Медицинское страхование в Российской Федерации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

КУРСОВАЯ РАБОТА

по учебной дисциплине "Медицинское право"

Медицинское страхование в Российской Федерации

Москва, 2007 год

Содержание

Введение

Глава 1. Страхование в медицине

1.1 Договор медицинского страхования

1.2 Страхование профессиональной ответственности медицинских работников

Глава 2. Виды медицинского страхования

2.1 Обязательное медицинское страхование

2.2 Добровольное медицинское страхование

Заключение

Ситуационная задача № 1

Ситуационная задача № 2

Тестовые задания

Список использованной литературы

Введение

Охрана жизни и здоровья - высших благ человека - приобретает в настоящее время первостепенное значение. Это предопределяет важность изучения общественных отношений в сфере здравоохранения.

Современная система здравоохранения претерпела за годы реформ серьёзные изменения. В рамках перехода управленческих функций административного характера от министерств и ведомств к регулированию рыночными механизмами медицина делает колоссальные шаги, прежде всего под влиянием развивающихся различных форм собственности.

Переход к рыночным отношениям в гражданско-правовой сфере определил необходимость кардинального пересмотра сложившихся принципов гражданско-правового регулирования в сфере деятельности медицинских организаций.

Многие ранее действовавшие нормативные акты, регулирующие оказание медицинской помощи медицинскими организациями носили императивно-ограничительный характер, устарели и вошли в противоречие с действующими нормативными актами, что потребовало их кардинального пересмотра.

В условиях рыночных отношений медицинская помощь не может быть полностью профинансирована бюджетом России. Стоимость медицинских услуг в условиях рынка весьма высока,

В отличие от России эта проблема за рубежом нашла свое решение сравнительно раньше, в виде создания ряда систем обязательной, добровольной и социальной страховой медицины. Весьма практическая, гражданско-правовая модель страховой медицины позволяет проводить современные исследования в области охраны здоровья граждан, на любом уровне.

В России низкая эффективность страховой медицины связана с рядом объективных (недостаточность кодификации) и субъективных (ведомственная разобщенность, лоббирование интересов отдельных групп) факторов, вследствие чего страдает выгодоприобретатель.

На состояние медицины огромное влияние оказывает развитие гражданско-правовых отношений, поскольку услуги здравоохранения объединены общей вероятностью наступления имущественной ответственности в случае некачественного их предоставления. Использование регулятивных норм права позволяет минимизировать такого рода ответственность, а также значительно уменьшить ее размер. Неумение же воспользоваться своим правом или пренебрежение правом другого, а уж тем более положениями закона, влечет имущественные потери.

Страховая модель медицины как никакая другая может свести к минимуму различного рода риски и потери, возникающие на рынке медицинских услуг. Особенно острой эта проблема становится при изучении существующего положения на рынке услуг медицинского характера, когда отсутствуют четкие правила и критерии, позволяющие точно определить права и обязанности каждой стороны, ответственность, которую они должны нести, порядок расчетов, методику оценок и так далее.

Глава 1. Страхование в медицине

1.1 Договор медицинского страхования

Договор медицинского страхования является в условиях новой экономической политики основным документом, регулирующим отношения сторон в сфере страховой медицины. Поэтому остановимся на наиболее существенных моментах договора медицинского страхования.

Порядок обеспечения граждан медицинской помощью на основе обязательного и добровольного медицинского страхования подробно регламентирован в Законе РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в РСФСР" // Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР. 1991. N 27. ст. 920. Принципиальное значение в этом Законе имеет закрепление положения о том, что обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности получения медицинской и лекарственной помощи. Нужно также отметить, что право на медицинскую помощь включает в себя такие элементарные права, как право на профилактическую помощь, право на лечебно-диагностическую помощь, право на реабилитационную помощь, право на информацию о состоянии здоровья, право дать согласие на медицинское вмешательство или отказаться от него, право на протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также право на меры различного социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами.

Материальной гарантией права граждан на бесплатную медицинскую помощь выступают созданные Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. И тот фонд, и другой являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями. Основные финансовые средства в эти фонды поступают за счет уплаты всеми предприятиями, организациями, учреждениями и иными хозяйствующими субъектами независимо от форм собственности обязательных страховых взносов в размере 3,6% от фонда оплаты труда.

Граждане реализуют свое право на бесплатную медицинскую помощь на основе страхового медицинского полиса обязательного страхования. Однако экстренная медицинская помощь в соответствии с Основами оказывается вне зависимости от наличия у пациента страхового полиса, поскольку она финансируется за счет государственного бюджета. Поэтому отказ от оказания такой помощи является явным нарушением этого Закона. Тем не менее на практике есть уже немало случаев, когда пациентам, не имеющим страхового полиса, отказывают в оказании экстренной помощи. Есть примеры и другого рода, когда, оказав неотложную помощь, например больному с инфарктом миокарда, ему отказывают в продолжении лечения, поскольку без страхового полиса страховая компания не перечислит деньги медицинскому учреждению. В этих случаях гражданин вправе обратиться в суд с иском о возмещении вреда, причиненного его здоровью.

1.2 Страхование профессиональной ответственности медицинских работников

В настоящее время большинство пациентов медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей осознают, что медицинские работники должны нести материальную ответственность за причинение вреда вследствие профессиональной медицинской ошибки, как и любые другие участники рыночных отношений. В наибольшей степени это относится к тем областям медицины, в которых выше доля услуг, предоставляемых на договорной основе. Кроме того, есть значительный контингент пациентов, имеющих полисы добровольного медицинского страхования: косметологические центры, стоматологические клиники, ведомственные и вновь создаваемые частные медицинские центры, частнопрактикующие врачи. При этом возникает вопрос об источниках финансирования выплат пациентам, которым причинен материальный и моральный вред вследствие ошибок в диагнозе и лечебной программе; непредвиденных осложнений в результате операции или применения назначенного курса медикаментозного лечения, включая случаи неправильной дозировки; сокращения срока лечения в стационаре или амбулаторно; осложнений, вызванных переливанием крови или внутривенным вливанием, применением медицинской техники со скрытыми недостатками (дефектами, поломками). Суммы выплат по удовлетворенным судом искам могут быть весьма большими. По данным ФОМС, в 1999 г. в судебных инстанциях России было принято к рассмотрению 785 исков, из которых по 267 из 390, доведенных до судебного решения, было принято положительное решение, совокупные выплаты по возмещению нанесенного ущерба составили более 1,7 млн. руб. Для решения этих проблем существуют специальные программы страхования профессиональной ответственности. Нужно сказать, что медицинские учреждения (клиники) при наличии страхового полиса освобождаются от бремени финансовых потерь, которые могут быть ими получены в результате конкретного риска профессиональной ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью и имуществу граждан из-за совершения профессиональных ошибок. Кроме того, превентивные меры, которые может предложить страховая компания после изучения деятельности медицинского учреждения, позволяют в значительной степени снизить уровень риска, а значит, и ставки страховых тарифов.

Глава 2. Виды медицинского страхования

2.1 Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование (ОМС) представляет собой основную форму социальной защиты населения в сфере охраны здоровья. Главная цель ОМС - гарантировать всем гражданам получение необходимой медицинской и лекарственной помощи. В Федеральном законе от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" Федеральный закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" // СЗ РФ. 1999. N 29. ст. 3686 ОМС определяется как система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию и/или минимизацию последствий изменения материального и/или социального положения граждан вследствие необходимости получения ими медицинской помощи и наступления других социальных рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию. В этой связи ряд авторов также относят обязательное медицинское страхование к разряду социального страхования Теория и практика страхования: Учебное пособие. М., 2003. С. 311; Авксентьев В.И., Цыганов А.А., Шолпо Л.Н. Возможные пути развития законодательства в сфере медицинского страхования // "Юридическая и правовая работа в страховании". 2005. N 4. С. 128..

Начало формированию системы законодательных актов, регулирующих страхование, было положено еще до революции. В советский период эта система была упрощена до минимума, так как в условиях государственной монополии разветвленной законодательной базы не требовалось.

Последующее становление рыночных отношений в России вновь остро поставило на повестку дня вопрос о создании системы страхового законодательства.

Основы гражданского законодательства СССР и союзных республик 1991 года уже учитывали формирование рыночных отношений, в том числе в сфере страхования: в главе 14 "Страхование" были определены объекты страхования, формы его проведения, введено требование о наличии у страховщика лицензии на страховую деятельность, урегулированы основные положения страхового договора. При этом продолжал действовать ГК РСФСР 1964 года, регулировавший отношения в области государственного страхования.

Основы действовали в части, не противоречащей законодательству Российской Федерации, вплоть до 1996 года, когда вступила в силу часть вторая ГК РФ.

Но прежде - 27 ноября 1992 года - был принят Закон РФ "О страховании" (далее - Закон), который определил основы страхового дела в условиях рыночной экономики (главы 1 и 3), урегулировал отношения по осуществлению страхового надзора (глава 4), то есть административные отношения в сфере страхования, а также договор страхования (глава 2), то есть гражданско-правовые отношения. И хотя объем этого законодательного акта был относительно невелик, в силу чего он не мог детально регламентировать все аспекты страховой деятельности и страховых сделок, он, тем не менее, заложил основы такого регулирования. Закон был достаточно сбалансированным нормативным актом, построенным на принципах минимально необходимого нормативного регламентирования деятельности страховых организаций и равноправия сторон договора страхования.

Нормы главы 48 "Страхование" ГК РФ, действующего с 1 марта 1996 года, посвящены исключительно страховому договору. Учитывая, что кодекс разрабатывали главным образом представители академической науки, не случайно, что эта глава построена на иной общей концепции страхового правоотношения, чем глава 2 первой редакции Закона, а кроме того, в целом ряде частных вопросов также реализованы иные доктрины.

С декабря 1997 года Закон стал именоваться Законом РФ "Об организации страхового дела" (без раскрытия понятия "страховое дело") и сократился на одну главу (глава 2 "Договор страхования" была исключена). За период с декабря 1997 года по июль 2005 года изменения в этот Закон вносились 11 раз.

В 1991 году принят Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон о медицинском страховании граждан), устанавливающий основы обязательного и добровольного медицинского страхования, а также акты Правительства РФ по обязательному медицинскому страхованию.

К сожалению, он не сформулировал главного - определения "страхового случая" и его рисковой составляющей, а также требований к страховщикам. До сих пор ведутся дискуссии об отнесении медицинского страхования либо к личному, либо к иному страхованию. Вместо законодателя требования к размеру уставного капитала страховщиков для осуществления ОМС и порядок лицензирования были установлены Правительством РФ, что сегодня признается не соответствующим закону (на деятельность страховщиков в сфере медицинского страхования распространяются требования Закона).

В соответствии с положениями статьи 970 ГК РФ Часть вторая Гражданского кодекса Российской Федерации от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ // СЗ РФ. 1996. N 5. ст. 410 правила, предусмотренные главой 48 кодекса, посвященной регулированию договора страхования, применяются к отношениям по медицинскому страхованию постольку, поскольку законом об этом виде страхования не предусмотрено иное, то есть субсидиарно (дополнительно). Поэтому за базу исследований необходимо взять Закон о медицинском страховании.

Нужно подчеркнуть, что договор ОМС может действовать только при условии одновременного существования целой системы договоров, обеспечивающих нормальное функционирование механизма обязательного медицинского страхования. В эту систему помимо собственно договора ОМС входят, прежде всего, договоры между страховыми медицинскими организациями (СМО) и территориальными фондами ОМС (ТФОМС), на основании которых производится финансирование страховщиков в соответствии с численностью и категориями застрахованных. Страховщики в обязательном порядке заключают договоры с медицинскими учреждениями о предоставлении теми медицинских услуг застрахованным лицам. Если СМО со страхователем заключен договор ОМС и с медицинским учреждением - о предоставлении медицинских услуг застрахованным лицам, то ТФОМС обязан заключить с таким страховщиком договор о финансировании обязательного медицинского страхования. Наконец, на основании договоров ОМС страховщики выдают каждому застрахованному полис обязательного медицинского страхования. В рамках данной статьи будет рассмотрен только собственно договор обязательного медицинского страхования.

Договор ОМС представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования.

Договор ОМС относится к числу двусторонних сделок. Это в первую очередь связано с тем, что для его заключения требуется согласование воль обоих участников - страховщика и страхователя: в силу абзаца 3 статьи 9 Закона о медицинском страховании страхователь имеет право на свободный выбор страховой организации. Например, СМО обратилось в арбитражный суд к потенциальному страхователю с иском о понуждении к заключению договора ОМС. Иск был основан на том, что после истечения срока ранее действовавшего между сторонами спора договора ОМС ответчик отказался заключить новый договор с прежним страховщиком, а заключил его с другой СМО. Суды отказали в удовлетворении исковых требований, так как доказательств заключения нового договора ОМС между сторонами спора истец не представил, а у страхователя имеется право выбора страховщика (постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 27 августа 2002 г. N А78-4289/01-С1-23/168-Ф02-2446/02-С2 Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 27 августа 2002 г. N А78-4289/01-С1-23/168-Ф02-2446/02-С2 // СПС «Гарант»).

Затем двусторонность или взаимность страхового договора обусловлена тем, что на его сновании возникают права и обязанности у обеих сторон сделки. Страхователь обязан уплачивать страховые взносы, своевременно сообщать страховщику информацию об изменении состава застрахованных лиц. Одновременно он имеет право требовать осуществления оплаты медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением застрахованным лицам. Страховщик вправе требовать уплаты ему страховых взносов (следует отметить, что такое требование он может обращать не к страхователям, а только к ТФОМС) и обязан производить оплату оказанных застрахованным лицам медицинских услуг. В качестве примера подобного рода судебных споров может быть приведено Постановление ФАС Волго-Вятского округа от 14 июня 2005 г. N А29-5543/2004-1э Постановление ФАС Волго-Вятского округа от 14 июня 2005 г. N А29-5543/2004-1э // СПС «Гарант». Фабула дела такова: медицинское учреждение и ФОМС Республики Коми, выступивший в качестве страховщика по ОМС, заключили между собой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Во исполнение этого договора медицинское учреждение оказывало бесплатную медицинскую помощь населению, однако страховщиком оплата этих услуг была произведена не полностью. Медицинское учреждение обратилось в арбитражный суд с иском о взыскании со страховщика задолженности. Суды удовлетворили иск в полном объеме. Ответчик обжаловал судебные акты в кассационном порядке. Федеральный арбитражный суд Волго-Вятского округа своим постановлением от 14 июня 2005 года оставил жалобу без удовлетворения, а решение и постановление нижестоящих судебных инстанций - без изменения, указав, что, поскольку Тарифным соглашением на 2003 год были предусмотрены затраты на ОМС в определенной сумме, а страховщик (ФОМС Республики Коми) произвел оплату в меньшем размере, он обязан уплатить разницу. Тот факт, что Министерством здравоохранения Республики Коми не утверждены в соответствующем порядке тарифы на медицинские услуги, суд не признал основанием для неисполнения фондом своих договорных обязательств.

ТФОМС не может в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора о финансировании обязательного медицинского страхования. Так, между Оренбургским ФОМС и страховой медицинской организацией был заключен соответствующий договор на срок с 22 октября по 31 декабря 2002 года, который был пролонгирован на 2003 год согласно пункту 24 этого соглашения. ТФОМС прекратил уплату страховой премии во втором полугодии 2003 года, полагая, что этот договор прекратил свое действие. Страховщик обратился в арбитражный суд, решением которого требования были удовлетворены. Кассационная инстанция оставила состоявшиеся по делу судебные акты в силе, указав, что у фонда не было оснований в одностороннем порядке отказаться от исполнения предусмотренных договором обязательств (постановление ФАС Уральского округа от 1 июня 2005 г. по делу N Ф09-1289/05-С4 Постановление ФАС Уральского округа от 1 июня 2005 г. по делу N Ф09-1289/05-С4 // СПС «Гарант».). Взаимность сделки имеет еще один аспект, связанный с встречным исполнением обязательств. В силу статьи 328 ГК РФ встречным признается исполнение обязательства одной стороной, которое в соответствии с договором обусловлено исполнением своих обязательств другой стороной. Надо иметь в виду, что в отличие от большинства других гражданско-правовых сделок в договоре обязательного медицинского страховании правило встречного исполнения не действует. Во всяком случае, страховщик не может отказать в оплате предоставленной застрахованным лицам медицинской помощи только по той причине, что ТФОМС не перечислил ему очередной страховой взнос. Так, в силу абзаца 4 пункта 2 типового договора между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, являющегося приложением к Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, утв. Федеральным фондом ОМС 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2004. N 4 (далее Типовой договор ТФОМС со СМО), в некоторых случаях страховщик должен оплачивать медицинскую помощь застрахованным лицам в полном объеме за счет имеющихся средств по ОМС, даже если перечисленные ТФОМС средства недостаточны для этого.

Здесь существует одна правовая проблема принципиального характера - может ли распространяться на договоры ОМС норма пункта 3 статьи 954 ГК РФ, которая устанавливает, что если договором страхования предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку, а в сфере ОМС все договоры между ТФОМС и СМО включают условие об уплате страховой премии страховщику в рассрочку (п. 2 Типового договора ТФОМС со СМО), то договором могут быть предусмотрены последствия неуплаты в установленные сроки очередных страховых взносов. Учитывая, что в типовых договорах соответствующая позиция отсутствует, договоры ОМС не могут быть прекращены досрочно при неуплате очередного страхового взноса.

Страховая сделка в системе ОМС в обязательном порядке носит возмездный характер. Это означает, что бесплатного предоставления страховой услуги быть не может. Об этом в том числе свидетельствует наличие положений о размере, сроке и порядке уплаты страховых взносов страховой медицинской организации и в Законе о медицинском страховании, и во всех подзаконных актах, действующих в этой сфере, а также в типовых договорах ОМС. Если оказаны медицинские услуги в соответствии с программой ОМС, то при доказанности числа застрахованных лиц такие расходы, безусловно, подлежат оплате со стороны ТФОМС.

Сделка ОМС не носит характера алеаторной, то есть рисковой, так как в сфере социального страхования наличие риска для застрахованных лиц и даже страхователей недопустимо. Сложившаяся система ОМС практически исключает наличие риска и для СМО. Так, в случае если ТФОМС отказался уплатить страховщику деньги, тот имеет право по суду востребовать долг. Если заранее оговоренной в договоре между ТФОМС и СМО суммы недостаточно, страховщик вправе потребовать субвенции, то есть доплаты, обеспечивающей возможность полного выполнения страховщиком своих обязательств перед медицинскими учреждениями.

Закон предписывает для договора обязательного медицинского страхования исключительно письменную форму. Нарушение данного требования влечет в силу части 2 пункта 1 статьи 940 ГК РФ недействительность страховой сделки. Правительство РФ в соответствии с положениями части 4 статьи 4 Закона о медицинском страховании утвердило своим постановлением типовые формы таких договоров: типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан и типовой договор медицинского страхования неработающих граждан (далее Типовые договоры ОМС).

Иногда отдельные субъекты ОМС пытались выдвигать требования вообще при отсутствии соответствующего договора. Так, СМО предъявило иск к другой СМО о взыскании суммы неосновательного обогащения. Иск был мотивирован тем, что ТФОМС перечисляет деньги ответчику по недействительному договору ОМС, тогда как должен был финансировать истца. Суды отказали в удовлетворении иска на том основании, что истец даже не сумел представить письменных доказательств, то есть договора ОМС в письменной форме, в обоснование своих требований (постановление ФАС Уральского округа от 24 ноября 2003 г. N Ф09-1577/03ГК Постановление ФАС Уральского округа от 24 ноября 2003 г. N Ф09-1577/03ГК // СПС «Гарант».).

Договор ОМС носит реальный характер, потому что согласно части 4 статьи 4 Закона о медицинском страховании он вступает в силу после уплаты страхователем первого страхового взноса, если договором не предусмотрено иное. Таким образом, стороны сделки могут преобразовать ее в так называемый консенсуальный договор, который начинает действовать в момент заключения независимо от уплаты страховой премии или ее первого взноса. Однако Правительство РФ фактически изменило соответствующую норму закона, предусмотрев в пунктах 11 Типовых договоров ОМС, что они вступают в силу с момента подписания. Поскольку Типовые договоры ОМС обязательны для сторон, то, следовательно, все заключаемые ими договоры ОМС по факту носят характер консенсуальных, а не реальных. Если бы стороны договора сами пришли к такому решению, это их право выбора, но когда государство одной рукой устанавливает одно правило, а другой рукой тут же его изменяет, то, согласитесь, какую-либо логику в этом усмотреть сложно.

2.2 Добровольное медицинское страхование

Экономические страховые отношения на практике принимают юридическую форму в соответствии с действующими правовыми нормами. К настоящему времени можно считать, что минимально необходимые правовые основы для реализации медицинского страхования в России созданы. Правовой характер отношений в ДМС имеет договорную и деликтную основы. В рамках деликтного права ДМС в России регулируется двумя федеральными законами: «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также главой 48 Гражданского кодекса Российской Федерации. Полный перечень нормативных актов, регулирующих медицинское страхование в целом, и ДМС в частности, приведен в конце настоящего издания.

В рамках договорных обязательств отношения между субъектами ДМС определяются двумя основными договорами: ДМС, заключаемого страховщиком и страхователем; на оказание лечебно-профилактической помощи, заключаемого страховщиком и медицинским учреждением.

Экономя время самостоятельного читателя на изложении положений доступных законодательных актов, регулирующих договоры ДМС, остановимся на его наиболее значимых правовых условиях, а также тех положениях, которые в настоящее время имеют дискуссионный характер.

Договоры ДМС заключаются на основании устного или письменного заявления страхователя. Заявление о ДМС является офертой о вступлении в договор. Оферта исходит от страхователя и обычно выражается в заполнении заявления по специальной форме, разработанной страховщиком, в которой содержатся существенные условия заявляемого на страхование риска, «связанного с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая».

При заключении договора страхования его стороны, как правило, не одинаково информированы о существенных обстоятельствах, влияющих на вероятность наступления страхового случая и размер возможных убытков. Страхователю об этом известно значительно больше, чем страховщику, поэтому действующим законодательством установлено, что страхователь должен сообщить страховщику обо всех существенных обстоятельствах, влияющих на степень риска, о которых ему было известно при заключении договора. Законодатель ограничил обязанности страхователя о предоставлении информации о степени риска, которую он должен быть знать исходя из обычных условий оборота, что ведет к определенной безответственности страхователя и рискованности страховых операций страховщика. Что касается содержания и объема информации, то они варьируются в зависимости от программы ДМС.

Характеристика договоров ДМС. Действующим законодательством установлено два типа договоров: имущественного страхования и личного страхования. Отнесение договора ДМС к одному из этих типов договоров убедительно доказывается страховщиками с различных точек зрения. Юридически обосновано, на наш взгляд, следующее определение. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» квалифицирует его как страхование расходов, а страхование расходов - это имущественное страхование. Так как медицинское страхование обладает особым режимом регулирования, то правила и положения других законодательных актов применяются к нему, поскольку иное не предусмотрено упомянутым выше законом.

По юридической классификации договоры страхования относятся к категории возмездных, реальных и двусторонних. Стороны договора ДМС должны обладать правосубъектностью, т.е. быть способными иметь права и обязанности, возникающие в сфере страхования (правоспособность), и должны быть способны своими действиями приобретать эти права и создавать для себя обязанности (дееспособность). Страховщик в силу своего устава и соответствующей лицензии должен иметь право на ведение страховой деятельности. Страхователь должен быть дееспособным для оформления договора страхования по своему гражданскому статусу и возрасту, а также иметь страховой интерес в отношении объекта страхования.

Договор ДМС - публичный договор. Страховщик не имеет права отказаться от страхования объекта, если волеизъявление страхователя не противоречит условиям страхования. Данный принцип гарантирует заключение договора страхования по первому требованию страхователя. Важнейшим условием предоставления страховой защиты является вероятностный характер события, на случай наступления которого производится страхование . Договор, в котором это условие не соблюдено, ничтожен в силу ст. 168 Гражданского кодекса РФ.

Заключение договора страхования. Для заключения договора ДМС одна из сторон должна сделать оферту, которую другая сторона акцептует. Соглашение о страховании достигается взаимным волеизъявлением сторон. В основе волеизъявления страхователя должен лежать его страховой интерес в обеспечении медицинской помощи застрахованному, например, страховой интерес имеют: страхователь в собственной жизни; работодатель в жизни своих работников; супруг в жизни другого супруга; родители в жизни детей; партнеры по бизнесу; кредитор в жизни и здоровье должника.

В основе волеизъявления страховщика лежит его специальная правосубъектность: осуществление уставной деятельности и получение прибыли. Для того, чтобы соглашение было достигнуто, требуется согласование сторонами существенных условий договора. Так как оферентом обычно является страхователь, то соглашение о страховании считается достигнутым только в случае подписания страховщиком заявления.

Факт заключения договора ДМС может удостоверяться выдачей страхового полиса (свидетельства, сертификата) и/или подписанием договора страхования. Важно отметить, что полис, подписанный стра-ховщиком, не является договором страхования, а лишь одним из доку-ментов, подтверждающих факт его заключения.

Имеются два варианта заключения договора страхования: когда от уплаты взносов зависит вступление его в силу; когда от уплаты взносов вступление его в силу не зависит.

Первый вариант заключения договора ДМС является наиболее распространенным. Договор страхования вступает в силу с момента уплаты страхователем первого взноса, если договором или законом не предусмотрено иное. Заключение договора ДМС в большинстве случаев является формальной процедурой в связи с тем, что обычно договор вступает в силу в момент уплаты страховой премии. На практике, как правило, страховщик воздерживается от выдачи полиса до уплаты премии (если иное не предусмотрено маркетинговой политикой и рекламной кампанией страховщика). В связи с этим выданный полис считается доказательством того, что страховая премия уплачена, и, следовательно, подтверждает не только заключение договора, но и его вступление в силу.

Характеристика страхователя, застрахованного, выгодоприобретателя по договору ДМС. Договоры ДМС могут заключаться о страховании третьих лиц в пользу последних (застрахованных лиц), которые одновременно могут также являться и страхователями.

Страхователь может предусмотреть в договоре страхования выплату страхового возмещения третьему лицу - выгодоприобретателю при наступлении страхового случая. Как правило, в договорах ДМС третье лицо одновременно является и застрахованным.

Отметим важное обстоятельство для договоров ДМС, по которым страхователи и застрахованные лица не совпадают. Для замены застрахованного лица, названного в договоре ДМС, необходимо согласие самого застрахованного лица и страховщика. Замена же выгодоприобретателя, названного в договоре страхования, допускается в одностороннем порядке страхователем, с письменного уведомления об этом страховщика.

Правила ДМС. В связи с тем, что ДМС осуществляется страховщиком на основании Правил ДМС с приведенными в них формами документов, тарифов и т.д., возникают споры о том, может ли страховщик заключать договоры страхования без применения этих Правил страхования и этих тарифов или на основе иных Правил и тарифов. Я согласен со следующей, убедительно обоснованной, на мой взгляд, точкой зрения.

Во-первых, в соответствии со ст. 943 и 954 Гражданского кодекса РФ, использование Правил страхования и тарифов - не обязанность, а право сторон договора страхования. Во-вторых, Правила страхования, представленные в орган страхового надзора при получении лицензии, лишь депонируются в нем, и штамп этого органа не означает утверждение этих документов органом надзора. Правила и тарифы разрабатываются и утверждаются самим страховщиком, а орган страхового надзора лишь оставляет их у себя для сведения и контроля. В-третьих, Правила страхования и тарифы не ограничивают гражданскую правоспособность страховщика. В пределах разрешенного ему вида страхования он может заключить договор страхования вообще без ссылки на Правила страхования, или изменив отдельные условия Правил, или на основании других Правил, и этот договор будет действительной сделкой. То же самое относится и к тарифам. Однако систематическое заключение договоров страхования на основании других, не депонированных в органе страхового надзора, Правил страхования или других тарифов является правонарушением и влечет санкцию в виде ограничения правоспособности путем приостановления действия лицензии или ее отзыва. Для того чтобы систематически заключать договора страхования, хотя и в пределах разрешенного вида страхования, но по иным Правилам страхования и тарифам, чем были предоставлены при получении лицензии, достаточно сообщить об этом в орган страхового надзора в месячный срок с момента внесения соответствующих изменений.

Определение условий договора. Основные условия договора ДМС, в соответствии с которыми происходит его заключение и действие, содержаться в Правилах ДМС страховой компании.

Правила ДМС каждой страховой компании. Примерные формы договора и полиса ДМС приведены в приложениях.

Страховая сумма. Существуют две точки зрения на необходимость указания страховой суммы в договоре ДМС.

1) Перечень существенных условий, приведенный в ст. 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», содержит расширительную оговорку «и иные, не противоречащие законодательству условия». Следовательно, наличие в договоре ДМС страховой суммы не противоречит законодательству, более того, в ст. 942 Гражданского кодекса РФ страховая сумма названа существенным условием договора страхования. Отсюда делается вывод, что страховая сумма является тем самым «иным» существенным условием договора;

2) С другой стороны, той же статьей комментируемого Закона для договоров медицинского страхования установлены типовые формы, в которых не содержится условие о страховой сумме, а в п. 2 типовой формы договора прямо написано, что объем услуг определяется программой ДМС. Таким образом, объем медицинских услуг, оплачиваемых страховщиком, не может быть ограничен ничем, кроме программы ДМС.

Страховой взнос. Согласно установленной терминологии, плата за страхование является не взносом, а премией, взносом же называется часть премии в том случае, когда она уплачивается в рассрочку. Действующий правовой режим предполагает возможность внесения страховой премии не деньгами, а иным имуществом, например, векселями, однако для сохранения правоспособности договора ДМС для этого должна быть предусмотрена более сложная юридическая конструкция договорных отношений.

Страховая выплата. По договору медицинского страхования выплата возмещения ограничена не суммой, а программой ДМС, то есть обязанностью возместить расходы, связанные с определением в договоре или нормативном акте перечня и объема медицинских услуг.

До настоящего времени не окончены дискуссии по вопросу о том, что является страховой выплатой по договору ДМС - страховое возмещение или страховое обеспечение. На наш взгляд, вид страховой выплаты определяется содержанием страхового покрытия конкретного договора ДМС, т.е. возмещением страховщиком расходов на медицинскую помощь и дальнейшую реабилитацию либо обеспечением потери доходов в результате заболевания и потери трудоспособности.

Надо признать, что последнее, как правило, не применяется в практике отечественных страховщиков, в отличие от распространенного применения такого вида выплат за рубежом.

Сумма и сроки страховых выплат регулируются, как правило, без участия страхователя, между страховщиком и лечебно-профилактическим учреждением и определяются в договоре на оказание медицинской помощи.

Ситуационная задача № 1

Условие задачи

Страховая медицинская организация А заключила договор ОМС с организацией В - работодателем застрахованных 1 января 2006 года. Договор содержит следующие условия: наименования сторон, срок действия, размер и порядок внесения страховых взносов, права и обязанности сторон. Первый взнос по договору был получен только 7 февраля 2006 года. Страховая медицинская организация А отказалась оплачивать медицинскую помощь, которую получали работники организации В период с 1 января по 6 февраля.

Вопросы к задаче:

Правомерен ли отказ Страховой медицинской организации А в оплате медицинской помощи?

С какого момента начинает действовать договор ОМС?

Все ли существенные условия содержит договор ОМС между Страховой медицинской организации А и организацией В?

Являются ли стороной по договору застрахованные работники организации В?

Решение.

Отказ Страховой медицинской организации А в оплате медицинской помощи правомерен.

Согласно ст.4 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в РСФСР" договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Договор медицинского страхования должен содержать:

- наименование сторон;

- сроки действия договора;

- численность застрахованных;

- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

- перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

- права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

По договору страхования сторонами являются страхователь, страховщик.

Страхователем называется субъект страхового правоотношения, обязанный платить страховые взносы, иначе именуемые страховой премией. В имущественном страховании страхователь (если договор заключен в его пользу) должен иметь страховой интерес (о нем см. ниже), к личному страхованию это требование не относится. Законом и (или) договором на страхователя могут быть возложены и дополнительные обязанности.

Страховщик - лицо, принявшее на себя обязанность уплатить при наступлении страхового случая страховое возмещение по имущественному страхованию или страховую сумму - по личному.

Застрахованное лицо - это физическое лицо, человек, с жизнью и здоровьем которого связано событие, влекущее обязанность страховщика выплатить страховую сумму.

В дано случае застрахованные работники организации В. являются участниками договора.

Ситуационная задача № 2

Условие задачи

Гражданка А. получила полис обязательного медицинского страхования в г. Москве. Во время проживания у родственников в Московской области заболела ОРЗ и решила обратиться к терапевту в местную поликлинику. В поликлинике терапевт отказал ей в приеме на том основании, что полис получен в г.Москве, а не в Московской области, и порекомендовал обратиться за медицинской помощью по месту постоянного жительства.

Вопросы к задаче:

Правомерны ли действия терапевта? Если нет, то какие положения, и какого закона он нарушил?

К кому в поликлинике необходимо обратиться гражданке А. с жалобой на действия терапевта?

Кто должен представлять интересы гражданки А. в описанном случае?

Действия терапевта неправомерны. Согласно ст. 5 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в РСФСР" страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Согласно ч.1 ст.8 Федерального закона от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" гражданин направляет письменное обращение (в данном случае - жалобу) непосредственно в тот государственный орган, орган местного самоуправления или тому должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов. В описанном случае представлять интересы граждански А. должна страховая компания.

Тестовые задания

1. В соответствии с Законом о медицинском страховании граждане РФ имеют право предъявить иск:

Страхователю;

Страховой медицинской организации;

Территориальному фонду обязательного медицинского страхования;

Лечебному учреждению.

2. В соответствии с Законом о медицинском страховании страховая медицинская организация имеет право:

Участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

Устанавливать размер страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию;

Принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

Предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

3. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация:

Вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг;

Обязана произвести оплату услуг медицинских учреждений в порядке и сроки, предусмотренные договором между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией.

4. Виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно перечислены в:

Постановлении Правительства РФ от 28 июля 2005 г. N 461 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год";

В главе 48 "Страхование" Гражданского кодекса РФ;

Законе РФ от 28 июня 1991г. "О медицинском страховании граждан в РФ".

5. При медицинском страховании страховым случаем является:

Факт заболевания застрахованного;

Обращение застрахованного в медицинское учреждение за медицинской помощью;

Обращение застрахованного в суд с иском о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью.

страхование медицинский добровольный договор

Заключение

В заключение необходимо сделать следующие выводы:

1. Являясь стратегической отраслью народного хозяйства, система здравоохранения обеспечивает воспроизводство населения, социальные гарантии и здоровье граждан. Здравоохранение является современным общественным институтом, для которого с одной стороны, характерно приоритетное выполнение социальных функций, с другой - функционирование в рамках рыночной экономики.

2. Обязательное медицинское страхование (ОМС) (как и добровольное) является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и составной частью государственного социального страхования. Оно направленно на обеспечение равных возможностей всех граждан РФ по получению медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

2. Договор ОМС представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования.

3. Правовой характер отношений в ДМС имеет договорную и деликтную основы. В рамках деликтного права ДМС в России регулируется двумя федеральными законами: «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также главой 48 Гражданского кодекса Российской Федерации. Полный перечень нормативных актов, регулирующих медицинское страхование в целом, и ДМС в частности, приведен в конце настоящего издания.

4. В рамках договорных обязательств отношения между субъектами ДМС определяются двумя основными договорами: ДМС, заключаемого страховщиком и страхователем; на оказание лечебно-профилактической помощи, заключаемого страховщиком и медицинским учреждением.

Список использованной литературы

Федеральный закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" // СЗ РФ. 1999. N 29. ст. 3686

Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в РСФСР" // Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР. 1991. N 27. ст. 920

Часть вторая Гражданского кодекса Российской Федерации от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ // СЗ РФ. 1996. N 5. ст. 410

Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 27 августа 2002 г. N А78-4289/01-С1-23/168-Ф02-2446/02-С2 // СПС «Гарант»

Постановление ФАС Волго-Вятского округа от 14 июня 2005 г. N А29-5543/2004-1э // СПС «Гарант»

Постановление ФАС Уральского округа от 1 июня 2005 г. по делу N Ф09-1289/05-С4 // СПС «Гарант».

Авксентьев В.И., Цыганов А.А., Шолпо Л.Н. Возможные пути развития законодательства в сфере медицинского страхования // "Юридическая и правовая работа в страховании". 2005. N 4.

Глашев А.А. Медицинское право: Практическое руководство для юристов и медиков - М.: Волтерс Клувер, 2004

Грищенко Н.Б., Клевно В.А., Мищенко В.В. Добровольное медицинское страхование: Основы современной практики. Барнаул: Изд-во Алт. ун-та, 2001.

Теория и практика страхования: Учебное пособие. М., 2003.

Размещено на Allbest.ru