Повноваження органів місцевого самоврядування в сфері надання медичних послуг в умовах децентралізації: післясмак реформування

Размещено на http://www.allbest.ru/

Повноваження органів місцевого самоврядування в сфері надання медичних послуг в умовах децентралізації: післясмак реформування

Оленковська Лариса Павлівна, кандидат наук з державного управління, доцент кафедри державного управління і місцевого самоврядування; Григор'єва Лідія Миколаївна здобувач третього (освітньо-наукового)рівня вищої освіти галузі знань 28 «Публічне управління та адміністрування» спеціальності 281 «Публічне управління та адміністрування», Херсонський національний технічний університет

Анотація

Стаття присвячена пошуку балансу між державними повноваженнями та повноваженнями органів місцевого самоврядування різного рівня в сфері надання медичних послуг на основі даних Херсонської області. Розглядаються умови реалізації медичної реформи за умови змін адміністративно-територіального устрою, ефективності цієї реформи для сільських, селищних територіальних громад.

Проведено аналіз умов реалізації реформи в громадах через зміни повноважень органів місцевого самоврядування сільських, селищних територіальних громад в результаті їх перерозподілу між районними радами та територіальними громадами.

Оцінено стан готовності громад до реалізації повноважень у сфері охорони здоров'я та рівень готовності управлінських кадрів новоутворених громад до забезпечення діяльності медичної сфери.

Визначено особливості реалізації реформи та встановлено взаємозв'язок між демографічними особливостями громади та результативністю реформи в сфері охорони здоров'я. Наведено дані забезпеченості сімейними лікарями сільських селищних територіальних громад Херсонської області.

Визначено причини недофінансування закладів охорони здоров'я у громадах з низькою чисельністю населення. Встановлено порушення права рівного доступу громадян до медичних послуг в громадах, де кількість сімейних лікарів не відповідає потребам.

Встановлено необхідність пошуку інструменту дофінансування закладів охорони здоров'я за рахунок коштів медичної гарантії, побудови, моделі фінансування фельдшерських кадрів громад з НСЗУ.

Здійснено огляд перспектив збереження закладів охорони здоров'я другого рівня в громадах, необхідності координації їх діяльності в межах новоутворених районів та умов забезпечення їх професійної та господарської ефективності. Встановлено нагальну необхідність формування госпітальних округів.

Ключові слова: децентралізація влади, адміністративно-територіальна реформа, власні та делеговані повноваження органів місцевого самоврядування, первинна медико-санітарна допомога, заклади охорони здоров'я другого рівня.

Abstract

Powers of local governments in the field of medical services in the context of decentralization: the aftertaste of reform

Olenkovska Larysa Pavlivna Ph.D., associate professor, the Departmen of Public Administration and Local Self-Government; Hryhorieva Lidiia Mykolaivna Candidate of the third (educational-scientific) level of higher education in the field of knowledge 28 "Public Administration and Administration" specialty 281 "Public Administration and Administration", Kherson National Technical University

The article is devoted to finding of balance between state powers and the powers of local governments at various levels in the field of medical services based on data from the Kherson region. The conditions for the implementation of medical reform under the conditions of changes in the reform administrative, the effectiveness of medical reform for rural, urban areas are considered. An analysis of the conditions for the implementation of the reform in communities through changes in the powers of local governments of rural, urban territorial communities as a result of their redistribution between district councils and territorial communities.

The state of readiness of communities to exercise their powers in the field of health care and the level of readiness of management staff of newly formed communities to ensure the activities of the medical sphere were assessed.

The peculiarities of the reform implementation have been identified and the relationship between the demographic characteristics of the community and the effectiveness of the reform in the field of health care has been established. The data of provision of family doctors of rural settlement territorial communities of Kherson region are given.

The reasons for underfunding of health care facilities in low-population communities have been identified. Violations of the right of equal access of citizens to medical services in communities where the number of family doctors does not meet the needs have been established.

A review of the prospects for the preservation of second-tier health care facilities in communities, the need to coordinate their activities within the newly formed areas and the conditions for ensuring their professional and economic efficiency. The urgent need for the formation of hospital districts has been established.

Keywords: decentralization of Government, administrative-territorial reform, own and delegated powers of local self-government bodies, primary health care, second-tier health care facilities.

Постановка проблеми

На відміну від багатьох урбанізованих країн, Україна має значну частку сільського населення до 31%, яке зосереджено в невеликих населених пунктах. З 1469 громад в Україні більшість - більше 76% - це сільські , селищні громади. Тож реформування будь-якої галузі має враховувати цю особливість та на практиці забезпечити доступність послуг. Серед решти соціальних послуг це в першу чергу, стосується сфери надання медичних послуг, повноваження органів місцевого самоврядування суттєво змінилися, як і суб'єкти впливу на процеси надання медичних послуг.

Аналіз останніх досліджень і публікацій

Вплив децентралізаційних процесів на процеси реформування сфери надання медичних послуг майже не досліджений.

Виділення не вирішених раніше частин загальної проблеми. Загальна проблема полягає у невизначеності повноважень органів місцевого самоврядування різних рівнів в сфері надання медичних послуг.

Формулювання цілей статті: визначити основні чинники впливу та імовірні інструменти регулювання результативності реформи.

Виклад основного матеріалу

Суть процесу децентралізації влади в Україні - покращення надання адміністративних та соціальних послуг, їх уніфікація та максимальне наближення до громадянина, незалежно від того, де громадянин проживає та про яку сферу йдеться.

Розглянемо відповідність заявлених намірів реаліям на прикладі системи надання медичних послуг.

Законодавчо ця сфера соціальних послуг належить як до власних, так і до делегованих повноважень органів місцевого самоврядування. Відповідно до статті 32 Закону України «Про місцеве самоврядування в Україні», до власних повноважень територіальних громад належать:

• управління закладами охорони здоров'я, які належать територіальним громадам,

• організація їх матеріально-технічного та фінансового забезпечення,

• організація медичного обслуговування населення.

В той же час до делегованих повноважень територіальних громад віднесено:

• забезпечення в межах наданих повноважень доступності і безоплатності медичного обслуговування на відповідній території,

• забезпечення розвитку медичного обслуговування, розвитку і вдосконалення мережі лікувальних закладів усіх форм власності,

• визначення потреб та формування кадрових замовлень для цих закладів.

Особливістю реалізації адміністративно-територіальної реформи для частини областей України, які мають низьку густоту населення і при цьому розгалужену мережу розселення, є утворення дуже великих за площею та слабо населених територіальних громад. Наприклад, в Херсонській області, це Генічеська - 3008 км², Новотроіцька - 2296 км², Іванівська - 1100 км², з населенням відповідно - 57846, 34324, 13370 осіб. В усіх громадах з наведених прикладів густота населення нижче 20 осіб на км², а в Іванівській громаді - менше 10 осіб на км² Такі демографічні особливості характерні для багатьох південних та північних областей України. Нажаль, це спричиняє складнощі в організації надання медичних послуг та їх доступності через відсутність достатніх обсягів фінансування.

Також під питанням доступність послуг в громадах, де кількість сімейних лікарів не відповідає потребам громади. Через відтік кадрів практично жоден заклад первинної медико-санітарної допомоги у сільській місцевості не забезпечений лікарями відповідно до нормативів (1 лікар на 2000 пацієнтів) або деякі громади взагалі не мають сімейних лікарів, що автоматично викликає недофінансування закладів охорони здоров'я або взагалі робить надання таких послуг неможливим. Зокрема в Херсонській області 30% громад не має сімейних лікарів і 22% - має неповний склад сімейних лікарів. Зокрема, Зеленопідська громада, яка має відстані від центру до окремих населених пунктів до 72 км, замість трьох сімейних лікарів має одного, що зменшує фінансову спроможність системи охорони здоров'я даної громади не менш, ніж на 60%.

На етапі реформування первинної медико-санітарної допомоги різночитань між урядом і органами місцевого самоврядування в частині визначення рівнів відповідальності не було: власник приміщень - територіальна громада у разі створення центрів ПМД забезпечує утримання приміщень, де їх розташовано. Усі решта видатків забезпечує капітаційна ставка медичних гарантій. Розмір капітаційної ставки, згідно з поясненням НСЗУ, включає увесь спектр видатків для надання медичної послуги:

- роботу лікаря

- роботу медичної сестри

- роботу іншого персоналу

- витратні матеріали та амортизацію медичного обладнання

- видатки на організаційні цілі.

В сільських, селищних громадах, яких є більшість в Україні, від самого початку реалізації реформи первинної ланки медичної галузі по -за увагою міністерства охорони здоров'я залишилися фельдшерсько-акушерські пункти як рудиментарний орган. Однак навряд чи автори реформи враховували відстані до ЦПМСД в утворених громадах та в деяких випадках, майже повну відсутність регулярного транспортного сполучення між населеними пунктами громад, які утворювали нові адміністративно-територіальні одиниці.

Додатково слід зазначити, що демографічна картина в сільських населених пунктах має тенденцію до критичного старіння населення: 50% і більше - це особи пенсійного віку. Тож територіальні громади взяли на себе утримання фельдшерсько-акушерських пунктів - так званих центрів здоров'я у віддалених від центру громади населених пунктах.

У підсумку реформування первинної ланки системи охорони здоров'я частину соціальних та фінансових ризиків забезпечення доступності послуг для громадян забезпечують органи місцевого самоврядування за умови декларування державою повного забезпечення цих послуг. Успішна в урбанізованих районах реформа первинної ланки дійсно дала результати: конкуренція, боротьба за пацієнта змусила лікарів та лікувальні заклади стати ефективнішими.

В більшості сільських громад цей ефект не відчувається. Оскільки можливість пошуку альтернативи медичної послуги в багатьох випадках неможлива через відстані та за умови глобальної нестачі медичного персоналу

Наслідки реформування первинної ланки медико-санітарної допомоги для сільських громад не можна вважати однозначними з наступних причин:

1. Органи місцевого самоврядування не мають досвіду організації та управління закладами охорони здоров'я, хоча вимушені здійснювати таку діяльність. До процесу децентралізації влади цим напрямом опікувалися районні лікарні, підрозділами яких в сільській місцевості були амбулаторії та фельдшерсько-акушерські пункти.

2. В багатьох випадках утворені територіальні громади за площею та чисельністю населення не відповідають параметрам, які б забезпечили доступність послуг, у тому числі і медичних.

3. Процес утворення нових територіальних громад відбувався на тому етапі медичної реформи, коли реформування первинної -медико-санітарної допомоги вже відбулося, і нині реформовані районні ради утворили некомерційні комунальні підприємства - ЦПМД І громади стали правонаступниками вже сформованої моделі, не завжди оптимальної. Ті ж громади, які таких центрів не мали, або почали їх створення, або укладали договори з вже існуючими центрами. Тобто, ради новоутворених громад вимушені бути отримати і надалі утримувати структурні підрозділи системи охорони здоров'я які вони не утворювали.

4. Утворення центрів надання первинної медико-санітарної допомоги відбувалося на тлі права пацієнта укладати договір з лікарем, а не установою, що стало причиною того, що більш мобільна частина сільського населення у пошуках якісніших послуг укладала угоди з лікарями в інших закладах, часто досить віддалених від місця їх проживання, позбавляючи власну систему охорони здоров'я частини стабільних фінансових ресурсів.

5. Право пацієнта укладати договір із лікарем у закладі будь-якої форми власності створює умови для зниження конкурентних можливостей закладів охорони здоров'я комунальної форми власності. Особливо у сільських громадах.

6. Момент становлення територіальних громад співпав з необхідністю налагоджувати надання медичних послуг в громаді у надзвичайно складних умовах без чітких правил.

А медичні заклади у сільській місцевості не спроможні мобілізувати необхідні фінансові ресурси через відтік пацієнтів.

Це в свою чергу унеможливлює утримання колишніх фельдшерсько-акушерських пунктів, що для більшості сільського населення робить медичну послугу майже недосяжною. І з метою компенсації такої деінклюзії, місцеві бюджети вимушені виділяти кошти не тільки на утримання закладів медичної сфери, а й на заробітну плату медичному персоналу, замість використання ресурсів системи медичних гарантій. Недостатність фінансування є причиною скорочення чисельності медичного персоналу, що іще більше віддаляє громадянина від послуги.

Водночас, слід зазначити, що система телемедицини також не запрацювала і консультація спеціаліста і надалі малодоступна послуга для сільського мешканця.

Розглянемо нормативно-правові засади фінансування медреформи в територіальних громадах. Від медичної субвенції відмовилися і законом №6327 було запроваджено принцип «Гроші ідуть за пацієнтом» у вигляді так званої капітаційної ставки.

Цей механізм дійсно добре спрацював за умови наявності двох складових: в громаді є сімейні лікарі. ( саме вони, а не установа є отримувачем коштів медичних гарантій через НСЗУ) та кількість населення, яка може дати системі закладів охорони здоров'я достатній ресурс для розвитку.

Очікувана Постанова КМУ від 12 січня 2022 р. № 2 про «Деякі питання оплати праці медичних працівників закладів охорони здоров'я» з одного боку, створює умови для збереження медичних кадрів в країні, однак цей документ взагалі не передбачає підвищення заробітної плати такій категорії медичних працівників, як фельдшер. Але ж саме вони в селах часто виконують найтяжчу роботу за умови відсутності сімейних лікарів.

Отже, для успіху медичної реформи в сільських територіальних громадах, тобто забезпечення доступної та якісної медичної послуги, необхідно

- удосконалити фінансовий механізм, який би враховував соціальні аспекти сільських територіальних громад: значні відстані, вікові особливості населення, небажання лікарів працювати в селах з різних причин. Напевно, потрібний фінансовий коефіцієнт, який сприятиме нормалізації фінансових умов для сільської медицини;

- зберегти фельдшерські кадри на перехідному етапі реформи, створивши умови для укладання договорів на надання первинної медико-санітарної допомоги з фельдшерами у випадку відсутності сімейних лікарів та забезпечити для таких громад реалізацію проєктів з впровадження телемедицини.

- розробити механізм залучення лікарів до сільських громад.

Наприклад, в багатьох областях України діють програми «Людський капітал», які забезпечують фінансування навчання студентів соціально важливих спеціальностей. Однак це інвестиція на тривалий період. Імовірно, що в умовах, які маємо на сьогодні, більш дієвим був би механізм відшкодування коштів за навчання за умови роботи в сільських громадах.

Реформування вторинної ланки системи охорони здоров'я відбувається за умов зміни суб'єктів управління наданням медичної послуги та повної невизначеності правил гри. Слід зазначити, що надання послуг з охорони здоров'я до моменту реорганізації районів та забезпечення повсюдності місцевого самоврядування через утворення громад, було повноваженням районних рад через районні лікарні та лікарні міст обласного значення.

Після проведення адміністративно-територіальної реформи 2020 року та прийняття Закону України №1009, яким було внесено зміни до Закону України про місцеве самоврядування, зобов'язано районні ради передати у комунальну власність територіальних громад усі об'єкти спільної власності територіальних громад району, які знаходяться на території цих територіальних громад, відповідно до розмежування видатків між бюджетами, встановлених Бюджетним кодексом України. Однак, по-перше: відповідно до Закону України про місцеве самоврядування, виключним повноваженням рад є питання прийняття/не прийняття у комунальну власність тих чи інших об'єктів. А отже, ради не зобов'язані приймати у власність об'єкти, засновниками яких вони не є.

По-друге: на момент передачі таких об'єктів, як лікарні, що були спільною власністю територіальних громад районів, питання режиму їх фінансування не було визначено (як до кінця не визначено і зараз). Таким чином, частина громад отримала у комунальну власність заклади охорони здоров'я без чіткого визначення ролі та функцій і, відповідно - джерел фінансування.

Зокрема, в Херсонській області, де існувало 18 районів, а значить 18 районних лікарень, пацієнти отримали право самостійно обирати заклад для лікування, спрямовуючи тим самим кошти з державного бюджету до закладів, яким більше довіряли. У випадках, коли на території колишнього району утворено декілька громад, органи місцевого самоврядування даної території т не отримали жодних нормативних підстав фінансувати заклади, які потенційно мали би надавати послуги з лікування їх громадянам. Виняток склали території, де керівники колишніх районів подбали про об'єкти спільної власності територіальних громад, та визначили їх засновниками усі внов утворені громади, створивши у такий спосіб законні підстави до їх фінансування. Такий позитивний досвід, зокрема демонструвала Голопристанська громада.

Таким чином громади, які отримали у спадок лікарні другого рівня, опинилися сам на сам із нереформованими, без визначених перспектив розвитку, лікувальними закладами. І при цьому більшість громад практично не мали, і досі ще не набули, досвіду управління закладами системи охорони здоров'я. Але політична відповідальність перед працівниками, які, як правило, є мешканцями даної громади, постає у повному обсязі, перешкоджаючи об'єктивному вирішенню питань реформування структур, у тому числі, скорочення штатів при необхідності.

В результаті після зміни адміністративно-територіального устрою на території нових сформованих районів функціонує 3 або більше медичних закладів, які до адміністративної реформи мали визначене коло території обслуговування, тепер є автономними, самостійно визначають напрями діяльності, укладають з НСЗУ договори на підставі набутих умов для надання послуг населенню, однак, хото саме це населення, за якими послугами звертатиметься. Поки що до кінця не розуміють ні менеджери цих лікарень, ні НСЗУ, оскільки тільки пацієнт вирішує, куди саме планує звернутися: діє принцип екстериторіальності -- надання рівних державних гарантій для реалізації пацієнтами права на охорону здоров'я незалежно від зареєстрованого місця проживання або перебування.

Відповідно, на даному етапі достовірна статистика за нозологіями відсутня для більшості лікарень другого ( спеціалізованого) рівня.

Що маємо у підсумку: Керівники лікарень другого рівня укладають з НСЗУ договори на ті пакети медичних послуг, які, на їх думку, забезпечуватимуть економічну стабільність закладу, відповідають наявним кадровим та технічним можливостям лікувальної установи, що на думку автора, може бути причиною того, що цілий спектр важливих медичних послуг не надаватиметься в громадах. Крім того, керівники лікувальних установ жодним нормативним актом не зобов'язані узгоджувати із відповідними місцевими радами громад плани розвитку установ. Не склалася поки що культура обміну інформацією, узгодження з органами місцевого самоврядування як засновниками фінансових планів лікарень як неприбуткових комунальних підприємств. Очевидно, що між рівнями місцевого самоврядування має бути розподілено і рівні делегованих та власних повноважень у сфері охорони здоров'я.

Зокрема, упорядкуванню та створенню оптимальних умов медичними установами другого рівня для надання спеціалізованих послуг сприяло би утворення мережі лікувальних закладів на рівні нових адміністративних районів за обов'язкового співфінансування територіальних громад. Віднесення управління медичними установами другого рівня на рівень районних рад та визначення джерел фінансування таких установ. В даному випадку, як і з організацією невідкладної (екстреної) допомоги, яка на рівні області формувалася як єдина система з центральним диспетчерським пунктом, необхідний центр управління, який визначатиме спрямованість лікувальних закладів, регулюватиме їх навантаженість, Головний фактор формування такої політики - густота населення. Саме цей фактор з одного боку, вимагає оптимізувати видатки на утримання закладів, з іншого боку - забезпечити гарантований державною рівень послуг через систему медичних гарантій. Якщо у великих містах з чисельністю від 250 тисяч осіб медичні заклади можуть бути в режимі саморегуляції, де кількість звернень пацієнтів забезпечуватиме достатній рівень фінансування медичних закладів, то в слабо населених районах необхідний інструмент управління процесами регулювання навантаженості на заклади. Можливо, запуск анонсованих госпітальних округів стане одним із таких інструментів.

медичний реформа недофінансування адміністративний

Література

1. Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров'я»

2. Закон України «Про місцеве самоврядування в Україні»

3. Закон України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» № 2168-VIII від 19.10.2017

4. Постанова КМУ від 29 грудня 2021 р. № 1440 Деякі питання реалізації програми державних гарантій медичного обслуговування населення у 2022 році

5. Постанова КМУ від 12 січня 2022 р. № 2 «Деякі питання оплати праці медичних працівників закладів охорони здоров'я»

6. Асоціація міст України: « Про забезпеченість сімейними лікарями сільських територіальних громад в Україні»

7. Чисельність населення (за оцінкою) на 1 грудня 2021 року : Державна служба статистики України

References

1. Zakon Ukrami «Osnovi zakonodavstva Ukrami pro ohoronu zdorov'ja» [The Law of Ukraine "Fundamentals of the legislation of Ukraine on health care"]. (n.d.). [in Ukrainian].

2. Zakon Ukrami «Pro mUceve samovrjaduvannja v Ukra'i'm» [The Law of Ukraine "On Local Self-Government in Ukraine"]. (n.d.). [in Ukrainian].

3. Zakon Ukrami « Pro derzhavm fіnansovі garantfi medichnogo obslugovuvannja naselennja» [The Law of Ukraine "On state financial guarantees of medical care"]. (n.d.). [in Ukrainian].

4. Postanova KMU “Dejaki pitannja reahzacn programi derzhavnih garantij medichnogo obslugovuvannja naselennja u 2022 rod” [The Resolution of the Cabinet of Ministers of Ukraine “Some issues of implementation of the program of state guarantees of medical care in 2022”]. (n.d.). [in Ukrainian].

5. Postanova KMU «Dejaki pitannja oplati prad medichnih pracоvnikоv zakladоv ohoroni zdorov'ja» [The Resolution of the Cabinet of Ministers of Ukraine "Some issues of remuneration of medical workers of health care institutions”]. (n.d.). [in Ukrainian].

6. Asociacija mоst Ukraпni «Pro zabezpechenist' simejnimi lоkarjami sоl's'kih teritoriafnih gromad v Ukraпni» [Association of Ukrainian Cities: "On the provision of family doctors in rural areas in Ukraine"]. [in Ukrainian].

7. Chisel'nist' naselennja (za ocinkoju) na 1 grudnja 2021 roku. Derzhavna sluzhba statistiki Ukraпni [Population (estimated) as of December 1, 2021: State Statistics Service of Ukraine]. [in Ukrainian].

Размещено на Allbest.ru