Гражданско-правовое регулирование медицинского страхования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Глава 1. Историко-теоретические аспекты осуществления медицинского страхования граждан

1.1 История развития медицинского страхования

1.2 Понятие и сущность медицинского страхования

1.3 Правовой статус субъектов медицинского страхования в России

Глава 2. Гражданско-правовое регулирование системы обязательного медицинского страхования

2.1 Понятие, признаки и нормативная база обязательного медицинского страхования

2.2 Понятие, значение и содержание договора обязательного медицинского страхования

2.3 Субъекты договорных отношений в рамках обязательного медицинского страхования

2.4 Правовой статус участников системы обязательного медицинского страхования

Глава 3. Гражданско-правовое регулирование добровольного медицинского страхования

3.1 Понятие, сущность, правовая основа добровольного медицинского страхования

3.2 Перспективы развития добровольного медицинского страхования в России

3.3 Сравнительная характеристика добровольного и обязательного медицинского страхования

Заключение

Список литературы

Введение

Медицинское страхование в настоящее время в России является, без преувеличения, одним из важнейших направлений социальной политики государства, одной из приоритетных задач функционирования системы отечественного здравоохранения. Здоровье граждан - важнейшая ценность, как для государства, так и для отдельного человека, поэтому такой важный рычаг повышения эффективности предоставляемых населению медицинских услуг как медицинское страхование, необходимо постоянно развивать и совершенствовать.

В комплексе проводимых в настоящее время социально-экономических реформ важнейшее место занимает развитие страховой медицины, переход к которой обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребность в медицинской помощи и возможность ее получения следует вне зависимости от того, кем произведены затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом.

Попытки законодательного регулирования системы здравоохранения предпринимались с давних времен. И сегодня это явление также имеет место, приняты и действуют нормативные правовые акты, в соответствии с которыми учреждена система обязательного и добровольного медицинского страхования.

Основы медицинского страхования заложены в закрепленных фундаментальных правах личности. В частности, забота государства о здоровье населения закреплена Конституцией РФ 1993 г. (ст. 41 декларирует право каждого гражданина на медицинскую помощь и охрану здоровья). Помимо основного закона, базой для заключения договора обязательного медицинского страхования являются и другие законодательные акты, - а именно, Закон «О медицинском страховании граждан в РФ», принятый в 1991 году (с последующими изменениями и дополнениями). Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 (ред. от 23.07.2008) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» // «Ведомости СНД и ВС РСФСР», 04.07.1991, № 27, ст. 920.

Актуальность темы дипломного исследования. Несмотря на достигнутые успехи, в настоящее время существует потребность в проведении комплексных исследований такой важной сферы как медицинское страхование, и гражданско-правовая разработка и анализ представляют как теоретический, так и сугубо практический интерес. Не секрет, что в сфере медицинского страхования (особенно обязательного) на сегодняшний день остается множество нерешенных проблем.

Актуальность выбранной темы подтверждает и тот факт, что серьезному теоретическому исследованию не подвергались договоры обязательного медицинского страхования, большинство граждан России даже не имеют представления о комплексе принадлежащих им прав по указанному договору, встречается множество случаев, связанных с проблемами и трудностями в урегулировании различных аспектов медицинского страхования.

Предмет дипломной работы - изучение гражданско-правового регулирования системы медицинского страхования в России.

Объект дипломного исследования - отношения, по поводу организации социального страхования в Российской Федерации и формы его осуществления.

Целью настоящей работы является изучение основных направлений гражданско-правового регулирования медицинского страхования в Российской Федерации. Цель работы обусловила постановку следующих задач:

- дать общую характеристику медицинского страхования и рассмотреть его историческое развитие в России;

- проанализировать основные принципы гражданско-правового регулирования субъектов медицинского страхования и их виды;

- изучить особенности гражданско-правового регулирования систем обязательного и добровольного медицинского страхования в России;

- рассмотреть перспективы развития системы медицинского страхования в Российской Федерации.

Степень научной разработанности темы в настоящее время не является достаточно высокой. Правовое регулирование медицинского страхования населения в отечественной юридической науке представлено работами С.Ю. Бердичевского, В.А. Глушкова, Н.С. Малеина, М.Н. Малеиной, С. Мокринского, В.В. Петрова и других. К числу разработанных указанными учеными аспектов медицинского обслуживания, организации здравоохранения и страхования относятся: проблемы уголовно-правовой охраны жизни и здоровья граждан от незаконных действий медицинских работников (С.Ю. Бердичевский, В.К. Кудряшов), гражданско-правового и уголовно-правового регулирования некоторых неимущественных отношений между медицинскими учреждениями и пациентами, врачебная тайна (Н.С. Малеин), трансплантация органов и тканей (В.А. Глушков, Г.Н. Красновский), рождение детей в результате искусственного оплодотворения и право на жизнь (М.Н. Малеина), генетика и права человека (М.И. Ковалев).

Вместе с тем, отдельных специальных исследований по проблематике гражданско-правового регулирования медицинского страхования в России крайне мало. Косвенно данными проблемами занимались такие ученые как С.Г. Аккерман, В.И. Авксентьев, С. Визерс, С.Н. Голубев, Р.М. Зелькович, Т.А. Федорова А.А. Цыганов, Л.Н. Шолпо.

Все вышеуказанное подтверждает правильность выбранной темы дипломного исследования и подталкивает к проведению глубокого теоретико-правового анализа предмета дипломной работы.

Методологическую основу данной работы составила диалектическая теория познания, а также основанные на ней общенаучные и частнонаучные методы исследования, позволяющие исследовать проблему комплексно - исторический, конкретно-социологический, статистический, сравнительный.

По структуре дипломная работа состоит из введения, трех глав, включающих в себя десять параграфов, заключение и списка использованной литературы.

Глава 1. Историко-теоретические аспекты осуществления медицинского страхования граждан

1.1 История развития медицинского страхования

Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет достаточно давнюю традицию. Еще в Греции и Древнем Риме существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получении травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения в случае наступления или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь. В первом случае помощь оказывалась за счет цеховых касс, созданных из членских взносов. Во втором случае материальная и лечебная помощь предоставлялась нуждающимся безвозмездно за счет пожертвований. Гришин В.В. Регулирование процессов становления страховой медицины. - М.: Наука, 1997. - С. 17.

Однако форму медицинского или, как тогда было принято называть, больничного страхования социальная помощь при болезни получила только во второй половине XIX в. Именно в это время начало активно проявлять себя профсоюзное рабочее движение, одним из важных результатов которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс.

Эти кассы образовывались за счет взносов работодателей и работников и управлялись соответственно представителями администрации предприятия и профсоюзного комитета. Кассы предоставляли своим членам денежную помощь в виде пособия, частично возмещающего трудовой доход, потерянный во время болезни, единовременной выплаты и пенсии семье в случае смерти работника, компенсации роженицам. Кроме того, предусматривалось оказание медицинской и лекарственной помощи. Пионерами в больничном страховании выступали Англия и Германия. Именно в Германии в 1833 г. был издан первый государственный Закон об обязательном больничном страховании рабочих. Основы страховой деятельности: Учебник / Отв.ред. проф. Т.А. Федорова. - М.: БЕК, 2001. - С. 325.

В России становление системы помощи населению при болезни связывается, в первую очередь, с развитием в конце XIX в. земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкого распространения в силу ее аграрности и очень малого периода пореформенного капиталистического развития. Гришин В.В. Указ. раб. - С. 27-28.

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. Там же. - С. 43.

В целом можно выделить несколько этапов развития и формирования системы обязательного медицинского страхования в России.

1 этап: с марта 1861 г. по июнь1903 г. В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3% заработной платы). Кричагин В.И., Мыльникова И.С., Индейкин И.Н. Развитие систем страхования. - М.: Присцельс, 1992. - С. 221.

В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих. Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи.

В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной. Фабричные страховые кассы начали создаваться в начале XX в. преимущественно на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга. Принципы их организации и функционирования были аналогичны западноевропейским. Там же. - С. 231.

2 этап: с июня 1903 г. по июнь 1912 г. Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". Там же. - С. 246. По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

3 этап: с июня 1912 по июль 1917 г. В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев - закон о введении обязательного медицинского страхования для работающих граждан. Лисицин Ю.П. Медицинское страхование: Учеб. пособие. - М., 1995. - С. 86.

В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

1) первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях;

2) амбулаторное лечение;

3) родовспоможение;

4) больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

К 1916 г. в России уже существовало 2403 больничные кассы, насчитывающие 1961 тысяч членов. Федорова Т.А. Указ. раб. - С. 326.Такие кассы просуществовали до революции, а после принятия запрета о введении государственной монополии в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность.

4 этап: с июля 1917 по октябрь 1917 года. После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующие основные концептуальные положения:

- расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных);

- предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы);

- повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек;

- полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей. Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г. Найговзина Н.Б. Ковалевский М.А. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. - М.: Классик-Консалтинг, 1999. - С. 21-22.

5 этап: с октября 1917 по ноябрь 1921 г. Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России «полного социального страхования».

Основными положениями Декларации были следующие:

- распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;

- распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы).

Таким образом можно прийти к заключению, что проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации.

Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10.1918 г., которым было утверждено "Положение о социальном обеспечении трудящихся". В новом Положении термин «страхование» был заменен на термин «обеспечение». Это соответствовало концепции Советского правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала «социалистической» и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10.1918 г. полностью этому соответствовало. Найговзина Н.Б. Ковалевский М.А. Указ. раб. - С. 24.

19 февраля 1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д.

6 этап: с ноября 1921 г. по 1929 г. C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.

15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда.

Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. По Постановлению Совета Народных Комиссаров № 19 ст.124 от 23.03.1926 г. из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды:

1) фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования;

2) фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения. Там же. - С. 25.

7 этап: с 1929 г. по июнь 1991 г. Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера здравоохранения полностью содержалась за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств и социальных фондов самих предприятий.

8 этап. С июня 1991 года по настоящее время. Лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РФ" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

В период проведения экономических и социальных реформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений в 1991 г. был принят закон о введении в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. При этом все положения данного закона, которые касались обязательного медицинского страхования, вводились в действие, начиная только с 1993 г. До этого времени необходимо было подготовить организационно-нормативную базу для управления и финансирования новой государственной страховой системы.

Таков исторический процесс становления и развития системы медицинского страхования в России, теоретико-правовые аспекты которой мы рассмотрим в следующем параграфе настоящей главы.

1.2 Понятие и сущность медицинского страхования

Под медицинским страхованием (The health i№sura№ce) принято понимать форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 (ред. от 23.07.2008) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», ст. 1 // Ведомости СНД и ВС РСФСР, 04.07.1991, № 27, ст. 920.

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 № 1499-1 (ред. от 23.07.2008) в ст. 2 определяет, что медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования. Ведомости СНД и ВС РСФСР, 04.07.1991, № 27, ст. 920.

В России, как и в иных странах с развитой рыночной экономикой, медицинское страхование является один из важнейших элементов системы поддержания здоровья. Четыркин Е. Медицинское страхование на западе и в России //Мировая экономика и международные отношения. - 2000. - № 12. - С. 93.

Урегулированная гражданско-правовыми механизмами система медицинского страхования обеспечивает в современных условиях принципиально новый подход к организации здравоохранения, гарантирующий право каждого гражданина на получение медицинской помощи, соответствующей уровню развития как страны в целом, так и отдельных ее регионов.

Как показывает мировой опыт и результаты исследований рассматриваемой сферы переход к страховой медицине является необходимым в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг. Правовые основы здравоохранения в России / Под ред. чл. корр. РАМН Ю.Л. Шевченко. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. - С. 64. Указанный переход обеспечивает, во-первых, гарантированность и доступность высококачественность медицинских услуг (даже при неизбежном росте цен на них) для широких слоев населения, а во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.

Системы дополнительного (добровольного) медицинского страхования при правильной их организации обеспечивают не только улучшение качества обслуживания застрахованных по этим системам, но и содействуют развитию медицинских услуг для остальной части населения путем аккумуляции дополнительных финансовых ресурсов в системе здравоохранения. Семенков А.В., Чернов А.Ю. Медицинское страхование. - М., 1993. - С. 3-4.

Важным аргументом в пользу медицинского страхования является также широкое распространение его в развитых странах мира, обеспечивающее высокий уровень медицинских услуг разным категориям граждан. Смолянинова Л.Л. Законодательное и нормативное обеспечение защиты прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества. - М.: ТАСИС, 1999. - С. 14.

В правовом отношении этот вид страхования опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. Закон обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.

Общим нормативно-правовым комплексом для регулирования страховых правоотношений является глава 48 части второй Гражданского кодекса РФ Собрание законодательства РФ, 29.01.1996, № 5, ст. 410., где закреплены наиболее важные и базовые принципы сферы страхования в Российской Федерации. Непосредственные же отношения по поводу организации и функционирования системы медицинского страхования в России регулируются специальным нормативным правовым актом - Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» 1991 г. № 1499-1. Ведомости СНД и ВС РСФСР, 04.07.1991, № 27, ст. 920. Кроме того, приняты ряд вспомогательных нормативно-правовых актов, которые позволяют наиболее эффективно реализовывать конституционные требования и принципы относительно гарантирования и обеспечения прав граждан РФ на охрану здоровья и медицинскую помощь. В этом - основная особенность гражданско-правового регулирования рассматриваемой сферы общественных отношений.

Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух формах: обязательного и добровольного страхования. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности.

Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских расходов, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Этот вид страхования лидирует, как по числу застрахованных, так и в денежном измерении. Там же. - С. 93.

В настоящее время в России действует государственная система и частное медицинское страхование. Государство оплачивает расходы медицинских учреждений через посредников - страховые компании. По сути дела это распределительная система с элементами страхования. Что касается частного медицинского страхования, то в России оно реализуется только страховыми компаниями и в самых различных формах.

Как отмечают многие известные исследователи системы социального медицинского страхования, в экономико-социальном отношении переход на страховую медицину в нашей стране является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью и технической оснащенностью. Низкий уровень заработной платы медицинских кадров, выплачиваемой из бюджетных средств, способствовал социальной незащищенности работников государственного здравоохранения. Неудовлетворительная обеспеченность объектов здравоохранения оборудованием и инструментарием, медикаментами, большая степень износа существующего медицинского оборудования свидетельствовали об их невысоком организационно-техническом уровне.

Кризис экономики страны привел к падению производства изделий медицинского назначения, разрыву кооперационных и внешнеэкономических связей, закрытию ряда нерентабельных объектов медицинской промышленности. Разрыв хозяйственных связей вызвал неблагополучную ситуацию со снабжением государственных лечебных учреждений лекарственными средствами, современной медицинской техникой.

Для кардинального преодоления кризисных явлений в сфере охраны здоровья необходимо в первую очередь осуществить преобразование экономических отношений, разгосударствление и приватизацию собственности, а также переход здравоохранения на путь страховой медицины.

Далее выделим основные принципы организации страховой медицины:

- сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и индивидуальной форм;

- всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинского страхования;

- разграничение функций и полномочий между республиканскими (бюджетными) и территориальными (внебюджетными) фондами медицинского страхования;

- обеспечение равных прав застрахованных;

- бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках обязательного страхования. Потемкин Е.Л. Методологические обоснования унифицированных подходов к ценообразованию и рациональному расходованию средств в системе обязательного и добровольного медицинского страхования. - М.: ТАСИС, 2000. - С. 27.

Еще один немаловажный принцип медицинского страхования, выражается в том, что способствуя накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, медицинское страхование выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется интересная модель: «Здоровый платит за больного, а богатый - за бедного». Кузьменко М.М. Здравоохранение в условиях рыночной экономики: Сб. науч. трудов / Под ред. Э.А. Нечаева, Е.Н. Жильцова. - М.: Медицина, 1994. - С. 187.

Государственное здравоохранение было основано на обезличенной и безадресной аккумуляции средств в общем бюджете. Развитие страховой медицины предполагает целевое образование фондов охраны здоровья и их концентрацию преимущественно на уровне районного или областного звена системы медицинского обслуживания. Направления и формы распределения средств в значительной мере определяют местные органы здравоохранения. При этом возрастает роль населения соответствующего региона в решении вопросов реализации этих фондов. Одновременно расширяются рамки сферы местного самоуправления, и повышается мобильность управления здравоохранением. Центр тяжести в управлении здравоохранением с уровня вышестоящих государственных органов переносится на уровень местных структур власти.

Итак, как мы выяснили, что медицинское страхование в России по характеру оказываемой помощи подразделяется на обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское страхование (в дальнейшем - ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получении медицинской лекарственной помощи в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование в отличие от добровольного охватывает все страховые риски независимо от их вида.

Добровольное же медицинское страхование (в дальнейшем - ДМС) является дополнением к обязательному страхованию. Оно осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование является всеобщим. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

При коллективном страховании, как правило, в качестве страхователя выступает предприятие, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.). При индивидуальном страховании в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и т.д.) за счет собственных средств.

Отношения по поводу медицинского страхования граждан оформляются с помощью договоров медицинского страхования. Подобного рода договор представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования (ст. 4 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ). Ведомости СНД и ВС РСФСР, 04.07.1991, № 27, ст. 920.

В соответствии с тем же законом, договор медицинского страхования должен содержать:

- наименование сторон;

- сроки действия договора;

- численность застрахованных;

- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

- перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

- права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

При чем формы типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования является одним из установленных Гражданским кодексом видов договоров и считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Еще одним «атрибутом» медицинского страхования является страховой медицинский полис. Его получает каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно. Страховой медицинский полис должен быть на руках у застрахованного (с этим пунктом на практике очень часто возникают различные неприятные и неурегулированные случаи, поэтому считаем, что данный момент нуждается в отдельной проработке).

Каждый из видов медицинского страхования имеет свой собственный объект. Так, объектом обязательного медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Там же.

Итак, две основные формы медицинского страхования граждан РФ - обязательное и добровольное, - представляют собой способ наиболее полного обеспечения прав граждан России на получение квалифицированной медицинской помощи, способствуют реализации конституционного права на здоровье.

Еще раз отметим, что подавляющее большинство общественных отношений, возникающих в процессе медицинского страхования граждан регулируется нормами гражданского права, среди которых следует отдельно выделить нормы Гражданского кодекса Российской Федерации (часть первая и вторая), Российская газета, № 238-239, 08.12.1994; Собрание законодательства РФ, 29.01.1996, № 5, ст. 410. Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования» от 16.07.1999 № 165-ФЗ (ред. от 14.07.2008), Собрание законодательства РФ, 19.07.1999, № 29, ст. 3686. Законов РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 № 1499-1 (ред. от 23.07.2008), Ведомости СНД и ВС РСФСР, 04.07.1991, № 27, ст. 920. «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.1992 № 4015-1 (ред. от 29.11.2007) Российская газета, № 6, 12.01.1993., нормы Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1) (ред. от 30.12.2008) «Ведомости СНД и ВС РФ», 19.08.1993, № 33, ст. 1318. , а также нормы Постановления Правительства РФ от 29.03.1994 № 251 (ред. от 14.10.2005) «Об утверждении Правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование». «Собрание актов Президента и Правительства РФ», 04.04.1994, № 14, ст. 1061.

Подробно гражданско-правовой статус субъектов обязательного и добровольного медицинского страхования, особенности осуществления подобного вида деятельности будут рассмотрены нами в следующих главах дипломного исследования.

1.3 Правовой статус субъектов медицинского страхования в России

Законодательство РФ о медицинском страховании довольно четко закрепляет перечень субъектов обязательного и добровольного медицинского страхования. В таковом качестве выступают: 1) гражданин, 2) страхователь, 3) страховая медицинская организация, 4) медицинское учреждение (ст. 2 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»). Рассмотрим правовой статус и виды данных субъектов более подробно.

1. Страхователь - это юридическое или физическое лицо, вносящее в денежный фонд установленные платежи. Страхователи в добровольном и обязательном медицинском страховании отличаются следующим образом:

а) при обязательном медицинском страховании для неработающего населения страхователями являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления;

б) для работающего населения страхователями при обязательном медицинском страховании являются: организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования;

в) при добровольном медицинском страховании страхователями выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

2. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Это специальная организация (государственная или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда. Фильев В.И. Социальное страхование в России и зарубежных странах / Практическое пособие. - М.: ЗАО «Бизнес-школа Интел- Синтез», 1997. - С. 88.

3. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Анализируя субъектный состав системы медицинского страхования в России, нельзя обойти вопрос о правах граждан в этой сфере общественных отношений. Часто обычные люди не имеют представления о том количестве и содержании правомочий, которые предоставляет система медицинского страхования, как обязательного, так и добровольного.

Так, в соответствии со ст. 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» граждане РФ имеют право на:

- обязательное и добровольное медицинское страхование;

- выбор медицинской страховой организации;

- выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

- получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

- возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора. Ведомости СНД и ВС РСФСР", 04.07.1991, № 27, ст. 920.

Относительно страхователей закон устанавливает систему их прав и обязанностей. В частности, ст. 9. Закона РФ 1991 № 1499-1 закрепляет за страхователем права на:

- участие во всех видах медицинского страхования;

- свободный выбор страховой организации;

- осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

- возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора;

- привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников (данное правомочие относится к предприятию-страхователю).

Обязанности страхователя включают в себя:

- заключение договора обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

- внесение страховых взносов в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования;

- принятие в пределах своей компетенции мер по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

- предоставление страховой медицинской организации информации о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию;

- обязанность зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законом.

Таким же образом нормативно определяются права и обязанности страховых медицинских организаций. Так, права указанных субъектов медицинского страхования закрепляются в Законе РФ №1499-1, но более подробно раскрыты в утвержденном Правительством РФ 11.10.1993 г. Положении «О страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование». Собрание актов Президента и Правительства РФ, 01.11.1993, № 44, ст. 4198.

Страховая медицинская организация в соответствии с указанным подзаконным актом вправе:

- свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

- участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

- устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

- принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

- предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине (п. 4 Положения).

Обязанности целесообразнее рассматривать по Закону 1991 г. «О медицинском страховании граждан в РФ», в ст. 15 которого более содержится полный перечень указанных обязанностей.

Страховая медицинская организация обязана:

- осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

- заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

- заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;

- с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

- осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

- защищать интересы застрахованных.

Непосредственным участником медицинского страхования является и медицинское учреждение любой формы собственности, оказывающее медицинскую помощь. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Страховая медицинская организация на основании ст. 20 рассматриваемого Закона имеет право:

- свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

- устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

- принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

- предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Что касается обязанностей, то основные из них сводятся к обязанностям страховой медицинской организации:

- осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

- заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

- заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;

- с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

- осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

- защищать интересы застрахованных.

Гражданско-правовая сущность отношений медицинских учреждений с застрахованными лицами проявляется в заключении договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.

Этот договор определяется в законе как соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования (ст. 23 Закона 1991 г.).

Взаимоотношения сторон определяются условиями договора, который в императивном порядке должен содержать:

1) наименование сторон;

2) численность застрахованных;

3) виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

4) стоимость работ и порядок расчетов;

5) порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;

6) ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Гражданско-правовыми механизмами определяются и закрепляются также тарифы на услуги в системе медицинского страхования.

Относительно тарифов на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании, то они устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

Ответственность сторон медицинского страхования. В законе предусмотрены и вопросы ответственности сторон при осуществлении медицинского страхования. Основными видами правонарушений в этой сфере являются: а) отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов; б) сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы; в) нарушение установленных сроков уплаты сумм, с которых должны начисляться страховые взносы (ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ»). При совершении подобных действий к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции (штраф, пеня).

Кроме того, медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В данном случае страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Страховая организация, в свою очередь, несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования.

Еще одним видом санкций (за необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования) в отношении страховой медицинской организации является лишение лицензии на право заниматься медицинским страхованием по решению суда.

Таким образом, законодательное регулирование системы медицинского страхования в России базируется на гражданско-правовых нормах и механизмах. К настоящему времени нормативно регулируются практически все аспекты обязательного и добровольного медицинского страхования, что, однако, не избавляет указанную сферу деятельности от проблем практического характера.

Глава 2. Гражданско-правовое регулирование системы обязательного медицинского страхования

2.1 Понятие, признаки и нормативная база обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получении необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

Обязательное медицинское страхование в России является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной, и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Здоровье населения - важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. И это положение особо подчеркивается в Программе социально- экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу, а также проходит центральной мыслью в ежегодных посланиях Президента РФ Федеральному Собранию РФ.

Система обязательного медицинского страхования сегодня играет ключевую роль в решении этой задачи. Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Постановлением Правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» от 11 сентября 1998 года № 1096 и последующими его редакциями финансовое обеспечение основного объема гарантированной бесплатной медицинской помощи населению (а это более 80%) возложено на фонды обязательного медицинского страхования. Шередер Р. Разделение оплаты в политике здравоохранения. - М.: ТАСИС, 1999. - С. 19.

Основная цель обязательного медицинского страхования состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной зашиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо заметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже и дамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС и, соответственно, настоящей дипломной работы.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утвержденная постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. № 1096 «Базовая программа ОМС граждан России» содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета.

2.2 Понятие, значение и содержание договора обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование, без преувеличения, представляет собой наиболее массовый вид страхования, при этом указанная сфера урегулирована с существенными недостатками, а договоры обязательного страхования пока не были предметом серьезного исследования. В то же время правоприменительная практика, большое число жалоб, судебных споров настойчиво требуют всемерного совершенствования и законодательства, и юридической работы в этой сфере страховой деятельности. Это особенно важно в связи с тем, что в настоящее время идет подготовка изменений законодательства о медицинском страховании и широко обсуждается идея принятия отдельного закона, регулирующего именно обязательное медицинское страхование.