Аномалии строения позвоночника

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Аномалии развития позвоночника, общие вопросы

Уродства развития органов и систем человека известны очень давно. Свидетельства об изучении уродств оставили Гиппократ, Аристотель, Плиний, Гален и др. Не имея возможности объяснить их происхождение, древние мыслители рассматривали эти нарушения как чудеса и игру природы. Аномалии развития и анатомические вариации заинтересовали ученых значительно позже по мере накопления данных о нормальной анатомии. Начиная с XVII века знания об аномалиях позвоночника накапливаются в научной литературе. Галлер в своих «Книгах по анатомии» упоминает об этих аномалиях. Тульпиус ввел понятие spina bifida, а Мери в 1700 г. опубликовал случай уродства позвоночника в сочетании с другими пороками развития. Случаи аномалий развития были описаны Колумбом (1752), Морганьи (1767) и позже Флейшманом (1810), Меккелем (1812) и др.

Систематическим изучением аномалий развития опорно-двигательного аппарата, в том числе и позвоночника, до открытия рентгеновских лучей занимались анатомы. Рентгенологический метод позволил значительно продвинуться в исследовании и, что особенно важно, способствовал совершенствованию прижизненной диагностики аномалий развития позвоночника. В.П. Воробьев в книге «Анатомия человека» предлагает все аномалии развития разделить на три основных типа: 1) уродства (пороки) - нарушения развития, резко ограничивающие функции органа; 2) аномалии - нарушения формы или развития органа, существенно не нарушающие, но иногда ослабляющие его функции при неблагоприятных условиях; 3) вариации - незначительные отклонения в развитии органа в рамках признаваемой нормы, не влияющие на выполнение им своих функций.

По типу происхождения анатомы различают аномалии развития филогенетического и онтогенетического значения. С точки зрения выполнения органом его функций В.В. Бунак предложил различать среди аномалий развития три формы: аллотипия, атипия и тератома. Аллотипия диагностируется, когда рост органа закончен и он функционирует в полном объеме. Атипия - это состояние, когда орган в своем строении и форме значительно отклоняется от нормы, что тем не менее не вызывает нарушений его функционирования. Тератома диагностируется при обнаружении бесформенного не функционирующего анатомического образования.

Среди аномалий развития различают прогрессивные аномалии - проявления новых признаков и форм и регрессивные, или атавистические, аномалии - следы этапов развития тела человека в далеком прошлом. По степени выраженности их подразделяют на резко выраженные - атавизм, слабовыраженные признаки предков - прогенизм и ретрогенизм и аномалии, напоминающие признаки животных, - аллогенизм.

Термин «аномалия развития позвоночника» довольно долго дискутировался в рентгенологической литературе. Известная книга В.А. Дьяченко «Аномалии развития позвоночника» внесла важный вклад в ряд публикаций по этой теме. Она отражает разнообразие подходов к трактовке этого термина - от абсолютного анатомического подхода, когда диагностика нарушения развития важна сама по себе, до подходов, важных с точки зрения клинической практики. И.Г. Лагунова вместо термина «аномалии развития позвоночника» предлагает применять термин «варианты анатомического строения», под которыми понимаются «…все отклонения от нормы в скелете туловища… от едва выраженных изменений до тяжелых уродств, приводящих к полной инвалидизации». По сути дела любой подход имеет право на существование, если он несет рациональное начало и облегчает диагностику и лечение больных. С этой точки зрения необходимо подчеркнуть, что рентгенология как наука развивалась в соответствии с нуждами хирургической практики, что и определяло подходы к терминам и классификациям аномалий развития позвоночника. С точки зрения хирургов, сегодня под аномалией развития позвоночника понимается нарушение формирования, сегментации или слияния парных закладок позвонка.

Появление мануальной терапии перевело интересы диагностики аномалий развития позвоночника в несколько иную плоскость, поскольку они оказывают существенное влияние на статику позвоночника в целом и на движение в каждом двигательном сегменте. Формы и методы мануального лечения требуют рассматривать позвоночник как целостность. Стало важным диагностировать не только уродства, выраженные аномалии развития, но и минимальные вариации формы и структуры позвонков, придающие своеобразие в выполнении функций каждого позвонка и позвоночника в целом. Эти минимальные различия, собственно говоря, и являются ключевыми при анализе биомеханики позвоночника пациента. Поэтому подход к диагностике аномалий развития позвоночника с точки зрения мануальной терапии будет направлен на обнаружение «малозначимых» минимальных вариаций формы и строения, приводящих к существенным изменениям реализации его двигательной функции.

В этом плане интерес представляет выделение в рамках изучения анатомической формы позвонка следующих видов аномалий: аплазия, гипоплазия или гиперплазия, дисплазия анатомической структуры (целого позвонка, части позвонка - тела, дужки, отростков), изменение формы нормально развитой анатомической структуры, изменение пространственного положения отдельных структур позвонка, изменение пространственных и морфологических соотношений рядом стоящих анатомических структур.

Под агенезией (agenesia) или аплазией (aplasia) понимается полное отсутствие у плода части тела или органа, что является результатом отсутствия зародышевой закладки, ее рассасывания, внутриутробной ампутации органов или амниотических сращений или перетяжек. Гипогенезия (hipogenesia), гипоплазия (hipoplasia) - это недоразвитие органов или их частей в результате задержки, прекращения развития или нарушения слияния парных зачатков в один. Гипергенезия (gipergenesia), гиперплазия (giperplasia) - избыточное развитие органов или их частей. Гетероплазия (geteroplasia), дисплазия (dysplasia) - нарушение пластических свойств тканей. Атрезия (atresia) полное закрытие или заращение естественных отверстий или каналов, которая является результатом неправильного разделения и обособления полых органов, имеющих общую закладку. Гетеро-топия (geterotopia) - перемещение тканей в несвойственные для нее органы и ткани.

аномалия позвоночник филогенетический мануальный

2. Классификации аномалий развития позвоночника

Рентгенологическая картина аномалий развития позвоночника необычайно разнообразна и варьирует от минимальных нарушений формы, размеров и соотношения частей тел, дужек и отростков позвонков до грубых уродств, представляющих собой отсутствие или неоднородное слияние частей или целых отделов позвоночника. Происхождение аномалий обусловлено нарушением естественных процессов развития позвонка. С целью понимания этих процессов необходимо проследить основные этапы формирования позвоночника.

3. Этапы формирования позвоночника

Согласно современным представлениям, позвонок в процессе эмбриогенеза проходит несколько стадий развития. Выделяют стадии мембранозного, хрящевого и костного строения позвонка. Мембранозный или перепончатый позвонок закладываются в первые 2 недели эмбрионального развития. Одновременно с формированием нервной трубки возникает фиброзный тяж - хорда, вокруг которой на 5-й неделе эмбриогенеза формируются сразу три парных мезенхимальных зачатка (отростка) - хордальные, невральные и костальные, дающие начало позвонкам и ребрам. Из хордальных отростков, растущих кпереди, в дальнейшем образуются тела позвонков и межпозвонковые диски. Невральные отростки, растущие кзади, дают начало дугам позвонков. Два парных костальных отростка, отходящие от боковых поверхностей, при дальнейшем развитии становятся ребрами.

У 28-дневного эмбриона происходит слияние хордальных отростков. Они образуют тела первичных позвонков.

Уже в начале 2-го месяца внутриутробной жизни в невральном, костальном и хордальном отростке образуются центры хрящевой ткани. В хордальных отростках (в телах позвонков) ядра хряща сначала разделены перихордальной перегородкой, которая в дальнейшем исчезает, что приводит к формированию единого хрящевого зачатка тела позвонка. В дальнейшем хорда редуцируется и во внеутробной жизни остается лишь частично, только до 7 лет в виде желатинозного ядра межпозвонкового диска.

В конце 2-го месяца внутриутробной жизни в позвонках появляются первые участки окостенения. В большинстве случаев они формируются на основе первично образованных хрящевых центров. Один центр окостенения появляется для ребра и по два для каждой половины дужки. Ядра окостенения тел позвонков нередко бывают двойными и даже тройными, что приводит к формированию одновременно двух или даже трех точек окостенения - передней и задней для каждой половины тела позвонка. Анатом В.Г. Штефко в своих исследованиях обнаружил, что точки окостенения тел позвонков часто не совпадают с точками окостенения хрящевых дужек, что приводит к пересегментации дужек по отношению к телам позвонков.

С точки зрения понимания процессов возникновения аномалий развития позвоночника крайне важно знать, что к моменту рождения ребенка ядра окостенения тел позвонков полностью сформированы. Сохраняются хрящевые перегородки между правой и левой половиной тел, дужек, а также и между самими телами и дужками позвонков. Позвонки новорожденного содержат шесть ядер окостенения. По одному ядру окостенения имеют ребра.

Первый период развития позвоночника - от 0 до 6 лет - характеризуется тем, что в течение первого года жизни исчезают хрящевые перегородки между костными ядрами тел и дужек позвонков. Под воздействием факторов гравитационной нагрузки позвоночник формирует физиологические искривления. К 1 году полностью сливаются между собой ядра окостенения дужек, а к 7 годам этот процесс завершается во всех позвонках. Тела большинства позвонков увеличиваются в размерах, появляется структура, характеризующая распределение гравитационной нагрузки. В дальнейшем рост и развитие позвоночника ребенка связаны с рядом внешних и внутренних факторов, совокупность которых определяет форму, структуру и вид каждого позвонка.

Во время второго периода развития позвоночника - от 7 до 14 лет - формируются эпифизарные зоны тел позвонков в виде костных краевых выростов - лимбусов. Первые ядра окостенения в этой зоне появляются в возрасте от 6 до 9 лет. В возрасте от 14 до 17 лет они полностью оссифицируются и представляют собой дополнительные тени костной плотности на уровне верхних и нижних поверхностей тел позвонков. Полный синостоз наступает к 22-24 годам.

Третий период роста позвоночника отличается возникновением и оссификацией ядер окостенения в мелких элементах позвонков - в отростках и ребрах.

Нарушение любого периода формирования позвонка происходит под воздействием внешних или внутренних факторов и приводит к отклонению его развития. Наиболее глобальные нарушения происходят в период закладки хрящевых и костных ядер. Именно в этом периоде возникает большинство уродств, в том числе синдром Клиппеля-Фейля, блокирование тел и дужек, отсутствие частей тела или дужки позвонка.

Травмы и другие факторы внешней среды (гравитационная нагрузка, лучевая энергия, химические, в том числе и лекарственные, агенты и физическая нагрузка или ее отсутствие и др.) могут оказать существенное влияния на возникновение менее значимых, но важных для функционирования позвоночника аномалий и вариантов развития.

4. Классификация аномалий развития позвоночника по V. Putti

Если в процессе эмбрионального развития происходит сбой в механизме формообразования, закладка позвонка не образуется, приводя к уродству в виде отсутствия его части. Наиболее известное исследование, позволившее классифицировать эти аномалии, принадлежит французскому ученому V. Putti. Для объяснения возникновения аномалии развития он предположил, что в формировании позвонка принимают участие несколько костных закладок, и предложил использовать схему элементарного позвонка, который состоит из шести частей. Весь позвонок условно делится продольной линией, проходящей по середине тела и остистого отростка, на две симметричные половины. Еще две косые линии симметрично отделяют части остистых отростков от поперечных отростков и тела позвонка. Схема прекрасно иллюстрирует нарушение формирования какого-либо зачатка позвонка.

Размещено на Allbest.ru