17

План

Страхование личного имущества и строений граждан

Медицинское страхование

Тест

Задача

Список используемой литературы

1. Страхование имущества граждан и строений проводится на случай уничтожения, гибели, утраты или повреждения имущества граждан в результате стихийных бедствий, несчастных случаев и иных неблагоприятных событий. В имущественном страховании граждан различают следующие группы объектов страхования: 1) строения, 2) предметы домашней обстановки (домашнее имущество), 3) транспортные средства.

Страховым событием по страхованию строений, принадлежащих гражданам на правах личной собственности (жилые дома, дачи, садовые домики, хозяйственные постройки, гаражи), является уничтожение или повреждение в результате пожара, взрыва, удара молнии, наводнения, землетрясения, бури, урагана, цунами, ливня, града, обвала, оползня, паводка, селя, выхода подпочвенных вод, необычных для данной местности продолжительных дождей и обильного снегопада, аварии отопительной системы, водопроводной и канализационной сетей, а также разборка строения или перенос его на другое место для прекращения распространения пожара или в связи с внезапной угрозой какого-либо стихийного бедствия.

При оценке каждого строения устанавливаются и записываются в страховой оценочный листок следующие данные:

- хозяйственное назначение строения (жилой дом, баня, сарай, двор и т.п.);

- тип строения;

- год постройки;

- материалы стен, крыши, фундамента;

- размеры строения по фактическому обмеру;

- кубатура (объем) строения, а для строений, оцениваемых по квадратурным нормам, - площадь основания;

- оценочная норма, устанавливаемая для оценки типичного строения;

- отклонение стоимости оцениваемого строения от стоимости типичного строения (в рублях или процентах);

- сумма оценки строения в новом состоянии, исчисленная без скидки на износ;

- процент скидки на износ, соответствующий фактическому состоянию строения на момент оценки;

- сумма оценки строения с учетом скидки на износ - страховая сумма. При выборе показателей оценки строения руководствуются указаниями и оценочными нормами, действующими в данной местности. Если строение по своим конструктивным особенностям отклоняется от типового, для которого установлены оценочные нормы, к этим нормам устанавливаются надбавки и скидки в зависимости от отклонения стоимости конструкций оцениваемого объекта от стоимости типового.

Действительная (страховая) стоимость строения С определяется по формуле:

СД = Св. тек. - И,

где Св. тек. - восстановительная стоимость в текущих ценах, И-износ.

Износ строения рассчитывается по формуле:

И = Св. тек. (Ни Ч Т/100),

где Ни - норма износа, определяемая из таблиц (для каждого типа здания); Т - срок службы здания.

Домашним имуществом в страховании считаются предметы домашней обстановки, обихода и потребления, предназначенные для использования в личном хозяйстве в целях удовлетворения бытовых и культурных потребностей данной семьи, а также элементы отделки и оборудования квартир, иное имущество и имущественные интересы по соглашению сторон.

Страхование имущества граждан производится для возмещения ущерба в случае уничтожения или повреждения его в результате осуществления следующих событий: стихийных бедствий - наводнения, бури, урагана, смерча, шторма ливня, града, обвала, выхода подпочвенных вод, паводка, поводья, необычных для данного региона продолжительных и обильных дождей и снегопада, просадки грунта, удара молнии и т.д.; несчастных случаев - пожара, взрыва, наезда транспортных средств, падения деревьев и летательных аппаратов, внезапного разрушения основных конструкций строений или помещений, аварии систем отопления, водоснабжения и канализации, проникновения воды из соседних помещений; преднамеренных противоправных действий третьих лиц - хулиганства, грабежа, разбоя, похищения имущества, а также уничтожения или повреждения его в связи с похищением. Бытовая техника, такая, как холодильники, телевизоры и т.п. считается обычно застрахованной на случай возгорания.

Существует несколько вариантов имущественного вида страхования: по общему договору и по специальному договору, когда принимаются на страхование определенные группы предметов домашнего имущества и отдельные предметы вне зависимости от того, имеет ли страхователь общий договор страхования домашнего имущества.

По специальному договору на страхование принимаются: дорогостоящее имущество, коллекции, картины, уникальные и антикварные предметы; запасные части, детали и принадлежности к транспортным средствам.

Общий договор страхования домашнего имущества может быть заключен по письменному заявлению страхователя без осмотра имущества на сумму, величина которой определяется страховщиком в условиях страхования. Как правило, эта сумма включает в себя минимальную стоимость домашнего имущества, имеющегося в каждой семье. Свыше этой суммы имущество страхуется с обязательным осмотром имущества, находящегося по постоянному месту проживания страхователя. При этом в общем договоре, как правило, лимитируется стоимость одного предмета.

При заключении общих договоров в заявлении страхователя должны быть выделены следующие группы имущества (не менее четырех групп) с обязательным страхованием группы мебели:

1) мебель;

2) ковры и ковровые изделия;

З) фарфор, хрусталь;

4) видео-, теле-, радио - и фотоаппаратура;

5) музыкальные инструменты;

б) одежда, обувь;

7) книги;

8) бытовая техника (включая оргтехнику);

9) прочее имущество.

Стоимость одной группы не должна превышать 40% от общей страховой суммы по постоянному месту проживания. При страховании дорогостоящего имущества, на которое заключен отдельный договор по повышенному тарифу, в заявлении указываются конкретно предметы свыше определенной сторонами суммы.

Страхованию в качестве домашнего имущества обычно не подлежат документы, денежные знаки, ювелирные изделия, рукописи, домашние животные и птицы, комнатные растения и некоторое другое имущество, для которого разработаны специальные виды страхования. Страховое покрытие не распространяется также на домашнее имущество, расположенное в аварийных и недостаточно защищенных помещениях.

При страховании имущества, принадлежащего гражданам, в договоре должна быть четко обозначена территория, на которой объекты считаются застрахованными. Для жилых помещений она определяется адресом жилого дома, постройки, дачи, адресом и номером гаража, садового участка и т.п. Для домашнего имущества территория указывается в зависимости от возможности и необходимости ее перемещения, например: по постоянному месту жительства страхователя - для мебели, оборудования, предметов обихода, коллекций и др.; по территории региона или России - для велосипедов, детских колясок, фото - и кинокамер, ювелирных изделий, одежды и т.п. Исключением из покрытия здесь также является имущество, находящееся в аварийных или недостаточно охраняемых помещениях или в зонах, которым угрожают какие-либо стихийные бедствия: наводнения, оползни и т.д.

Страховые компании обычно заключают договоры в отношении жилых помещений сроком на один год, а в отношении домашнего имущества - от одного месяца до трех лет.

Если во время действия полиса страхователь меняет место жительства, то его домашнее имущество по договоренности со страховой компанией может считаться застрахованным по новому адресу и на период переезда по этому же полису.

Ущербом в имущественном страховании считается:

- в случае уничтожения или похищения предмета - его действительная стоимость (с учетом износа) исходя из рыночных цен;

- в случае повреждения предмета - разница между указанной выше его действительной стоимостью этого предмета с учетом обесценения в результате страхового случая.

В сумму ущерба включаются расходы по спасанию имущества и приведению его в порядок в связи с наступлением страхового случая. Размер таких расходов исчисляется по нормам и тарифам на работы, признанные необходимыми.

Вопрос о выплате страхового возмещения решается страховщиком по мере поступления документов следственных органов. Однако при возвращении потерпевшему похищенных вещей или хотя бы частичном возмещении ущерба виновным эта часть средств должна быть возвращена страховщику.

Из событий страхования домашнего имущества исключаются уничтожение и повреждение в результате аварии отопительной системы, водопроводной и канализационной сетей вследствие действия низких температур; уничтожение и повреждение радио - и электроприборов (кроме телевизоров) в результате их возгорания независимо от причины, если это событие не вызвало пожара, т. е. распространения огня в помещении и уничтожения или повреждения других предметов домашнего имущества.

Страховые суммы устанавливаются на основе действительной стоимости объектов страхования на момент заключения договора. В условиях непрекращающейся инфляции возникает необходимость в защите страховой суммы от обесценивания. Известно несколько способов корректировки страховой суммы в зависимости от уровня инфляции:

- дострахование объектов с учетом роста реальных цен, которое может производиться разными способами;

- (определение страховой суммы в долларах СIIIА при условии выплаты возмещения в рублевом эквиваленте.

При заключении договора страхования домашнего имущества на срок менее одного года премии выплачиваются в определенном проценте от суммы рассчитанного годового страхового взноса, например:

на 2 месяца - 30%;

на 3 месяца - 40%;

на 4 месяца - 50%;

на 10 месяцев - 90%;

на 11 месяцев - 95%.

Страхование имущества производится в основном в добровольном порядке.

Договоры страхования транспортных средств заключаются с гражданами России, иностранцами, постоянно проживающими на ее территории, а также с лицами без гражданства.

На страхование принимаются:

- автотранспортные средства, подлежащие регистрации органами ГАИ МВД: автомобили, в том числе с прицепами промышленного производства; мотоциклы, мотороллеры, мотоколяски, мотонарты, снегоходы (аэросани), мопеды с рабочим объемом двигателя не менее 49,8 см3;

- водный транспорт, подлежащий регистрации специальными органами: лодки - гребные, парусные, моторные (кроме надувных); катера и яхты - моторные, парусные, моторно-парусные.

Основной договор страхования транспортного средства заключается сроком на один год или от двух до 11 месяцев, дополнительный - на срок, оставшийся до конца действия основного договора.

При наступлении страхового события ущерб определяется в случае:

* похищения транспортного средства или подвесного лодочного мотора - по стоимости его (с учетом износа);

* уничтожения транспортного средства - по стоимости (с учетом износа) за вычетом стоимости остатков, годных для дальнейшего использования;

* повреждения транспортного средства - по стоимости ремонта в следующем порядке: стоимость новых частей деталей и принадлежностей уменьшается соответственно проценту износа, указанному в договоре страхования, к полученной сумме прибавляется стоимость ремонтных работ, а затем вычитается стоимость остатков, годных для дальнейшего использования, переоценивается по проценту износа и степени их обесценивания, вызванного страховым случаем. В сумму ущерба включаются также затраты по спасению транспортного средства (в том числе дополнительный ущерб, вызванный спасением людей) во время страхового случая, приведению в порядок и транспортировке до ближайшего ремонтного пункта или постоянного места жительства страхователя (но не далее, чем до ближайшего ремонтного пункта). Страховщик оплачивает работы по составлению сметы затрат на ремонт, но не оплачивает ущерб потери товарного вида транспортного средства.

При страховании ущерба могут иметь место случаи отклонения страховой суммы от страховой стоимости, т. е. от ее максимально допустимой величины. Может обнаружиться, например, что страховая сумма установлена значительно выше страховой стоимости. В этом случае страховщик имеет право потребовать немедленного уменьшения страховой суммы до размеров страховой стоимости при соответствующем пропорциональном уменьшении страховой премии. Если завышение страховой суммы произошло из-за того, что страхователь сознательно ввел в заблуждение страховщика, то договор страхования признается недействительным. При этом приведение доказательств обмана - дело страховой компании. Если ей удастся добиться признания договора недействительным по указанной причине, то она имеет право на причитающиеся страховые премии до конца того периода страхования, когда стало известно о недобросовестном поведении страхователя.

Если страховая сумма ниже страховой стоимости, то имеет место недострахование. Суть этого явления состоит в том, что клиент оформляет страховку не на полную стоимость имущества, а лишь на ее часть. Отсюда следует, что часть ущерба, пропорциональная объему недострахования, должна оставаться на счете самого страхователя. Зависимость размера страховой выплаты от соотношения страховой суммы и страховой стоимости отображена на рисунке 1.

Факт пропорционального страхования должен быть указан в договоре, где это носит специальное название - оговорка "эверидж" Пример использования оговорки "эверидж":

страховая сумма = 6000,

страховая стоимость = 8000,

величина ущерба = 500

оплачиваемый ущерб = 6000/8000Ч500 = 375.

При заключении договора страхования страховщик должен особо обратить внимание клиента на последствия недострахования.

Рисунок 1.

Страховые выплаты

Е

Ущерб S

.

2. В законе РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: ". . . гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия".

Медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. Величину страхового фонда и его необходимый резерв рассчитывают на основе вероятности наступления так называемого рискового случая заболевания. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья человека, принимаемого на страхование, его возраста, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни пациента.

При медицинском страховании организационно закрепляется статус территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах, определяются условия и порядок финансирования лечебно-профилактической помощи. Система медицинского страхования предусматривает административно-хозяйственную самостоятельность лечебно-профилактических учреждений, бездефицитность их финансирования и обеспечение социальных гарантий при оказании медицинских услуг социально незащищенным слоям населения. В качестве основного звена финансирования здравоохранения выступают территориальные фонды медицинского страхования. Эти фонды действуют как экономически самостоятельные некоммерческие структуры, вступающие в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физические лица), либо с предприятиями, учреждениями и организациями (юридические лица, страхователи), медицинскими страховыми компаниями (страховщики), а также объектами здравоохранения (лечебно-профилактические учреждения). Территориальные фонды медицинского страхования контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи населению.

Все хозяйствующие субъекты, находящиеся на данной территории, непосредственно участвуют в формировании ресурсной базы территориального фонда медицинского страхования. Местные органы власти выступают в качестве страхователей для неработающей части населения, проживающего на этой территории. Финансирование медицинской помощи для неработающего населения осуществляется за счет средств местного бюджета.

Под страховым случаем в медицинском страховании понимают не столько появление заболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика). Медицинское страхование проводится за счет отчисления от прибыли предприятий или личных средств населения путем заключения соответствующих договоров. Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования).

В РФ обязательное медицинское страхование (ОМС) носит всеобщий характер, где гарантируется гражданам необходимый объем, качество и условия оказания лечебно-профилактической помощи, добровольное медицинское страхование дополняет обязательную форму.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утвержденная постановлением Правительства РФ от 11.09.98г. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета.

Страхователями по ОМС, т. е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели и местные органы исполнительной власти. Работодатели обязаны платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом и в настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты труда. Правила начисления и уплаты страховых взносов представлены в Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров Правительства. В соответствии с этим документом страховые взносы в фонды обязательного медицинского страхования обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности. К ним относят: организации, учреждения, предприятия; крестьянские (фермерские) хозяйства и родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными видами хозяйствования; граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, частной практикой; граждан, использующих труд наемных работников в личном хозяйстве; лиц творческих профессий.

Освобождены от уплаты страховых взносов на ОМС общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия и учреждения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций.

Страховые взносы начисляются по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том числе по договорам гражданско-правового характера. Те выплаты, на которые не следует начислять взносы, представлены в отдельном перечне исключений. Не надо платить взносы с выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных выплат, призовых наград, дивидендов и некоторых других.

Суммы начисленных взносов уплачиваются в фонды ОМС (ФОМС) ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 3,4% фонда оплаты труда перечисляется на счет территориального ФОМС, а 0,2% - на счет Федерального ФОМС. Платежные поручения на перечисление страховых взносов страхователи представляют в банк одновременно с представлением документов на выдачу средств на оплату труда. Без представления указанных платежных поручений средства на оплату труда не выдаются. Ежеквартально страхователя обязаны предоставлять в территориальный ФОМС (по месту регистрации) отчетные ведомости о начислении и уплате страховых взносов в срок не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции:

1) за отказ от регистрации в качестве страхователя штраф в размере 10% причитающихся к уплате сумм страховых взносов;

2) за непредставление в указанные сроки расчетной ведомости по страховым взносам - штраф в том же размере с суммы начисленных за квартал взносов;

3) в случае сокрытия или искажения сумм, на которые должны начисляться страховые взносы, - штраф в размере страхового взноса с искаженной или сокрытой суммы, взимаемый сверх причитающегося платежа взносов с учетом пеней;

4) за просрочку уплаты страховых взносов - пени за каждый день просрочки.

За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных.

Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на 0МС неработающего населения ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели.

Страховщики в системе ОМС.

По Закону о медицинском страховании граждан в Российской Федерации существует три группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты заключают договоры на осуществление ОМС, собирают и аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования они выступают страховщиками, но имеют существенные различия и обладают строго разграниченными полномочиями по выполнению конкретных страховых операций.

1-й уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования.

Финансовые средства фонда образуются, за счет: части страховых взносов предприятий субъектов (0,2% от ФОП); взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ; ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС.

К функциям Федерального ФОМС относятся: выравнивание условий деятельно территориальных ФОМС по обеспечению финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи; финансирование целевых Программ в рамках ОМС; утверждение типовых правил ОМС граждан; разработка нормативных документов; участке в разработке базовой Программы ОМС для всей территории РФ; участие в организации территориальных фондов ОМС; международное сотрудничество в области медицинского страхования; проведение научно-исследовательской работы и подготовки специалистов для ОМС.

2-й уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС (ТФОМС) и их филиалами. Этот уровень - основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ. Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет: части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения (3,4% ФОТ); средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения (тариф или норматив отсутствуют); доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги; средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим: субъектам; средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов.

Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.

ТФОМС выполняют следующие функции в организации ОМС: собирают страховые взносы на ОМС; осуществляют финансирование территориальных программ ОМС; заключают договоры со страховыми медицинскими организациями на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым нормативам; осуществляют инвестиционную деятельность, в том числе предоставляют страховым медицинским организациям кредиты при обоснованной нехватке у них финансовых средств; формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС, в том числе нормированный страховой запас в размере двухмесячного объема финансирования территориальных программ (сейчас резерв понижен до 1/2 месячного объема); осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и районов; разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории; организуют банк данных по всем страхователям и осуществляет контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов; участвуют в разработке тарифов оплаты медицинских услуг.

3-й уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС по душевым нормативам в зависимости от численной и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг.

По Положению о страховых Медицинских организациях осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации предусмотренной российским законодательством и имеющее лицензию на проведение омс, выдаваемую департаментом страхового надзора. СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих' целях.

СМО заключают четыре группы договоров:

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией

2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных. Финансирование осуществляется по дифференцированному среднедушевому нормативу, который отражает стоимость территориальной программы ОМС на одного жителя и половозрастную структуру застрахованного контингента.

3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.

4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т. е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Таким образом, деятельность СМО представляет заключительный этап в реализации положений ОМС. Ее главной задачей выступает оплата страховых случаев. В связи с этим основные функции СМО: участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений; оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным; осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление требований и исков медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным; формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва; инвестирование временно свободных денежных средств в банковские депозиты и государственные ценные бумаги.

Добровольное медицинское страхование (ДМС).

Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществления тех видов лечения, которые включены в сферу "медицинской помощи по жизненным показаниям".

Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного характера; объема страхового покрытия; типа страхового тарифа; степени дополнения системы ОМС. По экономическим последствиям для человека выделяют два вида страхования:

- страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;

- страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания.

По медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в зависимости от типа и методов необходимого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи:

- на амбулаторное лечение и домашнего (семейного) врача;

- на стационарное лечение;

- на стоматологическое обслуживание;

- на специализированную диагностику заболеваний;

- на приобретение лекарств;

- на посещение врачей-специалистов;

- на протезирование;

- на приобретение очков, контактных линз;

- на затраты, связанные с беременностью и родами;

- на сервисные расходы;

- на затраты по уходу за больным.

Естественно, что набор гарантий расширяется или сужается каждой отдельной страховой компанией в зависимости от того, по каким программам ДМС она предпочитает работать. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы).

К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям. Ко вторым относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь (стоматология, родовспоможение, протезирование и некоторые другие). В зависимости от объема страхового покрытия различают:

- полное страхование медицинских расходов;

- частичное страхование медицинских расходов;

- страхование расходов только по одному риску.

Полное медицинское страхование предоставляет гарантию покрытия расходов как на амбулаторное, так и на стационарное лечение. В отличие от полного частичное страхование покрывает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо специализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение, родовспоможение и т.п.) по выбору страхователя.

По типам применяемых страховых тарифов медицинское страхование классифицируют следующим образом:

- по полному (комбинированному) тарифу;

- по тарифу с собственным участием страхователя;

- по тарифу с лимитом ответственности страховшика; с динамическими тарифами.

Страхование по полному тарифу предполагает оплату страхователем премии за гарантию покрытия всех расходов по амбулаторному и/или стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы.

Страхование по тарифу с собственным участием страхователя предполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение.

Тарифы с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя в пределах суммы, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям. Лимит ответственности может устанавливаться тремя путями:

1) согласуется сумма страхового покрытия за год, в пределах которой страховщик производит оплату медицинских расходов страхователя;

2) устанавливаются предельные суммы покрытий для определенных видов медицинских услуг;

3) определяется доля участия страховщика в покрытии медицинских расходов страхователя.

Тесты: (правильный ответ выделен жирным шрифтом)

1. Если объектом риска является человек. то выберите пункт, характеризующий возможный ущерб:

А) смерть

В) имущественные потери

С) ухудшение благосостояния

D) все вышеперечисленное.

2.Законы природы:

А) являются объективными рисковыми обстоятельствами

В) являются субъективными рисковыми обстоятельствами,

С) являются субъективными рисковыми обстоятельствами в случае, если речь идет о природных рисках.

З. Классификация страхования по формам страхования:

А) предусматривает деление страхования на личное и имущественное страхование.

В) предполагает выделение обязательного и добровольного страхования,

С) присутствует только в имущественном страховании.

4. Перестраховщик - это.

А) страховая компания, которая отдает риск в перестрахование,

В) страховая компания, которая принимает риск в перестрахование,

С) страхователь, который страхует риск в нескольких компаниях.

5. Субъектами страхового дела в соответствии с законом признаются:

А) страховщики, общества взаимного страхования и страхователи, выгодоприобретатели

В) страховые брокеры, страховые агенты и страховщики,

С) страховые актуарии, страховые брокеры, страховщики и общества взаимного страхования.

6. Срок действия договора страхования по обязательным видам страхования:

А) определяется в соответствующем законе,

В) по договоренности между страховщиком и страхователем,

С) устанавливается, исходя из внутренних документов страхователя.

7. Российское законодательство считает договор страхования заключенным, если:

А) уплачен страховой взнос,

В) достигнуто соглашение по всем существенным, установленным в законодательстве, условиям договора страхования,

С) страховая сумма установлена в пределах действительной стоимости

имущества

8. Текущий страховой взнос

А) представляет собой часть общих взносов, вносимых в рассрочку

В) единовременный взнос страхователя

С) представляет собой взнос, уплачиваемый, чаще всего, по рисковым

краткосрочным видам страхования.

9. Перечень объектов страхования по обязательным видам страхования:

А) согласовываются с органами исполнительной власти

В) согласовываются с органом страхового надзора

С) определяются на основании соответствующего нормативного акта.

10. Классическая концепция имущественного страхования состоит в том, что:

А) страховая сумма не должна быть выше страховой стоимости,

В) страховая стоимость не должна быть выше страховой суммы,

С) страховая сумма всегда равна страховой стоимости объекта страхования.

11. Практика определения способа возмещения ущерба в имущественном страховании подразумевает:

А) выбор страхователем только денежной формы возмещения ущерба,

В) предоставление выбора страхователю (получателю страхового возмещения) любой формы возмещения ущерба, если иное не предусмотрено правилами страхования или договором

С) выбор страховщиком только натуральной формы возмещения ущерба (например, ремонта замены восстановления).

12. По системе пропорциональной ответственности ущерб выплачивается:

А) полностью,

В) в той части, какую часть составляет страховая сумма по отношению к страховой стоимости имущества,

С) всегда в размере 50% от величины ущерба.

13. Франшиза, являясь собственным участием страхователя в покрытии ущерба.

А) не влияет на тариф никогда

В) позволяет страховщику снизить тариф

С) позволяет страховщику повысить тариф.

14. Основной целью заключения договоров страхования от несчастных случаев является:

А) сбережения доходов, которые экономический субъект мог бы получить, если бы несчастный случай не произошел,

В) возмещение ущерба, причиненного здоровью и жизни застрахованного в результате несчастного случая,

С) возмещение медицинских расходов, связанных с произошедшим несчастным случаем.

15. Коммерческое страхование - в отличие от системы социального страхования и обеспечения:

А) может быть организовано только в добровольной форме,

В) может быть организовано как в добровольной форме, так и в обязательной,

С) осуществляется органом, уполномоченным государством.

Задача. Рассчитать размер страхового платежа и страхового возмещения.

Данные для расчета.

Хозяйствующий субъект застраховал свое имущество сроком на 1,5 года с ответственностью за кражу со взломом на сумму 550 тыс. руб. Ставка страхового тарифа - 0,4% страховой суммы. Действительная стоимость составила 600 тыс. руб. Фактический ущерб страхователя 300 тыс. руб.

Размер страхового платежа = 550Ч0,4/100Ч18/12 = 3,3 тыс. руб.

Размер страхового возмещения = 550/600Ч300 = 275 тыс. руб. Список используемой литературы

1. Балабанов И.Т. Страхование. - СПб.: Питер, 2002.- 256с.

2. Грищенко Н.Б. Основы страховой деятельности. - М.: Финансы и статистика, 2004.- 352с.

3. Основы страховой деятельности: Учебник / Отв. ред. проф. Т.А. Федорова. - М.: Издательство БЕК, 2002.- 768с.

4. Сербиновский Б.Ю. Страховое дело. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2000.- 384с.

5. Шахов В.В. Страхование: Учебник для вузов. - М.: ЮНИТИ, 2003.- 311с.