10,90±1,73	14,17±1,79 **
С-пептид,нмоль/л	0,53±0,07	1,20±0,41*	0,84±0,06	0,98±0,09
Глутатион восстановленный, мкмоль/л	2,50±0,23	1,10±0,19**	2,01±0,07	1,19±0,16 ***
Глутатин окисленный, мкмоль/л	0,49±0,06	1,61±0,38*	0,61±0,03	1,52±0,18***

Различия в группах до и после лечения: * р < 0,05; ** р < 0,01; *** р < 0,001.

Степень выраженности гиполипидемического эффекта нарастала по мере увеличения длительности приема препарата. Через 3 месяца от начала терапии телмисартаном была отмечена достоверная положительная динамика в отношении только ЛПОНП в группе моно (р = 0,024; рис. 8).



Рис. 8. Среднее значение ЛПОНП до лечения и через 3 месяца от начала терапии телмисартаном.

В то время как через 6 месяцев наблюдалось достоверное повышение: ЛПВП в группе моно и комби (от 1,35 до 1,50 и от 1,05 до 1,33 ммоль/л; р = 0,045 и р = 0,000, соответственно), АпоА/АпоВ в группе моно (1,43 ± 0,16 и 1,91 ± 0,25; р = 0,017), а также достоверное уменьшение: КА в группе комби (4,12 ± 0,44 и 3,26 ± 0,40; р = 0,004), АпоВ в группе моно (1,35 ± 0,14 и 1,05 ± 0,10; р = 0,035).

Анализ изменений показателей углеводного обмена и антиоксидантной системы позволил установить повышение содержания С-пептида, инсулина крови, гликозилирорванного гемоглобина, а также снижения содержания глутатиона восстановленного и повышение глутатиона окисленного (см. табл. 8).

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности увеличения выборки для изучения влияния телмисартана на углеводный обмен и антиоксидантную систему.

Выводы

1. Метаболический синдром у ликвидаторов, по материалам Базы данных Северо-Западного регионального центра Национального радиационно-эпидемиологического регистра, представлен: артериальной гипертензией, ожирением, сахарным диабетом типа 2. Распространенность СД типа 2 и ожирения среди ликвидаторов оказалась в 3,7-9,3 раза меньше, чем при целевых обследованиях населения. Распространенность метаболического синдрома в целом среди ликвидаторов составляет 0,7 %, что существенно уступает этому показателю среди населения, согласно данным ранее проведенных целевых исследований (20-60 %).

2. У ликвидаторов, в отличие от группы сравнения, наблюдаются: меньшая частота и более узкий спектр выявленных признаков метаболического синдрома; достоверно чаще определяются: недостаточность ЛПВП (в 3,2 раза), сочетание недостаточности ЛПВП и гипертриглицеридемии (в 2 раза), гипертриглицеридемия встречается реже в 3,8 раза, при этом средние показатели атерогенных фракций холестерина и уровень гликемии у ликвидаторов достоверно ниже, чем у лиц из группы сравнения. В группе ликвидаторов установлена тенденция к синусовой тахикардии в дневные часы, высокие показатели суточного профиля артериального давления, более выраженные эхокардиографические признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и больший коэффициент интима/медиа; высокая частота вентрикулярных нарушений ритма сердца (в том числе жизнеугрожающих) в отличие от лиц из группы сравнения.

3. Частота распространенности ИБС у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с метаболическим синдромом, несмотря на более низкие средние показатели атерогенных фракций холестерина, больше, чем у лиц, не подвергавшихся факторам аварии на Чернобыльской АЭС.

4. У ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с метаболическим синдромом артериальная гипертензия ассоциирована с DD-генотипом гена АСЕ и аллелем е4 полиморфного маркера Е2/Е3/Е4 гена АпоЕ; нарушение липидного обмена - с D-аллелем гена АСЕ и АС-генотипом гена АТ2R1; нарушение углеводного обмена - с аллелем Ala полиморфного маркера Pro12Ala гена PPARG2.

5. Более тяжелое течение метаболического синдрома у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС наблюдается в случае носительства 4 и 5 неблагоприятных генов-кандидатов сердечно-сосудистых заболеваний, а также у лиц, гомозиготных по двум неблагоприятным аллелям (DD-генотип гена АСЕ и ТТ-генотип полиморфного маркера C677T гена MTHFR).

6. У ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с метаболическим синдромом установлен гиполипидемический эффект телмисартана в дозе 80 мг. в сутки в виде: повышения содержания ЛПВП, АпоА/АпоВ, снижения содержания ЛПОНП, АпоВ и КА, который нарастает по мере увеличения длительности приема препарата.

Практические рекомендации

Для оптимизации медицинского сопровождения ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с целью наиболее раннего и полного выявления лиц с начальными проявлениями патологических состояний и для повышения эффективности профилактики наиболее тяжелых осложнений болезней системы кровообращения, предлагается:

1. Расширить объем обязательных обследований ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС до перечня дополнительной диспансеризации работающего населения России, включающего: осмотры врачами-специалистами (терапевтом, неврологом, офтальмологом), а также комплекс лабораторно-инструментальных исследований (ЭКГ, клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, ЛПНП, ТГ, креатинин, мочевая кислота, билирубин, глюкоза крови).

2. При проведении диспансеризации ликвидаторов последствий аварии установить кратность обследования ликвидаторов не реже 1 раза в год независимо от года участия в аварийно-восстановительных работах на Чернобыльской АЭС.

3. Для уменьшения влияния роли человеческого фактора на качество ведения Базы данных Северо-Западного регионального центра Национального радиационно-эпидемиологического регистра, при электронном варианте ведения карт амбулаторного и стационарного больного, предусмотреть процедуру автоматического включения в базу данных регистра всех выявленных патологических состояний и отклонений от нормы, выявленных лабораторными методами.

4. Для формирования групп риска развития метаболического синдрома и раннего выявления признаков метаболического синдрома, а так же осложнений атеросклероза и сахарного диабета типа 2, в ходе диспансеризации активно выявлять лиц с абдоминальным ожирением и проводить им: глюкозо-толерантный тест, суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления, дуплексное исследование брахиоцефальных артерий, велоэргометрическую пробу, исследование генов-кандидатов по развитию сердечно-сосудистых заболеваний (АСЕ, МТНFR, полиморфного маркера Pro12Ala гена PPARG2, AT2R1 и полиморфного маркера Е2/Е3/Е4 гена АпоЕ).

5. Рекомендовать кратность диспансерного наблюдения ликвидаторов группы риска по развитию метаболического синдрома у кардиолога 1 раз в 6 мес. При работе с группой риска развития метаболического синдрома необходимо уделить большое внимание ведению правильного образца жизни (диета, активный образ жизни и др.) и раннему началу гипотензивной терапии.

6. У лиц-носителей неблагоприятных аллелей генов-кандидатов сердечно-сосудистых заболеваний целесообразно проводить агрессивную тактику профилактических и лечебных мероприятий для предотвращения тяжелого течения метаболического синдрома.

7. Ликвидаторам с артериальной гипертензией 1, 2 степени и дислипидемией, с целью медикаментозной коррекции, может быть рекомендован препарат телмисартан в дозе 80 мг. в сутки.

Настоящие рекомендации могут быть использованы при проведении диспансеризации работников радиационно-опасных производств, а так же работающих в условиях психоэмоционального напряжения.

Cписок работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в научных изданиях по перечню ВАК Минобрнауки РФ

1. Племянникова Е.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика метаболического синдрома у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, проживающих на территории Северо-Западного региона России / С.С. Алексанин, Е.В. Племянникова, Н.В. Макарова / Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2010. - №3. - С. 15-18.

2. Племянникова Е.В. Эпидемиология метаболического синдрома у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, проживающих на территории Северо-Западного региона России / С.С. Алексанин, Е.В. Племянникова, Н.В. Макарова / Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2010. - №4(1). - С. 5-9.

3. Племянникова Е.В. Клинико-эпидемиологическое изучение метаболического синдрома у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС / С.С. Алексанин, Е.В. Племянникова, О.М. Астафьев, Н.В. Макарова // Вестник военно-медицинской академии. - 2008. - №3(23). - С. 236.