Финансирование медицинского обслуживания

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Глава 1. Принципы организации медицинского страхования

1.1 Обязательное медицинское страхование

1.2 Организация медицинского страхования

1.3 Правовые отношения в рамках страховой медицины

Глава 2. Финансирование медицинского страхования

2.1 Фонды медицинского страхования

2.2 Тарифы медицинского страхования

2.3 Законодательная основа медицинского страхования

2.4 Факторы, влияющие на эффективность системы здравоохранения



Введение

В комплексе проводимых социально-экономических реформ важнейшее место отводится страховой медицине. Переход к ней обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо вне зависимости от того, кем производятся затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом.

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились три основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная. Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь. В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций. Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

В экономико-социальном отношении переход на страховую медицину в России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной технической оснащенностью. Низкий уровень заработной платы медицинских кадров, обусловленный недостатком бюджетных средств, приводит к социальной незащищенности работников государственного здравоохранения. Неудовлетворительная обеспеченность объектов медико-индустриального комплекса оборудованием и инструментарием, медикаментозными средствами, большая степень износа существующего медицинского оборудования обусловили их невысокий организационно-технический уровень.

Плановые методы хозяйствования, использовавшиеся в нашей стране, предполагали централизованное управление как народным хозяйством в целом, так и отдельными его отраслями, в том числе и здравоохранением. Система управления народным хозяйством и отраслями была построена таким образом, что все важные хозяйственные, экономические и финансовые решения принимались централизовано на государственном уровне. Поэтому основным источником финансирования здравоохранения был государственный бюджет. Кризис экономики страны привел к падению производства изделий медицинского назначения, разрыву кооперационных и внешнеэкономических связей, закрытию ряда нерентабельных объектов медицинской промышленности.

Растущий дефицит бюджета обусловил нехватку финансовых средств, обострение ситуации в отраслях, финансировавшихся по остаточному принципу.

Объектом данной работы является медицинское страхование в целом.

Предметом исследования данной курсовой работы является страховое финансирование медицинского обслуживания.



Глава 1. Принципы организации медицинского страхования

1.1 Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Социальное страхование - это особая организационно-правовая форма социальной защиты граждан. Используется как автономный и самостоятельный механизм для аккумуляции денежных средств (например, для пенсионного обеспечения), а также для выполнения других функций социальной защиты. Это:

создание социально-оздоровительной и реабилитационной инфраструктуры (страхование от несчастных случаев на производстве);

организация оздоровления трудящихся (медицинское страхование);

создание новых рабочих мест (страхование по безработице);

проведение мероприятий по предупреждению страховых случаев.

Страховые взносы в социальные фонды (Пенсионный фонд, фонд занятости, фонд социального страхования, фонд ОМС) - это платежи, которые не являются налогами, не подлежат обезличиванию в государственном и региональных бюджетах. Они используются исключительно на цели защиты граждан от определенных социальных рисков и фактически являются ничем иным, как «превращенной формой» заработной платы при наступлении таких рисков (безработица, болезнь, старость, беременность и роды, несчастный случай и др.).

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получении медицинской лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование является всеобщим [2, с.56].

Объекты и субъекты медицинского страхования

В качестве субъектов «медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.

Страховщик - это специальная организация (государственная или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда. В медицинском страховании - это страховые медицинские организации - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием.

Страхователь - юридическое или физическое лицо, вносящее в названный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом обязательного медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС [4, с.42].

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).

Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи [11, с.201].

1.2 Организация медицинского страхования

Для кардинального преодоления кризисных явлений в сфере охраны здоровья необходимо преобразование экономических отношений, разгосударствление и приватизация собственности, а также переход здравоохранения на путь страховой медицины. Система медицинского страхования дает ряд преимуществ:

расширение финансовых возможностей за счет активного привлечения внебюджетных ресурсов, прежде всего средств хозрасчетных предприятий;

децентрализация управлений лечебно-профилактической деятельности путем передачи субъектам Федерации и территориям основных прав по созданию и использованию фондов обязательного медицинского страхования;

повышение эффективности применения хозяйственной самостоятельности объектов социально-медицинского комплекса;

создание предпосылок для перехода к рынку медицинских услуг при сохранении их преимущественной бесплатности для социально незащищенных слоев населения;

*усиление социальной и экономической ответственности персонала медучреждений за результаты своей работы;

*создание материальной заинтересованности граждан и предприятий в улучшении условий труда и оздоровлении образа жизни,природоохранной деятельности, снижении заболеваемости засчет проведения комплекса мер по ее профилактике.

Основными принципами организации страховой медицины являются:

сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и индивидуальной форм;

всеобщность участия граждан в программе обязательного медицинского страхования;

разграничение функций и полномочий между Федеральным и территориальными фондами обязательного медицинского страхования [2, с.91].

1.3 Правовые отношения в рамках страховой медицины

Субъектами экономико-правовых отношений в рамках страховой медицины выступают предприятия (организации, граждане), страховые организации, медицинские учреждения. Основным органом смешанного государственно-страхового финансирования здравоохранения является государственная, муниципальная система здравоохранения. Все субъекты этих отношений имеют свои, нередко противоположные экономические интересы. Их деятельность регулируется противозатратным механизмом обеспечения медицинскими услугами в рамках реализации программ охраны и укрепления здоровья граждан. В результате появляются условия для более эффективного использования финансовых и материальных средств, организации системы независимого контроля за своевременностью и качеством оказываемых услуг.

Правовые и организационно-экономические отношения субъектов страховой медицины должны определяться и регулироваться законом. Для эффективного использования страховых фондов необходимо создание механизма государственного регулирования страховой медицины, охватывающего решение всего комплекса проблем, включая правовое обеспечение. За государством целесообразно закрепить функции правового и финансового контроля, а также контроля за качеством осуществления всей страховой деятельности.

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» ориентирован на качественно новую систему организации здравоохранения в России и базируется на результатах целого ряда экономических экспериментов в здравоохранении и зарубежном опыте. Поэтому положения этого Закона соответствуют проводимым в стране экономическим реформам, рыночной концепции социального и медицинского страхования. В основе медицинского страхования лежит организация сети страховых организаций, осуществляющих страховую деятельность путем заключения договоров о страховании.

Экономическая категория страхования отличается замкнутой (солидарной) раскладкой ущерба (в данном случае от болезней) в пространстве и времени, возвратностью нетто-платежей за тарифный период. Оно обладает рисковой, предупредительной и сберегательной функциями. Страховой фонд имеет строго целевое назначение, связанное с возмещением ущерба от болезни. Спектр применения резервного фонда значительно шире, и этот фонд используется временно. Страховой фонд действует непрерывно, а резервный, как правило, - в течение года [3,с.132].

Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту лиц медицинской помощи определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования). Обязательное медицинское страхование - всеобщее и гарантирует гражданам необходимый объем, качество и условия оказания лечебно-профилактических услуг. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы государственного управления (для неработающего населения), предприятия, учреждения и организации (для работающих), а также лица, занятые предпринимательской деятельностью и лица свободных профессий. При добровольном медицинском страховании страхователями могут выступать отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью. Каждый застрахованный гражданин получает страховой полис. Интересы работающих могут представлять предприятия. Страховые медицинские организации выступают в качестве юридического лица, осуществляющего страхование согласно имеющейся у них лицензии.

Учредителями страховых медицинских организаций не могут быть органы управления здравоохранением и отдельные лечебно-профилактические учреждения. Они вправе владеть акциями страховой медицинской организации, но для обеспечения условий демонополизации суммарная доля их акций не должна превышать 10% общего пакета акций. Страховой медицинской организацией контролируется объем, сроки и качество предоставляемой помощи в соответствии с условиями договора, чем и защищаются интересы застрахованных. Страхование осуществляется страховыми медицинскими организациями независимо от формы их собственности. Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуются через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ обязательного медицинского страхования и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации. Добровольное медицинское страхование производится за счет заключения соответствующего договора. Размеры страховых взносов устанавливаются по соглашению сторон. Закон предусматривает, что в целях экономического стимулирования предприятие-страхователь имеет право на уменьшение страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости своих работников или его снижении в течение трех лет.

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривает формирование финансовых средств государственной, муниципальной систем здравоохранения, предназначенных в том числе и для субсидирования конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания лечебно-профилактической и оздоровительной помощи по обязательному медицинскому страхованию. Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами в государственную, муниципальную систему здравоохранения, исключаются из сумм, облагаемых налогами. Освобождение от налогов части прибыли стимулирует деятельность лечебно-профилактических учреждений при выполнении ими программ обязательного медицинского страхования [3, с.134].

финансирование социальный медицинский страхование



Глава 2. Финансирование медицинского страхования

2.1 Фонды медицинского страхования

Необходимость внедрения медицинского страхования в России в период перехода к рыночной экономике во многом была предопределена поиском новых источников финансирования здравоохранения.

По сравнению с существующей в России государственной системой здравоохранения, финансируемой из бюджета, к тому же по остаточному принципу, система медицинского страхования позволяет использовать дополнительные источники финансирования здравоохранения с целью создания наиболее благоприятных условий для полной реализации прав граждан на получение квалифицированной медицинской помощи.

В связи с внедрением принципов медицинского страхования в стране была практически пересмотрена система финансирования как отрасли в целом, так и отдельных медицинских учреждений.

Основными источниками лечебно-профилактических и оздоровительно-реабилитационных услуг являются бюджетные средства и страховые фонды, формируемые за счет взносов физических и юридических лиц. Госбюджет выполняет защитную функцию по отношению к социально незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникам сферы образования, культуры, здравоохранения, управления. Взносы в страховые фонды работающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения, организации). Эти расходы включаются в себестоимость продукции предприятия (работ или услуг) [5, с.56].

Таким образом, страховые фонды играют роль посредника между ЛПУ и населением. Однако максимальный эффект функционирования страховой медицины может быть достигнут лишь тогда, когда потребитель пользуется свободой выбора как ЛПУ и врача, так и тех посредников, которые гарантируют пациенту (страхователю) защиту его интересов. В противном случае монополия посредника порождает корпоративные интересы, противоположные интересам конечного потребителя.

В соответствии со ст. 10 Закона РФ «О медицинском страховании» источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:

средства республиканского бюджета (Российской Федерации), бюджетов республик в составе РФ и местных бюджетов;

средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;

личные средства граждан;

безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;

доходы от ценных бумаг;

кредиты банков и других кредиторов;

иные источники, не запрещенные законодательством.

Из этих источников формируются:

финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения;

финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства государственной системы ОМС предназначены для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. В большинстве зарубежных стран с развитой системой обязательного медицинского страхования существует три основных источника финансирования обязательного медицинского страхования:

отчисления из бюджета;

средства предпринимателей;

- личные средства граждан.

В России финансовые средства системы ОМС формируются из двух источников:

платежи из бюджета;

отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фонд обязательного медицинского страхования (в настоящее время в размере 3,1% от начисленной заработной платы).

Средства поступают через банки в фонды обязательного медицинского страхования от страхователей, которые обязаны в этих фондах зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию на другие цели не подлежат.

Добровольное медицинское страхование предназначено для финансирования медицинской помощи сверх социального гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. Финансовые средства системы добровольного медицинского страхования формируются за счет платежей страхователей, которыми при коллективном страховании выступают предприятия, а при индивидуальном - граждане. Страховые медицинские компании по устанавливаемым тарифам оплачивают медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования. В соответствии с условиями договора часть неизрасходованных средств может быть возвращена страхователю (гражданину).

Концентрация всех финансовых ресурсов в одних руках - территориальном ведомстве (региональной больнице) или местном органе власти - ограничивает свободу выбора как основного принципа реализации эффективного механизма обеспечения граждан лечебно-профилактическими услугами. Поэтому необходимым условием развития системы страховой медицины является свобода заключения договора о страховании заинтересованной группой лиц (работники предприятия, отдельные граждане) с самостоятельными держателями страховых фондов (независимые страховые медицинские компании).

В формировании и использовании фондов обязательного медицинского страхования есть свои особенности. Задуманные как страховые, они не всегда соответствуют принципам формирования и использования страховых фондов. В их деятельности очевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность отчислений, плановое расходование средств, отсутствие персонификации накоплений и др. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, по форме они относятся к внебюджетным фондам. Однако нельзя не отметить, что наряду с обязательным государственным страхованием развиваются негосударственные - добровольные [5,с.59].

2.2 Тарифы медицинского страхования

Тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления всех уровней, местной администрацией и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности устанавливается в процентах по отношению к начисленной отплате труда (в настоящее время в размере 3,1%) по всем основаниям в соответствии с инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей), утвержденной Правительством РФ 11 ноября 1993 г.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховых медицинских организаций.

Тарифы на медицинские и другие услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению страховых медицинских организаций и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. [7, с.45]

2.3 Законодательная основа медицинского страхования

Правовыми основами охраны здоровья в России прежде всего является основной закон государства - Конституция Российской Федерации.

В соответствии со статьей 41 Конституции РФ, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения.

Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным Советом Российской Федерации в 1991 году, провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование, поощряет деятельность, способствующую экологическому благополучию, укреплению здоровья каждого, развитию физической культуры и спорта (ст.25).

Значительным событием в правовом регулировании вопросов здоровья населения России и защиты прав граждан в области здравоохранения стало принятие Верховным Советом Российской Федерации в 1993 году Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан [7,с.103].

Впервые за многие десятилетия отношения «пациент - система здравоохранения» переведены из сферы административного права в сферу гражданско-правового регулирования, в которой пациент приобрел правовой паритет с другими участниками процесса медицинского обслуживания как равноправный субъект медицинского страхования.

В системе медицинского страхования взаимодействие между субъектами страхования, гражданско-правовое регулирование отношений «пациент - страховщик, пациент - страхователь» реализуется на основе договоров медицинского страхования, предусматривающих их права и обязанности и, что особенно важно, их ответственность. Все это создает новые возможности для защиты прав и законных интересов граждан.

Наличие третьей стороны (страховых медицинских организаций, филиалов территориальных фондов ОМС, выполняющих функции страховщика) в системе отношений пациента с другими участниками процесса медицинского обслуживания является эффективным средством для регулирования взаимодействия двух основных сторон (продавца и потребителя услуг) в сфере медицинского обслуживания. Указанная сторона служит реальной правовой основой для защиты прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования и разрушает имевшую место ранее ситуацию, когда пациент в одиночку противостоял системе здравоохранения.

Закон предусматривает два равноправных участника (страховщик и лечебно-профилактическое учреждение) договора на предоставление гражданам лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Если нарушение прав граждан трактуется как нарушение договорных обязательств, то за этим следуют санкции в соответствии с разделом договора «Ответственность сторон», предусматривающие штрафы, а не дисциплинарные взыскания, на которые в лучшем случае мог рассчитывать пациент при государственно-административной системе организации здравоохранения.

Основной документ в системе ОМС - страховой полис обязательного медицинского страхования граждан, который является юридическим оформлением прав пациента и обязательством системы обязательного медицинского страхования по оказанию медицинской помощи.

Страховой полис обязательного медицинского страхования персонализирует право пациента на получение медицинской помощи надлежащего качества и объема, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации независимо от уровня дохода, социального положения и места проживания.

В законе прямо указано: «Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения и органы управления здравоохранением, и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций». В то же время в нем определены обязанности страховой медицинской организации контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора и защищать интересы застрахованных. И в отличие от ведомственного контроля, который существовал до введения закона и существует до сих пор, по результатам вневедомственного контроля предусмотрены меры экономического воздействия на медицинские учреждения, так как в случае нарушения медицинским учреждением условий договора в части объема и качества предоставляемых медицинских услуг страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг [7, с.106].

Эти положения развиваются в подзаконных актах: Положении о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, Типовых правилах обязательного медицинского страхования и, наконец, в договорах. В Типовых договорах обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан страховщик обязуется перед страхователем осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, а в Типовом договоре о финансировании обязательного медицинского страхования страховщик берет на себя такое же обязательство перед территориальным фондом ОМС. И, наконец, в Типовом договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию страховщик реализует это обязательство, указывая медицинскому учреждению, что он будет контролировать уже обязательство последнего по оказанию застрахованным гражданам медицинской помощи надлежащего качества.

Реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования в соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», возрастающее число обращений граждан в территориальные фонды ОМС, их филиалы, страховые медицинские организации определяют необходимость проведения последовательных действий по обеспечению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, развития системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи как важнейшей и основной части защиты прав пациентов [7, с.108].

2.4 Факторы, влияющие на эффективность системы здравоохранения

Страховая медицина - явление комплексное. С одной стороны она ориентирована на защиту интересов, связанных с охраной здоровья граждан, часть расходов по которой берет на себя государство (гарантия минимально необходимого объема жизненно важных медицинских услуг), остальную часть расширенного перечня услуг по медицинскому страхованию (МС) дополняют страховые структуры, занимающиеся добровольным МС.

С другой стороны, страховая медицина характеризует эффективность действующей системы здравоохранения, на которую в свою очередь оказывают влияние различные группы факторов [10, с.98].

Эти группы факторов взаимосвязаны и отражают различные стороны деятельности общества, предопределяя конечные результаты деятельности системы охраны здоровья.

Первая группа связана с внешними, объективными воздействиями на здоровье: это окружающая среда, географическое расположение региона, экология и т.д. Данная группа может быть экономически выражена следующими показателями:

Кол-во заболевшего населения в результате влияния фактора А

К_1.1 = ----------------------------------------------------------------------------

Кол-во населения, проживающего в данном регионе

Сумма затрат на транспортировку больных, врачей и т.д.

К_1.2 = ----------------------------------------------------------------------------

Сумма затрат на медицинское обслуживание жителей региона

где К_1.1 - коэффициент заболеваемости, характеризующий влияние различных факторов загрязнения среды (радиация, превышение допустимого уровня загрязняющих веществ в атмосфере данного региона на здоровье проживающего здесь населения);

где К_1.2 - коэффициент транспортировки, характеризующий уровень расходов на транспортировку больных, доставку врачей, медикаментов в отдаленные регионы [11, с.29].

Вторая группа и ее экономическое соизмерение включает в себя: общий уровень экономического развития общества, уровень расходов на здравоохранение, уровень развития системы охраны здоровья. Эта группа выражается следующими коэффициентами:



Сумма средств, выделяемых на медицину

К_2.1 = ---------------------------------------------------------------------

Общая сумма средств, идущих на социальные нужды

Сумма средств, необходимых на строительство, ремонт, современное

оснащение ЛПУ

К_2.2 = ----------------------------------------------------------------------

Общая сумма расходов по содержанию ЛПУ

где К_2.1 - коэффициент, характеризующий уровень расходов на охрану здоровья населения (может применяться на государственном и территориальном уровне);

где К_2.2 - коэффициент, характеризующий уровень материальной оснащенности медицинских учреждений, и через это - потребность в финансовых ресурсах.

Третья группа состоит из следующих правовых, психологических и социальных факторов: правовое обеспечение функционирования здравоохранения, сложившийся уровень расходов на медицину хозяйствующих субъектов и населения, "уровень гуманности" общества, т.е. отношение к больным и нетрудоспособным его членам и как следствие - необходимость финансового обеспечения и поддержки их. Эта группа факторов может быть представлена следующими показателями:

Сумма средств, выплачиваемых хозяйствующими субъектами

на программы ОМС

К_3.1 = -------------------------------------------------------------------------

Общая сумма расходов этих субъектов на социальные нужды

Сумма личных средств населения на медицинскую помощь

К_3.2 = -------------------------------------------------------------------------

Общая сумма расходов населения на жизнеобеспечение (“потребительская

корзина”)



Сумма расходов по уходу за больными и престарелыми

членами общества (помощь,

осуществляемая бесплатно, но в денежной оценке)

К_3.3 = Ур. Гуманности = ---------------------------------------------------------

Общая сумма расходов по уходу

где К_3.1 - коэффициент, характеризующий уровень расходов, идущих на охрану здоровья работающего населения (субъектов-производителей);

где К_3.2 - коэффициент, характеризующий уровень расходов населения региона на медицинскую помощь (может исчисляться по различным социальным слоям);

где К_3.3 - коэффициент, характеризующий возможную экономию средств по уходу за больными и престарелыми (является социальным фактором).

Весь представленный комплекс факторов подлежит финансовой оценке: удаленное территориальное местоположение, уровень загрязненности окружающей среды, низкие доходы большинства населения требуют дополнительных финансовых вложений для выравнивания сложившегося положения по регионам в сфере охраны здоровья [11, с.31]

Перечисленные факторы представлены в таблице.

Номер группы факторов	Выражение фактора через коэффициент	Возможность использования
1.	К1.1 К1.2	Корректировка средств, выделяемых Федеральным фондом ОМС Корректировка средств, выделяемых территориальным фондом ОМС региона
2.	К2.1 К2.2	Корректировка финансирования государственных расходов на медицину (Минфин РФ) Корректировка финансирования государственных расходов на медицину (Минфин РФ)
3.	К3.1 К3.2 К3.3	Используется территориальным фондом ОМС для оценки финансовой способности региона Используется организациями, занимающимися ДМС для оценки платежеспособности населения региона Может использоваться Федеральным и территориальными фондами ОМС, организациями ДМС и органами социальной защиты населения

Данный ряд коэффициентов, классифицированный по различным группам факторов, реально и с достаточной степенью достоверности отражает эффективность системы страховой медицины, включающей в себя финансирование расходов на здравоохранение из бюджета, охватывающей деятельность Федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования, и может использоваться как фондами ОМС, так и организациями, занимающимися ДМС, поскольку некоторые из коэффициентов могут применяться при расчете страхового тарифа. Работоспособной данная схема будет в случае привлечения достаточного количества статистических данных на протяжении длительного срока наблюдения. В современных условиях достижение определенного уровня здравоохранения ограничивается жесткими рамками имеющихся возможностей экономического развития региона.

Проблему поиска новых источников финансирования системы охраны здоровья решает переход к страховой медицине, составной частью которой, помимо научных исследований в медицине, подготовки медицинских кадров, строительства учреждений здравоохранения и их оснащения, финансирования затрат на медицинское обслуживание населения (отдельных категорий), является медицинское страхование - обязательное и добровольное. В структуре страховой медицины основной частью выступает обязательное медицинское страхование (ОМС) [9, с.201].



Заключение

Несмотря на то, что медицинское страхование как впрочем и все другие виды страхования в России за последние 10 лет сделало огромный шаг вперед, Россия все еще отстает от развитых стран по этому показателю. И поэтому, как и для многих других сфер экономики, пришедших в Россию после перестройки, для страхования в России открываются огромные возможности для развития. Медицинское страхование имеет также очень важное значение для развития отечественной системы здравоохранения и медицины.

Вся система медицинского страхования создается ради основной цели - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов.

Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах. В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем, и характер определяются условиями страхового договора. В более широком смысле страховая медицина представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется "снизу". Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих. Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип "Здоровый платит за больного, а богатый за бедного".



Список использованной литературы

Конституция Российской Федерации. Принята всенародным голосованием 12.12.1993. - Материалы информационно-правовой системы «Консультант+».

Об организации страхового дела в Российской Федерации. Федеральный закон от 27.11.1992 № 4015-1-ФЗ (ред. от 21.07.2005). - Материалы информационно-правовой системы «Консультант+».

О медицинском страховании граждан в Российской Федерации. Федеральный закон от 28.06.1991 № 1499-1-ФЗ (ред. от 23.12.2003). - Материалы информационно-правовой системы «Консультант+».

Бабич A.M., Павлова Л.Н. Государственные и муниципальные финансы: Учебник. - М.: Финансы, ЮНИТИ, 2001. - 687с.

Бюджетная система России: Учебник / Под ред. Г.Б. Поляка. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2002. - 540с.

Бюджетная система Российской Федерации: Учебник / Под ред. М.В. Романовского, О.В. Врублевской. - М.: Юрайт, 2000. - 615с.

Кичанов Н.Б. Реформирование здравоохранения. - М.: ГРАНТЪ, 2000. - 350с.

Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России. - М.: Федеральный фонд ОМС, 2002. - с. 110-115.

Линькова И.В., Габуева Л.А. Добровольные виды страхования в дравоохранении: организация, право, экономика. - М.: МЦФЭР, 2001. -450с.

Таранова A.M. Актуальные вопросы организации обязательного медицинского страхования. - М.: Федеральный фонд ОМС, 2000. - 250с.

Чернышова А.А. Обязательное медицинское страхование. - М.: Федеральный фонд ОМС, 2001. - 360с.

Четыркин Е. Медицинское страхование на Западе и в России // Мировая экономика и международные отношения. 2000. № 12. С. 93-98.

Финансы. Денежное обращение. Кредит: Учебник / Под ред. Г.Б. Поляка. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2003. - 512с.

Финансы: Учебник / Под ред. Л.А. Дробозиной. - М.: ЮНИТИ, 2001.-527с.

Размещено на Allbest.ru