Обязательное медицинское страхование

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Фонды обязательного медицинского страхования, их цели, задачи и система организации

1.1 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

1.2 Территориальные фонды ОМС

2. Особенности деятельности фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

2.1 Особенности доходов и расходов обязательного медицинского страхования

2.2 Анализ доходов и расходов фондов обязательного медицинского страхования

3. Перспективы развития фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

Заключение

Список использованной литературы



Введение

Социальная политика государства реализуется через механизм государственных программ социального обеспечения и системы социальных услуг, возложенных на внебюджетные фонды государства - одну из форм перераспределения национального дохода государства в пользу определенных социальных групп населения с целью обеспечения расширенного воспроизводства трудовых ресурсов, создания благоприятного морального климата для развития бизнеса и общеэкономических условий развития.

Фонд обязательного медицинского страхования занимает значительное место в структуре социальных внебюджетных фондов. Фонд обязательного медицинского страхования был создан Указом Президента РФ от 24.02.93 г. для финансового обеспечения закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и призвано обеспечить гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объемах и на условиях, соответствующих программ.

Цель контрольной работы - раскрыть роль Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ в реализации социальных программ государства.

Задачи контрольной работы:

- охарактеризовать фонды обязательного медицинского страхования, их цели, задачи и систему организации;

- раскрыть особенности деятельности фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации;

- изложить перспективы развития фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.

1. Фонды обязательного медицинского страхования, их цели, задачи и система организации

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

Сразу следует разграничить понятия обязательного и добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнительные медицинские или иные услуги, не предусмотренные программой обязательного медицинского страхования. Они могут включать в себя определенное число посещений врача, госпитализацию в стационар и др.

Таким образом, участвуя в добровольном медицинском страховании, гражданин лично принимает участие в формировании страховой программы, то есть определяет виды и объем услуг, которые она подразумевает, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться. При заключении договора добровольного медицинского страхования страхователь уплачивает страховой взнос, который дает ему право в течение срока действия полиса получать медицинское обслуживание по выбранной программе без внесения дополнительной платы.

В России обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создаёт специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами обязательного медицинского страхования.

Нормативно-законодательными актами, в которых заложены правовые основы системы ОМС являются Конституция РФ, Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 г. № 1499-1, ежегодно утверждаемая Правительством РФ Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, Типовые правила обязательного медицинского страхования.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счёт собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо отметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования - и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утверждённая постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. №1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые застрахованным в рамках ОМС на бесплатной основе.

К ним относятся:

· скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

· амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;

· стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах, при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима.

Ещё одним важным аспектом в рассмотрении теоретических основ системы обязательного медицинского страхования является вопрос о субъектах (участниках) и объекте медицинского страхования.

В научной литературе объектом медицинского страхования, как правило, называют страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая, а к субъектам обязательного медицинского страхования причисляются страхователи, застрахованные, страховые медицинские организации, медицинские учреждения.

В качестве страхователей, т.е. субъектов, уплачивающих страховых взносов на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, при этом выступают работодатели и местные органы исполнительной власти.

Экономическая база медицинского страхования - априорно формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья страхуемого и его возраста, детерминирующих вероятность заболевания в тот или иной период жизни пациента. Учитываются также динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической обстановки и т.д.), особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятие спортом и т.д.).

Страховые медицинские организации - это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие соответствующую лицензию. Они занимаются непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС, заключая договоры с территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

1.1 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Полное официальное наименование -- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, сокращенное наименование -- ФОМС.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

Федеральный фонд ОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и уставом Федерального фонда ОМС.

Федеральный фонд ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.

Федеральный фонд ОМС является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.

Управление деятельностью фонда осуществляется его правлением и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В состав правления входят представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти и общественных объединений.

Правление возглавляет председатель. Федеральные органы законодательной и исполнительной власти и общественные объединения до истечения срока полномочий правления вправе внести в Правительство Российской Федерации предложения о замене кандидатур, ранее внесенных и утвержденных Правительством Российской Федерации в качестве членов правления.

В структуру федерального фонда обязательного медицинского страхования, под руководством правления входят 12 управлений: управление организации ОМС, управление модернизации ОМС, финансово-экономическое управление, управление формирования доходов по ОМС, управление организации и мониторинга лекарственного обеспечения в системе ОМС, управление правовой и международной деятельности, контрольно-ревизионное управление, управление бухгалтерского учета и отчетности, управление информационно-аналитических технологий, управление кадровой политики, управление делами, отдел информационной безопасности.

Основными задачами Федерального фонда ОМС являются:

1. финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации;

2. обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

3. аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

В целях выполнения основных задач Федеральный фонд ОМС выполняет следующие функции:

- осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

- разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;

- осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС;

- выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

- осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;

- осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

- осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;

- вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

- участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

- осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство Российской Федерации;

- организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

- изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

- обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;

- участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;

- ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении.

Стратегическим направлением деятельности ФОМС является обеспечение исполнения на территории Российской Федерации Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также развитие и совершенствование нормативно-методической базы ОМС.

Во исполнение установленных функций, ФОМС осуществляет аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС, выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС в рамках базовой программы ОМС путем направления ТФОМС финансовых средств на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС, а также осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами, национальный проект «Здоровье», плотный проект в субъектах Российской Федерации, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения.

Расходование средств ФОМС осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством, регламентирующим его деятельность, в соответствии с бюджетом, утвержденным федеральным законом.

1.2 Территориальные фонды ОМС

По состоянию на 1 января 2009 года в систему обязательного медицинского страхования Российской Федерации входят 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования

Постановлением Верховного Совета Республики Башкортостан от 14 июля 1993 г. N ВС-18/40 утверждено Положение о Республиканском фонде обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (далее- РФОМС РБ).

На 01.01.2008 г. численность РФОМС РБ (исполнительной дирекции и филиалов) составляет 393 человек.

Исполнительный директор РФОМС РБ Меньшиков Алексей Михайлович, назначен на должность 12.01.2005 г. (Протокол заседания Президиума Правительства Республики Башкортостан от 12.01.2005 г. № 1/3).

Республиканский фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан создан в целях реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования на основании постановления Верховного Совета Республики Башкортостан от 14 июля 1993 года № ВС-18/40 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан Республики Башкортостан на 1993 год».

Республиканский фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан осуществляет свою деятельность согласно Закону Республики Башкортостан «О медицинском страховании граждан в Республике Башкортостан» от 15 июня 1992 года № ВС-12/31 (ред. от 3 ноября 2006 года №363-3) Республиканский фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан является государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением. Фонд ОМС РБ осуществляет свою деятельность на основании Устава, утвержденного постановлением Кабинета Министров Республики Башкортостан от 30 декабря 1998 года № 307 (ред. от 6 июля 2006 года №193), имеет самостоятельный баланс, расчетный счет и гербовую печать.

Управление Республиканским фондом обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан осуществляется коллегиальным органом -- правлением Республиканского фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан и постоянно действующим исполнительным органом -- исполнительной дирекцией Республиканского фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан. Состав правления, структура и состав исполнительной дирекции Республиканского фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан утверждаются в порядке, установленном законодательством.

Структура исполнительной дирекции фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан утверждена постановлением Кабинета Министров Республики Башкортостан от 12 июля 1999 года № 215 (ред. от 14 марта 2006 года №59) и представлена исполнительным директором, 5 заместителями (включая главного бухгалтера) и 18 структурными подразделениями.

Республиканский фонд ОМС осуществляет свою деятельность на территории Башкортостана посредством сети филиалов, которые связаны договорными отношениями с ЛПУ, местной администрацией и предприятиями, расположенными на подведомственной территории. Филиалы созданы по территориальному признаку, каждый филиал осуществляет обязательное медицинское страхование нескольких районов. Структура РФОМС включает в себя 17 филиалов.

Основные задачи:

1. реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования;

2. обеспечение предусмотренных законодательством прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

3. обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования;

4. обеспечение в системе обязательного медицинского страхования принципов социальной справедливости и равенства всех граждан в получении медицинских услуг;

5. обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Основные функции:

- заключает договоры с субъектами обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством;

- осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования;

- осуществляет финансово -- кредитную деятельность по обеспечению обязательного медицинского страхования;

- накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

- разрабатывает правила обязательного медицинского страхования граждан Республики Башкортостан;

- осуществляет выравнивание условий по обеспечению финансирования Республиканской программы обязательного медицинского страхования в городах и районах Республики Башкортостан на дифференцированной основе с использованием экономических, социально -- демографических критериев и показателей здоровья населения;

- осуществляет финансирование целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;

- осуществляет централизованный контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования филиалами Республиканского фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан, страховыми медицинскими организациями, медицинскими учреждениями в соответствии с положением, утверждаемым Правительством Республики Башкортостан;

- участвует в разработке Республиканской программы обязательного медицинского страхования;

- аккумулирует финансовые средства Фонда на обязательное медицинское страхование граждан;

- согласовывает тарифы на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию;

- вносит в Правительство Республики Башкортостан предложения о размерах страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

- разрабатывает и вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

- осуществляет в пределах своей компетенции организационно -- методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;

- организует подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

- осуществляет иные предусмотренные законодательством и Уставом функции по организации обязательного медицинского страхования.

Управление Республиканским фондом ОМС Республики Башкортостан осуществляется коллегиальным органом -- правлением и постоянно действующим исполнительным органом -- исполнительной дирекцией Республиканского фонда ОМС.

К компетенции правления Республиканского фонда ОМС относится решение следующих задач:

1. утверждение перспективных планов работы Республиканского фонда ОМС;

2. рассмотрение проектов бюджета Республиканского фонда ОМС и отчетов о его исполнении, утверждение годовых отчетов о результатах деятельности Республиканского фонда ОМС;

3. определение направлений и порядка использования доходов Республиканского фонда ОМС, в том числе полученных от использования временно свободных средств и нормированного страхового запаса, а также порядка покрытия убытков;

4. утверждение порядка направления финансовых средств на выравнивание финансовых условий деятельности медицинских учреждений в рамках Территориальной программы ОМС РБ, на выполнение целевых программ по оказанию медицинской помощи по ОМС;

5. рассмотрение проектов Территориальной программы ОМС РБ и предложений о тарифе взносов на обязательное медицинское страхование;

6. рассмотрение разрабатываемых Республиканским фондом проектов нормативных актов по совершенствованию системы ОМС;

7. принятие решений о внесении в установленном порядке предложений по определению норматива средств на содержание страховых медицинских организаций;

8. формирование ревизионной комиссии.

Состав правления утверждается постановлением Правительства РБ. Правление возглавляет председатель. Председатель правления избирается правлением Республиканского фонда ОМС. В состав правления входит по должности исполнительный директор Республиканского фонда ОМС. В состав правления могут входить представители органов законодательной и исполнительной власти и общественных объединений. Республиканские органы законодательной и исполнительной власти и общественных объединений до истечения срока полномочий правления вправе внести в Правительство РБ предложения о замене кандидатур, ранее внесенных и утвержденных Правительством РВ в качестве членов правления.

Порядок подготовки и проведения заседаний правления РФОМС РБ осуществляется «Регламентом работы правления Республиканского фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан», утверждённого решением правления РФОМС РБ от 17 мая 2002 года №35.

обязательный добровольный медицинский страхование



Рис. Структура исполнительной дирекции РФОМС РБ



2. Деятельности фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

2.1 Особенности доходов и расходов обязательного медицинского

Фонды обязательного медицинского страхования являются денежными фондами, средства которых идут на финансовое обеспечение населения медицинской помощью, гарантированной государством. Обязательное медицинское страхование ? это составная часть государственного социального страхования, которая обеспечивает всем гражданам Российской Федерации одинаковые возможности в получении медицинской и лекарственной помощи.

Каждый из нас наверняка сталкивался, хотя бы раз, с бесплатными услугами медицинской помощи, точнее являлся получателем таких услуг. Но многие понимают, что уровень и качество бесплатной медицинской помощи в России не так уж высоки. Эти показатели зависят в большей степени от эффективности распределения средств, выделенных на мероприятия по рассматриваемому направлению. Чтобы понять, сколько таких средств выделяется, как они используются, оценить эффективность их распределения, следует изучить доходы и расходы фондов обязательного медицинского страхования РФ.

Формирование и использование фондов обязательного медицинского страхования регулируется Налоговым кодексом РФ, Бюджетным кодексом РФ, законодательством и подзаконными актами, касающимися здравоохранения и медицинского страхования, законами о бюджетах соответствующих фондов и их исполнении. Различают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и территориальные фонды ОМС.

К выполняемым ФФОМС задачам относятся финансовое обеспечение прав граждан на медицинскую помощь, установленных законодательством Российской Федерации. За счет средств обязательного медицинского страхования создаются и условия для выравнивания объема и повышения качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации, что является первостепенной задачей базовой программы обязательного медицинского страхования. В перечень задач системы обязательного медицинского страхования входит также обеспечение финансовой стабильности.

Главным источником доходов Федерального фонда ОМС до 2009 года включительно являлись отчисления от единого социального налога (ЕСН). Основная ставка ЕСН, зачисляемая в Федеральный фонд обязательного медицинского образования, по последним данным составляла 1,1 % от доходов граждан. Однако, начиная с 2010 г., структура поступлений в ФОМС изменилась. Таким образом, финансовые средства, которые аккумулирует Федеральный фонд ОМС (доходная часть) включают в себя:

1. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование;

2. Недоимки по взносам, налоговым платежам;

3. Начисленные пени и штрафы;

4. Средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами;

5. Доходы от размещения временно свободных средств;

6. Иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

На рисунке 1 представлена структура доходов ФОМС и размеры поступлений из каждого источника в динамике с 2005 г. по 2013 г. Как видно из графика размеры средств, поступающих из федерального бюджета, превышали сумму налогов и страховых взносов до 2007 года. Затем происходило постепенное снижение, и в 2010?2013 гг. удельный вес доходов из федерального бюджета был сравнительно мал на фоне возрастающей суммы налогов и страховых взносов, которая к 2013 году составила 327186 млн. руб. Вероятно, это произошло из-за значительного повышения ставок налогов и страховых взносов.

Рисунок 1. Структура поступлений в Федеральный фонд ОМС

Если рассматривать расходную часть средств ФОМС, то здесь можно выделить следующие направления:

1. Выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, включая нормированный страховой запас.

2. Расходы на управление Фондом (компьютеризация системы ОМС, мероприятия по переподготовке и повышению квалификации кадров, научные исследования, проведение конференций и совещаний, международное сотрудничество, содержание аппарата Фонда и пр.).

3. Дотации на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС.

4. Оплата диспансеризации работающих граждан и оказания им первичной медико-санитарной помощи.

5. Расходы на мероприятия в области здравоохранения, спорта и физической культуры, туризма.

6. Реализация мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами.

7. Субсидии, субвенции и дотации бюджетам территориальных фондов ОМС и т. д.

На рисунке 2 наглядно представлена структура расходов Федерального фонда ОМС в динамике с 2005 г. по 2013 г. Первым пунктом расходов является сумма дотаций, выделяемая на выполнение территориальных программ ОМС. Она с каждым годом возрастает (с 29266 млн. руб. в 2005 г. до 95954 млн. руб. в 2013 г.), за исключением небольшого снижения в 2010 г.

В 2007 году Федеральным фондом ОМС были выделены субсидии в размере 10297 млн. руб., которые не вошли в основную смету расходов и не представлены на графике. Целью было выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов.

Рисунок 2. Структура расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Если рассматривать размеры субсидий, которые направляются территориальным фондам для проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, они не имеют четко выраженной тенденции. Сумма их колеблется в пределах от 1607 млн. руб. (в 2006 году) до 5685 млн. руб. (этот пик характерен для 2008 года). В 2005 году такие субсидии не были предоставлены.

Что касается средств на обеспечение лекарственными средствами отдельных категорий граждан ? с 2005 по 2007 гг. эти суммы стремительно возросли с 37004 млн. руб. до 66902 млн. руб. Однако в 2008 году резко сократились более чем в два раза и составляли 30912 млн. руб. Затем, в период с 2009 г. по 2013 г., выплаты на лекарственные средства из федерального фонда отсутствовали. Граждане отдельных областей получали льготы этой категории только за счет средств территориальных фондов ОМС.

Часть расходов ФОМС, помимо вышеперечисленных, составляют средства на оказание первой медицинской помощи работающим гражданам, медицинской помощи беременным женщинам и молодым матерям и новорожденным детям. Эти суммы передаются для реализации бюджету Фонда социального страхования РФ. Размеры данных выплат имеют четкую возрастающую тенденцию и увеличиваются с 12934 млн. руб. в 2006 году до 18000 млн. руб. в 2013 году.

На содержание аппарата управления, осуществляющего практическую работу Фонда, также необходимы средства. Поэтому ежегодно в статье расходов ФОМС присутствует этот пункт. Сумма для финансирования исполнительной дирекции Фонда в рассматриваемом периоде ежегодно возрастает, начиная с 82 млн. руб. в 2005 году, заканчивая 349 млн. руб. в 2013 году.

Из описания расходной части Федерального фонда ОМС, если абстрагироваться от незначительных моментов, видно, что многие показатели имеют возрастающую тенденцию. Тем не менее, надо сказать, что работа Федерального фонда ОМС крайне несовершенна. Следует обратить особое внимание на эффективность расходов на те или иные цели. Бремя финансирования первичной и вторичной медицинской помощи разделено между фондами ОМС и бюджетами страны (естественно, большая его часть лежит на фондах ОМС). Однако, в последнее десятилетие складывается такая закономерность: средств, формируемых и в Федеральном, и в территориальных фондах обязательного медицинского страхования недостаточно для выполнения своих непосредственных функций. Поэтому приходится эту недостачу покрывать за счет бюджетных средств, выделенных на дополнительную медицинскую помощь помимо базовой программы ОМС. В итоге, финансирование этих дополнительных медицинских услуг происходит не полностью, что отражается на качестве здравоохранения.

Теперь для наглядности отобразим доходы и расходы Фонда в целом, не включая отдельные статьи поступлений и распределения средств(Рисунок 3.).

Рисунок 3. Поступление и расходование средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Для сбалансированности бюджета нужно стремиться распределять средства так, чтобы расходы были соразмерны доходам. На практике этого достичь практически невозможно. Более реальным и эффективным будет стремление к тому, чтобы расходы за каждый отчетный период были немного меньше, чем суммы поступивших средств. Тогда, накапливая этот излишек, можно будет сформировать резервный фонд на случай возникновения непредвиденных ситуаций. Или же накопить средства для реализации крупного проекта в области здравоохранения, программы в рамках медицинской помощи населению.

Данный вариант в нашем случае оказывается непосильным. Так, анализируя величину доходов и расходов Федерального фонда ОМС в целом можно проследить наличие дефицита или профицита бюджета за каждый год. Из таблицы 1 видно, что с 2007 года по 2010 год включительно для бюджета ФОМС было характерно превышение расходов над доходами, то есть возникал дефицит.

Таблица 1. Дефицит/профицит бюджета ФОМС

год	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2013
Величина дефицита/ профицита бюджета ФОМС (млн. руб.)	11496	6117	-360	-6085	-3475	-7280	38009

Таким образом, анализируя формирование и использование средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, можно наблюдать некоторые недостатки и недочеты. Они заключаются, с одной стороны, в проблемах с определением размеров страховых взносов, и с другой, в выборе приоритетных направлений расходования этих средств.

Если выделяются средства на создание хорошего лечебно-профилактического учреждения, потом может образоваться нехватка средств на содержание этого ЛПУ из-за неправильной работы уполномоченных органов власти при принятии решений. При дефиците средств Федеральный фонд ОМС не может в полном объеме реализовать поставленные задачи, и за это приходится расплачиваться другим внебюджетным фондам (территориальным фондам ОМС и Фонду социального страхования) и бюджетам различных уровней, которые, в свою очередь, также не смогут в полном объеме выполнить свои задачи.



2.2 Анализ доходов и расходов фондов обязательного медицинского страхования

Доходы бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год определены в сумме 336,0 млрд. рублей, на плановый период 2012 и 2013 годов доходы составят соответственно: 369,2 и 403,5 млрд. рублей.

Расходы бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год определены в сумме 336,0 млрд. рублей, на плановый период 2012 и 2013 годов расходы составят соответственно: 369,2 и 403,5 млрд. рублей.

Доходы бюджета рассчитаны исходя из тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размере 3,1 процентных пункта, при расчете доходов учитывались пониженные ставки для отдельных категорий плательщиков и трансферты федерального бюджета.

Компенсация выпадающих доходов бюджета Фонда в связи с установлением пониженных тарифов предусмотрена за счет межбюджетных трансфертов из федерального бюджета на 2011 год в сумме 16,3 млрд.руб., на 2012 год в сумме 18,4 млрд.руб. и на 2013 года в сумме 18,8 млрд.рублей.

Суммы учтенных в бюджете Фонда межбюджетных трансфертов, получаемых из федерального бюджета, соответствует объемам, предусмотренным в Федеральном законе «О федеральном бюджете на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов» для передачи Фонду. Межбюджетные трансферты из федерального бюджета, передаваемые бюджету Фонда, включают средства на дополнительную диспансеризацию работающих граждан и диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. В 2011 и 2012 годах на дополнительную диспансеризацию работающих граждан предусматриваются бюджетные ассигнования в сумме по 4 000,0 млн.руб. ежегодно, на диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на 2011 год в сумме 890,7 млн.руб., на 2012 год в сумме 900,0 млн.рублей.

Законом предусмотрены средства на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации в 2011 и 2012 годах в сумме 460,0 млрд.рублей.

Указанные средства предусматривается направить на: укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в том числе обеспечение завершения строительства ранее начатых объектов, текущий и капитальный ремонт государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, приобретение медицинского оборудования;

Внедрение современных информационных систем в здравоохранение в целях перехода на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, в том числе обеспеченных федеральным электронным приложением универсальной электронной карты, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде;

Внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.

Финансовое обеспечение указанных расходов будет осуществляться за счет средств, полученных в связи с увеличением тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование на 2 процентных пункта и составит в 2011 году 215,9 млрд.руб., в 2012 году 244,1 млрд.рублей.

Закон предусматривает направление в 2011 - 2013 годах за счет средств Фонда (соответственно 18, 19 и 23 млрд. рублей) в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации на оплату государственным и муниципальным учреждениям, а также иным организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен государственный или муниципальный заказ, услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни. Кроме того, указанные средства направляются на организацию услуг по изготовлению и доставке в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации бланков родовых сертификатов.

На обеспечение целевых мероприятий Фонда, включая административные расходы на содержание Фонда, предусматривается направить средства в 2011 году в сумме 975 млн. рублей, в 2012 году - 645,1 млн. рублей, 2013 году - 679,7 млн. рублей.

Бюджет Фонда Татарстана на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов по доходам сформирован в соответствии с требованиями бюджетного законодательства и составляет: в 2011 году - 20508,2 млн. рублей; в 2012 году - 21413,3 млн. рублей; в 2013 году - 22064,9 млн. рублей.

Сумма дотаций на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования по Республике Татарстан на 2011-2013 годы определена на уровне 2010 года в размере 1478,6 млн. рублей. После принятия федерального закона «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов» размер дотаций будет уточняться.

«В связи с продолжением в 2010 году одноканального финансирования учреждений здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования на реализацию одноканального финансирования медицинских услуг запланировано поступление средств: из бюджета Республики Татарстан на 2011 год - 5459,0 млн. рублей, на 2012 год - 5397,5 млн. рублей и 2013 год 5557,5 млн. рублей; из бюджетов городских округов и муниципальных районов: на 2011 год - 3641,3 млн. рублей, на 2012 год - 3754,9 млн. рублей и на 2013 год - 3870,4 млн. рублей», - говорится в пояснительной записке к проекту закона.

Кроме того, планируется поступление средств из бюджета Республики Татарстан на реализацию программы по зубопротезированию и слухопротезированию через систему обязательного медицинского страхования: на 2011 год - 78,1 млн. рублей, на 2012 год - 82,4 млн. рублей и 2013 год - 86,5 млн. рублей; на обеспечение детей первых 3 лет жизни специальными продуктами детского питания: на 2011 год - 44,2 млн. рублей, на 2012 год - 46,6 млн. рублей, 2013 год - 48,8 млн. рублей и другие.

Законопроектом общий объем расходов бюджета Фонда ОМС предусматривается: в 2011 году - 20544,6 млн. рублей; в 2012 году - 21463,4 млн. рублей; в 2013 году - 22064,9 млн. рублей.



3. Перспективы развития фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

Перспективы развития ОМС планируется реализовать по нескольким основным направлениям.

1. Увеличение финансирования отрасли здравоохранения.

В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные расходы - до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз.

2. Пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС.

3. Формирование новых подходов для планирующегося значительного вброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей - введение накопительных счетов граждан России.

4. Принятие закона о государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. При этом, ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов.

Необходимость принятия нового закона диктуется следующими соображениями:

- государственные гарантии оказания гражданам страны бесплатной медицинской помощи должны быть: а) максимально конкретными, б) ясными для населения, в) финансово сбалансированными. Для людей жизненно важно знать, что можно получить на бесплатной основе и за что придется заплатить. Обращаясь в медицинскую организацию, пациент должен иметь ясное представление о мере своих гарантий. И она должна быть единой для всех;

- среди возможных вариантов реформирования государственных гарантий в настоящее время четко обозначился один главный - конкретизировать гарантии оказания бесплатной медицинской помощи по видам, объемам, порядку и условиям ее оказания. По каждому заболеванию устанавливается набор услуг и лекарственных средств, предоставление которых гарантируется государством на бесплатной основе. Этот набор определяется на основе федеральных медицинских стандартов, которые конкретизируются медико-экономическими территориальными стандартами, разрабатываемыми и утверждаемыми субъектами РФ и выполняющими функцию минимальных социальных стандартов;

- люди должны быть уверены в том, что эти гарантии будут реально обеспечены. Нужны новые механизмы их реализации, в которых четко определены роли тех, кто обеспечивает соблюдение гарантий (роль врача, администрации медицинской организации, страховщика, органа управления), простые процедуры рассмотрения жалоб, санкции за нарушения и прочее;

- ясность государственных гарантий обеспечивается информированием пациента о том, что ему положено. Пусть даже не каждый гражданин поймет содержание стандарта во всех деталях, но наиболее важные для него наборы услуг должны стать абсолютно прозрачными и доступными для пациента. И это вполне реально.

5. Обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи Базовой (территориальной) программы ОМС с ее финансовыми ресурсами.

Механизмы осуществления этого важного перспективного направления следующие:

- увеличение ставки страховых взносов ПФР в части, зачисляемой в систему ОМС с учетом стоимости «страхового года» работающих граждан;

- отказ от регрессивной шкалы налогообложения фонда оплаты труда (ФОТ) налогоплательщика и переход к плоской шкале налогообложения фонда оплаты труда, независимо от размеров оплаты труда;

- установление четких требований к размеру и механизмам уплаты страховых взносов за неработающее население, вносимых из региональных бюджетов;

- установление единого порядка определения субсидий и дотаций регионам не только из средств ФОМС, но и федерального бюджета.

- увеличение доли государственного финансирования здравоохранения в ближайшие годы не менее чем в 2,5 раза.

6. Внедрение единых, наиболее эффективных способов оплаты медицинской помощи:

-отказ от методов сметного финансирования сети медицинских организаций;

-переход от метода ретроспективного возмещения расходов на медицинскую помощи (метод «зарабатывания»), не позволяющего достаточно четко контролировать затраты, к методу предварительной оплаты согласованных (планируемых) объемов медицинской помощи, сориентированных на конкретный результат по критериям доступности и качества оказанной МП;

- в первичной медико-санитарной помощи - сочетание подушевого метода финансирования прикрепленного населения с ориентацией на заинтересованность медицинских работников в улучшении показателей здоровья населения, доступности и результативности не только амбулаторно-поликлинической, но и стационарной медицинской помощи.

7. Повышение управляемости отрасли через систему ОМС.

В настоящее время обсуждается вопрос о возврате к практике заключения трехсторонних соглашений между Минздравсоцразвитием России, ФОМС и главами администраций субъектов РФ, что позволит оптимизировать направление субвенций территориям и возобновит управляемость отрасли через внебюджетную финансовую систему.

8. Осуществление действенного государственного регулирования платных медицинских услуг.

Государственное регулирование платных услуг предполагает осуществление следующих давно назревших действий:

-четкое определение перечня медицинских услуг, превосходящие медицинскую помощь в рамках государственных гарантий, могут быть получены гражданами на платной основе. Во всех странах с развитым общественным здравоохранением население оплачивает часть стоимости медицинской помощи. Доля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение варьируется от 10 до 30% при среднем показателе 24%. У нас этот показатель приближается к 50% - и это при значительно более низкой зарплате.

9. Развитие солидарных форм оплаты медицинских услуг.

В рамках нового законодательства по ОМС планируется предложить населению более солидарные формы участия в покрытии расходов на медицинскую помощь. Это прежде всего форма страхового взноса гражданина в страховой фонд по дополнительным программам медицинского страхования. В отличие от традиционного коммерческого ДМС, доступного лишь наиболее обеспеченным категориям населения, дополнительные программы реализуются на тех же условиях, как и базовая программа ОМС (общая для всего населения страны), то есть являются максимально солидарными и регулируемыми. Используемые в системе ОМС финансовые механизмы, прежде всего регулируемые цены на медицинские услуги, распространяются и на дополнительные программы, делая их более доступными для населения.

Привлекательность дополнительной программы для населения зависит, во-первых, от четкости определения пакета дополнительных услуг, во-вторых, от соотношения размера уплачиваемого гражданином страхового взноса по этой программе и тех потенциальных затрат, которые он понесет в случае отсутствия страховки, проще говоря, - тех сумм, которые он потратит на получение платных услуг и приобретение лекарств в аптеке. Большое значение имеет также физическая доступность услуг, на которые имеет право застрахованный.

Дополнительные программы целесообразно формировать прежде всего по наиболее обременительным для семейных бюджетов видам медицинской помощи, например, лекарственной и стоматологической. Не только льготник, но и обычный гражданин может присоединиться к действующей программе льготного лекарственного обеспечения. Если развивать это обеспечение действительно по страховому принципу и с большим кругом участников (например, миллион человек застрахованных), то население получит право на пакет лекарственных средств стоимостью, как минимум, в 3-4 раза выше, чем размер страхового взноса.

10. Совершенствование деятельности СМО в системе ОМС.

Для совершенствования деятельности СМО в системе обязательного медицинского страхования предлагается ряд действенных мер следующего порядка:

10.1. Нормативно закрепить приоритет права выбора страховщика по ОМС за застрахованным гражданином.

10.2. Придать деятельности по ОМС исключительный характер, т.е. запретить ее совмещение с иными видами страхования, сохранив некоммерческий статус. При этом необходимо так же предупредить аффилированность лиц, занимающихся ОМС и ДМС.

10.3. Отменить повышенные требования к уставному капиталу, составу и структуре активов СМО, занимающихся исключительно ОМС, облегчив вхождение на рынок ОМС независимым субъектам страховой деятельности и создав условия для разукрупнения СМО, занимающих доминирующее положение на рынке ОМС.

10.4. Создать условия для заинтересованного участия СМО в защите прав застрахованных и эффективном использовании ресурсов ЛПУ путем создания конкурентной среды между СМО за застрахованных.

10.5. Обеспечить реальное участие СМО в планировании и организации медицинской помощи населению с целью эффективного использования материальных и кадровых ресурсов медицинских организаций, а следовательно - существенного повышения эффективности системы ОМС.

10.6. Реализовать систему разделения финансовых рисков между ТФОМС и СМО.

10.7. Обеспечить сбалансированность финансовых обязательств СМО в системе ОМС. Без этого система ОМС будет обречена на дальнейшую профанацию страхового принципа. Без такой сбалансированности невозможно сделать СМО реальным носителем финансовых рисков. Он так и останется индифферентным транслятором государственных средств от территориального фонда ОМС в медицинское учреждение.

10.8. Правила работы страховщиков и оплаты ими работы медицинских организаций должны стимулировать и тех, и других к более эффективному использованию ресурсов. Лучший способ для этого - развитие конкурентной модели страхования - то есть создать конкуренцию между СМО и между медицинскими организациями везде, где такая конкуренция осмысленна. Но для того, чтобы этого добиться, потребуется много усилий. Прежде всего, от государства. В мировой практике пока доминирует модель «одного покупателя», в роли которого выступает либо государственный, либо частный страховщик. Эта модель проще, но и потенциал роста эффективности в такой модели меньше.

10.9. Проблема качества оказания медицинской помощи не должна быть сведена к проверкам СМО и наказаниям ЛПУ - это дорого и непродуктивно. Решающую роль в обеспечении качества должны играть сами врачи - через различные формы самоорганизации и корпоративного контроля. Профессиональные врачебные организации должны взять на себя распространение современных медицинских технологий, создание современных систем обеспечения качества, обеспечение этических норм поведения врачей.