Разработка рекомендаций по совершенствованию системы медицинского страхования

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Тема:

"Разработка рекомендаций по совершенствованию системы медицинского страхования"

Введение

Во всех развитых странах страхование является стратегически важной отраслью экономики, обеспечивая подавляющую часть инвестиций в ее развитие и освобождая государственные бюджеты от расходов на возмещение убытков от непредвиденных событий.

Экономические отношения, присущие личному страхованию, связаны с возмещением ущерба в процессе общественного производства, если этот процесс нарушается в результате стихийных бедствий и других чрезвычайных или непредвиденных событий. Возникающий ущерб возмещается на солидарных началах за счет страховых взносов, уплачиваемых участниками отношений.

Основной ролью личного страхования является повышения социальной защищённости населения, путём выплат денежных компенсаций в случае потери здоровья, жизни или трудоспособности, повышение объёма пенсий, за счёт выплат рент (аннуитетов), а так же обеспечения населения качественным медицинским обслуживанием и многое другое.

В соответствии со ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (в ред. от 01.07.94 г.) медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

В настоящее время в России задействована система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конкурируют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

В данной работе будет рассматриваться добровольное медицинское страхование (далее ДМС). Постараемся выявить и проанализировать наиболее значительные и характерные для ДМС проблемы, стоящие на пути развития этой отрасли в России, а так же предлагаемые пути решения этих проблем, используя российский и зарубежный опыт в сфере страхования.

Вопросы страхового бизнеса рассмотрены во многих источниках, таких как Сахирова Н.П., Балабанов И.Т., Бутова В.Г., Зубец А.Н. которые посвящены изучению теоретических аспектов, но ДМС не рассматривается должным образом, нет аналитических данных, на основе которых возможно выявит проблемы и найти пути решения.

Цель данной дипломной работы - разработка рекомендаций по совершенствованию системы медицинского страхования.

Исходя из обозначенной цели, необходимо будет решить следующие задачи:

1. Изучение и рассмотрение личного страхования;

2. Рассмотреть ДМС, как подотрасль личного страхования;

3. Проанализировать страховой рынок ДМС в Санкт - Петербурге;

4. Проанализировать страховую деятельность СК «РК - Гарант»;

5. Рассмотреть на практике методики расчета страховых тарифов;

6. Разработать рекомендации по улучшению системы медицинского страхования.

Объектом исследования является страховая компания «РК - Гарант».

Предмет исследования - страховая деятельность «РК - Гарант» в области ДМС в Санкт - Петербурге.

Для написания данной работы были использованы федеральные и региональные нормативно-законодательные акты, труды ученых.

1. ДМС, как составляющая личного страхования

1.1 Сущность и значение личного страхования

Личное страхование в Российской Федерации - отрасль страхования, где объектами страховых правоотношений выступают жизнь, здоровье, трудоспособность, старость человека, т.е. жизненные интересы, не имеющие прямой денежной оценки и связанные с нанесением личностного ущерба.

В большинстве стран личное страхование занимает первое место среди других отраслей страхования по объемам собираемой премии и обеспечивает широкий выбор страховых гарантий, инвестиционных услуг, а также решение целого комплекса социально-экономических проблем. Это - проблемы недостатка долгосрочных инвестиционных программ в стране, финансовой защиты частных лиц от неблагоприятных событий в их жизни, поддержания достаточного уровня жизни после их выхода на пенсию, накопления средств для получения образования, привлечения квалифицированных сотрудников в организации (на предприятия) посредством создания для них социальных пакетов и т.п.

Развитая система личного страхования компенсирует недостаточность государственных социальных гарантий, предоставляемых в рамках социального обеспечения и социального страхования, дополняет их до максимально возможных в современных условиях стандартов. Так, за счет долгосрочного страхования жизни, в том числе и пенсионного страхования, формируются дополнительные доходы у граждан, не зависящие от выплаты государственной пенсии и не только пенсии по старости, но и пенсий по инвалидности или в случае потери кормильца, или трудоспособным лицам, потерявшим работу, и т.п. За счет медицинского страхования осуществляется финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы и перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения. Тем самым снижается нагрузка на расходную часть бюджета, уменьшаются затраты государства на социальное обеспечение граждан и появляется возможность (за счет экономии затрат) наиболее полного решения задач защиты наименее обеспеченных слоев населения. [8, c. 132]

Личное страхование способствует организации наиболее полной и комплексной системы обеспечения граждан в стране при наступлении различных неблагоприятных жизненных случайностей, ведущих к снижению уровня жизни, утрате трудоспособности, ухудшению состояния здоровья, дополнительным расходам и т.д. За счет развития личного страхования удовлетворяются многие экономические и социальные потребности общества, а также наиболее эффективно реализуются национальные программы по повышению материального благосостояния и жизненного уровня населения в стране.

Личное страхование как форма защиты физических лиц от личностных рисков сочетает в себе рисковые, инвестиционные и сберегательные функции, реализация которых проявляется в инвестициях для страховщика и в капитализации взносов - для страхователя. [3]

Официальные данные Минфина дают повод оценивать Россию как государство с развитым социально ориентированным рынком страхования жизни и иных видов личного страхования. К сожалению, пока это не так. Дело в том, что личное страхование в большинстве случаев используется предпринимателями в качестве удобного средства налогового планирования. Стимулировать различные виды личного страхования - в интересах государства. Но если не изменить организационно-экономические условия и не упорядочить налогообложение, расширение личного страхования может привести к нежелательным последствиям - расширению использования личного страхования в налоговом планировании. [27]

Цель личного страхования - защита жизненных интересов граждан - реализуется в форме обеспечения их определенными суммами, указанными в договоре страхования, при наступлении различных негативных жизненных обстоятельств и ситуаций. Предотвращение критического ухудшения уровня жизни людей осуществляется за счет:

долгосрочного страхования жизни;

страхования от несчастных случаев;

медицинского страхования.

Конкретизация объекта страхования, т.е. интересов граждан в сохранении жизни, трудоспособности и здоровья, обусловливает выделение этих трех подотраслей в личном страховании с уточнением оценки страхового риска и расчета страховых премий.

Как известно, объектом личного страхования являются категории невещественные, неосязаемые, не имеющие точной стоимостной оценки (жизнь бесценна и наивысшее благо для человека) и полностью не восстанавливаемые после страховых случаев. Указанные три признака объекта страхования обусловливают принципиально разные его свойства, последствия страховых рисков и отношения между участниками личного страхования с другими отраслями страхования. Это выражается в следующем:

· страховая сумма устанавливается не в зависимости от страховой оценки, которая отсутствует в личном страховании, так как нет в материальном мире такой суммы денег, которая «равноценна» потере жизни, здоровья, трудоспособности; страховая сумма определяется по желанию страхователя и с согласия страховщика;

· страховщик принимает на себя не обязательство возместить убытки, как в других отраслях страхования, по принципу компенсации убытков, а обязательство выплатить страховую сумму, указанную в договоре, исходя из принципа уплаты пособия и накопления денежных средств;

· с позиции существования материального мира нет таких денежных средств, которые способны возместить утраченные жизнь, здоровье, трудоспособность, и поэтому в личном страховании вместо термина «страховое возмещение» применяется термин «страховое обеспечение», которое соответствует страховой сумме по договору;

· страхование обеспечение в отличие от страхового возмещения не обязательно выплачивается единовременно при наступлении страхового случая, но может выплачиваться в форме регулярных платежей - аннуитетов. При этом единовременная страховая выплата или очередной аннуитет в точности равны страховой сумме. Исключение составляет пенсионное страхование, при котором выплаты производятся по пенсионным схемам. [4]

Субъектами личного страхования являются страховщик, страхователь, застрахованный, выгодоприобретатель, назначенный на случай смерти страхователя (застрахованного). В связи с тем, что в этой отрасли страхуются не только интересы страхователя (застрахованного), но и группы застрахованных лиц, личное страхование подразделяется на индивидуальное, т.е. страхование жизненных интересов одного лица, и коллективное, т.е. страхование интересов группы лиц или коллектива. Оно может быть комбинированным и объединять различные страховые риски одной или двух - трех подотраслей страхования.

При оценке страховых рисков учитываются основные факторы личного страхования - возраст страхователя (застрахованного), пол, состояние его здоровья, профессия, условия трудовой деятельности и т.д.

Договор личного страхования заключается только в пользу страхователя (застрахованного лица) или с его письменного согласия в пользу иного выгодоприобретателя. Отсутствие письменного согласия страхователя для назначения иного выгодоприобретателя влечет недействительность не только самого назначения, но и договора в целом.

В договорах в пользу третьего лица не всякое сочетание страхователя и выгодоприобретателя допустимо. Несмотря на то, что при коллективном страховании или страховании застрахованного лица интерес страхователя не страхуется, а защита интереса предоставляется застрахованным лицам, у страхователя должен быть интерес в том, чтобы защитить интерес застрахованных лиц. Тем самым наличие страхового интереса у страхователя является основой страхования жизни и здоровья человека или группы людей.

Если в договоре выгодоприобретателем является не застрахованный, а иное лицо, страховое обеспечение, причитающееся выгодоприобретателю в случае смерти застрахованного, не входит в состав наследственного имущества.

Если страхование производится на случай смерти страхователя и в договоре указан иной выгодоприобретатель, то в связи с упомянутым правилом возникает следующая возможность. При личном страховании страхователь может взять ссуду у страховщика в пределах страховой суммы и, если он умрет в период действия договора, страховщик обязан выплатить страховое обеспечение выгодоприобретателю, а требование возврата ссуды он может обратить только к наследникам страхователя.

В течение срока страхования договор может прекратить свое действие в случае смерти страхователя (застрахованного), выплаты страхового обеспечения в размере страховой суммы, а также по инициативе страхователя или страховщика. В последнем случае страхователь имеет право на получение выкупной суммы (при его инициативе) или полной суммы уплаченных взносов (по инициативе страховщика).

Страхователь в течение действия договора может увеличить страховую сумму по договору, заключив второй договор или несколько договоров. Тем самым в личном страховании допускается двойное, тройное страхование с одним или несколькими страховщиками. Это обусловлено специфическими признаками объекта страхования и вследствие этого отсутствием ограничения размера страховой суммы (кроме финансовых возможностей страхователя), т.е. в данной отрасли второй принцип установления страховых выплат не применяется (зависимость страховой суммы от страховой оценки). [13, с. 215-220]

Одним из видов личного страхования является медицинское страхование, рассмотрим его подробнее, так как данный вид является предметом исследования данной дипломной работы.

1.2 Медицинское страхование в Российской Федерации

Система медицинского страхования в Российской Федерации осуществляется в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. №1499-1. [4]

Медицинское страхование является подотраслью личного страхования с особым режимом регулирования, имеющей целью гарантирование гражданам при наступлении страхового случая получения медицинской помощи, а также финансирование профилактических мероприятий за счет накопленных целевых средств страхового фонда.

Медицинское страхование регулируется Гражданским кодексом РФ, вышеуказанным Законом и Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации», а также нормативно - методическими документами государственного органа контроля за страховой деятельностью и другими ведомственными актами.

В соответствии со ст. 6 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» все граждане Российской Федерации имеют право на:

Ш обязательное и добровольное медицинское страхование;

Ш выбор медицинской страховой организации;

Ш выбор лечебно - профилактической организации и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

Ш получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе и за пределами постоянного места жительства;

Ш получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

Ш предъявления иска страхователю, страховой медицинской или лечебно - профилактической организации, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

Ш возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это предусмотрено договором. [3]

Обязательное медицинское страхование призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации независимо от их возраста, социального положения, места жительства, уровня доходов и т.п. равных возможностей в получении определенного уровня медицинских услуг при возникновении потребности в них.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) предназначено для финансирования оказания медицинской и иной (медико-социальной, сервисной) помощи сверх социально гарантированного объема, предоставляемого в рамках обязательного медицинского страхования. [12, с. 198 - 200]

Общие черты, присущие добровольному и обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации, представлены в таблице 1 (Приложение A).

Сравнительный анализ основных положений добровольного и обязательного страхования выявляет значительное количество их различии, особенностей и специфики.

Так как предметом исследования является ДМС рассмотрим его сущность и организацию более детально.

Объектом ДМС является здоровье граждан, материализуемое в денежных, имущественных их затратах на медицинское обслуживание и помощь.

Под страховым случаем в ДМС понимается обращение страхователя (застрахованного лица) в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показателям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев может быть неограниченным.

Страховое обеспечение (страховая выплата) по ДМС определяется по одному из вариантов:

§ установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов страхователя (застрахованного);

§ или перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения (в пределах страховой суммы);

§ при перечне медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

ДМС осуществляется на основе двух типов договоров: стандартного «страховщик - страхователь» и специального «страховщик - медицинская организация». По последнему предоставляется медицинская помощь страхователям, застрахованным лицам конкретными медицинскими, социальными и оздоровительными организациями, учреждениями с установлением оплаты за конкретные медицинские услуги.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи определяются условиями договора. [12, с. 201 -206]

Система организации ДМС в Российской Федерации представлена на рис. 1.

Страхователи - граждане и предприятия (в лице администрации) - заключают договоры добровольного медицинского страхования со страховыми компаниями (на рис. 1 стрелки 1), которые, в свою очередь, оформляют соответствующие договоры с медицинскими организациями (на рис. 1 стрелка 2). Последние предоставляют работникам предприятий (застрахованным лицам) и гражданам при их обращении (на рис. 1 стрелки 3) медицинскую помощь в рамках программ добровольного медицинского страхования (на рис. 1 пунктирное поле).

Рисунок 1. Система организации ДМС в России

Медицинские организации, так же как и при обязательном медицинском страховании, в соответствии с договором несут административную, экономическую и иные установленные российским законодательством виды ответственности за сроки, объемы и качество предоставляемых ими медицинских и иных услуг. В случае несоблюдения лечебно-профилактическим учреждением и иной медицинской организацией медико-экономических стандартов страховая компания вправе частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг. Договоры добровольного медицинского страхования могут быть:

v индивидуальные, заключаемые гражданами;

v коллективные, заключенные работодателями в пользу своих работников (застрахованных лиц). Они заключаются следующими способами:

Ш путем подписания страхователем и страховщиком непосредственно договора страхования;

Ш выдачей страховщиком страхового медицинского полиса (свидетельства, сертификата, квитанции) страхователю на основе его устного или письменного заявления.

Договоры ДМС по срокам страхования оформляются на:

· неопределенный срок, т.е. пока у страхователя есть заинтересованность в действии договора при условии регулярной уплаты страховой премии;

· определенный срок в пределах от 3 месяцев до одного года или один год - 10 лет;

· конкретный срок, т.е. на кратковременный период времени, связанный с конкретным путешествием, поездкой или другим событием продолжительностью от нескольких дней до 3 месяцев.

Размер страховой премии по ДМС устанавливается на договорной основе и зависит от тарифной ставки, срок страхования, страховой суммы. Тарифная ставка рассчитывается в соответствии со статистическими данными об обращаемости за медицинской помощью и продолжительности лечения. При индивидуальном страховании тарифная ставка дифференцируется в зависимости от пола, возраста, профессии, состояния здоровья страхуемого лица и других факторов риска болезней. В зависимости от этих факторов риска устанавливается индивидуальный страховой тариф, который в ряде случаев существенно отличается от средней (базовой) величины тарифа. При коллективном страховании страховщиками учитываются факторы риска и определяется страховой тариф по отдельным группам страхуемых лиц.

Страховая сумма, как предельный уровень страхового обеспечения, определяется исходя из перечня и стоимости медицинских услуг по данному договору.

Особенностью организации ДМС в отличие от других подотраслей и отраслей страхования является введение временных границ страхового покрытия в форме ступенчатого действия договора во времени.

Первая ступень (общая для всех подотраслей, отраслей страхования) - формальное начала договора, когда подписывается договор страхователем и страховщиком; определяется дата заполнения договора, подтверждаются условия, объемы и сроки предоставления страхового покрытия.

Вторая ступень - материальное начало страховой защиты, т.е. после уплаты первого взноса или страховой премии начинается период действия договора и страхователю выдается страховой полис.

Третья ступень - техническое начало страховой защиты, которое определяется конкретной датой (указанной в договоре), после которой наступает полная ответственность страховщика по принятым обязательствам (период страхового покрытия).

В медицинском страховании период действия договора и период страхового покрытия могут не совпадать, т.е. материальное и техническое начала страховой защиты. Страховщик вводит так называемый предтехнический период, продолжительность которого указывается в договоре. Цель введения этого периода состоит в избежании случаев заключения договоров с преднамеренной целью страхователя оплатить лечение болезни, которая им или застрахованным уже ожидается.

Предтехнический период назначается для многих заболеваний, кроме последствий несчастного случая. Его продолжительность может быть от одного месяца до одного года. Наиболее длительные технические периоды устанавливаются для родов, стоматологии и ортопедии, хронических заболеваний и патологий. При условии уплаты более высокой страховой премии он может быть отменен при предъявлении документа о медицинском освидетельствовании. Так, в Германии обязательный предтехнический период по многим заболеваниям составляет 3 месяца, по стоматологии и родам - 8 месяцев. В Италии для хронических заболеваний и патологий этот период установлен в 6 месяцев.

Урегулирование страхового случая в ДМС также имеет существенные особенности по сравнению с другими видами страхования. Длительность страхового случая зависит от методики лечения и устанавливается медицинской организацией или частнопрактикующим врачом.

Медицинские услуги при этом должны предоставляться лечебными учреждениями или врачами, аккредитованными страховщиком, а лекарственные средства и другие медикаменты выписываться по рецепту этих учреждений (врачей).

Оплата медицинской помощи в ДМС осуществляется разными способами. Наиболее распространенным является оплата медицинских услуг без участия страхователя, когда медицинская организация направляет счет на оплату оказанных услуг непосредственно страховой компании. При этом счете могут выставляться за согласованные страховщиком и медицинским учреждением периоды по группам обслуженных пациентов, застрахованных в данной страховой компании.

ДМС дополняет социальные гарантии по медицинскому обслуживанию населения до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это относится к проведению дорогостоящих видов лечения, диагностики, применению наиболее эффективных медицинских технологий и обеспечению комфортных условий лечения.

Виды ДМС различаются в зависимости от:

ь последствий болезней как экономического, так и медико - реабилитационного характера;

ь объема страхового покрытия;

ь типы страхового тарифа и т.д.

Критерии (признаки) классификации видов добровольного медицинского страхования представлены на рис. 2.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 2. Критерии классификации видов ДМС

По экономическим последствиям для страхователя (застрахованного) выделяются два вида страхования:

· страхование медицинских расходов, связанных с лечением и восстановлением здоровья;

· страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания (оплата дней нетрудоспособности).

По медико - реабилитационным последствиям виды страхования различаются в зависимости от типа и методов необходимого лечения.

В основном выделяются следующие виды и подвиды страхования медицинских расходов по:

амбулаторному обслуживанию;

лечению у семейного врача;

стационарному лечению;

скорой (неотложной) помощи;

диагностике заболеваний;

стоматологическому обслуживанию;

приобретению лекарств и медикаментов;

услугам врачей-специалистов;

- санаторно-курортному лечению;

беременности и родам;

уходу за больным;

и др.

Объем медицинских услуг и видов страхования в страховой компании зависит от содержания разработанных программ ДМС и специализации аккредитованных медицинских организаций.

В зависимости от объема страхового покрытия различают страховые продукты с:

v полным страхованием медицинских расходов;

v частичным страхованием медицинских расходов;

v страхованием расходов только по одному риску.

Полное медицинское страхование характеризуется покрытием расходов как на амбулаторное, так и стационарное лечение. В отличие от полного частичное страхование предоставляет гарантии оплаты затрат либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо специализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение и т.п.).

По типам применяемых страховых тарифов виды добровольного медицинского страхования классифицируются следующим образом:

§ страхование по полному тарифу;

§ страхование по тарифу с собственным участием страхователя;

§ страхование по тарифу с лимитом ответственности страховщика.

Страхование по полному тарифу предусматривает уплату страхователем страховой премии за гарантию покрытия всех расходов по полному медицинскому обслуживанию с включением дополнительных услуг (по договоренности).

Страхование по тарифу с собственным участием страхователя предполагает введение условной франшизы, начиная с которой оплачиваются медицинские расходы страхователя (застрахованного), или применение безусловной франшизы, когда страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение при каждом страховом случае.

Тарифы с лимитом ответственности предусматривают ограничение участия страховщика в покрытии медицинских расходов страхователя в конкретных пределах. Для этого устанавливаются предельные суммы покрытия за один год или на конкретные виды медицинских услуг.

Как известно, правила ДМС содержат основные экономико - правовые аспекты его проведения, а разрабатываемые программы ДМС включают:

§ перечень медицинских услуг и соответственных расходов, входящих в страховое покрытие;

§ страховые суммы, в пределах которых заключаются страховые договоры;

§ размер страховых тарифов и премий по соответствующим видам медицинского страхования;

§ перечень медицинских учреждений и организаций, обслуживающих данную программу;

§ период действия страхования и другие временные параметры.

Существует множество различных программ добровольного медицинского страхования. Их количество, варианты сочетаний, качество предлагаемых в них услуг, условия оказания медицинской помощи и т.п. во многом определяют экономическое положение страховщика, успех компании на страховом рынке. Предлагаемые разными страховыми компаниями программы ДМС по своему содержанию в основном схожи. В большинстве случаев страховщики предлагают своим клиентам отдельные программы добровольного страхования по следующим основным направлениям:

ь амбулаторно - поликлиническое обслуживание;

ь санитарное лечение;

ь экстренные вызовы «скорой помощи»;

ь комплексное медицинское обслуживание, сочетающее все перечисленные виды помощи.

В рамках перечисленных трех первых основных программ договор страхования предусматривает:

1) для амбулаторно - поликлинической помощи:

· первоклассное стоматологическое обслуживание с использованием самых передовых медицинских достижений;

· диагностическое обследование с использованием последних достижений медицины;

· вызов врача на дом, транспортные услуги (например, доставка в поликлинику для обследования);

· обеспечение необходимыми лекарствами и медикаментами в кратчайшие сроки и т.п.;

2) для программы стационарной помощи:

· стационарное лечение;

· восстановительная терапия с курсом реабилитационных мероприятий;

· санаторно-курортное лечение.

3) программа «Скорая помощь» работает на основе коммерческих
служб скорой помощи. Существенным преимуществом коммерческой
скорой медицинской помощи является то, что пациента по его желанию могут отвезти в лучший стационар, больницу с учетом пожеланий
самого застрахованного.

Затраты, связанные с амбулаторным лечением, включают в объем страхового покрытия в зависимости от условий договора (полное, частичное, выборочное покрытие) и представляют собой расходы по:

· врачебной помощи (посещение врача, обследования, консультации специалистов);

· лабораторным анализам и диагностике;

· приобретению определенного набора лекарств;

· лечебным средствам иного характера (физиотерапия, массаж, оптика, аппараты для анализа, сердечной стимуляции, инвалидные коляски и т.п.).

Затраты, связанные со стационарным лечением, включаются в объем страхового покрытия в различных сочетаниях между собой или по одному - двум видам:

врачебная помощь, включая хирургические операции;

доставка пациента в клинику;

содержание в стационаре (суточные расходы);

затраты на диагностику;

лекарства и иные лечебные средства.

Программы добровольного медицинского страхования гарантируют:

высококвалифицированное амбулаторно-поликлиническое обслуживание застрахованных в медицинских организациях соответствующего профиля;

размещение в госпитальных лечебных организациях;

санаторно-курортное лечение;

стоматологическое лечение;

предоставление физиотерапевтических и оздоровительных процедур;

ведение динамического наблюдения (мониторинга) за состоянием здоровья;

другие медицинские услуги.

Отдельные виды медицинской помощи не включаются в программы ДМС. К ним относятся медицинские услуги с такими характеристиками, как высокая или низкая стоимость, плохая обращаемость за ними в лечебные учреждения или невозможность прогнозировать длительность и объемы возможного лечения.

В связи с этим страховщики специально разрабатывают исключения из страхового покрытия, т.е. перечень различных заболеваний, по которым не оплачиваются медицинские услуги. Например:

§ зубопротезирование подготовка к нему (плановое удаление и депульпирование зуба);

§ лечение у парадонтолога и ортодонта;

§ косметология в стоматологии;

§ косметология;

§ дорогостоящие исследования (КТ, МРТ и др.), радиоизотопные исследования;

§ определение иммунологического статуса (редкие и дорогостоящие лабораторные исследования) и другие виды.

К группе нестрахуемых рисков относятся, как правило, социально значимые заболевания: СПИД, онкологические, психические, ряд инфекционных заболеваний и т.п., а также заболевания:

Ш в результате несчастного случая вследствие военных действий или военной службы;

Ш вследствие преднамеренных (умышленных) действий страхователя (застрахованного);

Ш лечение которых производилось методами, не признанными официальной медициной, или в клиниках, не имеющих официальной аккредитации или лицензии.

Обеспечение лекарственными средствами в рамках добровольного медицинского страхования предусматривается также далеко не всеми страховщиками. Это связано в основном с достаточно высокой стоимостью лекарственных препаратов.

Программы ДМС, как правило, охватывают мероприятия, расширяющие возможности и улучшающие условия оказания медицинской помощи страхователям (застрахованным). Это достигается за счет:

· предоставления права пациенту на выбор лечащих специалистов и учреждений для получения необходимой помощи, включая ведущие клиники, а также и направление в клиники других областей и городов, медицинские центры, к частнопрактикующим врачам и т.д.;

· более высокого уровня сервисного обслуживания в стационарах, лечебно-восстановительных и санаторных учреждениях;

· организации спортивно-оздоровительных услуг, различных превентивных мероприятий и средств профилактики;

· увеличения по срокам послебольничного патронажа, ухода и реабилитационных мероприятий на дому;

· страхования пособий по временной нетрудоспособности, беременности, родам и материнству на льготных условиях по срокам
и размерам денежных выплат и пр.

Кроме того, программы ДМС предусматривают участие страхователей в целевом финансировании капитальных вложений на техническое перевооружение и новое строительство лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг или продукции (протезов, лекарств, медицинской техники, оборудования и т.п.) этих учреждений и предприятий.

1.3 Оценка рисков по договорам личного страхования

Функцию оценки риска при личном страховании осуществляют андеррайтеры, основными задачами которых являются выявление всех существенных факторов риска при заключении новых договоров (андеррайтинг первого типа) и оценка, переоценка рисков, уже принятых компанией на страхование (андеррайтинг второго типа).

Андеррайтинг (underwriting) - процесс оценки риска с целью принятия его на страхование и формирования сбалансированного страхового портфеля.

Основной целью андеррайтинга впервые принимаемых рисков на страхование - андеррайтинга первого типа - является защита страховщика от последствий неправильного выбора рисков, впервые поступающих на страхование. Спецификой оценки риска при этом является выявление факторов, увеличивающих риск, в любом случае, даже если они скрыты клиентом - намеренно или нет, что предопределяет заключение договора во многом на доверии.

Организация андеррайтинга первого типа в личном страховании предусматривает три этапа: предварительный, основной и окончательный (Приложение B Рис. 3).

Особенностью первого этапа андеррайтинга являются определение и выявление страховщиком тех групп страхователей, на которые рассчитаны разрабатываемые договоры. Сходство большинства заявок по рассматриваемой совокупности страхователей (застрахованных) позволяет произвести дальнейшее разделение их на подгруппы. При этом устанавливаются при выявленной однородности объектов отличительные черты частных рисков по конкретным жизненным ситуациям, учет которых при андеррайтинге является особенно важным.

В процессе селекции (отбора) рисков исключаются повышенные риски и нехарактерные для средней (стандартной) группы.

Сужение области рисков, нехарактерных для многих субъектов личного страхования, является задачей первого этапа андеррайтинга и условием принятия их на страхование. Селективная группа представляет собой возможный контингент клиентов, страхуемых по стандартным правилам и условиям страхования. Выделенные границы изменения среднего риска определяют вероятность наступления страхового случая и размер ответственности по средним рискам, которые учитываются при расчете стандартных тарифов.

Если в процессе андеррайтинга выясняется, что предлагаемый клиентом риск оказывается выше среднего, страховая компания решает, принять ли этот риск по обычным ставкам, применить ли к нему особые ставки или вообще отказаться от этого риска.

При формировании стандартных условий договора страховая компания устанавливает свои ставки премий по каждому виду страхования. Размер премии обычно указывается на стандартную величину страховой суммы (на единицу страховой суммы) - на 100 руб. Размер стандартной премии устанавливают на основе средних показателей (среднем уровне смертности, заболеваемости и т.д.) той селективной группы потенциальных страхователей, для которых страховщик разрабатывает стандартный договор.

К оптимальным рискам, поступающим в компанию, относятся те, вероятность реализации которых отклоняется от стандартной в любую сторону - снижается или повышается. При этом объем страховых обязательств по ним более низкий, чем при стандартных рисках.

Возможность любого отклонения поступившего риска от стандартного, в то же время обеспечивающего пониженный размер выплат по нему, объясняется различием видов страхования и их неоднозначным влиянием на размер выплат.

В общем случае к повышенным для страховой компании рискам относятся те риски - ниже или выше стандартных, которые ведут к повышению объема ее обязательств.

При андеррайтинге первого типа определяются также возможности принятия повышенных рисков на страхование. Для этого применяются следующие варианты заключения договора страхования:

при стандартном обеспечении и при повышенной премии;

при стандартной (нормальной) премии и стандартном страховом обеспечении, но с оговорками и с исключениями, ограничивающими определение страхового случая, что означает сужение области принятого риска;

при стандартной премии и сниженном объеме страхового обеспечения.

Особенностью второго этапа андеррайтинга личного страхования является возникновение антиселекции, т.е. отбора страхователем страховщика, направленного на размещение нового для страховщика риска на стандартных условиях. Это может привести к превышению фактических обязательств страховщика над стандартными. Кроме того, антиселекция проявляется и в желании клиентов получить неоправданно высокое страховое покрытие. Процессу антиселекции противостоит селекция, которая на данном этапе проявляется в выявлении андеррайтером таких клиентов и в принятии по отношению к ним конкретных решений о заключении договора страхования.

Селекция клиентов при приеме на страхование включает следующие этапы.

1. Определение тех клиентов, которые могут быть включены в группу застрахованных по стандартным условиям, и тех, у кого страхуемый риск может быть выше определенного уровня, установленного в стандартных правилах и условиях.

2. Оценка соответствия запрашиваемого уровня страхового покрытия финансовым возможностям клиентов и выявление их желания получить необоснованно высокий уровень покрытия.

3. Принятие решения по изменению условий договора для тех клиентов, риски которых отличаются от средних по стандартному договору.

4. Формирование решений о включении или невключении этих клиентов в группу застрахованных лиц.

Третий этап андеррайтинга осуществляется только в том случае, если решение по заключению контракта с клиентом на втором этапе было отложено на некоторое время. При этом андеррайтер окончательно отклоняет риск или изменяет условия договора с учетом несоответствия индивидуального риска клиента среднему риску, учитываемому в стандартном договоре.

Андеррайтинг второго типа в личном страховании представляет собой процесс оценки и переоценки рисков, уже принятых компанией на страхование. Он проводится при следующих обстоятельствах:

ь изменении социальной, экономической, политической и юридической обстановки;

ь возобновлении страхового договора, что предусматривает объективное изменение страхуемых рисков (ухудшение здоровья с возрастом, изменение других условий);

ь желании заявителя изменить действующий договор путем введения в него условий о дополнительном покрытии;

ь желании клиента в изменении страховой суммы в действующем договоре;

ь высокой частоте предъявляемых к выплате требований, что свидетельствует о заниженных величинах вероятности наступления страхового случая и страхового тарифа по сравнению с реальными значениями;

ь уточнении рисков в связи с изменением профессии, условий жизни и других обстоятельств, связанных с покрываемыми рисками страхователей (застрахованных). [12, с. 206 - 315]

Выводы:

1. Основной целью личного страхования является повышения социальной защищённости населения, путём выплат денежных компенсаций в случае потери здоровья, жизни или трудоспособности, повышение объёма пенсий, за счёт выплат рент (аннуитетов), а так же обеспечения населения качественным медицинским обслуживанием и многое другое.

В свою очередь высокая социальная защищённость населения способствует повышению доверия к правительству, стабилизации политической обстановки, что можно считать политической составляющей развития личного страхования.

Наконец страховые выплаты по договорам личного страхования уменьшают расходную часть государственного бюджета на социальные программы, а денежные средства, аккумулируемые страховыми компаниями, могут стать источником значительных долгосрочных инвестиций в экономику государства, в этом проявляется экономическая роль личного страхования.

2. Медицинское страхование является подотраслью личного страхования с особым режимом регулирования, имеющей целью гарантирование гражданам при наступлении страхового случая получения медицинской помощи, а также финансирование профилактических мероприятий за счет накопленных целевых средств страхового фонда.

3. Классификация личного страхования производится по разным критериям.

По объему риска: страхование на случай дожития или смерти, страхование на случай инвалидности или недееспособности, страхование медицинских расходов.

По виду личного страхования: страхование жизни, страхование от несчастных случаев, медицинское страхование (обязательное и добровольное).

По количеству лиц, указанных в договоре: индивидуальное страхование, коллективное страхование.

По длительности страхового обеспечения: краткосрочное (менее одного года), среднесрочное (1-5 лет), долгосрочное (6-15 лет).

По форме выплаты страхового обеспечения: единовременной выплатной страховой суммы, с выплатой страховой суммы в форме ренты.

По форме уплаты страховых премий: страхование с уплатой единовременных премий, страхование с ежегодной уплатой премий, страхование с ежемесячной уплатой премий.

4. Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС.

Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи.

5. ДМС аналогично обязательному преследует ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. ДМС является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществление тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».

6. Системы добровольного и обязательного медицинского страхования преследуют одну и ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи на основе страхового механизма финансирования. При этом общая цель достигается двумя системами разными средствами, что обуславливает существенные их различия по содержанию, характеру страховых отношений, формам страхового покрытия и ценообразованию.

2. Анализ деятельности СК «РК-Гарант»

2.1 Характеристика объекта исследования

Страховая компания «РК-Гарант» работает на российском страховом рынке с 1995 г. Уставный капитал составляет 547,5 млн. руб.

Единственным учредитель ЗАО «РК-Гарант» является ООО «Холдинговая компания «МЕТРОПОЛЬ».

Более 650 тыс. человек и около 5,5 тысяч предприятий и организаций доверили Компании защиту своих имущественных интересов.

Важнейшими направлениями в страховой деятельности компании является разработка и реализация программ для комплексного страхования клиентов - физических лиц, полноценная защита предприятий малого и среднего бизнеса от всевозможных рисков. Гарантией выполнения обязательств служит надежная защита страхового портфеля копании через перестрахование в ведущих европейских перестраховочных компаниях, а также проведение гибкой инвестиционной политики.

В целях расширения сферы регионального присутствия компанией создана обширная региональная сеть, насчитывающая в настоящее время 35 филиалов.

СК «РК - Гарант» является участником многих профессиональных и отраслевых объединений:

Всероссийского союза страховщиков (ВСС), Московской ассоциации туристических агентств (МАТА), СНГ-лизинг, Межрегионального объединения участников рынка складских свидетельств и реструктуризации производства (МОУРСС), Ассоциации международных автомобильных перевозчиков (АСМАП), Российского союза страховщиков (РСА), Ассоциации страховщиков ответственности за причинение вреда в области промышленный безопасности, также членов Российского сельскохозяйственного страхового пула и Московской торгово-промышленной палаты (МТПТ).

Развитие сотрудничества с государственными и муниципальными предприятиями является для СК «РК - Гарант» одним из приоритетных направлений. Сейчас Компанией накоплен большой опыт работы с различными государственными структурами, филиалы активно взаимодействуют с региональными администрациями. Поэтому лицензирование правил страхования ответственности по государственному или муниципальному контракту является большим шагом, который позволит сделать это сотрудничество еще более продуктивным.

Основными партнерами СК «РК - Гарант» являются:

· ЗАО «Райффайзен Банк»

· Банк «ЕНИСЕЙ»

· ООО «КБ «ЮНИАСТРУМ БАНК»

· ЗАО КБ «Русский Банк Развития»

· ООО «Русфинанс Банк»

· Компания «Агентство развития территории»

· Автосервис «ДИНИАН»

· АвтоЦентр «Восток»

· Сеть бюро путешествий «Атлас»

· Туроператор «DIVA Travel»

· Институт экономической экспертизы

· Коммерческий Банк «ЛЕГИОН»

Компания имеет лицензию на осуществление 19 видов страхования (64 Правила страхования) и лицензию на перестрахование.

Основными видами страхования (по доле в финансовом результате) Компании являются:

ь Страхование от несчастных случаев (НС) и болезней (39%)

ь Страхование автотранспортных средств (19%)

ь ОСАГО (14%)

ь Страхование имущества юридических лиц (11%)

ь Страхование грузов (7%)

ь Страхование выезжающих за границу (4%)

ь Прочее страхование - более 15 программ (6%) [31]

Отдел урегулирования убытков: определение размера ущерба при страховом случае, урегулирование ущерба и проведение страховых выплат.

Управление личного и имущественного страхования: андеррайтинг по договорам имущественного страхования, страхования жизни и несчастных случаев и ответственности, составление договоров, разработка страховых продуктов, оценка ущерба и урегулирование выплат.

Управление автотранспортного страхования: осмотр и оценка транспортных средств, принимаемых на страхование, расчет страховых тарифов, разработка стандартных страховых продуктов, оценка размера страхового ущерба при наступлении страхового случая, работа с эвакуационной службой, с органами ГИБДД, работа с автосервисами по ремонту ТС, урегулирование убытков.

Управление добровольного медицинского страхования: разрабатывает программы добровольного медицинского страхования, оценивает страховые риски при принятие на страхование, проводит взаиморасчеты с лечебными учреждениями, обязательное курирование застрахованных, проводит экспертизу счетов, выставленных ЛПУ.

Операционный отдел: подготовка страховой документации, прием и выдача полисов, учет договоров страхования, ведения базы данных всех договоров страхования, расчет страховых резервов.

Управление продаж: маркетинг рынка (оценка потребностей в страховых продуктах клиентов, анализ доходности клиентуры и рынка), реклама, набор и обучение агентов, поиск клиентов, продвижение страховых продуктов (стандартных и индивидуальных) на рынке, подготовка коммерческих предложений, заключение договоров страхования, работа со страхователем на протяжении всего периода действия договора.

Финансовое управление: составление бизнес-планов Компании, бухгалтерский учет и отчетность в государственные органы, анализ финансового состояния, инвестиционная деятельность.