Опыт бюджетирования в многопрофильных больницах

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФАКУЛЬТЕТ МЕНЕДЖМЕНТА И ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ И СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ

КУРСОВАЯ РАБОТА

по дисциплине: «Экономика»

ОПЫТ БЮДЖЕТИРОВАНИЯ В МНОГОПРОФИЛЬНЫХ БОЛЬНИЦАХ

студентка заочного отделения

группа 833

Научный руководитель:

д. экон. наук, доцент

М.Н. Максимова

КАЗАНЬ 2012



Оглавление

Введение

• 1. ТЕОРЕТИКО - МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СИСТЕМЫ БЮДЖЕТИРОВАНИЯ
• 1.1 Бюджетирование как метод финансового планирования деятельности организации
• 1.2 Основные этапы бюджетного процесса
• 2. АНАЛИЗ МЕТОДИК БЮДЖЕТИРОВАНИЯ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В МНОГОПРОФИЛЬНЫХ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
• 2.1 Методика бюджетирования разработанная в МУ “Городская клиническая больница № 40” г. Екатеринбурга
• 2.2 Методика бюджетирования разработанная в Федеральном государственном учреждении «приволжский окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» (ФГУ «ПОМЦ ФМБА» России)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

ПРИЛОЖЕНИЯ



Введение

В условиях социально-экономического реформирования в Российской Федерации происходящие изменения в принципах организации деятельности системы здравоохранения как одной из тех отраслей, от состояния которой зависит здоровье, и трудоспособность нации определили актуальность выбранной темы. В последние годы в программных документах основной упор сделан на преодоление многолетней тенденции экстенсивного развития и формирование ресурсосберегающей, высокотехнологичной и эффективной модели здравоохранения.

Учреждения здравоохранения в современном мире все более становятся крупным производством, требующим для обеспечения своей деятельности большого числа самых разных ресурсов. В то же время, в российском здравоохранении система управления этой сферой остается архаичной и нуждается в коренной модернизации.

Реализация новых подходов к реформированию здравоохранения встречается с рядом внешних, по отношению к медицинским учреждениям, проблем: нехватка выделяемых государственных средств, наличие несовершенной конкуренции, нерешенность институциональных проблем здравоохранения (в частности, неясное положение с организационно-правовыми формами учреждений здравоохранения, с «прикрепленностью» населения к учреждениям здравоохранения), многоканальность финансирования.

Внутренней проблемой, стоящей перед менеджментом лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), является повышение эффективности использования имеющейся ресурсной базы на основе комплексного подхода к системе управления.

Быстро разрушенные механизмы плановой экономики не были своевременно заменены рыночными. Специфика современных рыночных отношений обусловила потребность в инструментах планирования, способных управлять финансовыми ресурсами, включающей в себя стратегическое и оперативное финансовое планирование. Бюджетирование, представляющее собой процесс оперативного финансового планирования, призвано обеспечить претворение в жизнь целей и задач, стоящих перед учреждением здравоохранения.

Разработанность темы исследования описаны в трудах Ю.П. Адлера, И.А. Бланка, О.Б. Веретенниковой, Ю.И. Носенко, О.Н. Волковой, Е.Ю. Добровольского, В.В. Ковалева, В.И. Майданик, В.Н. Самочкина, В.Н. Семенова, В.Е. Хруцкого, Н.В. Шестопалова, А. Д. Шеремета, и др., вопросы экономики здравоохранения в работах Ф.И. Бадаева, А.Б. Блохина, А.И. Вялкова, Л.И. Васильцовой, JI.A. Габуевой, В.З. Кучеренко, Ф.Н. Кадырова, В.Б. Семенова, В.И. Стародубова, Р.А. Хальфина, О.П. Щепина, И.М. Шеймана, Н.Г. Шамшуриной и др. Проблемы, поднятые в данной курсовой работе, изучали такие зарубежные ученые, как P.JI. Аккофф, Р. Брейли, Дж.Г. Сигел, С. Майерс, Дж. Фостер, Ч.Т. Хорнгрен, Дж.К. Шим, Дж.К. Ван Хорн и др.

Объектом исследования - выступает система бюджетирования учреждений здравоохранения Российской Федерации.

Предметом исследования - являются финансово-экономические отношения, возникающие в процессе внедрения системы бюджетирования для управления лечебно-профилактическими учреждениями - многопрофильной больницы.

Цель исследования - является разработка и апробация методики бюджетирования ЛПУ для совершенствования системы управления учреждениями здравоохранения на основе теоретико-методологических и практических аспектов бюджетирования в хозяйствующих субъектах и их адаптации к лечебно-профилактическим учреждениям.

Гипотеза исследования. При достижении поставленной цели я руководствовалась следующей гипотезой, она состоит в повышении социально-экономической эффективности работы лечебно-профилактического учреждения на основе наделения финансовой ответственностью его структурных подразделений.

Приходится констатировать, что до настоящего времени проблемы бюджетирования в учреждениях здравоохранения изучены недостаточно глубоко. В этой связи весьма актуальной является проблема разработки методики бюджетирования для лечебно-профилактических учреждений, позволяющей планировать и контролировать экономический результат деятельности.

Задачи исследования. На основании сформулированной цели исследования и рабочей гипотезы были поставлены следующие задачи исследования:

1. Проанализировать систему финансирования здравоохранения Российской Федерации, выявить новые тенденции финансового обеспечения здравоохранения на уровне субъекта Федерации, муниципальном уровне и уровне многопрофильного ЛПУ.

2. Изучить проблемы финансового управления лечебно-профилактическими учреждениями в условиях многоканальности финансирования.

3. Исследовать существующую систему финансового планирования лечебно-профилактических учреждений.

4. Рассмотреть применяемые в практической деятельности коммерческого сектора схемы и сущность бюджетирования, определить возможность и особенности их применения в лечебно-профилактических учреждениях.

5. Разработать методику формирования и исполнения бюджетов ЛПУ и провести ее апробацию.

Теоретико - методологическую основу исследования составляют труды отечественных и зарубежных ученых в области экономической теории, теории управления государственными финансами, финансового менеджмента, финансового планирования и бюджетирования, экономики и организации здравоохранения.

Методы исследования: использовались методы финансового и экономического анализа; системного анализа; теории стратегического и операционного менеджмента; логические и графические методы, классификация, сравнение, группировка; теории организации и управления предприятием.

Обоснованность и достоверность результатов исследования и сделанных на их основе выводов включает в себя статистические и аналитические материалы Государственного комитета РФ по статистике, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Министерства финансов РФ, данные периодических и специализированных изданий по проблемам финансового менеджмента и организации здравоохранения, результаты статистической, бухгалтерской, управленческой отчетности исследуемой отрасли и учреждений. Нормативную основу работы составили действующие федеральные и региональные нормативно-правовые акты.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

- предложена авторская трактовка понятия «бюджет лечебно-профилактического учреждения», расширяющая теорию бюджетирования и позволяющая закрепить методологию рыночного управления применительно к деятельности учреждений здравоохранения.

- расширена совокупность принципов бюджетирования с учетом специфических особенностей финансового управления, характерных для учреждений здравоохранения.

- сформулированы признаки классификации бюджетов ЛПУ для выбора методов бюджетирования и структуры бюджетов подразделений и консолидированного бюджета учреждения.

- определена структура бюджета лечебно-профилактического учреждения по группам, видам и подвидам, позволяющая определить степень ответственности центров финансовой ответственности (ЦФО) за натуральные и стоимостные показатели деятельности, а также необходимость консолидации показателей в целом по ЛПУ.

- разработана и апробирована методика формирования и исполнения бюджетов для ЛПУ, позволяющая повышать экономическую эффективность деятельности учреждения, сохраняя качество оказания медицинских услуг.

Практическая значимость. Апробация результатов исследования. Основные теоретические выводы и практические рекомендации данной работы обсуждались и были одобрены на международных и Всероссийских научно-практических конференциях в 2008-2010 гг. (в г. Екатеринбурге, Санкт-Петербурге, Перми).

Структура работы - состоит из введения, двух глав, заключения, библиографического списка, включающего 31 источник, 3 приложения. Работа изложена на 43 страницах.



1. ТЕОРЕТИКО - МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СИСТЕМЫ БЮДЖЕТИРОВАНИЯ

1.1 Бюджетирование как метод финансового планирования деятельности организации

Как известно, бюджетирование -- это производственно-финансовое планирование деятельности организации путем составления общего бюджета, а также бюджетов отдельных подразделений с целью определения их финансовых затрат и результатов. Назначение бюджетирования в организации заключается в том, что это основа планирования и принятия управленческих решений, оценки всех аспектов финансовой состоятельности, контроля и управления материальными и денежными ресурсами, укрепления финансовой дисциплины и подчинения интересов отдельных структурных подразделений интересам всей организации в целом и собственникам его капитала.

В каждой организации может быть своя специфика бюджетирования в зависимости как от объекта финансового планирования, так и от системы финансовых и нефинансовых целей. Поэтому, говоря о назначении бюджетирования, необходимо помнить, что в каждой организации в качестве управленческой технологии оно может преследовать свои собственные цели и использовать свои собственные средства, свой инструментарий.

Бюджеты могут быть составлены как для организации в целом, так и для ее подразделений.

Общий (основной) бюджет -- это скоординированный по всем подразделениям и функциям план работы организации в целом, объединяющий блоки отдельных бюджетов и характеризующий информационный поток для принятия и контроля управленческих решений в области финансового планирования.

В основном бюджете в количественном выражении рассматриваются будущая прибыль, денежные потоки и поддерживающие планы. Основной бюджет представляет итог многочисленных обсуждений и решений о будущем организации, обеспечивает как оперативное, так и финансовое управление.

Расчеты, осуществляемые в процессе формирования бюджета организации, позволяют в полном объеме и своевременно определить необходимую сумму денежных средств на реализацию принятых решений, а также источники поступления этих средств (собственные, кредитные, средства инвестора и т. п.).

Эффект от разработки бюджета состоит в повышении степени гибкости организации из-за возможности предвидеть результаты управленческих действий, определить базовые установки для каждого направления деятельности и рассчитать разные варианты, заранее подготавливая ответные действия на возможные изменения как во внешней, так и во внутренней среде.

Кроме того, функции бюджета изменяются в зависимости от того, в какой фазе формирования и реализации он находится. В начале отчетного периода бюджет представляет собой план продаж, расходов и других финансовых операций в наступающем периоде. В конце он играет роль измерителя, позволяющего сравнивать полученные результаты с плановыми показателями и корректировать дальнейшую деятельность.

Для полного осмысления бюджетирования необходимо перечислить функции, которые оно выполняет:

1) аналитическую:

· переосмысление бизнес - идеи;

· коррекция стратегии;

· постановка дополнительных целей;

· анализ операционных альтернатив;

2) финансового планирования: вынуждает планировать и тем самым обдумывать будущее;

3) финансового учета: вынуждает учитывать и обдумывать совершенные действия в прошлом и тем самым помогает принимать правильные решения в будущем;

4) финансового контроля:

· позволяет сравнивать поставленные задачи и полученные результаты;

· выявляет слабые и сильные стороны;

5) мотивационную:

· осмысленное принятие плана;

· ясность постановки целей;

· наказание за срыв;

· поощрение за выполнение и перевыполнение;

6) координационную: координация функциональных блоков оперативного планирования;

7) коммуникационную:

· согласование планов подразделений многопрофильного ЛПУ;

· нахождение компромиссов;

· закрепление ответственности исполнителей.

В общем случае можно выделить пять этапов постановки системы бюджетирования в организации (Рис. 1.1.1).

Цель первого этапа (формирования финансовой структуры) -- разработать модель структуры, позволяющей установить ответственность за исполнение бюджетов и контролировать источники возникновения доходов и расходов.

На втором этапе (создание структуры бюджетов) определяется общая схема формирования сводного бюджета.

В результате проведения третьего этапа формируется учетно-финансовая политика организации, то есть правила ведения и консолидации бухгалтерского, производственного и оперативного учета в соответствии с ограничениями, принятыми при составлении и контроле (мониторинге) выполнения бюджетов.

Рис. 1.1.1. Этапы постановки системы бюджетирования

Четвертый этап направлен на разработку регламента планирования, определяющего процедуры планирования, мониторинга и анализа причин невыполнения бюджетов, а также текущей корректировки бюджетов.

Пятый этап (внедрение системы бюджетирования) включает работы по составлению операционного и финансового бюджетов на планируемый период, проведению сценарного анализа, корректировке системы бюджетирования по результатам анализа ее соответствия потребностям.

Выделяют три основных подхода к процессу бюджетирования:

· «сверху вниз»;

· «снизу вверх»;

· «снизу вверх/сверху вниз».

Подход «сверху вниз» означает, что высшее руководство осуществляет процесс бюджетирования с минимальным привлечением менеджеров подразделений и отделов нижнего уровня. Такой подход дает возможность полностью учитывать стратегические цели организации, уменьшить затраты времени и избежать проблем, связанных с согласованием и агрегированием отдельных бюджетов.

Подход «снизу вверх» применяется на больших предприятиях, где руководители отделов составляют бюджеты участков, отделов, которые потом обобщаются в бюджеты цеха, производства и завода соответственно. Средним и высшим руководителям в этом случае предстоит согласование и координация различных бюджетных показателей.

Подход «снизу вверх/сверху вниз» является самым сбалансированным и позволяет избежать негативных последствий двух своих предшественников. При таком подходе высшее руководство дает общие директивы относительно целей компании, а руководители нижнего и среднего звена подготавливают бюджет, направленный на достижение целей компании.

Бюджетирование деятельности организации реализуется на основе системы мероприятий, документов и управленческих воздействий и включает в себя совокупность взаимосвязанных плановых документов, в которых с обоснованной степенью детализации показателей отражена планируемая деятельность как отдельных центров финансовой ответственности (ЦФО), так и всей организации; управленческие воздействия на ЦФО, ориентированные на минимизацию отклонений от бюджета с учетом изменений внешней среды; отчетность ЦФО, позволяющую оперативно, с определенным временным интервалом, анализировать и контролировать выполнение бюджетов отдельными ЦФО и достижение запланированных финансовых результатов в целом.



1.2 Основные этапы бюджетного процесса

бюджетирование финансовый планирование больница

Бюджет организации всегда разрабатывается на определенный временной интервал, который называется бюджетным периодом. Правильный выбор продолжительности бюджетного периода является важным фактором эффективности бюджетного планирования.

Как правило, сводный бюджет организации составляется и утверждается на весь бюджетный период (обычно это один календарный год). Это объясняется тем, что за такой промежуток времени выравниваются сезонные колебания конъюнктуры. Индикативно, то есть без утверждения в качестве системы целевых показателей и нормативов, обязательных к исполнению, некоторые показатели бюджетов могут устанавливаться на более продолжительный период (три-пять лет).

Внутри бюджетного периода каждый из бюджетов имеет разбивку на подпериоды. Бюджетирование -- процесс составления и реализации данного документа в практической деятельности предприятия. Бюджетный процесс не ограничивается лишь стадией составления сводного бюджета. Вообще процесс представляет собой замкнутый контур финансового управления, включающий три последовательных этапа: этап разработки и проекта сводного бюджета; утверждение проекта бюджета и включение его в структуру научно обоснованного бизнес-плана организации; анализ исполнения бюджета по итогам текущего года (см. приложение 1).

Бюджетный цикл включает период времени от начала первого этапа до завершения третьего. Бюджетный процесс должен быть непрерывным, то есть завершение анализа исполнения бюджета текущего года должно совпадать по времени с разработкой бюджета следующего года. Таким образом, анализ исполнения бюджета -- это одновременно и отправная, и завершающая стадия бюджетного цикла.

Первый этап (стадия разработки проекта сводного бюджета) заключается в составлении предварительного проекта бюджета на очередной плановый год. Особое внимание при этом уделяется оценке выполнения планов прибыли и рентабельности. Такая оценка основывается на тщательной разработке состава затрат, включаемых в себестоимость продукции. На этом этапе оценивается производственная программа (ее качественные и количественные параметры, изменения ценовой и кредитной политики) и определяется новый производственный потенциал коммерческой организации на основе анализа рациональности использования активов, освоения новых технологий и видов продукции. Составленный предварительный проект бюджета корректируется в связи с изменением внешних и внутренних условий.

На этом этапе требуется работа большого числа задействованного рядового персонала планово-экономических служб и структурных подразделений, которым утверждаются бюджетные задания: цехи основного производства, коммерческая дирекция (отдел сбыта), отдел материально-технического снабжения и пр.

Второй этап (стадия утверждения) сводится к составлению окончательного проекта бюджета и включения его в структуру научно обоснованного бизнес-плана предприятия.

На малых предприятиях сводный бюджет, как правило, разрабатывается бухгалтерией и утверждается президентом организации.

На средних и крупных предприятиях решение об утверждении сводного бюджета могут принимать:

· правление организации, в состав которого входит высшее руководство;

· президент организации (в этом случае правление организации представляет собой консультативный орган при президенте)

· совет директоров организации;

· общее собрание акционеров (совет директоров подает проект сводного бюджета на утверждение общему собранию акционеров).

Утвержденный бюджет рассматривается как руководство к действию.

Третий этап -- анализ исполнения бюджета по итогам истекшего года. На этом этапе делается анализ финансового состояния предприятия, на основе которого вносятся необходимые коррективы в тактику и стратегию экономического развития организации. Для того чтобы система бюджетирования была эффективной, необходим ряд обязательных условий, без которых эта система попросту не сможет работать.

Во-первых, предприятие должно располагать соответствующей методологической и методической базой разработки, контроля и анализа исполнения сводного бюджета, а работники управленческих служб должны быть достаточно квалифицированными, чтобы уметь применять эту методологию на практике.

Во-вторых, для того чтобы разрабатывать бюджет, контролировать и анализировать его исполнение, нужна соответствующая количественная информация о деятельности предприятия, достаточная для того, чтобы представить себе его реальное финансовое состояние, движение товарно-материальных и финансовых потоков, основные хозяйственные операции. Следовательно, на предприятии должна существовать система управленческого учета, регистрирующая факты хозяйственной деятельности, необходимые для обеспечения процесса составления, контроля и анализа сводного бюджета. Система управленческого учета на предприятии составляет основу учетного блока (компонента) бюджетного процесса.

В - третьих, бюджетный процесс не происходит в «безвоздушном пространстве» -- он всегда реализуется через соответствующую организационную структуру и систему управления, существующие на предприятии.

Понятие организационной структуры включает в себя количество и функции служб аппарата управления, в чьи обязанности входит разработка, контроль и анализ бюджета предприятия; совокупность структурных подразделений, являющихся объектами бюджетирования, то есть теми центрами ответственности, которыми назначается бюджетный план и которые ответственны за его исполнение.

Система управления бюджетированием -- это регламент взаимодействия служб аппарата управления и структурных подразделений, закрепляющий в соответствующих внутренних нормативных актах и инструкциях обязанности каждого подразделения на каждой стадии бюджетного процесса. Бюджетный процесс является непрерывным и повторяющимся (регулярным). Точно так же регулярно, в соответствующие сроки из аппарата управления, из структурных подразделений должна поступать учетная информация, необходимая для его обеспечения.

Важнейшей составляющей регламента бюджетного процесса является внутренний документооборот -- совокупность регулярных, закрепленных в соответствующих внутренних актах и инструкциях информационных потоков подразделений предприятия в процессе разработки, контроля и анализа исполнения сводного бюджета.

В-четвертых, процесс разработки, контроля и анализа исполнения бюджета предполагает регистрацию и обработку больших массивов информации, что затруднительно сделать вручную. В бюджетном процессе уровень оперативности и качества учетно-аналитической работы существенно повышается, а количество ошибок сокращается при использовании программно-технических средств. Программно-технические средства, используемые структурами предприятия, задействованными в бюджетном процессе, составляют программно-технический блок системы бюджетирования.

В бюджетном процессе можно выделить:

1) аналитический блок, который включает:

· методологию составления, контроля и анализа сводного бюджета;

· методики по отдельным подбюджетам;

2) учебный блок, который включает:

· бухгалтерский учет;

· оперативный учет;

· сбор информации о состоянии рынка;

3) организационный блок, который включает:

· функции подразделений;

· регламент взаимодействия;

· систему взаимодействия;

4) программно-технический блок, который включает:

· технические средства;

· программное обеспечение.

Все четыре компонента бюджетного процесса тесно связаны между собой и составляют инфраструктуру системы бюджетирования в организации.

Так, например, внутренний документооборот находится на стыке учетного и организационного блоков, так как, с одной стороны, он охватывает совокупность информационных потоков, напрямую определяемых действующей системой управленческого учета, с другой же -- он жестко закреплен внутренним регламентом в виде ряда внутренних нормативных актов, а это уже является частью системы управления.

Важным фактором, определяющим эффективность реализации процесса бюджетирования, является точное следование иерархии целей, целевых показателей, мероприятий и бюджетов, затрагивающих несколько уровней управления. Основным элементом в данном случае является иерархия целей.

Цели нижнего уровня управления должны соответствовать целям верхнего уровня управления. Только так на предприятии может быть выстроена эффективная стратегия развития. Целевые показатели, являющиеся количественными измерителями целей, также должны быть связаны между собой четкой иерархической зависимостью. Однако это не означает, что показатели на всех уровнях управления должны быть одними и теми же. Связь между показателями должна строиться в соответствии со связью между экономическими явлениями, которые эти показатели отражают.

Что касается мероприятий, то здесь иерархическая связь может быть двух видов. Первый вид мероприятий проводится централизовано на верхнем уровне управления и затрагивает ряд подразделений, в которых разрабатываются свои мероприятия, но в русле проводимого «наверху». Второй же вид реализуется только на нижнем уровне и связан с верхним уровнем управления через бюджеты.



2. АНАЛИЗ МЕТОДИК БЮДЖЕТИРОВАНИЯ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В МНОГОПРОФИЛЬНЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

2.1 Методика бюджетирования разработанная в МУ “Городская клиническая больница № 40” г. Екатеринбурга

Развитие рыночных отношений в российской системе здравоохранения делает особо актуальной проблему финансового управления лечебно профилактическими учреждениями (ЛПУ) при наделении их экономической самостоятельностью. Многопрофильность предполагает объективную необходимость интеграции подразделений ЛПУ, обладающих различными возможностями в формировании своих доходов и расходов.

Основные медицинские отделения (ОМО), выходящие напрямую на рынок медицинских услуг, могут привлекать не только бюджетные ассигнования, но и средства обязательного медицинского страхования (ОМС), а также средства, полученные за оказание платных услуг. Вспомогательные лечебно диагностические подразделения (ВЛДП), представляющие собой систему внутреннего обеспечения функционирования ЛПУ, имеют ограниченную возможность привлекать денежные средства за оказание платных услуг и средства ОМС. Деятельность административных подразделений (АП) финансируется только за счет бюджета. Для успешного функционирования всех подразделений больницы как единого объекта муниципального здравоохранения особо актуальной становится разработка системы планирования, как на уровне отдельных отделений (подразделений), так и по ЛПУ в целом.

При планировании деятельности ЛПУ составляются сметы расходов под выделенные органом управления здравоохранением ассигнования, которые формируются на основании достигнутого за предыдущий период уровня. Годовая смета общей суммой доводится до ЛПУ, и плановый отдел больницы распределяет средства по отделениям и статьям бюджетной классификации. Таким образом, планирование происходит “сверху вниз”, что не предполагает ответственности подразделений больницы за финансовые результаты их деятельности.

Многие руководители ЛПУ осознают неэффективность такой системы планирования и видят необходимость перехода к бюджетированию, предполагающему участие руководителей отделений и подразделений, как в формировании доходов, так и в рациональном расходовании средств. Этот метод планирования пришел из бизнеса и базируется на таких принципах планирования, как принцип единства, участия, непрерывности, гибкости, точности. Бюджетирование представляет собой управленческую технологию, используемую для обоснования принимаемых управленческих решений, составления планов и оценки их исполнения с последующей корректировкой, как самих планов, так и поставленных стратегических целей. Таким образом, бюджет - это план работы учреждения на финансовый год, составляемый “снизу вверх” при участии и ответственности руководителей всех уровней управления.

При формировании бюджетов в здравоохранении до сих пор используются прежние принципы сметного планирования, основанные на устаревших нормах. Для того чтобы избежать этих ошибок, авторами разработана методика бюджетирования, которая проходит апробацию в МУ “Городская клиническая больница № 40” г. Екатеринбурга. В основе разработанной методики бюджетирования лежат следующие подходы:

1. Каждый центр финансовой ответственности (ЦФО) имеет доходы, которые покрывают их основные затраты, накладные расходы больницы и формируют “прибыль” больницы в целом. Доходы ЦФО формируются за счет бюджетных ассигнований, средств ОМС, ДМС, внебюджетных средств. Основные расходы ЦФО состоят из затрат на медикаменты, мягкий инвентарь, зарплату персонала, обучение, канцтовары, связь, командировочные расходы. Разница между доходами и расходами всех ЦФО составляет маржинальный доход больницы. Накладные расходы больницы покрывают содержание подразделений управления и обеспечения деятельности больницы и содержание “планово-убыточных” ЦФО. “Прибыль” больницы образуется в результате вычитания накладных расходов больницы из ее маржинального дохода. Из “прибыли” формируются централизованные фонды больницы: премиальный, фонд развития больницы и резервный фонд.

2. Фонд развития больницы (ФРБ) формируется для приобретения нового оборудования, медицинских технологий, проведения капитального ремонта и проч. Для обоснования выделения средств из ФРБ каждое ЦФО оформляет бизнес-план, в котором обосновывает увеличение доходов ЦФО за счет инвестиций, рассчитывает их окупаемость.

3. Резервный фонд формируется для финансирования дополнительных расходов ЦФО, связанных с незапланированными изменениями эпидемиологической обстановки, повышением заболеваемости населения.

4. Фонд материального поощрения (ФМП) формируется для премирования сотрудников ЦФО. Система материального поощрения базируется на выполнении нормативов покрытия затрат и предполагает два типа премирования: базовое (за выполнение норматива); дополнительное (за повышение норматива, используется наряду с базовым).

При невыполнении планового уровня норматива сотрудникам выплачивается заработная плата, предусмотренная положением об оплате труда больницы.

Нормативы покрытия затрат устанавливаются для всех объектов бюджетирования следующим образом. Для отделений и подразделений, относящихся к ОМО и ВЛДП, устанавливается норматив Н, рассчитываемый как отношение маржинального дохода (разность между доходами и основными затратами объекта бюджетирования) к соответствующим доходам и умноженное на 100%.

При фактическом увеличении количества исследований (по сравнению с планом), заказанных ВЛДП со стороны ОМО, последние снижают свои доходы в пользу покрытия дополнительных расходов на выполнение услуг ВЛДП по трансфертным ценам.

Отрицательное значение норматива свидетельствует об объективной невозможности объекта бюджетирования покрывать даже свои основные затраты и указывает на его принадлежность к “планово-убыточным” объектам бюджетирования. При положительном значении данного норматива объект бюджетирования считается “прибыльным” и может частично покрывать накладные расходы больницы и основные расходы “планово-убыточных” объектов бюджетирования, а также формировать “прибыль” для развития больницы. Чем больше данный норматив, тем больше вклад отделения (подразделения) в покрытие накладных расходов больницы и получение “прибыли”.

Для всех подразделений АП устанавливается норматив Н как частное от деления доходов соответствующего подразделения на его основные затраты, выраженное в процентах. Этот норматив должен стремиться к 100%.

Базовое премирование осуществляется в соответствии с положением о премировании. Дополнительное премирование за повышение норматива производится по двум вариантам (в зависимости от обстоятельств):

1) при условии снижения только основных расходов ЦФО при неизменном уровне доходов премия начисляется в размере 40% от сэкономленной ЦФО суммы с учетом выполнения плана по защищенным статьям бюджета в соответствии со стандартом оказания медицинских услуг (медикаменты, мягкий инвентарь);

2) при увеличении доходов и связанных с ними основных расходов маржинальный доход ЦФО распределяется между собственно ЦФО и централизованными фондами больницы в соотношении 80/20. Сумма, остающаяся в ЦФО, может расходоваться на любые нужды по усмотрению сотрудников ЦФО.

Руководители ЦФО наделяются финансовой ответственностью за использование запланированных сумм основных расходов и дополнительно получаемого маржинального дохода, а также за целевое использование инвестиций, выделяемых из ФРБ.

Организация бюджетирования по данной методике предполагает формирование финансовой структуры ЛПУ; разработку форм бюджетов всех уровней; выбор экономических и финансовых показателей оценки деятельности объектов бюджетирования; разработку регламента бюджетного процесса; разработку “Положения о бюджетировании ЛПУ”.

Финансовая структура больницы сформирована на базе существующей организационной структуры как совокупность центров финансовой ответственности (ЦФО), отвечающих за доходы и расходы, а также сводные финансовые показатели. Центрами финансовой ответственности являются отделения и подразделения больницы.

Для анализа их “прибыльности” и принятия управленческих решений по улучшению финансовых результатов деятельности центры финансовой ответственности были сгруппированы в зависимости от возможности непосредственного выхода на рынок медицинских услуг по трем видам: основные медицинские отделения (ОМО); вспомогательные лечебно-диагностические подразделения (ВЛДП) и административные подразделения (АП).

ОМО, непосредственно выходящие на рынок медицинских услуг, формируют свои доходы не только за счет бюджетных ассигнований, но и за счет средств ОМС и средств за оказание платных медицинских услуг. ВЛДП представляют собой систему внутреннего обеспечения функционирования ЛПУ, но имеют возможность предлагать свои услуги на рынке. В связи с этим их доходы формируются за счет бюджетных ассигнований, средств ОМС, а также поступлений от платных услуг. АП, включающие функциональные подразделения медицинского профиля (службы медицинской статистики, лекарственного обеспечения, лечебного питания; медицинский архив; отделы организационно-методический, медицинской техники, охраны труда и противопожарной профилактики, эпидемиологический), хозяйственные и инженерно-технические службы, администрацию, полностью сосредоточены на обслуживании деятельности больницы и финансируются из бюджета; привлекаются и средства ОМС.

В МУ ГКБ № 40 было выделено восемь ОМО, пять ВЛДП и четыре АП. Такое деление позволяет определить соответствующие критерии эффективности всех видов ЦФО, которыми являются нормативы покрытия затрат.

Для ОМО и ВЛДП разработана форма бюджета, состоящая из операционного и финансового бюджетов. Операционный бюджет обеспечивает оказание медицинских услуг и включает в себя бюджеты затрат на медикаменты, мягкий инвентарь, оплату труда и проч. Финансовый бюджет позволяет судить о результатах деятельности отделения (подразделения) и представляет собой бюджет доходов и расходов службы.

Для АП составляются четыре бюджета расходов: на содержание функциональных подразделений медицинского профиля, административно-управленческого персонала, хозяйственных подразделений и инженерно-технических служб.

По результатам расчета норматива покрытия основных затрат ЦФО производится их ранжирование (в зависимости от его величины). Более “прибыльные” имеют более высокий ранг.

Установление нормативов для ЦФО позволяет определить эффективность их деятельности, что отличает бюджет от сметного планирования. Выполнение указанных нормативов лежит в основе системы материального поощрения сотрудников. Для мотивации сотрудников на повышении результативности их деятельности для каждого ЦФО открывается “управленческий счет”, на который перечисляются доходы в размере нормативной величины основных затрат. Этот счет используется и для покрытия расходов.

При выполнении норматива покрытия затрат сотрудники отделений (подразделений) премируются из резервного фонда больницы, формируемого из поступлений от деятельности всех ее отделений (подразделений). Если ЦФО перевыполнит план по доходам, то его дополнительный маржинальный доход будет перечислен в пропорции 80/20 в распоряжение отделения и резервный фонд больницы соответственно. При существенном увеличении дохода ЦФО за счет активизации их деятельности на рынке данная пропорция будет меняться в пользу ЦФО.

Резервный фонд больницы формируется за счет 100% планового и максимально 20% сверхпланового маржинального дохода за минусом накладных расходов больницы. Средства резервного фонда в первую очередь направляются на финансирование создания и продвижения новых технологий лечения больных, приобретение нового оборудования, капитальный ремонт больницы. Кроме того, из резервного фонда покрываются дополнительные расходы, связанные с возникновением эпидемий, сезонных заболеваний, экологических и техногенных проблем и проч.

Консолидированный бюджет больницы включает в себя бюджеты оказания медицинских услуг, управленческих, административных, общехозяйственных и общетехнических расходов, а также бюджет доходов и расходов больницы и бюджет движения денежных средств.

В бюджете доходов и расходов больницы доходы включают в себя все формы финансирования, а расходы указываются в разрезе основных расходов из бюджетов ОМО, ВЛДП, накладных расходов по АП, расходов на приобретение оборудования, капитальный и текущий ремонт зданий больницы.

Бюджет движения денежных средств содержит такие показатели, как остаток денежных средств на начало периода, поступления денежных средств в периоде по источникам и кассовые расходы по периоду в соответствии со статьями бюджетной классификации. Данный бюджет свидетельствует о способности больницы погашать денежные обязательства.

Бюджетный процесс включает в себя составление проекта бюджета, рассмотрение и утверждение бюджета, и его исполнение. Этот процесс координирует бюджетный комитет, куда входят главный врач, руководители ЦФО, начальник планово экономического отдела (ПЭО) и главный бухгалтер.

Бюджеты МУ ГКБ № 40 составляются на год с поквартальной разбивкой. Допускается корректировать бюджеты ежеквартально, а бюджеты затрат на медикаменты и мягкий инвентарь - в зависимости от движения рыночных цен по этим группам. Бюджеты могут быть пересмотрены при существенных отклонениях стратегических показателей МУ ГКБ № 40.

Главный врач в срок до 20 октября года, предшествующего планируемому, определяет стратегические показатели развития МУ ГКБ № 40 на год и в срок до 25 октября доводит их до бюджетного комитета. Начальник ПЭО на заседании бюджетного комитета, который должен пройти до 30 ноября, докладывает о результатах подготовки проектов бюджетов и об их соответствии значениям стратегических показателей МУ ГКБ № 40, а в срок до 5 декабря - о проектах бюджетов больницы для их утверждения членами бюджетного комитета.

После завершения отчетного периода начальник ПЭО на заседании бюджетного комитета, который должен пройти до 31 января года, следующего за бюджетным, докладывает о результатах анализа исполнения бюджетов и о выполнении стратегических показателей развития МУ ГКБ № 40.

Основной документ по организации бюджетного процесса - “Положение о бюджетировании”, где определены функции и ответственность всех участников бюджетного процесса, представлены формы бюджетов и требования к порядку их составления, а также показаны нормативы покрытия затрат для ОМО, ВЛДП и АП.

Таким образом, с внедрением системы бюджетирования в ЛПУ могут быть решены проблемы повышения экономической самостоятельности ЛПУ.

Бюджетирование позволяет обосновать объективность затрат ЛПУ и уровень их необходимого финансирования в соответствии с изменениями технологий лечения, а не по устаревшим нормативам. Участие в формировании бюджета больницы всех отделений и подразделений покажет роль каждого из них в финансовых результатах больницы. “Планово-убыточные” ЦФО будут стремиться к увеличению своих доходов за счет поиска новых медицинских услуг, технологий и новых рынков.

Кроме того, бюджетирование определяет потребность в ресурсах больницы на долгосрочную перспективу, что особенно актуально в условиях перехода к составлению федерального бюджета на три года.

Бюджетирование привлекает руководителей отделений и подразделений как менеджеров среднего звена к управлению больницей, что соответствует Концепции кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации, утвержденной в 2002 г. Минздравом России.

2.2 Методика бюджетирования разработанная в Федеральном государственном учреждении «приволжский окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» (ФГУ «ПОМЦ ФМБА» России)

Устойчивое функционирование и развитие учреждений здравоохранения в современных рыночных условиях возможно без обеспечения мероприятий, направленных на повышение конкурентноспособности, в том числе повышения качества и расширения перечня оказываемых услуг, а также обеспечения запаса финансовой прочности, ведущего к снижению степени зависимости учреждений от ассигнований из бюджета, в связи с чем важнейшей задачей является разработка методологически выверенного и соответствующего текущим экономическим условиям механизма финансового планирования, который позволит повысить экономическую эффективность приносящей доход деятельности (далее - ПДД) учреждений здравоохранения, их инвестиционную привлекательность для государства и ответственность руководителей за конечный финансовый результата.

Современные тенденции по распространению методов управленческого учета в здравоохранении поставили медицинские учреждения перед проблемой совершенствования планово - аналитических функций их систем управления. Кроме того, изменения в организационно - правовой форме учреждений здравоохранения, в соответствии с бюджетными реформами, будут связаны с трансформацией действующей системы и организационной структурой управления, что неизбежно потребует обновления инструментов финансового анализа и планирования как важнейшего элемента управленческого учета.

Учитывая то, что сформулированные задачи должны решаться в свете предстоящих бюджетных реформ, ФГУ «ПОМЦ ФМБА России» на основе существующей корпоративной медицинской информационной системы предложена методика финансового планирования приносящей доход деятельности, научная новизна которой состоит в следующем:

- обеспечение возможности получения объективной информации для расчета себестоимости медицинских услуг, оказываемых в рамках различных источников финансирования, в точности представление внутренней отчетности в необходимости аналитических разрезах (по расходам, доходам, финансовому результату);

- создание алгоритма планирования доходов по источникам их возникновения, позволяющего прогнозировать эффективность использования вложенных средств и финансовый результат учреждения здравоохранения отдельно по основной деятельности и по ПДД;

- разработка форм отчетности и программного обеспечения для внутриучрежденческого контроля. А также определение уровня детализации информации, необходимого для принятия управленческих решений, включающего текущее и стратегическое бюджетирование доходов и расходов в разрезах структурных подразделений.

Предложенная методика базируется на данных анализа деятельности ФГУ «ПОМЦ ФМБА России» за период с 2005 по 2010 год (см. приложение 2). Подробная информация по поступлениям и расходам с учетом источников финансирования ФГУ «ПОМЦ ФБМА России» формируется благодаря данным, вводимым в автоматизированную информационную систему (далее - АИС) в местах производства медицинских услуг, сгруппированных по центрам финансовой ответственности (далее - ЦФО) отдельно по расходам и поступлениям. Контроль плановых показателей осуществляется на основе мониторинга данных АИС, выявляющего факторы как позитивно, так и негативно влияющие на финансовый результат по каждому ЦФО.

В отличие от наиболее часто используемых при финансовом планировании схем, когда расчет расходов производится исходя из суммы предполагаемого дохода и установленных нормативов затрат, в предполагаемый авторами методике финансовый план рассчитывается только после проведения детального факторного анализа для каждого ЦФО, включая анализ соответствия и отклонения отдельно по поступлениям и расходам за предыдущий период как двух параллельно протекающих процессов.

Результаты анализа затем проецируется на будущий период, но с учетом известных потребностей и новых возможностей учреждения. При этом планирование происходит и по каждому ЦФО, и учреждению в целом (сумма прогнозов по отдельным ЦФО), что позволяет использовать корректирующие показатели, например, понижающие риск отклоняющего влияния сезонного фактора. В результате точность плановых значений существенно возрастает.

Содержание методики в разрезе планирования экономической составляющей содержит несколько приведенных ниже пошаговых алгоритмов, которые применяются при расчетных значений плановых показателей ЦФО по разным аспектам производственной деятельности подразделений.

Алгоритм расчета плановых значений годовых показателей по эффективности использования коечного фонда в отделениях стационаров представляет собой последовательность, состоящую из следующих шагов:

1. АИС ФГУ «ПОМЦ ФБМА России» может предоставить необходимые для расчета финансового плана любого коечного отделения исходные данные, которыми служат сведения о фактическом выполнении койко - дней (число дней работы койки в году) за предыдущий год в абсолютных цифрах (К к/р), распределенные по степени тяжести пациентов и категориям палат. Они оформляются в табличных формах, где также дифференцированно указываются суммы затрат на медикаменты;

2. При выполнении койко - дней подразделением за период удельный вес каждой позиции «категория - степень тяжести» представляется в долях (Д) согласно формуле:

Формула 1.

Д = К к/р по позиции «категория - степень тяжести»

общее К к/р по всем позициям за период

3. Средневзвешенная цена койко - дня по подразделениям (СЦ) будет являться суммой произведений доли позиции «категория - степень тяжести» на стоимость этой позиции по прейскуранту согласно формуле:

Формула 2.

СЦ = У Д х Стоимость позиции по прейскуранту



4. Поскольку сведения о затратах на медикаменты по каждой позиции уже получены в результате шага № 1, расчет средневзвешенных затрат на медикаменты (СЗМ) производится аналогичным образом:

Формула 3.

СЗМ = У Д х Затраты на медикаменты по позиции

5. Полученные данные о средневзвешенных ценах койко - дней и средневзвешенных затратах на медикаменты по подразделениям фиксируются в общей таблице, сведения из которой в дальнейшем будут применены для окончательного расчета.

6. На основе поквартального распределения общих сетевых показателей подразделений определяем их значение для приносящей доход деятельности, исходя из того, что эти значения должны составлять не более 25% от общих сетевых показателей.

7. Для учета влияния сезонных факторов используем коэффициент отклонения (Ко), для расчета которого необходимы сведения о поквартальной динамике фактического выполнения финансового плана предыдущего года. Предварительно разделив данную величину на 4 и получив таким образом среднеквартальное выполнение прошлогоднего финансового плана, определяем Ко по формуле :

Формула 4.

Ко = фактическая величина выполнения фин. плана за квартал

среденеквартальная величина выполнения

Опыт показывает, что значение Ко может колебаться достаточно в широком диапазоне от 0,65 до 1,52. Введение данного коэффициента существенно повышает точность прогноза отклоняющего влияния сезонных факторов на работу ЦФО и поэтому является вполне обоснованным.

8. Корректируем поквартальное распределение сетевых показателей подразделений для ПДД путем умножения их на соответствующий данному ЦФО коэффицент отклонения Ко, получая таким образом конкретные данные о числе дней работы койки в году, которое должно иметь отделение в планируемом периоде, распределенное по кварталам с учетом отклоняющих факторов.

9. Планируемое поступление финансовых средств от приносящей доход деятельности из коечных отделений стационаров будет определяться: произведением распределенного по кварталам количества койко - дней (шаг №8) на средневзвешенную цену койко - дня соотвествующего подразделения (шаг №5), а затраты на медикаменты - произведением распределенного по кварталам количества койко - дней (шаг №8) на сумму средневзвешенных затрат на медикаменты соответственно (шаг № 5).

10. Годовой плановый показатель по ЦФО определяется суммой квартальных итогов данного ЦФО.

Алгоритм расчета плановых значений годовых финансовых показателей по операциям в отделениях стационара во многом напоминает описанный алгоритм расчета по койко - дням, хотя и имеет некоторые существенные отличия, связанные со специфичностью данной предметной области. Работу алгоритма лучше рассмотреть на примере расчета финансового плана для подразделения гинекологических отделениях, расположенных в структурных подразделениях «ПОМЦ ФБМА России».

1. АИС учреждения позволяет получить точные данные о фактически выполненных операциях по всем источникам финансирования (в 2209 году их количество составило 5324), из них:

· на основе платных медицинских услуг (далее - ПМУ) была проведена 1331 операция (25% от общего числа),

· по остальным источникам (бюджет, высокотехнологическая медицинская помощь, ОМС) - 3993 операций (75% от общего числа)

2. Кроме того, благодаря данным АИС можно легко распределять объем выполненных по платным медицинским услугам гинекологических операций на группы, так как важно учитывать производственные возможности гинекологического отделения:

· диагностические и малые лечебные операции - 989 (73%),

· лапароскопические операции - 288 (23%)

· полостные операции - 54 (4%)

Распределение на группы операций в указанной пропорции позволяет максимально задействовать кадровый и технологический потенциал подразделения. Необходимо подчеркнуть, что целесообразность выделения и количество групп будет зависеть от конкретно сложившейся ситуации и решения руководителя учреждения.

3. Определим количество гинекологических операций по всем источникам финансирования, которое выполняется в течение одного дня в обоих гинекологических отделениях, отношением годового числа операций к количеству рабочих дней в истекшем году:

5324/249 = 21,4 всего операций в день

4. Также определим число операций по ПМУ в день соотношением годового числа гинекологических операций по ПМУ к количеству рабочих дней:

1331/249 = 5,3 всего операций по ПМУ В день

5. Согласно штатному расписанию в отделении работают пять акушеров - гинекологов. Поскольку они в день делают 5,3 операции по ПМУ, на одного врача приходится средний показатель 1,04 операции.

6.1. Гинекологическое отделение 1 имеет15 коек и 2,25 штатных врачебных ставки. Поэтому в рамках ПМУ здесь возможно провести

2,25 врача х 1,04 операции ПМУ в день = 2,34 операции в день