Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования, регулирование сторон в медицинском страховании

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Самостоятельная работа

Тема: Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования, регулирование сторон в медицинском страховании

Содержание

Введение

1. Источники формирования Фонда социального страхования в современных экономических условиях и пути направления средств (статьи расходов)

2. Лечебно-профилактические учреждения как поставщики услуг в медицинском страховании

Заключение

Список литературы

медицинский страхование расходы

Введение

Страхование представляет собой отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий). Страхование является самостоятельным звеном финансовой системы Российской Федерации. Оно выступает в двух обособленных формах: в форме социального страхования и собственно страхования, связанного с непредвиденными чрезвычайными событиями.

В процессе написания контрольной работы будут решены следующие задачи: рассмотрены источники формирования фонда социального страхования в современных экономических условиях и пути направления средств; а также - охарактеризированы лечебно-профилактические учреждения как поставщики услуг в медицинском страховании.

Фонд социального страхования является специализированным финансово-кредитным учреждением при Правительстве Российской Федерации. Денежные средства Фонда являются государственной собственностью, не входят в состав бюджетов соответствующих уровней.

Основной задачей фонда социального страхования является обеспечение гарантированных государственных пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, при рождении ребенка, по уходу за ребенком по достижении им возраста полутора лет, на погребение, санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей.

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Поставщиками медицинских услуг в системе медицинского страхования являются медицинские учреждения.

1. Источники формирования фонда социального страхования в современных экономических условиях и пути направления средств (статьи расходов)

Социальное страхование - это особая организационно-правовая форма социальной защиты граждан. Используется как автономный и самостоятельный механизм для аккумуляции денежных средств (например, для пенсионного обеспечения), а также для выполнения других функций социальной защиты. Это:

v создание социально-оздоровительной и реабилитационной инфраструктуры (страхование от несчастных случаев на производстве);

v организация оздоровления трудящихся (медицинское страхование);

v создание новых рабочих мест (страхование по безработице);

v проведение мероприятий по предупреждению страховых случаев.

Страховые взносы в социальные фонды (Пенсионный фонд, фонд занятости, фонд социального страхования, фонд ОМС) - это платежи, которые не являются налогами, не подлежат обезличиванию в государственном и региональных бюджетах. Они используются исключительно на цели защиты граждан от определенных социальных рисков и фактически являются ничем иным, как «превращенной формой» заработной платы при наступлении таких рисков (безработица, болезнь, старость, беременность и роды, несчастный случай и др.).

Средства обязательного социального страхования формируются за счет:

v единого социального налога, зачисляемого в Фонд;

v единого сельскохозяйственного налога, единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, единого налога, уплачиваемого организациями и индивидуальными предпринимателями, применяющими упрощенную систему налогообложения, зачисляемых в Фонд;

v страховых взносов, добровольно уплачиваемых в Фонд отдельными категориями страхователей в соответствии с Федеральным законом от 31 декабря 2002 г. N 190-ФЗ «Об обеспечении пособиями по обязательному социальному страхованию граждан, работающих в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, и некоторых других категорий граждан» и Порядком добровольной уплаты в Фонд социального страхования Российской Федерации отдельными категориями страхователей страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 марта 2003 г. N 144;

v поступлений иных финансовых средств, не запрещенных законодательством Российской Федерации (далее - средства обязательного социального страхования).

Расходование средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», Правилами начисления, учета и расходования средств на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 2 марта 2000 г. N 184, иными нормативными правовыми актами по вопросам обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Расходы на оплату льгот и компенсаций по обязательному социальному страхованию лицам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, вследствие аварии на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, а также лицам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или ставшими инвалидами вследствие радиационных аварий (кроме аварии на Чернобыльской АЭС), лицам из подразделений особого риска, которым в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации предоставлены льготы и компенсации по обязательному социальному страхованию (пособия по обязательному социальному страхованию в размерах, превышающих установленные нормативными правовыми актами Российской Федерации об обязательном социальном страховании, санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и их детей, выплата денежной компенсации в случае невозможности предоставления путевки), осуществляются за счет средств федерального бюджета в установленном порядке.

Расходование средств обязательного социального страхования осуществляется Фондом, отделениями Фонда и их филиалами, а также страхователями в соответствии с федеральными законами, в том числе федеральными законами о бюджете Фонда на соответствующий финансовый год, и иными нормативными правовыми актами по расходованию средств обязательного социального страхования.

Средства Фонда расходуются строго по целевому назначению.

За счет средств обязательного социального страхования страхователи, выступающие в качестве работодателей, осуществляют расходы на: выплату работникам пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, при усыновлении ребенка, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет, социального пособия на погребение либо возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению специализированной службе по вопросам похоронного дела, оплату дополнительных выходных дней по уходу за ребенком-инвалидом или инвалидом с детства в возрасте до 18 лет; оплату путевок на оздоровление детей работников. Страхователи могут осуществлять иные расходы, предусмотренные федеральным законом о бюджете Фонда на очередной финансовый год.

Отделения (филиалы отделений) Фонда осуществляют расходование средств обязательного социального страхования на: выделение средств страхователям-работодателям на осуществление (возмещение) расходов по обязательному социальному страхованию; выплату пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, при усыновлении ребенка, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет адвокатам, индивидуальным предпринимателям, физическим лицам, не признаваемым индивидуальными предпринимателями, членам родовых, семейных общин малочисленных народов Севера, добровольно вступившим в отношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и уплачивающим за себя страховые взносы в Фонд в течение 6 месяцев; выплату пособий по обязательному социальному страхованию отдельным категориям работников в случаях, предусмотренных в пункте 3.5 Инструкции о порядке учета и расходования средств обязательного социального страхования; перечисление органам социальной защиты населения средств на выплату единовременного пособия при рождении ребенка неработающим гражданам, пособия по беременности и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприятий, учреждений и других организаций в течение двенадцати месяцев, предшествовавших дню признания их в установленном порядке безработными, ежемесячного пособия на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет женщинам, уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет в связи с ликвидацией предприятий, учреждений и других организаций, включая расходы, связанные с их доставкой и пересылкой; оплату путевок, предоставляемых работникам на долечивание в санаторно-курортных учреждениях, расположенных на территории РФ, по перечню заболеваний и в порядке, определенном Положением о приобретении, распределении, выдаче путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2001 г. N 309; оздоровление детей работников; осуществление текущей деятельности отделения Фонда и содержание аппарата отделения (филиала отделения) Фонда; а также на иные цели предусмотренные федеральным законом о бюджете Фонда на очередной финансовый год.

2. Лечебно-профилактические учреждения как поставщики услуг в медицинском страховании

При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-санитарную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособий по временной нетрудоспособности.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно - профилактические учреждения, научно - исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, включающий медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, связанные с оказанием медицинской помощи, профилактические мероприятия, лекарственное обеспечение, направленные на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

Медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа обязательного медицинского страхования, включает: скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; осуществление профилактических (прививки, диспансеризация и пр.); стоматологическую помощь; лекарственную и стационарную помощь.

Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляется независимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования.

Медицинская организация в системе обязательного медицинского страхования имеет право:

v заключать договоры о предоставлении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию одновременно с несколькими страховщиками в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

v получать от страховщиков возмещение расходов на оказание медицинской помощи в соответствии с условиями договора о предоставлении медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

v получать от территориального фонда обязательного медицинского страхования возмещение расходов на оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования, лицам, постоянно проживающим за пределами субъекта Российской Федерации, где оказана медицинская помощь;

v получать от территориального фонда обязательного медицинского страхования возмещение расходов на оказание медицинской помощи лицам, застрахованным в организациях обязательного медицинского страхования, с которыми данная медицинская организация не имеет договорных отношений, в случаях нахождения застрахованных лиц вне места нахождения медицинских организаций, состоящих в договорных отношениях с выбранной ими организацией обязательного медицинского страхования, и при отсутствии, с учетом всех обстоятельств, возможности обратиться в эти медицинские организации;

v требовать от страховщика своевременного перечисления оплаты в полном объеме за оказанную по договору медицинскую помощь;

v обжаловать в установленном порядке заключения экспертов страховщика по оценке качества и обоснованности оказания медицинских услуг.

При отсутствии у застрахованного лица полиса обязательного медицинского страхования (листа регистрации установленного образца) и невозможности идентификации застрахованного лица при обращении за медицинской помощью медицинская организация вправе отказать ему в предоставлении бесплатной медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования, за исключением случаев предоставления неотложной медицинской помощи и медицинской помощи, предусмотренной Программой государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, а также финансируемой за счет средств федерального и территориального бюджетов.

Не допускаются любые действия органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления, направленные на ограничение круга медицинских организаций, с которыми страховщиками могут быть заключены договоры о предоставлении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Медицинская организация обязана:

v предоставлять застрахованным лицам медицинскую помощь в соответствии с договорами о предоставлении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и вести ее персонифицированный учет по видам, объемам и стоимости;

v при отсутствии у застрахованного лица полиса обязательного медицинского страхования (листа регистрации установленного образца) принимать все меры по идентификации застрахованного лица;

v устанавливать стоимость услуг по обязательному медицинскому страхованию не выше базовых тарифов;

v оказывать медицинскую помощь при неотложных состояниях, предусмотренную базовой программой обязательного медицинского страхования, независимо от наличия страхового полиса обязательного медицинского страхования;

v предоставлять застрахованному лицу по его требованию информацию о видах, объемах и стоимости оказанных ему медицинских услуг;

v предоставлять территориальному фонду обязательного медицинского страхования и организациям обязательного медицинского страхования сведения по формам отчетности, утвержденным федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственное управление здравоохранением по согласованию с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Пенсионным фондом Российской Федерации.

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.

Лицензирование - это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.

Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления, городской и районной местной администрации из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений).

Постановлением Правительства РФ от 25.03.1996 № 350 утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности. Приказом Минздрава РФ от 29.04.1998 № 142 утвержден Перечень видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию.

Аккредитация медицинских учреждений - определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.

Аккредитацию медицинских учреждений проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций.

Аккредитованному медицинскому учреждению Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт - Петербурга, местная администрация выдают сертификат.

Базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения Российской Федерации и утверждает Совет Министров Российской Федерации. На основе базовой программы Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт - Петербурга, местная администрация утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Договор на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) - это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

Взаимоотношения сторон определяются условиями договора. Договор должен содержать:

v наименование сторон;

v численность застрахованных;

v виды лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг);

v стоимость работ и порядок расчетов;

v порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;

v ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, Советами Министров республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт - Петербурга, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями.

Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

Доходы от деятельности медицинских учреждений при выполнении программ обязательного медицинского страхования налогами не облагаются.

Заключение

В процессе написания этой работы был рассмотрен вопрос об образовании и расходовании средств фонда социального страхования.

Средства Фонда образуются за счет страховых взносов работодателей (администраций предприятий, организаций, учреждений, и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности), страховых взносов граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью.

Средства Фонда направляются на выплату пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, при рождении ребенка, по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет, на погребение, санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей.

Также при написании работы была дана характеристика лечебно-профилактических учреждений как поставщиков услуг в медицинском страховании.

Лечебно - профилактические учреждения - медицинские учреждения в системе медицинского страхования, имеющие лицензии, аккредитованные в установленном порядке и оказывающие медицинскую помощь.

Медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, включающий медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, связанные с оказанием медицинской помощи, профилактические мероприятия, лекарственное обеспечение, направленные на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

Аккредитация медицинских учреждений - определение их соответствия установленным профессиональным стандартам.

Лицензирование - это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.

Список литературы

1. Закон РФ от 29 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с последующими изменениями и дополнениями)

2. ФЗ «О бюджете фонда социального страхования РФ на 2006год» Принят Государственной Думой 9 декабря 2005 года Одобрен Советом Федерации 14 декабря 2005 года

3. Постановление «Об утверждении инструкции о порядке учета и расходования средств обязательного социального страхования» от 9 марта 2004 г. N 22

4. Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803

5. Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 11, ст. 1181

6. Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 18, ст. 1853

7. Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 1, ст. 5

8. Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 10, ст. 906

9. Страховое дело. Учебник / Под ред. Рейтмана Л.И. - М.: «Дело», 1992. - 339с.

Размещено на Allbest.ru