Методологические принципы и механизм предоставления государственных услуг здравоохранения на основе развития межбюджетных отношений

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора экономических наук

Методологические принципы и механизм предоставления государственных услуг здравоохранения на основе развития межбюджетных отношений

Кулькова Варвара Юрьевна

08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством

(экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг)

Москва 2009

Работа выполнена на кафедре проблем рынка и хозяйственного механизма Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования (ГОУ ВПО) «Академия народного хозяйства при Правительстве Российской Федерации»

Официальные оппоненты: доктор экономических наук, профессор

Гонтмахер Евгений Шллмович

доктор экономических наук, профессор

Волков Альфред Михайлович

доктор экономических наук, профессор

Салихов Борис Варисович

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Российская академия

государственной службы при

Президенте Российской Федерации»

Защита состоится 23 октября 2009 года в 13.00 часов в зале заседаний Ученого совета на заседании Диссертационного совета Д.504.001.02 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук ГОУ ВПО «Академия народного хозяйства при Правительстве Российской Федерации» по адресу: 119571, Москва, проспект Вернадского, 82.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Академия народного хозяйства при Правительстве Российской Федерации».

Автореферат разослан «…»………2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д.504.001.02,

кандидат экономических наук, доцент А.А. Шамов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Развернувшийся мировой финансовый кризис актуализировал процессы сохранения и воспроизводства человеческого капитала для достижения социально-экономической стабилизации и развития Российской Федерации. Как известно, доминирующие позиции в развитии человеческого капитала занимают государственные инвестиции в здравоохранение. Модернизация отрасли здравоохранения с целью роста продолжительности жизни и рождаемости провозглашается среди приоритетов развития в Послании Президента России Федеральному Собранию РФ 5.11.2008 г.

Одни из наиболее значимых публичных новаций, затронувших функционирование отрасли здравоохранения, это реформа местного самоуправления и процесс разграничения бюджетных полномочий. В соответствии с ними по существу российское здравоохранение разделилось на федеральное, региональное и местное, а предоставление медицинских услуг корреспондирует с распределением финансовых потоков между уровнями государственной власти. В то же время федеральное правительство, не дожидаясь окончательного разграничения полномочий между уровнями власти, отступив от принципов независимости бюджетов, инициирует реализацию ПНП (приоритетного национального проекта) «Здоровье», в рамках которого осуществляется целевое межбюджетное финансирование предоставления приоритетных медицинских государственных услуг на субфедеральном уровне.

Тем самым современной этап модернизации здравоохранения очерчивает контур новых взаимодействий в представлении государственных медицинских услуг между государством и производителями-поставщиками услуг здравоохранения (учреждениями здравоохранения), отражающихся в движении публичных финансов от центральных органов власти в регионы и муниципалитеты, а оттуда - к производителям услуг здравоохранения. При этом взаимодействия между государством и медицинскими учреждениями сводятся к официальному выражению величины финансовых затрат отрасли здравоохранения с выделением частей финансируемых из бюджета (без разбивки на федеральное, региональное, местное участие), ФОМС и подготовке отчетов о количестве полученных ресурсов по ПНП «Здоровье». Отсутствуют эмпирическое исследование и методологическое обоснование движения финансовых потоков в отрасли здравоохранения от центральных органов власти в регионы и муниципалитеты в корреспонденции с изменениями качества и доступности предоставления медицинских услуг в условиях сегментации здравоохранения и целевого федерального финансирования. Это требует глубокого теоретического осмысления механизма предоставления государственных услуг здравоохранения в финансовых взаимодействиях между уровнями государственной власти.

В диссертационном исследовании предложен методологический подход к предоставлению государственных услуг здравоохранения на основе развития межбюджетных отношений. Предложенный подход позволяет в условиях кризиса реализовать стратегию саморазвития, инициировать создание механизмов, рычагов, использующих эффект коллективных действий, тем самым создает методические предпосылки и практический инструментарий для решения задач предоставления государственных услуг здравоохранения на основе межбюджетных отношений.

Состояние научной разработки темы. Первые исследования представления услуг здравоохранения начинаются в рамках World Fertility Survey (1970 г.) с опросов женщин по предоставлению услуг по планированию семьи таким учеными, как Ж. Фридман, А. Тэрнер. Предоставление услуг здравоохранения в контексте качества медицинской помощи, наличия ресурсов и инфраструктуры исследовались в рамках Service Provision Assessment М. Линдлоу, А. Фагштоффом. Роль медицинского персонала в процессе оказания медицинских услуг изучалась П. Ферино (1998 г.). Взаимодействия между государством и медицинскими учреждениями в предоставлении услуг здравоохранения описывают Д. Филмер, Ж. Хаммер, Л. Притчет, Р. Реиникка, Ж. Свенсон. Российским Институтом экономики переходного периода, Независимым институтом социальной политики проводятся исследования предоставления услуг отечественным здравоохранением с позиций качества и доступности медицинской помощи, раскрывая взаимодействия между поставщиками медицинских услуг (медучреждениями) и потребителями.

Отдельным вопросам формирования и функционирования межбюджетных отношений уделяется значительное внимание как в зарубежной, так и в отечественной науке. Этим вопросам посвящены работы классиков зарубежной школы публичных финансов: Р. Боадвея, С. Болиска, Р. Мюсграйва, В. Оатеса, М. Олсона, Л. Полищука, Р. Снайдера, Ч. Тибу. В отечественной школе исследования в этом направлении проводятся Институтом экономики переходного периода, Центром фискальной политики, Институтом реформирования общественных финансов и др.

Отдавая должное работам названных авторов, нельзя не констатировать, что достигнутый уровень исследований не охватывает особенностей формирования и предоставления государственных медицинских услуг, обусловленных в РФ масштабностью территории с дифференциацией денежных доходов населения, количества и мощности медицинских учреждений. За пределами научных интересов остаются финансовые взаимодействия между уровнями государственной власти и медицинскими учреждениями в предоставлении государственных услуг здравоохранения в российских условиях. В соответствии с этим были определены объект и предмет исследования, сформулированы цель и задачи диссертационной работы.

Объектом исследования выступают государственные медицинские услуги, предоставляемые региональным и муниципальным здравоохранением.

Предмет исследования - методологические принципы и механизм предоставления государственных услуг здравоохранения на основе развития межбюджетных отношений.

Целью диссертационной работы является разработка методологического подхода, обеспечивающего повышение качества предоставления государственных услуг здравоохранения на основе перераспределения финансовых потоков между уровнями государственной власти в условиях ограниченности бюджетных ресурсов. Поставленная цель обусловила следующие задачи исследования:

- выделить основные теоретические направления предоставления государственных услуг здравоохранения и построения межбюджетных отношений, проводя уточнение и дополнения экономического содержания понятий концептуального аппарата: «межбюджетные отношения», «межбюджетный механизм», вводя в категориальный ряд межбюджетных отношений понятия «деволюция», «деконцентрация»;

- разработать методологические основы механизма предоставления государственных услуг здравоохранения в контексте содержания, закономерностей, противоречий инструментов межбюджетных отношений;

- определить основные черты, особенности, противоречия в стратегии предоставления государственных услуг в отрасли здравоохранения на основе межбюджетных отношений, выделив доминирующие факторы, оказывающие влияние на динамику системообразующих свойств межбюджетных отношений в предоставлении государственных услуг;

- провести сравнительный мониторинг реализации реформы местного самоуправления в Республике Татарстан, Республике Марий Эл, Свердловской области, определив особенности модели бюджетного регулирования на субфедеральном уровне в Республике Татарстан в предоставлении государственных услуг;

- исследовать достижение целевых установок по предоставлению государственных медицинских услуг и особенности осуществления условных межбюджетных грантов (на примере реализации ПНП «Здоровье») в условиях деволюции;

- оценить степень удовлетворенности населения Республики Татарстан медицинской помощью в условиях модернизации отрасли здравоохранения;

- предложить методическую базу для: мониторинга экспертной оценки модернизации предоставления медицинских услуг; диагностики удовлетворенности населения медицинской помощью; оценки налогового потенциала; мониторинга развития и результативности использования ресурсов отрасли здравоохранения.

Теоретические основы и методологическая база исследования. Многоаспектный и многоуровневый характер проблемы предоставления государственных услуг здравоохранения в построении межбюджетных отношений обусловил необходимость использования совокупности научных макроподходов, имеющих различные концептуальные основания: Public Expenditure Tracking Surveys, объясняющие предоставление медицинских услуг во взаимодействиях между государством (его уровнями) и медицинскими учреждениями; теоретические положения экономики общественного сектора; институциональной теории (теория агентств), теории общественного выбора, «трех К», концепции «баланса самоуправления и совместного ведения»; теории и концепции фискального федерализма (в частности, концепции фискальной децентрализации, гипотезы Тибу, теории клубов, «эффекта липучки»).

Для решения поставленных задач в работе широко использовались теоретико-методологические положения комплексного экономического анализа, системного анализа, SWOТ-анализа, методы единства исторического и логического, индуктивного и дедуктивного, абстракции и синтеза. В качестве важнейшего инструментария эмпирического анализа применяются статистические (методы относительных величин, темпов динамики), экономико-математические методы (многофакторный регрессионный анализ), метод анализа устойчивости территориального бюджета, метод глубинного интервью, метод анкетирования. Для разработки исходной информации был использован пакет прикладных программ «Microsoft Excel», «SPSS».

Информационная база исследования сформирована из несколько типов источников. Во-первых, это законодательные акты, нормативно-правовые документы, регулирующие взаимодействия между уровнями власти в сфере публичных финансов, оказания медицинской помощи. Во-вторых, это материалы государственной, региональной и местной финансовой статистики, дающие возможность проследить масштабы преобразований межбюджетных отношений в предоставлении государственных услуг здравоохранения, провести сравнения с другими моделям и типами. В-третьих, это первичные документы Министерства финансов Республики Татарстан, Управления Федеральной налоговой службы по РТ, Муниципального учреждения «Управление здравоохранения Исполнительного комитета муниципального образования г. Казани», Муниципального учреждения «Управление здравоохранения Исполнительного комитета муниципального образования г. Нижнекамска». В-четвертых, вышеупомянутые группы источников дополнены материалами, собранными автором в результате интервьюирования представителей законодательных и исполнительных органов власти Республики Татарстан и управленцев отрасли здравоохранения, а также полученных в процессе стажировок в Дании (2003), в ГУ-ВШЭ (2007), в Независимом институте социальной политики (2008).

Научная новизна исследования определяется следующими его результатами.

1. Разработаны методологические основы повышения качества и объема предоставления государственных услуг здравоохранения, отличающиеся активизацией использования инструментов межбюджетных отношений. При этом раскрыты адаптационные возможности их применения в условиях глобального финансового кризиса. В рамках предлагаемой методологии:

- сформулированы методологические принципы построения механизма предоставления государственных услуг здравоохранения, предусматривающего прямую и обратную связи между государством и производителями-поставщиками услуг здравоохранения и их конечными потребителями - населением, что позволяет реализовать обратное воздействие населения на качество предоставляемых услуг. При этом проведено разграничение базовых понятий «межбюджетные отношения», «механизм межбюджетных отношений», «модель межбюджетных отношений». Введены в категориальный ряд межбюджетных отношений понятия: «деволюция» как процесс разграничения и передачи доходных и расходных полномочий между уровнями власти, «деконцентрация» как процесс взаимодействия между уровнями власти в современных российских условиях, характеризуемый территориально-административным делением без предоставления реальной финансовой автономии;

- на основе сформулированных методологических принципов разработана структурная модель механизма предоставления государственных медицинских услуг с использованием межбюджетного инструментария, адекватного особенностям модернизации отечественного здравоохранения - разграничению бюджетных полномочий и реализации целевых межбюджетных грантов. При этом обоснованы методологические принципы, описана модель, предложена классификация видов деволюции, раскрывающей инструментальную структуру механизма предоставления медицинских государственных услуг. Структура финансовой помощи (межбюджетных грантов) субординирована в разрезе форм, функций, степени влияния на решения субфедеральных властей по предоставлению государственных услуг в убывающей последовательности: целевые (условные) - нелимитированные - безусловные гранты.

2. Выявлены ключевые противоречия иерархической структуры предоставления государственных услуг, действия которых усиливаются в условиях глобального финансового кризиса. В их числе:

- разнонаправленные воздействия тенденций в предоставлении государственных услуг здравоохранения (централизация доходов и децентрализация расходов) в условиях глобального кризиса обостряют проблему дефицитности публичных финансов;

- возможности федеральной поддержки выравнивающей функции межбюджетных отношений в ущерб стимулирующей сужаются в условиях финансового кризиса, что может увеличить число регионов-реципиентов и негативно отразиться на поддержке и реализации социальных гарантий государства по медицинскому обслуживанию населения.

3. Доказано, что реализация реформы местного самоуправления укрепляет модель ограниченной финансовой автономии муниципалитетов с ориентацией субрегионального бюджетного регулирования на «дефицитопокрытие», что свидетельствует об ограниченной возможности финансирования производства государственных услуг в объемах, характеризующих минимально допустимый уровень их предоставления.

4. Научно обоснованы и сформулированы конкретные рекомендации по трансформации механизма предоставления государственных услуг здравоохранения. В частности:

- реализация целевых межбюджетных грантов в рамках ПНП «Здоровье», в условиях разграничения полномочий в отрасли здравоохранения, порождает распространение синдромов «взаимозаменяемости ресурсов» и «вертикального люфта», усиливающих процесс латентного недофинансирования муниципального здравоохранения. В целях нейтрализации выявленных синдромов рекомендовано законодательное закрепление ограничений на сокращение собственных (территориальных) источников финансирования при реализации целевого федерального финансирования предоставления государственных услуг (предусмотренного в рамках ПНП);

- предложена методика мониторинга экспертной оценки модернизации предоставления медицинских услуг, в апробации которой были выявлены ключевые проблемы - ограничители предоставления медицинской помощи, порожденные сегментацией здравоохранения. В числе последних: снижение научного статуса городских учреждений здравоохранения, сужающее их конкурентные преимущества относительно лечебных учреждений республиканского уровня; ограничение выбора пациентами лечебных учреждений и получения независимой экспертизы; снижение маневренности управления крупным специализированным медицинским учреждением.

5. Установлено, что реализация публичных новаций в отрасли здравоохранения существенно не повлияла на рост качества медицинских услуг. С использованием рекомендаций специалистов ГУ «Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан» разработана программа и по репрезентативной выборке проведен опрос потребителей удовлетворенностью качеством медицинской помощи в Республике Татарстан. В результате опроса установлено: наличие существенного разрыва в удовлетворенности медицинской помощью по отобранным критериям по сравнению с официальными данными Министерства здравоохранения Республики Татарстан; нарастающее отставание мощности амбулаторно-поликлинических учреждений от потребностей первичного здравоохранения, особенно в сельской местности; снижение уровня и доступности медицинских услуг, в частности, из-за дефицита помещений при низких темпах их строительства.

6. Предложена функционально-структурная модернизация механизма самоорганизации в предоставлении государственных услуг здравоохранения на основе межбюджетных отношений, предполагающая:

- сокращение величины межбюджетных переливов с одновременным стимулированием повышения субфедеральной финансовой автономии на основе активизации мотивации к саморазвитию;

- разработку системы индикаторов для мониторинга развития отрасли здравоохранения и результативности использования ресурсов. В этих целях, в частности, предлагается создание централизованной единой информационной базы отрасли здравоохранения.

Теоретическая и практическая значимость работы. В диссертации на основе выполненных автором исследований выдвинуты теоретические и методологические положения, в совокупности составляющие новое научное направление в разработке механизма предоставления государственных услуг здравоохранения на основе развития межбюджетных отношений. Предложенная автором концепция служит основой для выработки практических мер финансового взаимодействия между уровнями власти в современных условиях по представлению медицинских государственных услуг. Теоретические и методические разработки автора диссертационного исследования доведены до конкретных научно-прикладных рекомендаций, нашедших отражение:

В деятельности законодательных и исполнительных органов власти: в реализации проекта «Финансирование социальной политики в Российской Федерации в условиях разграничения полномочий между федеральным центром, субъектами Федерации и органами местного самоуправления», осуществляемого Координационным советом по социальной стратегии при Председателе Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации; в работе Муниципального учреждения «Управление здравоохранения Исполнительного комитета муниципального образования г. Казани» по мониторингу реализации ПНП «Здоровье» и разработке индикаторов развития муниципального здравоохранения;

В рамках поддержки исследовательских проектов по грантам: «Трансформация отрасли здравоохранения на субрегиональном уровне в условиях реформирования местного самоуправления и реализации целевых межбюджетных грантов» (руководитель проекта по гранту РГНФ, 2008-2009, № 08-02-00166а); «Социальная политика в сфере здравоохранения в условиях разграничения бюджетных полномочий в Республике Татарстан и Республике Марий Эл (сравнительный анализ)» (исполнитель проекта по гранту Независимого Института Социальной Политики, 2006, № SP-06-204/3); «Формирование экономических основ федеративного государства» (руководитель проекта по гранту Академии наук РТ, 2005, № 02-2.1-221/2005(Ф)); «Концепция стимулирования социально-экономического развития регионов на основе совершенствования межбюджетных отношений» (соисполнитель проекта по гранту фонда МакАртуров и Казанского института федерализма, 2005, № 134/2005);

В учебном процессе подготовки специалистов в ряде вузов г. Казани при разработке концепции, учебных планов и программ подготовки экономистов по специальности «Финансы и кредит», а также авторских учебных курсов «Государственные финансы», «Налоговая статистика».

Апробация результатов исследования осуществлена в процессе представления научных докладов и их обсуждения на международных, всероссийских конференциях, круглых столах в Варне - Болгария (2008,2009), Киеве - Украина (2008), Копенгагене - Дания (2003), Москве (2007, 2008), Казани (1997,1998, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009), Набережных Челнах (2000), Челябинске (2001), Ульяновске (2002), Кирове (2002), Оренбурге (2002), Екатеринбурге (2003), Калуге (2004), Коломне (2006), Сызрани (2006), Магнитогорске (2006).

Публикации. Основные положения и результаты исследования изложены в 84-х публикациях автора по теме диссертации, общим объемом более 60 п.л., в том числе в 3-х монографиях, 1-м препринте, более чем в 50-и статьях, из них 10 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов докторских диссертаций.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения списка использованной литературы и приложений.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

государственный услуга здравоохранение межбюджетный

Во введении обоснована актуальность темы диссертации, сформулированы цель и задачи исследования, раскрыта научная новизна и показана практическая значимость работы.

В первой главе «Теоретико-методологические основы построения механизма предоставления государственных услуг здравоохранения на основе межбюджетных отношений» анализируются существующие подходы к предоставлению государственных услуг в отрасли здравоохранения, дается обоснование необходимости межбюджетного воздействия; исследуется инструментальная структура межбюджетных отношений в предоставлении государственных медицинских услуг; разработан методологический подход и сконструирован механизм предоставления государственных медицинских услуг.

Здравоохранение это важнейшая отрасль социальной сферы по производству медицинских услуг, работающих на удовлетворение базовых потребностей населения. Поскольку медицинские услуги, являясь чистыми услугами, воплощают свой результат непосредственно в самом человеке, постольку государственные расходы на здравоохранение выступают неотъемлемым направлением инвестиций в развитие человеческого капитала. Производство государственных медицинских услуг представляет собой процесс оказания медицинской помощи населению, который раскрывается во взаимодействиях между органами государственного управления отраслью здравоохранения - медицинскими учреждениями - пациентами.

К предоставлению государственных услуг в отрасли здравоохранения можно выделить два подхода. В рамках первого подхода предоставление медицинской помощи рассматривается в контексте удовлетворения индивидуальных и групповых потребностей населения в услугах здравоохранения, предполагающее взаимодействия между поставщиками медицинских услуг (медицинскими учреждениями) и потребителями (домохозяйствами и населением). Первые исследования представления услуг здравоохранения начинаются с опросов женщин по предоставлению услуг по планированию семьи. Позднее в предоставлении медицинской помощи объектом исследования становится поставщик услуг здравоохранения - медицинское учреждение, в контексте: сравнительного анализа эффективности (затраты/результат) государственных и частных медицинских учреждений; воздействия управленческих решений на отдельные индикаторы деятельности медицинского учреждения (в частности, на издержки); оценок настроений и мотивации медицинского персонала в оказании качественных и эффективных медицинских услуг.

Параллельные исследования домохозяйств и медицинских учреждений по предоставлению услуг здравоохранения в аспектах качества медицинской помощи, наличия ресурсов и инфраструктуры были заложены в основу проекта Service Provision Assessment. В рамках проектов Evaluation и Measure Evaluation проводятся обследования медицинских учреждений и интервьюирование населения в целях мониторинга трансформации системы оказания медицинской помощи и создания основы измерения влияния услуг на репродуктивные характеристики населения.

Второй подход к предоставлению государственных услуг здравоохранения (Public Expenditure Tracking Surveys) связывается с процессами организации производства и предоставления медицинских услуг: концентрируется на связях между государством и поставщиками медицинских услуг, отражающихся в движении публичных финансов от центральных органов власти в регионы и муниципалитеты, а оттуда - к производителям услуг здравоохранения, имманентным межбюджетным отношениям.

Нетрудно обнаружить, что в отечественном здравоохранении доминирует первый подход. Мониторинги доступности и качества медицинских услуг, удовлетворенности пациентов медицинских учреждений проводят самые разные субъекты: руководители медицинских учреждений; районные и городские органы управления, областные министерства и территориальные органы Росздравнадзора и Фонда обязательного медицинского страхования, федеральные органы, страховые компании, исследовательские группы. В то время как в предоставлении государственных услуг здравоохранения проявляется обусловленность взаимоотношений между производителями и потребителями медицинских услуг взаимодействиями с государством, включая в условиях сегментации отечественного здравоохранения актуализацию взаимодействий между уровнями власти.

В диссертационном исследовании предоставление государственных медицинских услуг рассматривается в контексте агентских отношений во взаимодействиях, возникающих между уровнями государственного устройства, где принципалом выступает национальный уровень государственной власти, а в качестве агента рассматриваются субфедеральные уровни той же власти. Очевидно, что отношения между участниками производства государственных услуг не могут быть линейно определены, в процессе взаимодействия на стадии реализации предоставления государственных услуг агент может вести себя оппортунистически. В технологическом аспекте взаимодействие между уровнями власти по предоставлению государственных услуг предполагает закрепление за каждым уровнем власти определенных функций по регламентации, финансированию и доведению до населения указанных услуг, под исполнение которых определяются финансовые источники, то есть реализацию инструментов межбюджетного характера.

На основе сравнительного анализа подходов к определению основного понятийного ряда, описывающего финансовые взаимоотношения между уровнями власти (межбюджетные отношения - механизм межбюджетных отношений - модель межбюджетных отношений), проведено разграничений этих дефиниций. Так, под межбюджетными отношениями рассматривается система взаимоотношений бюджетного характера Бюджетный характер описывается процессами формирования доходов и статьей расходов того или иного уровня государственного устройства., складывающихся в контексте уровней государственного устройства. Под моделью межбюджетных отношений нами понимаются финансовые взаимоотношения между уровнями государственной власти, построенные в том или ином государстве, исходя их объективно сложившихся организационно-экономических, национальных, исторических условий. Механизм межбюджетных отношений - это система устанавливаемых федеральным уровнем на законодательной основе видов, форм и методов межтерриториального перераспределения части ВНП, структурированная по уровням государственной вертикали с целью выполнения функций и полномочий каждого уровня власти при гарантированном государством обеспечении представления базовых социальных гарантий населению. В действие межбюджетные отношения приводит механизм межбюджетных отношений, или межбюджетный механизм. Механизм межбюджетный отношений рассмотрен с точки зрения внутренней структуры элементов как комплекс взаимодействующих функциональных компонентов бюджетного регулирования: выравнивающего, социально-инфраструктурного, стимулирующего, компенсационного.

В диссертационной работе предлагается дескриптивно-структурная модель межбюджетных отношений. Содержание модели межбюджетных отношений описывается такими структурными элементами как: организационно-правовая регламентация; характер тенденций межбюджетного взаимодействия (централизация/ децентрализация), здесь для описания административно-территориального деления без предоставления административно-территориальным единицам истинной автономии, характеризующейся тем, что субфедеральные единицы наделяются, с одной стороны, полномочиями, а с другой - собственными финансовыми ресурсами для их исполнения, вводится понятие «деконцентрации»; деволюция (разграничение публичных доходов и расходов); инструменты межбюджетного регулирования (межбюджетные гранты); механизм заимствований между уровнями бюджетной системы.

Учитывая сегментацию отрасли здравоохранения, введенную разграничением бюджетных полномочий в рамках реализации реформы местного самоуправления, особое место в теоретическом обосновании предоставления государственных медицинских услуг на основе межбюджетных отношений отводится исследованию деволюции. Под которой понимаются процессы разграничения и передачи полномочий между уровнями государственной власти. Разграничение расходных полномочий между уровнями власти в здравоохранении напрямую обусловливает производство государственных медицинских услуг, конкретизируя какой уровень власти, какой вид медицинской помощи будет производить, финансировать и «доводить» до населения. А разграничение налоговых полномочий очерчивает потенциал финансовой базы для предоставления государственных медицинских услуг. Методологическое обоснование необходимости деволюции дается: в гипотезе Тибу, согласно которой хозяйствующие субъекты (агенты) расселяются по муниципалитетам в соответствии со своими однородными предпочтениями в общественных благах, при учете стратегии фискальной политики локальных властей (соотнося объем предоставляемых благ с величиной налогового бремени); в теории клубов, предусматривающей распределение расходных обязательств между уровнями государственной власти; в концепции фискальной децентрализации, доказывающей необходимость формирования финансовой автономии субфедеральных единиц для более полного учета потребностей населения в производстве общественных благ. В диссертации проведена классификация форм деволюции по признакам, учитывающим различие деволюции в зависимости от многообразия видового состава полномочий, законодательной регламентации, сфер приложения, технологии и т.д. Проведенное методологическое уточнение содержания деволюции дает основания для обобщения в форме сконструированной структурно-функциональной модели деволюции (рис.1), раскрывающей организацию предоставления медицинских услуг во взаимодействиях между уровнями власти.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.1. Модель деволюции

Поскольку современный этап трансформации отечественного здравоохранения связан с реализацией ПНП «Здоровье», представляющего собой целевое федеральное финансирование предоставления государственных медицинских услуг на субфедеральном уровне, поступающего в форме межбюджетных грантов, постольку в системе межбюджетных отношений была дана теоретическая интерпретация межбюджетных грантов (переливов), очерчивающих собой контур финансовой помощи (табл.1). Исследование видовой структуры финансовой помощи в разрезе форм, функций позволило субординировать их по степени влияния на решения субфедеральных властей в предоставлении государственных услуг в убывающей последовательности: условные - нелимитированные - безусловные гранты. Обосновано, что в видовом срезе результативная система межбюджетных переливов должна включать нелимитированные долевые гранты, выполняющие компенсационную функцию; для поддержания определенного (стандартного) уровня предоставления государственных услуг значимы целевые гранты; в рамках реализации принципа территориальной справедливости очевидна необходимость выравнивающих трансфертов.

На основе обобщения теоретических подходов к предоставлению государственных услуг здравоохранения, обоснования необходимости межбюджетного воздействия предлагается методологический подход к предоставлению государственных услуг здравоохранения на основе межбюджетных отношений (рис 2).

Система управления оказанием услуг здравоохранения в ходе перераспределения финансовых ресурсов между уровнями власти для совершенствования результатов ее функционирования с помощью методов и межбюджетных инструментов представляет собой механизм предоставления государственных медицинских услуг на основе межбюджетных отношений (рис.3).

Таблица 1

Виды финансовой помощи и направления их влияния на субфедеральные власти*

Рис. 2. Методологический подход к предоставлению государственных услуг здравоохранения на основе межбюджетных отношений

Посредством эффективно функционирующего механизма предоставления государственных медицинских услуг на основе межбюджетных отношений возможны регулирование и планирование оказания медицинской помощи, рациональное использование ресурсов в соответствии с целями государственной социальной политики.

Во второй главе диссертационного исследования «Формирование межбюджетных отношений как фактора предоставления государственных услуг здравоохранения» проведено эмпирическое исследование развития межбюджетных отношений (в контексте их инструментальной структуры) на федеральном и субфедеральном уровнях как экзогенного фактора предоставления государственных медицинских услуг.

Рис. 3. Структура механизма предоставления медицинских услуг на основе межбюджетных отношений

Эмпирическое исследование организации предоставления государственных услуг в построении модели межбюджетных отношений РФ проводилось в контексте реализации налоговой деволюции как экзогенного фактора, задающего финансовый потенциал предоставления государственных услуг здравоохранения. Структура налогового поля в России образована разнообразным видовым составом налоговых платежей (косвенных и прямых и т.д.), их значительным количеством, диверсифицированной структурой налоговых баз. За анализируемый период времени упрощена видовая структура налогов: упразднены незначительные по собираемости налоговые сборы местного уровня; нивелировано двойное налогообложение в разрезе косвенных налогов. Несмотря на предпринятые попытки рационализации налоговой деволюции, перечень региональных и местных налогов заведомо недостаточен для финансирования расходов регионального и местного характера. Кроме того, полномочия по регулированию данных налогов на региональном и местном уровнях весьма ограничены.

Механизмом компенсации потери налоговых доходов территориальных бюджетов при сужении налоговой автономии субфедерального уровня на фоне расширения функциональных полномочий по предоставлению государственных услуг выступают межбюджетные гранты. За анализируемый период в межбюджетных отношениях наличествует тренд увеличения уровня межбюджетных переливов. Начиная с 2003 года в расходах федерального правительства финансовая помощь занимает лидирующие позиции, о чем свидетельствует динамика значений показателя относительной величины структуры (ОВС) межбюджетных грантов в расходах федерального правительства: ОВС1998= 10,28 %, ОВС1999= 7,4 %, ОВС2000= 8,1 %, ОВС2001= 15,5 %, ОВС2002= 13,6 %, ОВС2003= 30,37 %, ОВС2004= 30,61 %, ОВС2005= 34,32 %, ОВС2006= 33,5 %, ОВС2007= 33,8 %. Нормативный характер сложившейся к настоящему времени полифункциональной видовой структуры грантов (здесь представлено сочетание нелимитированного, безусловного и условного видов) формирует позитивные оценки эволюции финансовой помощи в РФ. В то же время полифункциональная структура грантов свидетельствует о многоканальности в перераспределении средств, распыляющей финансовые потоки и снижающей прозрачность, что заведомо невозможно в условиях кризиса.

Однако позитивный анализ, основанный на оценке как значений ОВС федеральных грантов в расходах федерального бюджета, так и механизма представления федеральной финансовой помощи регионам, показывает при реализации безусловных грантов преобладание выравнивающей направленности над стимулирующей и в целом неэффективность предоставления финансовой помощи через Федеральный фонд финансовой поддержки регионов (ФФФПР). Истоки доминирования выравнивающей направленности уходят в методику распределения средств через ФФФПР. А именно видятся в некорректности расчета показателя индекса налогового потенциала по величине добавленной стоимости, с одной стороны, рассчитываемой по данным предыдущих 3-4-х лет, с другой - предикативно отражающей налоговую базу ряда налогов (например, налога на имущество). Критические оценки доминируют и в диагностике предоставления нелимитированных грантов, выделяемых в форме субсидий через Федеральный фонд софинансирования социальных расходов (ФФССР), а также условных грантов, представляемых в форме субвенций через Федеральный фонд компенсаций (ФФК), заключаются в занижении нормативной величины потребностей, учитываемой при расчете субвенций и субсидий, относительно их фактического значения. Это на практике приводит к недофинансированию производства государственных услуг, преимущественно социального характера. В условиях кризиса для соблюдения социальных гарантий видится необходимость активизации целевых межбюджетных инструментов федерального участия в социальной сфере.

Комплексно оценивая взаимодействия проведения расходной и доходной деволюции в формировании межбюджетных отношений в РФ, можно заключить, что тенденция централизации в доходной деволюции, сопровождаемая децентрализацией в расходной деволюции, выступает свидетельством деконцентрации в межбюджетных отношениях. Выделенные противоречия и проблемы в развитии межбюджетных отношений на современном этапе, направленном на развитие продуктивности управления результативностью государственных расходов, рассматриваются нами как факторы макро-фона, оказывающие влияние на предоставление государственных услуг в конкретных отраслях публичного сектора, в частности здравоохранении. Кроме того, предоставление государственных услуг в конкретных отраслях во многом опосредовано формированием такой структуры самоорганизации населения как местное самоуправление.

В общем контексте реализации муниципальной реформы проводилось исследование формирования межбюджетных отношений на субфедеральном уровне в предоставлении муниципальных государственных услуг на примере Республики Татарстан. Выявлено, что в ходе построения системы местного самоуправления регионы демонстрируют различие стратегии. В одних субъектах РФ был осуществлен реальный переход ко вновь создаваемой двухуровневой системе институтов местного самоуправления. В других создание институтов местного самоуправления осуществлялось путем преобразования в городские округа. Общей тенденцией для регионов явилось увеличение количества действующих муниципальных образований, что предполагается фабулой реформы местного самоуправления в РФ. Однако количественное разрастание муниципальных образований в субъектах РФ приводит к усложнению функций управления социально-экономическим развитием территорий на субрегиональном уровне, обусловливая рост административного аппарата. В результате этого региональным органам приходится взаимодействовать с большим числом муниципальных образований, их представительных органов и руководителей муниципальной администрации. Кроме того, увеличение количества муниципальных образований противоположно по направлению общемировой тенденции интеграции муниципалитетов, которая в количественном аспекте приводит к их сокращению. Реализация реформы местного самоуправления по-новому актуализировала такой метод субрегионального управления, как система индикативного планирования, перспективность которого находит подтверждение в мировой практике территориального реформирования.

Анализ, основанный на методе бюджетных коэффициентов (табл. 2), показывает, что трансформация финансовых основ, предусмотренная реформой местного самоуправления, приводит к незначительной тенденции повышения устойчивости консолидированного местного бюджета.

Таблица 2

Влияние доходной деволюции на обеспечение устойчивости консолидированного местного бюджета в РТ 2004-2007 годы*

Однако, несмотря на «положительный» тренд, состояние бюджета все еще далеко от идентификации с «нормальным» или «абсолютно устойчивым». По оценке значений коэффициента зависимости местных бюджетов можно заключить, что действующий механизм формирования финансовых основ местного самоуправления укрепляет модель ограниченной финансовой автономии муниципалитетов. Укрепление модели финансовозависимых муниципалитетов, лишенных мотивации к расширению и стимулированию развития производственного потенциала, усугубляется отсутствием в структуре доходов, закрепляемых за муниципальными образованиями налогов на производство.

Обнаружено, что доходы бюджетов муниципальных образований значительно различаются в зависимости от видовой структуры местных бюджетов: бюджеты городских округов продемонстрировали большую устойчивость и однородность по сравнению с бюджетами муниципальных районов и поселений. В частности, городские округа за счет собственных доходов обеспечивают финансирование 2005 г. - 14,6 %; 2006 г. - 21,8 %; 2007 г. - 22,4% расходов. В то время как за счет собственных доходов муниципальные районы практически обеспечивают в 2005 г. - 12,4 %, в 2006 г. - 6,9%; 2007 г. - 8,5 % расходных полномочий. Примечательно, что по результатам анализа дифференциации муниципальных финансов в контексте статуса муниципальных образований в ходе реализации субмуниципальных трансформаций обнаруживается значительная неоднородность доходных источников на душу населения (без учета межбюджетных грантов) по районам и городским округам РТ. Коэффициент вариации доходных источников на душу населения (н) по муниципальным районам и городским округам в РТ в 2006- 2007 гг. равен 86%, наряду с однородность муниципальных районов и городских округов по закрепленным бюджетным расходам на душу населения (н=21 %). Подобная ситуация, с одной стороны, отображает территориальную дифференциацию налогооблагаемых баз и тем самым различные возможности аккумулирования доходов муниципальными образованиями. С другой стороны, свидетельствует об унификации функциональных обязательств муниципальных районов и городских округов. Тем самым прослеживается отсутствие зависимости изменения величины расходов по мере изменения размеров доходов, что снижает стимулы к наращиванию налогооблагаемой базы для расширения предоставления локальных государственных услуг.

При оценке коэффициента вариации доходных источников на душу населения в разрезе поселений выявлена однородность «внутрирайонных» поселений по закрепленным доходным источникам по сравнению с межрайонной неоднородностью. Кроме того, поселения экономически развитых районов демонстрируют большую однородность доходных источников, нежели депрессивные. По закрепленным бюджетным расходам на душу населения для поселений, как и для муниципальных районов и городских округов, характерно отсутствие дифференциации. Сравнивая коэффициенты вариации доходов и расходов на душу населения в контексте уровней экономического развития, обнаруживается у поселений в экономически развитых районах сближение показателей вариации по доходам и расходам, что нехарактерно для межрайонных сопоставлений.

В ходе реализации реформ на субрегиональном уровне выявлена тенденция незначительного повышения покрытия «местных» расходов собственными доходами (2004 г. - 7,3 %; 2005 г. - 13,7 %; 2006 г. - 12,8%; 2007 г - 14,5 %), выявленные низкие проценты значений покрытия прецедентны для мировой практики. Очевидно, что низкая обеспеченность расходов муниципальных образований собственными доходами обусловлена реализуемым в ходе реформ наделением местного самоуправления функциями, без закрепления за ними необходимых доходных источников, и ориентацией покрытия гарантированных населению государственных услуг за счет межбюджетных грантов. Однако, сопоставляя в целом величину доходов с расходами консолидированного местного бюджета, обнаруживается тенденция снижения покрытия расходов доходами (в 2004 г. обеспеченность доходами 93 % расходов, в 2006 г. этот показатель составил 86,2%, в 2007 г. - 98,3 %), что, в конечном итоге, свидетельствует о недопроизводстве государственных услуг на муниципальном уровне.

Исследование последствий реализации межбюджетных грантов с точки зрения достижения их приоритетных задач показало размывание выравнивающей функции (предоставления выравнивающих грантов) по бюджетным фондам в Республике Татарстан; нереализованность «стимулирующего» компонента в механизме предоставления финансовой помощи из фондов бюджетного регулирования.

С помощью корреляционно-регрессионного анализа предоставления межбюджетных грантов проведено математическое описание конкретного вида зависимостей величиной финансовой помощи на субрегиональном уровне (у) от факторных признаков: Х1 - итоговая величина дефицита бюджетов муниципальных районов и городских округов; и ключевых критериев, предоставления межбюджетных гратов, в частности: Х2 - численность населения муниципальных районов и городских округов; Х3 - индекс бюджетной обеспеченности муниципальных районов и городских округов. В результате была получена модель регрессии:

У = 129553,7 + 0,505 Х1 + 0,569 Х2, (1)

Для сравнения влияния факторных признаков на величину дотаций по степени их относительной важности и с учетом их вариации были рассчитаны в-коэффициенты и ?- коэффициенты, значения которых приведены в таблице 3.

Таблица 3

Оценка относительной важности факторов*

Анализ влияния факторов на изменение величины межбюджетных грантов позволил выявить особую роль состояния дефицита бюджетов муниципальных районов и городских округов, на втором месте находится фактор, характеризующий численность населения муниципальных районов и городских округов, незначимость фактора бюджетной обеспеченности муниципальных районов и городских округов. Ориентация бюджетного регулирования на «дефицитопокрытие» свидетельствует об ограниченных возможностях финансирования производства государственных услуг в объемах, характеризующих минимально допустимый уровень их предоставления.

В третьей главе «Трансформация предоставления государственных услуг здравоохранения в условиях деволюции и реализации целевых межбюджетных грантов в рамках ПНП «Здоровье» на основе апробации предложенных методик (мониторинга экспертной оценки процессов модернизации предоставления медицинских услуг в условиях разграничения бюджетных полномочий в здравоохранении; оценки удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг в Республике Татарстан) исследованы основные характеристики регионального и муниципального здравоохранения, осуществлена их оценка и разработаны рекомендации по совершенствованию межбюджетного финансирования сферы здравоохранения.

Реализуемые новации в сфере межбюджетных отношений, а именно, процесс разграничения бюджетных полномочий и предоставление целевых межбюджетных грантов в рамках ПНП «Здоровье» - одни из наиболее значимых трансформаций настоящего периода, напрямую затронувшие отрасль здравоохранения. Мероприятия ПНП «Здоровье» направлены на развитие первичной медицинской помощи, подготовку и переподготовку врачей общей (семейной) практики, участковых врачей и т.д. В соответствии с проведенным разграничением полномочий по оказанию медицинской помощи: к полномочиям муниципального района отнесено оказание скорой медицинской помощи, первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов; на субъекты РФ возлагает обязанность по формированию расходов бюджетов субъектов в части оказания специализированной (противотуберкулезной, кожно-венерологической, наркологической, онкологической, обеспечение донорской кровью) медицинской помощи; на федеральный уровень возложена ответственность за развитие высокотехнологичных видов медицинской помощи. По существу российское здравоохранение сегментируется на федеральное, региональное и муниципальное.

В российской практике реализация расходной деволюции в сфере здравоохранения находит методологическое обоснование в принципе субсидиарности, предусматривающего перенесение ответственности за оказание медицинской помощи на региональный и местный уровни. Однако установки государства по вопросу предоставления медицинского блага в формате субсидиарной ответственности приходят в противоречие с ожиданиями россиян, полагающихся на государство. Это, на наш взгляд, актуализирует содержание принципа учета внешнего эффекта. Из последнего следует, что чем выше интерес общества к конкретным благам или ущерб от неиспользования социальных обязательств, тем выше уровень централизации полномочий и финансовых ресурсов.

С началом реализации публичных новаций, затронувших предоставление государственных медицинских услуг, руководство Республики Татарстан (РТ) обозначило амбициозную задачу - создание в республике системы здравоохранения на уровне развитых стран. Особое внимание в Республике Татарстан уделяется развитию высокотехнологичных видов медицинской помощи (ВМП). За 2008 г. рост ВМП составил 52,2%. Стратегия по развитию ВМП заключается в том, что она внедряется не только в столице республики г. Казани с традиционно сильными клиниками, но и в других населенных пунктах. Отделение кардиохирургии открыто, например, на базе медсанчасти ОАО «Татнефть» в г. Альметьевске, для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения открыты пять сосудистых центров, готовятся к сдаче в эксплуатацию еще два. Руководство республики поощряет инвестиционные проекты в отрасли. В республике в таком формате созданы и функционируют 4 диализных центра, создается частный родильный дом, страховые компании инвестируют в организацию центров повышенной комфортности при государственных лечебных учреждениях.