Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования Российской Федерации

Томский Политехнический Университет

Дипломная работа

На тему:

Финансовое планирование в учреждениях здравоохранения.

Томск 2011г.

Содержание

Введение

1. Принципы финансового планирования в учреждениях здравоохранения

1.1 Источники финансирования

1.2 Общие принципы и задачи финансового планирования

1.3 Экономическая эффективность

1.4 Методы финансового планирования

2. Процесс финансового планирования в учреждениях здравоохранения

2.1 Цели финансового планирования

2.2 Планирование за счет средств из бюджета и ОМС

2.3 Планирование расходов по экономической классификации

2.4 Балансировка доходов и расходов медицинских учреждений

2.5 Регулирование здравоохранения в системе ОМС

3. Платные услуги и реформирование здравоохранения в России

3.1 Планирование и методика расчета цен на платные медицинские услуги

3.2 Стратегия реформирования в учреждениях здравоохранения

Заключение

Литература

Аннотация

Актуальность темы заключается в том, что для обеспечения конституционных прав граждан на уровне Российской Федерации Правительством ежегодно принимается, во-первых, Программа государственных гарантий, которая обеспечивает бесплатную медицинскую помощь и, во-вторых, входящая в нее Базовая программа обязательного медицинского страхования.

Цель работы - создать информационную основу для обоснованного принятия плановых решений, для чего необходимо проанализировать обоснованность ранее принятых планов и нормативов, выявить их недостатки, а также уровень и качество исполнения планов отдельным медицинским учреждениям.

Задачами финансового планирования являются:

обоснование объемов финансирования, необходимых для реализации Программ государственных гарантий и целевых программ здравоохранения;

обеспечение эффективного использования финансовых ресурсов;

выявление финансовых возможностей для удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи сверх государственных гарантий;

на основании результатов анализа, должны быть выработаны предложения, направленные на повышение качества плановых решений и эффективности деятельности здравоохранения.

В главе 1. Рассмотрены принципы финансового планирования. Финансирование здравоохранения осуществляют из нескольких источников:

бюджеты всех уровней;

средства обязательного медицинского страхования;

от предпринимательской деятельности и других источников.

Принципы планирования осуществляются по единой для РФ методологии, предусматривающей:

сквозной принцип планирования - вышестоящий уровень предлагает нижестоящему основные параметры для планирования и согласовывает их с ними;

наличие единой для РФ системы социальных стандартов норм и нормативов, применяемых для планирования здравоохранения.

В главе 2. Рассмотрен процесс планирования - это управление процессами получения, распределения, перераспределения и использования финансовых ресурсов в здравоохранении с помощью финансовых планов, нормативов бюджетов и расходов за счет средств из бюджета в медицинских учреждениях. Расчеты производятся в разрезе кодов экономической классификации, определение объемных показателей, балансировка сметы доходов и расходов.

В главе 3. Описывается планирование и методика расчета на оказание платных медицинских услуг в учреждениях здравоохранения. В финансовый план по платным услугам включают: финансовый анализ, прогноз оказания услуг, предсказание финансового результата. В любом случае план должен предусматривать безубыточную деятельность. В этой главе рассмотрена стратегия реформирования здравоохранения. Приводятся примеры получения бесплатной медицинской помощи в странах с развитой экономикой.

Введение

Организационная структура здравоохранения, его система финансирования определяется тем, что, во-первых, государство гарантирует своим гражданам в сфере оказания медицинской помощи, и, во-вторых, каким образом обеспечиваются эти гарантии. Финансовое планирование - это управление процессами получения, распределения, перераспределения и использования финансовых ресурсов здравоохранения. Осуществляемое с помощью системы финансовых планов, нормативов, бюджетов и смет. Здравоохранение, находящееся в ведении территориальных органов здравоохранения, финансировалось, в основном, из бюджетов автономных республик, краев и областей, местных бюджетов. Строительство крупных учреждений могло финансироваться из республиканского бюджета. На местном уровне существовало ограниченное количество платных медицинских учреждений. Кроме того, для населения, а исключением граждан, имеющих право на льготы, платным было зубопротезирование и некоторые услуги. Формирование сети медицинских учреждений осуществлялось в соответствии с нормативами, утвержденными на союзном уровне. Эти нормативы, отнесенные к численности населения, были основаны на прогнозном уровне заболеваемости населения по профилям. Также утверждались штатные нормативы для учреждений определенной мощности (число коек, посещений, число бригад в скорой помощи). На основании этих нормативов осуществлялось планирование финансирования - местными финансовыми органами. Финансирование осуществлялось на основе сметы расходов, которая формировалась на базе единых норм и нормативов и утверждалась вышестоящей организацией. Во второй половине 80-х годов был проведен эксперимент, в ходе которого многие ограничения были сняты. Было снято требование о перечислении в конце года неизрасходованных средств. В результате появилась заинтересованность поликлиник в росте объемов помощи, оказываемой на амбулаторном этапе, предотвращении необоснованного использования дорогостоящих услуг стационаров; у стационаров возникла заинтересованность в увеличении объема и сокращении сроков лечения. Введение Российской Федерацией системы обязательного медицинского страхования при сохранении значительной бюджетной компоненты (бюджетно-страховая медицина) сделала систему финансирования отрасли отличной как от остальных отраслей социальной сферы так и от зарубежных систем здравоохранения. Оказалось невозможным копирование зарубежного опыта.

Здравоохранение РФ состоит из государственного, муниципального и частного сектора. К государственному сектору относятся медицинские учреждения, находящиеся в собственности Российской Федерации и ее субъектов. Большая часть медицинских учреждений страны и находится в собственности муниципальных образований. Управление здравоохранением осуществляется на федеральном уровне - органами здравоохранения исполнительной власти этих территорий, на муниципальном уровне - органами здравоохранения местного самоуправления. В ряде случаев на муниципальном уровне функции органов управления возлагаются на администрацию центральных районных больниц (ЦРБ), (ЦГБ), (ТМО).

В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации "Каждый имеет право на медицинскую помощь. Медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых вносов, других поступлений". Для этого ежегодно принимается Программа государственных гарантий обеспечения гражданам РФ бесплатной медицинской помощью и входящая в нее Базовая программа обязательного медицинского страхования (ОМС).

Глава 1. Принципы финансового планирования

1.1 Источники финансирования здравоохранения

Финансирование здравоохранения Р.Ф. осуществляется из нескольких источников:

бюджетов всех уровней (федерального, субъектов Р.Ф., местных)

средства обязательного медицинского страхования

средства юридических лиц;

личных средств, граждан;

благотворительных взносов;

иных источников, не запрещённых действующим законодательством.

В соответствии с законодательством, финансирование Программ государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи осуществляется за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования. Остальные источники должны использоваться для финансирования медицинской помощи сверх указанных программ.

Таким образом финансирование должно осуществляться за счет средств бюджетной системы Р.Ф. Деятельность органов государственной власти, местного самоуправления и иных установленных структур по разработке, и исполнению бюджетов всех уровней, а также контролю за их исполнением называется бюджетным процессом.

Следовательно, именно в результате бюджетного процесса определяется процесс финансирования Территориальной программы государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи, а также величина ресурсов выделяемых на развитие отрасли. Участие в бюджетном процессе является важнейшим элементом системы финансового планирования в здравоохранении.

В бюджетном процессе используется бюджетная классификация Р.Ф., которая является группировкой доходов и расходов, всех уровней бюджетной системы. Действующая классификация и порядок её применения утвержден приказом Министерства Финансов Р.Ф. №38н от 25.05.99.г. Объем финансирования здравоохранения во многом определяется величиной доходов бюджета. Доходы бюджетов образуются за счет налоговых и не налоговых видов доходов. К налоговым доходам относятся предусмотренные налоговым законодательством налоги и сборы, также штрафы и пени.

Бюджетный кодекс устанавливает, что доходы полученные бюджетными медицинскими учреждениями от платных услуг населения, иной предпринимательской деятельности являются неналоговыми доходами соответствующего бюджета и подлежат соответствующему планированию и учёту.

1.2 Общие принципы и задачи финансового планирования

Любая система планирования должна отвечать на три основных вопроса.

Что надо сделать? Или каковы наши цели, какие мы имеем приоритеты, и какие задачи мы решаем.

Как это сделать? Или каким образом мы собираемся достигать поставленной цели и решать поставленные задачи.

Какие ресурсы для этого нужны? Или какие материальные, людские и финансовые ресурсы мы должны иметь.

Принципы планирования в здравоохранении.

Планирование должно осуществляться по единой для Российской Федерации методологии, предусматривающей:

Сквозной принцип планирования для всех уровней. Вышестоящий уровень предлагает нижестоящему основные параметры для планирования и согласовывает их с ними в части учёта местных климато-географических, социально - экономических, санитарно - гигиенических, политических и иных условий.

Наличие единой для Российской Федерации системы социальных стандартов, норм и нормативов, применяемых для планирования здравоохранения. Натуральные нормы и нормативы, как правило, должны утверждаться на уровне Российской Федерации. Финансовые нормативы, призваны учитывать цены и тарифы местного рынка товаров и услуг, должны формироваться в субъектах Российской Федерации по единым федеральным методологиям.

Непрерывность процесса планирования на основе сочетания стратегического и текущего планирования.

В процессе планирования объединяются усилия органов здравоохранения субъектов РФ, муниципальных образований, территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций, руководителей ЛПУ и экспертов. Их совместная работа в рамках единой федеральной методологии должна обеспечить реалистичность и необходимый уровень планирования, а на последующих этапах - объединение усилий в деле реализации совместно выработанной стратегии.

Стратегическое планирование следует начинать с аналитического этапа.

В первую очередь проводится оценка состояния здоровья и заболеваемости населения на плановый период. Эти данные становятся основой для планирования будущей сети ЛПУ. Затем, ведется анализ системы оказания медицинской помощи населению. Оценивается деятельность ЛПУ, ее загруженность, финансирование, выявляются зоны неэффективности и вырабатываются предложения по их ликвидации.

Задачами финансового планирования являются:

Обоснование объемов финансирования, необходимых для реализации Программ государственных гарантий и целевых программ здравоохранения.

Обеспечение эффективного использования финансовых ресурсов при реализации Программ государственных гарантий и выполнения целевых программ здравоохранения.

Выявление финансовых возможностей для удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи сверх государственных гарантий, обеспечение рационального использования финансовых средств при их реализации.

Главная задача (особенно в нынешних условиях жесткого дефицита финансовых ресурсов бюджета и ОМС) - выработка стратегической программы реформирования системы оказания медицинской помощи населению, которая должна обеспечивать максимально эффективную реализацию Территориальной программы государственных гарантий. Необходимо предусматривать совершенствование структуры медицинской помощи путем переноса максимально возможного ее объема с дорогостоящего стационарного на амбулаторный этап, внедрение новых медицинских, организационных, информационных технологий, обладающих высокой медицинской, экономической и социальной эффективности (особенно обеспечивающих сокращение сроков пребывания больных в стационарах).

В процессе разработки целевых программ здравоохранения необходимо:

четко определить цели, критерии и ограничения по каждому направлению, по которому предполагается разработка целевой программы;

составить полный перечень возможных путей решения поставленных задач, а затем путем анализа свести его до нескольких альтернатив;

провести анализ и сопоставление ожидаемых затрат и прогнозных результатов по каждому варианту;

выбрать предпочтительный вариант решения поставленных программой задач. (22; стр. 34)

1.3 Экономическая эффективность

Под эффективностью понимается соотношение затрат и полученных результатов. Кроме того, в экономически эффективных системах здравоохранения стационарное лечение применяется только в течение периода, когда пациенту по медицинским показаниям необходимо круглосуточное оказание помощи. Как только такая необходимость отпадает, его долечивание осуществляют в амбулаторных условиях. Таким образом, для того, чтобы снизить удельные расходы на единицу объема медицинской помощи, нужно сокращать сроки лечения больных в стационаре. Речь идет о существенном сдвиге в структуре медицинской помощи, то есть о повышении ее структурной эффективности. В современной экономике здравоохранения принято характеризовать структуру медицинской помощи показателем "число дней госпитализации на 1000 населения". Он является традиционно принятым в дисциплине "социальная гигиена и организация здравоохранения" показателей "уровень госпитализации на 1000 населения" и "средняя длительность пребывания больного в стационаре". Чем выше этот показатель, тем неэффективнее структура медицинской помощи. В большинстве развитых стран число дней госпитализации на 1000 населения рассматривается, как один из важных показателей, характеризующих эффективность здравоохранения. Во многих странах его типичные значения колеблются между 800 -1200. При этом доля расходов на стационары в общей структуре расходов на оказание медицинской помощи составляет 40 - 45%.

Типичный россиянин проводит на больничной койке в течении года примерно в три раза больше времени. При этом затраты на стационарную помощь составляет от 60 до 70% всех затрат на оказание помощи, свидетельствует о низкой структурной эффективности здравоохранения.

Структура амбулаторной помощи характеризуется показателями "число врачебных посещений на 1000 населения", "число посещений в стационаре, на дому на 1000 населения", "число дней лечения в дневном стационаре на 1000 населения".

Если доступность медицинской помощи падает, а ее качество снижается, то один из показателей, объективно свидетельствующих об этом - это рост числа вызовов скорой помощи на 1000 населения. Скорая помощь является одним из самых дорогих видов помощи. Средняя стоимость одного вызова примерно в 1,5 раза выше, чем средняя стоимость госпитализации. Следует подчеркнуть, что замена стационарной помощи амбулаторной невозможна без учета социальных факторов. Именно тяжелые условия жизни многих наших граждан вряд ли позволят достичь в ближайшие года числа дней госпитализации на 1000 населения менее 2000 - 2300. В этой связи необходимо учесть положительный опыт Великобритании, где службы послебольничного долечивания больных работают в тесном контакте со службами социального ухода и обслуживания.

Структурная эффективность характеризует результаты использования ресурсов в системе здравоохранения в целом, так как локальная - результаты их использования в конкретном медицинском учреждении. Под локальной эффективностью мы будем понимать эффективность расходования средств, выражающуюся в затратах на единицу объема предоставленных медицинских услуг. Эти затраты характеризуются нормативами стоимости единиц медицинских услуг: койко - дня в стационаре, дня лечения в дневном стационаре, врачебного посещения в амбулаторном учреждении, посещение в стационаре на дому, вызов скорой помощи.

От чего зависит стоимость единиц медицинской помощи? В основном от следующих факторов:

Интенсивность лечебно - диагностического процесса и степени использования мощностей ЛПУ (производительности ЛПУ).

Степень эффективности расходования ресурсов в медицинском учреждении здравоохранения (эффективность хозяйствования). (21; стр. 34)

1.4 Методы финансового планирования Программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи через ОМС

Сущность формирования Программ государственных гарантий - это планирование финансово обеспеченных объемов медицинской помощи. Затраты на реализацию программы государственных гарантий в расчете на душу населения могут быть примерно следующим образом:

Cg=H_okg_*_H_ckg_+H_okgc_+_H4p_*_Hop_+_Hob_*_Hcb + Ch3_+_Caomc

1000 4H

где H_okg - норматив числа койко - дней, проведенных в стационаре в год на 1000 населения;

H_ckg - норматив средних финансовых затрат на 1 койко - день в стационарах;

H_okgc - норматив числа дней лечения в дневных стационарах в год на 1000 населения;

Hckgc - норматив средних финансовых затрат на один день лечения в дневном стационаре;

Hop - норматив числа врачебных посещений в год на 1000 населения;

Hcp - норматив финансовых затрат на одно врачебное посещение;

Hob - число вызовов скорой помощи на 1000 населения;

Hcb - норматив финансовых затрат на 1 вызов скорой помощи;

Ch3 - затраты на инфраструктуру здравоохранения;

Caomc - административные затраты ОМС;

4H - численность населения.

Для более точной оценки на уровне территорий должны быть использованы нормативы финансовых затрат, дифференцированные по уровням и профилям медицинской помощи. Кроме того, из-за недостаточной величины страховых взносов и платежей по ОМС, а счет средств бюджета зачастую финансируются (частично или полностью) затраты на хозяйственное содержание медицинских учреждений, действующих в системе ОМС. Остальные расходы указанные учреждением покрывают, получая от страховщиков оплату за медицинские услуги, оказанные населению в рамках Программы ОМС. Итак, затраты на реализацию государственных гарантий зависят от двух факторов:

Какими способами будет оказана медицинская помощь пациентам, т.е. от структурной эффективности. Это означает, что в процессе формирования программ должно планироваться оказание медицинской помощи населению наиболее эффективными способами.

Стоимость реализации зависит от величины финансовых затрат на единицу объема медицинских услуг, которая определяется локальной эффективностью. Для определения уровня локальной эффективности необходимо провести анализ структуры затрат по видам и уровням медицинской помощи.

Итогом такого анализа может быть корректировка нормативов финансовых затрат на единицу медицинских услуг или более детальный норматив расходов финансовых средств в разрезе групп затрат экономической классификации расходов бюджетов. Кроме того должны быть установлены достаточно жесткие нормы загрузки мощностей ЛПУ, используемых при реализации программы государственных гарантий. На следующем этапе используется балансовый метод - ожидаемые расходы сравниваются с расчетными затратами на реализацию.

При отсутствии баланса ведется его поиск двумя путями:

путем изыскания дополнительных финансовых ресурсов;

путем сокращения затрат на реализацию государственных гарантий, в основном, за счет повышения локальной и структурной эффективностью системы оказания медицинской помощи.

Далее мы рассмотрим более подробно методы финансового планирования Программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. (23, стр. 10)

Глава 2. Процесс финансового планирования

2.1 Цели финансового анализа

Первым этапом финансового планирования является этап финансового анализа.

Цель этого этапа - создать информационную основу для обоснованного принятия плановых решений. На этом этапе необходимо проанализировать обоснованность ранее принятых планов и нормативов, выявить их недостатки, а также уровень и качество исполнения планов по субъекту РФ, муниципальным образованиям, отдельным медицинским учреждениям. На основании результатов анализа, должны быть выработаны предложения, направленные на повышение качества плановых решений и эффективности деятельности здравоохранения.

Задачи анализа - финансовый анализ расходования здравоохранением средств в разрезе групп экономической классификации бюджетов РФ ставит целью определить, насколько рационально расходуются финансовые ресурсы на оплату труда, медикаментозное обеспечение и питание больных, содержание зданий, обслуживание и ремонт медицинского оборудования, его приобретение, капитальный ремонт помещений и т.д., а также выявить возможности для оптимизации расходов. В первую очередь анализируются расходы, понесенные учреждением при реализации государственных гарантий.

По каждой группе затрат они сравниваются с нормативами. Нормативные затраты определяются путем умножения территориальных финансовых нормативов на фактические оказанные в рамках государственных гарантий объемы помощи (койко-дни, врачебное посещение, выезды СМП), или для ряда позиций, на величину произведенных площадей, неиспользуемых для реализации Территориальной программы. Все отклонения следует проанализировать, понесенные ЛПУ в результате предпринимательской деятельности. На этом этапе основная задача - выяснить не использовались ли средства бюджетной системы получения доходов от предпринимательской деятельности.

Особое внимание следует уделить анализу задолженности ЛПУ. Следует рассмотреть структуру задолженности в разрезе групп затрат, выяснить причину ее возникновения. В первую очередь анализируется просроченная задолженность, штрафы и пени. Возможно, их структура и размер свидетельствует об ошибках в финансовом планировании, как на уровне учреждения, так и на более высоких уровнях.

Анализ рекомендуется проводить за предыдущий год и 6 месяцев текущего года в следующих разрезах:

по общей сумме полученных средств - за предыдущий год, за 6 месяцев текущего года;

по средствам, полученным из бюджетной системы (бюджет и ОМС), по муниципальному образованию в целом и отдельно - по учреждениям, работающим в системе ОМС;

по средствам, полученным за счет дополнительных источников.

Результаты анализа используются при установлении нормативов на этапе финансового планирования. В частности, предусматривается установление специальных финансовых нормативов затрат на единицу медицинской помощи для муниципальных образований, имеющих особые условия хозяйствования (специальные поясные коэффициенты к заработной плате, отдаленность и специальные условия завоза и т.д.).

Финансовое планирование - это управление процессами получения, распределения, перераспределения и использование финансовых ресурсов здравоохранения с помощью системы финансовых планов, нормативов бюджетов и смет. (22; стр. 68)

2.2 Планирование за счет средств из бюджета и ОМС

Формирование сметы доходов и расходов медицинского учреждения складывается из ряда этапов:

определение объемных показателей деятельности медицинского учреждения (медицинских услуг и мощностей, необходимых для оказания запланированного объема услуг);

расчет плановых доходов;

расчет плановых расходов на производство медицинских услуг в разрезе кодов экономической классификации бюджетных расходов, включая расходы на формирование и поддержание необходимых материальных запасов;

балансировки доходов и расходов медицинских учреждений;

предоставление сметы доходов и расходов на утверждение вышестоящему органу здравоохранения.

Основополагающим документом, который регламентирует планирование средств для обеспечения деятельности ЛПУ, является новая бюджетная классификация РФ с учетом указаний по ее применению.

2.3 Планирование расходов по экономическим классификациям

Планирование расходов на заработную плату (код 110100).

Для определения суммы, необходимой на оплату труда штатным работникам учреждения здравоохранения следует руководствоваться следующими документами.

Составляется штатное расписание с численностью персонала, соответствующей запланированному объему медицинских услуг и необходимых для этих мощностей. Численность персонала определяется по действующим штатным нормативам. После проведения расчетов по нормативам заполняется ФТ-3 (утверждена Постановлением Госкомстата России от 06.04.2001г. №26), в которой указывается структурное подразделение, профессия, количество ставок, оклад (по единой тарифной сетке), надбавки и другие повышения, которые регулируются Приказом Минздрава от 15.10.1999г. №377 г. Москва "Об утверждении Положения об оплате труда работников здравоохранения".

Тарификационные списки должны заполняться в той же последовательности, что и штатное расписание. Исходя из данных, содержащихся в указанных документах, в разряде каждой категории персонала (врачи, средние, младшие, прочие) рассчитывается средняя ставка на одну должность по тарификации.

Далее полученная величина умножается на число должностей и на 12.

Затем данные по всем категориям персонала суммируются, в результате чего определяется потребность в средствах на плановый фонд оплаты труда.

Следующий шаг планирования фонда оплаты труда - расчет затрат, связанных с заменой лиц, уходящих в отпуск. Он осуществляется согласно утвержденному перечню должностей по замене указанной группы работников. Далее рассчитываются предстоящие затраты на оплату работы в праздничные дни и доплаты за часы ночной работы. Это дополнительная заработная плата. Она составляет в среднем - 20%.

Кроме того, рассчитываются расходы на оплату консультантов. Список консультантов утверждается главным врачем. Далее определяется общее количество часов, следует закладывать не более 12 часов на одного консультанта в месяц. Полученное число умножается на стоимость одного часа работы консультанта. И наконец закладывается фонд премирования 2% от планового фонда оплаты труда, без учета дополнительной заработной платы. Кроме того, добавляется фонд для выплаты надбавок за интенсивный труд в размере 1% от планового фонда оплаты труда. Далее рассчитывается суммарная величина этих фондов, а затем определяется общая сумма всех перечисленных выше слагаемых. Это и есть предполагаемые затраты на оплату труда работников учреждения.

Планирование расходов начислений на оплату труда (код 110200).

Начисление на оплату труда определяются в процентном отношении к фонду оплаты труда по ставкам, установленным соответствующими федеральными законами РФ. Планируемые начисления на оплату труда рассчитываются по следующей схеме:

Единый социальный налог:

Социальное страхование РФ - 4%

В ТФ ОМС (ЕСН) - 3,4%

В ФФ ОМС (ЕСН) - 0,2%

В ПФ (ЕСН) - 28%

35,6%

Пенсионный фонд разбивается по следующим категориям:

ЕСН в федеральный бюджет - 14%

ЕСН страховая часть ПФ - в зависимости

ЕСН накопительная часть в ПФ - от возраста

На основании (2; стр. 111).

Планирование расходов на медикаменты и перевязочные средства (код 110310).

Расходы могут рассчитываться по трем вариантам:

по фактическим затратам;

по расчетным стоимостным нормам;

по норма расхода медикаментов в натуре.

При расчете медикаментов (код 110310) по фактическим расходам сумму затрат по медикаментам по каждому отделению определяют на основании обсчета требований к аптеке на выдачу медикаментов. Делением суммы затрат медикаментов на фактический объем работы, выполненных соответствующим отделением, находится сумма затрат на единицу объема работ (койко - день, посещение и т.д.). Однако специфика бухгалтерского учета расходов приводит к серьезным недостаткам, этого варианта, так как приход и остатки медикаментов на отделение учитываются лишь помесячно, да и поступление происходит не ритмично. Кроме того, фактические расходы могут существенно отличаться от реальной потребности (из-за возможного отсутствия некоторых медикаментов в аптеке или в силу завышения требований на медикаменты для создания сверх нормативного запаса в отделениях).

При расчете расходов (код 110310) по расчетным нормам за основу берутся расчетные нормы расходов на приобретение медикаментов и перевязочных средств в стационарах, бюджетных санаториях и амбулаторно - поликлинических учреждениях (подразделениях) на одного больного в день с индексацией, отражающей средний уровень их удорожания.

При этом для стационаров планируемая потребность по (код 110310) определяется с учетом наличия в отделениях коек различного профиля.

Или берется рекомендованный вышестоящим органом здравоохранения уже проиндексированный норматив расходов медикаментов в суммарном выражении на один койко - день или одно врачебное посещение, умножается на число коек, затем на число дней функционирования одной койки в году, т.е. загрузку, и полученная сумма закладывается в смету расходов.

Расчет (код 110310) медикаментов по нормам расхода конкретных видов медикаментов и их стоимости не может осуществляться для расчета стоимости одного койко - дня, поскольку невозможно установить единый набор медикаментов для больных, имеющих разные диагнозы.

Данный вариант может использоваться только в случае применения медико - экономических стандартов для отдельных заболеваний (назалогий) или их групп, схожих по технологии лечения (КСГ).

В смету расходов по (код 110310) также необходимо включит расходы на приобретение перевязочных средств, рентген. пленок, витаминов, материалов для производства анализов, медицинского инструментария (пинцетов, термометров) и т.д.

Здесь нужно также предусмотреть средства на бесплатное и льготное предоставление медикаментов отдельным категориям больных, находящихся на амбулаторном лечении.

Затраты на мягкий инвентарь и обмундирование (код 110320).

Эти затраты определяются приказом МЗСССР №710 "Об утверждении табеля оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико - санитарных частей, поликлиник, амбулаторий" от 15 сентября 1988 года (этот приказ не отменен), в котором определено количество предметов по наименованиям, по профилям отделений в стационарах, диспансерах, родильных домах, медико - санитарных частях в расчете на 1 койку с определением срока службы их в годах, а также по поликлиникам, амбулаториям и т.д. в расчете на одну врачебную должность. Все это дает возможность рассчитать потребность учреждения в мягком инвентаре не только в суммарном выражении, но и в количественном, с учетом его списания. Также необходимо предусмотреть дополнительные средства для приобретения спецодежды.

Планирование расходов на питание (код 110330)

Расходы на питание определяется в расчёте на 1 день, раздельно для взрослых, детей, и инвалидов Великой Отечественной войны. При необходимости могут выделяться и другие категории больных. Для планирования расходов используют три основных варианта расчета:

По фактическим затратам;

По расчетам стоимостных норм;

По натуральным нормам расхода продуктов.

При расчете продуктов питания по фактическим затратам используются данные бухгалтерского учета по форме№390 "Накопительная ведомость расхода продуктов питания" (Инструкция Минфина Р.Ф. по бухгалтерскому учету в учреждениях и организациях, состоящих на бюджете" от 30.12.1999г. №107 н).

Делением месячной суммы расходов на сумму числа довольствующихся по каждому дню (что в общем случае соответствует количеству проведённых койко - дней) получаем фактические затраты на койко - день по конкретной категории больных.

Поскольку в накопительной ведомости фигурирует стоимость не приобретаемых, а потребляемых продуктов, то тем самым снимается вопрос о неравномерности помесячных затрат на приобретение продуктов питания. Поэтому в качестве базы расчета затрат можно использовать данные последнего месяца, что важно также для минимизации влияния инфляции. При неритмичности и минимальном финансировании фактические затраты могут оказаться ниже реальной потребности.

При планировании расходов на питание по расчетным стоимостным нормам на 1 койко - день, можно воспользоваться и существующими ранее нормами с последующей их индексацией. Последними действующими нормами были "Расчетные нормы расходов на питание больных в стационарах и бюджетных санаториях на одного больного в день" (приложение №37 к постановлению ЦККПСС и Совета министров СССР от 20.06.88г. №764).

Можно также принимать рекомендованный вышестоящим органом здравоохранения и согласованный с ФОМС проиндексированный норматив расходов питания на один койко - день.

При расчете продуктов питания, исходя и норм расхода в натуре, используются нормы, утвержденные приказом МЗ СССР от 14.06.89г. №369 "Об изменении организации лечебного питания в лечебно - профилактических отделениях".

Исходя из норм расхода каждого продукта питания и его цены, находится дневная стоимость затрат по (код 110330) отдельно по терапевтическим, неврологическим и другим отделениям. Для инвалидов ВОВ необходимо сделать коррективу с учетом повышенной стоимости их питания.

Кроме того, планируются средства на приобретение молока и спецпитания для персонала, работающих во вредных условиях, с учетом нормы выдачи и числа человеко - смен.

При этом следует руководствоваться "Перечнем химических веществ, при работе с которыми в профилактических целях рекомендуется употребление молока или других равноценных пищевых продуктов", утвержденным Минздравом СССР от 04.11.87г. №4430-87 и "Порядком бесплатной выдачи молока или других равноценных пищевых продуктов рабочим и служащим, занятым на работах с вредными условиями труда", утвержденным постановлением Госкомтруда СССР и Призидиум ВЦСПС от 16.12.87г.

Затраты на оплату горюче - смазочных материалов (код 110340).

Затраты на оплату ГСМ рассчитываются согласно норм расходов. Здесь берутся такие показатели, как пробег за предыдущий год, ожидаемый пробег, норма расхода бензина на 1000км. (литр), ожидаемый расход бензина, дополнительная норма расхода в зимний период, общий расход бензина, который планируется и закладывается в смету доходов и расходов.

Затраты на прочие расходные материалы и предметы снабжения (код 110350).

Планирование данных затрат осуществляется по факту предыдущего года с учетом индексации тарифов и заключенных договоров, в которых указывается стоимость единицы, количество и общая сумма по договору.

Они включают в себя расходы на канцелярские материалы, материалы для хозяйственных целей, запасные части, МБП, доставку, другой инвентарь и т.д.

Планирование затрат на командировки и служебные разъезды (код 110400).

В эти затраты включаются суточные расходы по проезду и найму помещения по, установленным Министерством финансов РФ, нормам.

Этот вид затрат включает в себя также расходы, связанные со служебными разъездами сотрудников во время работы и расходы при командировании на курсы повышения квалификации, съезды, совещания, конференции. Следует иметь в виду, что при командировке с целью повышения квалификации, усовершенствованию и специализации, командируемому оплачивается стоимость проезда в оба конца и суточные за время пребывания в пути в размерах, установленных для служебных командировок. В здравоохранении врачи и средние должны проходить специализацию один раз в пять лет. Поэтому расчет производится следующим образом:

Врачи - 66 человек

Средние - 274 человека

Врачи 20% / 1 раз в 5 лет - 13 человек

Средние - 55 человек

Итого - 68 человек

68 * 38дн. * 112 + 68 * 100 (проезд) = 296

Эта сумма закладывается в смету под кодом 110400.

Затраты на оплату услуг связи (код 11060).

В них включаются (в соответствии с тарифами на услуги связи): оплата аренды каналов связи, оплата услуг связи, оплата прочих услуг связи.

При планировании целесообразно установить лимиты на услуги городской телефонной связи (например 10 минут в день на работающего).

Затраты на оплату содержания помещений (код 110710).

Эти затраты включают:

противопожарные мероприятия в соответствии с правилами пожарной безопасности, планом мероприятий, ценами на необходимые материалы и тарифы на необходимые работы;

дезинфекция и дератизация, истребление грызунов, в соответствии с технологией проведения и тарифами на эти работы;

очистка прилегающих территорий, улиц, уборка снега в зависимости от их размера, категории интенсивности движения и климатического пояса;

проведение инвентаризации и паспортизации зданий, сооружений и других основных средств, в соответствии с планом проведения этих работ и тарифов на них;

другие мероприятия по содержанию помещений.

Оплата отопления и технологических нужд (код 110721).

Расчет ведется по всем видам отопления, с учетом объемов отапливаемых помещений, климатической зоны, норм затрат тепловой энергии и тарифов на нее.

Технологическое обслуживание котельных в соответствии с регламентом технологического обслуживания и ценами на необходимые материалы.

Оплата потребления котельно - печного топлива (код 110723).

Планируемые затраты на отопление зависят от объемных показателей здания и нормы расхода, отражающиеся в договоре с производителем услуг.

Оплата потребления электрической энергии (код 110730).

При планировании можно взять данные прошлого года (по счетчику). Кроме того необходимо учесть, что существует лимит на потребление электроэнергии.

Оплата водоснабжения помещения (код 110740).

При планировании можно взять данные прошлого года (по данным водомера) или рассчитать по 9 литров в сутки на работающего и дополнительно 14 литров в сутки на уборщика помещений.

Оплата льгот по коммунальным услугам (код 110760).

Расходы, связанные с оплатой коммунальных услуг, бесплатно предоставляемых медицинским работникам (специалистам) села и поселкового типа, в соответствии с действующим законодательством. Расчет делается по каждому персонально на основании справки о жилплощади, стоимости единицы топлива, электроэнергия оплачивается 7 кв. в год, на 1 кв. м. * 0,093 = тонн угля положено в частном секторе.

Планирование затрат на приобретение оборудования и предметов длительного пользования (код 240100).

Объем затрат определяется на основании норм и нормативов оснащения с учетом наличия годного к использованию оборудования и инвентаря. В данные затраты не должны включаться расходы на приобретение МБП.

Однако для вновь организуемых или расширяемых учреждений должны планироваться расходы на приобретение однородных малоценных предметов (кухонная посуда, тарелки и т.д.).

Планирование затрат на капитальный ремонт (код 240300).

Это планирование осуществляется на основе планов на текущий год и их стоимости по договору, а затем и смета ремонтно - строительных работ, в которых нормы накладных расходов, коэффициенты, цены на строительные материалы и т.п. должны соответствовать нормативам.

2.4 Балансировка доходов и расходов медицинского учреждения

На этом этапе плановый доход медицинского учреждения сравнивается с плановыми расходами по сформированной смете расходов.

Если плановые доходы меньше плановых расходов, то начинается этап балансировки.

Как правило, для услуг, заказанных в рамках реализации программ государственных гарантий, расчетные расходы превышают доходы, исчисленные исходя из норматива финансовых затрат. Для выявления причин отклонения следует провести сравнительный анализ планируемых затрат медицинского учреждения и затрат, предусмотренными финансовыми нормативами. Смета должна быть рассчитана исходя из установленной в государственном заказе средней длительности пребывания больных на койках того или иного профиля. Если средняя длительность пребывания завышена по сравнению с установленной, то во-первых, увеличиваются переменные затраты (расходы, на медикаменты, питание, износ мягкого инвентаря), а во-вторых, уменьшается число пролеченных больных, т.е. растут постоянные затраты в расчете на одну госпитализацию.

Поэтому необходимо провести анализ средней длительности госпитализации по профилям.

Анализ отклонения по расходам на оплату труда.

При заметном отклонении на оплату труда в сторону превышения по сравнению с финансовым нормативом по оплате труда требуется провести анализ штатного расписания на соответствие штатным нормативам, правильности и обоснованности формирования средств на оплату труда.

Анализ обоснованности затрат на оплату труда предусматривает:

Анализ штатного расписания на соответствие штатным нормативам и норматив нагрузки персонала. Для лечебных отделений учитывается возможность пересмотра нагрузки персонала в связи с повышением интенсивности труда, связанным с изменением структуры пациентов (утяжеления) и сокращения длительности лечения. Изменение нагрузки проводится только в пределах существующего штатного расписания (если не происходит увеличение коечного фонда).

Анализ правильности и обоснованности начисления заработной платы.

Результаты определения новой стоимости 1 койко- дня по оплате труда с начислениями будет определять оптимизированную стоимость 1 койко - дня.

Анализ отклонения по расходам на медикаменты.

При значительном превышении затрат на медикаменты в финансовом нормативе по сравнению с фактическим необходимо оценить уровни обеспечения медикаментами и расходными материалами лечебного процесса стационара соответствие формуляру лекарственных средств.

Если финансовый норматив по медикаментам меньше расчетной потребности медицинского учреждения в медикаментах на койко - день, необходимо провести анализ использования медикаментов, их соответствие формуляру лекарственных средств при его наличии и обоснованность закупочных цен на медикаменты (сравнить с коридором рыночных цен на медикаменты на территории дислокации медицинского учреждения).

Специалисты отделения анализируют обоснованность использования медикаментов при лечении пациентов. Совместно с формулярно - терапевтической комиссией учреждение составляет собственный формуляр лекарственных средств и рассчитывается потребность в медикаментах и расходных материалах на 1 койко - день с учетом планируемых к внедрению новых технологий.

Если полученные затраты на медикаменты на 1 койко - день превышают затраты, предусмотренные финансовым нормативом, то следует:

Пересмотреть формуляр лекарственных средств.

Выявить случаи планового лечения с высокой стоимостью использованных медикаментов на 1 койко - день (в 3 и более раз превышающей среднюю стоимость).

Планировать ограничение количества плановых больных, для которых высоки затраты на медикаменты в планируемый период (месяц, год).

Проанализировать использование отделением услуг каждого параклинического подразделения с точки зрения:

обоснованности использования,

возможности замены более дешевой услугой.

Определяется новая стоимость койко - дня по каждому лечебному отделению с учетом расчетной потребности в медикаментах в лечебном отделении и измененной стоимости услуг, рассчитанной на основе обоснованных объемах потребления параклинических услуг. Вырабатываются альтернативные варианты для согласования.

Принять финансовый норматив по медикаментам с ограничением количества дорогостоящих плановых случаев лечения в месяц, год.

Предложить повысить финансовый норматив расходов на медикаменты в расчете на койко - день при сохранении сложившегося количества дорогостоящих случаев лечения с обоснованием размера повышения.

При отклонении финансового норматива по питанию по сравнению с фактическими затратами анализируется обеспеченность натуральных норм на питание при сложившихся затратах. Если сложившиеся затраты обеспечивают натуральные нормы по питанию, то затраты соответствуют на 1 койко - день по расчетам медицинского учреждения. Если натуральные нормы не обеспечиваются, рассчитать, используя среднерыночные цены, стоимость питания на 1 койко - день, при обеспечении соблюдения натуральных норм.

Анализ отклонения по расходам на мягкий инвентарь и обмундирование.

Нужно проводить анализ износа и затрат на мягкий инвентарь, анализируя запасы на складе. При несоответствии натуральным нормам, рассчитывается стоимость затрат на мягкий инвентарь с учетом норм обеспеченности и износа по среднерыночным ценам.

Анализ отклонений по хозяйственным расходам.

При значительном превышении хозяйственных расходов над средствами, предусмотренными в финансовом нормативе, проводится анализ хозяйственной деятельности учреждения, выявляются зоны неэффективности, планируются мероприятия по ликвидации зон неэффективности, оценивается достижимое сокращение затрат:

Анализируется использование площадей.

Анализируются прочие расходы (охрана, оплата юридических, информационных и др. услуг) с точки зрения обоснованности, устанавливается оптимальный объем затрат.

Анализируются материальные запасы. Определяется оптимальный уровень запаса.

По всем видам хозяйственных расходов рассчитываются оптимальные затраты на содержание и дополнительные затраты на содержание, из них объем затрат, который можно покрыть за счет привлечения дополнительных источников, в то числе путем сдачи в аренду или консервации корпусов. Затраты, которые могут быть сокращены, суммируются с оптимальными затратами на содержание и делятся на количество заказных койко - дней.

Определение оптимизированной стоимости койко - дня. Разработка вариантов сметы расходов.

В итоге суммируются финансовый норматив затрат на 1 койко - день по оплате труда, медикаменты и расходные материалы, продукты питания, мягкий инвентарь, коммунальные и прочие хозяйственные расходы. Затем суммируем оптимизированную стоимость 1 койко - дня (по оплате труда, медикаменты, продукты питания, мягкий инвентарь, коммунальные и прочие расходы).

Если оптимизированная стоимость 1 койко - дня будет меньше финансового норматива затрат на 1 койко - день, то медицинское учреждение может принять для расчета финансовый норматив.

Если оптимизированная стоимость 1 койко - дня выше финансового норматива затрат, то проводится процедура согласования, обоснования необходимости увеличения установленного финансового норматива затрат до оптимизированной стоимости 1 койко - дня.

В соответствии с принятыми решениями разрабатываются варианты сметы доходов и расходов для оказания услуг в рамках государственных гарантий. (23; стр. 84)

На основе сбалансированной сметы доходов и расходов делается бюджетная заявка медицинского учреждения. Одновременно учреждение представляет в вышестоящий орган свой вариант, в котором оговаривается объем помощи уточненные финансовые затраты на единицу объемов медицинской помощи, по которым должны возмещаться затраты медицинскому учреждению.

После рассмотрения бюджетной заявки распорядитель кредитов представляет медицинскому учреждению бюджетную роспись.

Утвержденный план доводится до медицинского учреждения.

На основании этих документов медицинское учреждение корректирует смету доходов и расходов. Если доходы и расходы не сбалансированы, медицинское учреждение ставит перед органом управления здравоохранения вопрос о сокращении избыточных ресурсов. Смета доходов и расходов рассматривается и утверждается распорядителем бюджетных средств.

На основании утвержденной сметы вносятся необходимые изменения в планы деятельности медицинского учреждения.

Но как правило в жизни согласования к увеличению финансового норматива не бывает. Так как бюджет не может выделить те средства, которые рассчитывает и планирует медицинское учреждение. Выделяется полностью на оплату труда медицинским работникам, а прочие расходы исходя из фактических затрат прошлого года. В прошлом году тоже было недостаточно средств в бюджете. Картина повторяется из года в год.

Совсем плохо выделяются средства через обязательное медицинское страхование.

Мало того, что оплата медицинских услуг по тарифам занижена и не отражает реальную стоимость, но и финансирование не стабильное. Так как ОМС не может собрать все сборы, которые должны поступить. Потому, как предприятия стоят, отчислений на заработную плату не производятся. Это пример с нашего района "Яшкино". Актуальной проблемой формирования доходной части фонда ОМС является отсутствие, предусмотренных законодательством, платежей органов исполнительной власти на неработающее население, что создает дополнительные трудности в части финансирования медицинских учреждений.

Отсюда складывается в ЛПУ и задолженность по заработной плате и другим, так называемым "защищенным" статьям расходов и по коммунальным платежам, в которых царит полный произвол. В результате пациенты в больницы поступают нередко со своим бельем, медикаментами, питанием или вынуждены все это оплачивать сами. Таким образом, из изложенного следует, что в здравоохранении необходимо проведение реформ. И они должны носить обоснованный характер, причем главный критерий оценки выбранного направления должны быть удовлетворенность пациентов и врачей.

2.5 Регулирование здравоохранения в системе ОМС

Медицинская страховая организация - это не более, чем финансово - кредитная структура, согласно закону не входящая в систему здравоохранения (ст. 14 закона "о медицинском страховании "). Медицинское страхование, соответственно, - один из видов страхования, как, скажем, страхование от несчастных случаев или материального ущерба.

Система ОМС организовала независимое отчисление средств из фонда заработной платы через окологосударственные фонды. Так фонды ОМС стали хозяевами ситуации, даже не имея в законе статьи, определяющей их статус и полномочия, кроме указания на сбор, консолидацию и перемешивание средств.

На первом этапе система ОМС сыграла положительную роль, несколько расшатав централизованную систему управления.

Считается, что одно из достижений страховой медицины - это право владельца полиса свободно выбирать медицинское учреждение. Но реально выбором обладают пациенты крупных городов. Далеко не у всех людей хватит желания и сил вступить в схватку за право на качественную помощь с больницами. За бюджетом осталось главное: закупка и ремонт оборудования, оплата коммунальных услуг, заработная плата, лекарственное обеспечение, питание больных. Однако бюджетных денег нет и лечебные учреждения перераспределяют деньги ОМС, выделяемые на заработную плату, питание и медикаменты.