27

Содержание

• Введение
• 1. Понятие договора медицинского страхования, его значение
• 1.1 Медицинское страхование как вид личного страхования
• 1.2 Понятие договора медицинского страхования
• 2. Обязательное и добровольное медицинское страхование. Источники финансирования
• 2.1 Обязательное и добровольное медицинское страхование
• 2.2 Источники финансирования обязательного и добровольного медицинского страхования
• 3. Система рисков в медицинском страховании
• Заключение
• Список литературы

Введение

Медицинское страхование -- одно из наиболее сложных и наиболее часто используемых видов страхования.

Актуальность темы обусловлена тем, что в современной России страхование как эффективный механизм защиты имущественных интересов граждан, становится все более необходимым элементом социально-экономической системы общества.

Объектом исследования являются общественные отношения, складывающиеся между Страховщиками и страхователями по поводу заключения и исполнения договора медицинского страхования.

Предмет исследования составляют теоретические аспекты формирования правового регулирования медицинского страхования в России, его состояние и практика применения.

Цель рассмотреть основные теоретико-правовые вопросы медицинского страхования в России.

Задачи:

1. рассмотреть понятие договора медицинского страхования, его значение;

2. рассмотреть обязательное и добровольное медицинское страхование, а также источники финансирования;

3. рассмотреть систему рисков в медицинском страховании.

При написании данной курсовой работы использованы следующие научные методы исследования:

Юридический метод, который включает юридико-техническую методику и методы толкования закона. Толкование закона возможно по способу уяснения смысла и юридической формы грамматическим, логическим, сравнительным, по объему - аутентичным, расширительным, ограничительным.

Социологический метод включает опросы (анкетирование, интервьюирование, экспертные оценки) различных категорий лиц.

Использование данного метода даёт возможность судить об эффективность применяемых мер с различных точек зрения.

Сравнительный метод предполагает сопоставление различных правовых понятий, явлений и процессов и выяснение между ними сходства и различий.

В основу работы положены результаты исследований, проводившихся российскими учеными-цивилистами по общим вопросам гражданского права и страхового дела в России.

В процессе написания курсовой работы были изучены работы отечественных ученых в сфере страхования, а также публикации в научных изданиях и периодической печати, освещающие основные проблемы медицинского страхования.

1. Понятие договора медицинского страхования, его значение

1.1 Медицинское страхование как вид личного страхования

Предпосылки страхования заложены уже в самих основах человеческого бытия, в общении между людьми.

Жизнь и здоровье человека, находятся в прямой зависимости от самых различных по характеру, часто непредвиденных и неотвратимых событий. Имеются в виду бури и наводнения, извержения вулкана и землетрясения, пожары, град и ливни, засуха, наряду с этим сотрясающие общество войны, революции, эпидемии, а также и все опасности, которые стали неизменным спутником развития техники.

Советский период существования нашей страны характеризовался значительными изменениями социально-экономической и правовой формации, затронувшими практически все сферы общественных отношений. Представляется, что объединяющим признаком данных изменений служила доминирующая роль государства. Это выражалось в глобальной централизации многих социальных процессов, руководящей и направляющей роли единственно существующей партии, незначительно выраженных полномочиях периферийных районов. Происходящие изменения имели прямое отношение к вопросам регламентации охраны здоровья граждан.

Несмотря на особенности социально-экономического и политического положения нашей страны в советский период ее существования, имелось достаточно большое количество положительных тенденций. Базируясь на принципах, основанных в период земской медицины (которую ведущие западные страны считали передовой и пытались внедрить в своих условиях), здравоохранение обеспечивало доступ граждан к программам оказания медицинской помощи на бесплатной основе вне зависимости от социальных и финансовых возможностей человека. При этом существующая система диагностических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий характеризовалась продуманностью, системным подходом и гарантиями со стороны государства.

Определение договора личного страхования сводится к следующему: «По договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая)) (п. 1 ст. 934 ГК).

По соображениям исключительно юридико-технического характера в том же п. 1 ст. 934 ГК особо выделено то, что составляет по своему назначению все же часть определения. Это - указание, в силу которого «право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор» Брагинский М.И. Договор страхования.- М.; изд. «Статут», 2000.- с. 123.

В.К. Райхер, раскрывая особое значение страхования для общества, обратил внимание на различие двух средств борьбы со стихийными бедствиями и соответствующих мероприятий: «Одни из них направлены к тому, чтобы предупреждать стихийные бедствия, не допускать самого возникновения их» Райхер В.К. Государственное страхование в СССР. М.; 1938. с. 5. Автор подчеркивает, что все это - превентивные (предупредительные) мероприятия. С другой стороны, на случай, когда стихийное бедствие уже возникло, необходимо располагать средствами скорейшей ликвидации его, уменьшения его вредоносности. Такая борьба называется репрессивной. Однако наряду с непосредственной борьбой со стихийными бедствиями, наряду с «превенцией» и «репрессией» возникает потребность и восстанавливать в том или ином виде причиненные этими бедствиями хозяйственные потери, для чего, в свою очередь, необходимо иметь соответствующие ресурсы.

Серебровский В.И. выделил и еще одну сторону страхования: «В качестве способа элиминирования или ограничения риска страхование приводит к ряду последствий, чрезвычайно важных для отдельного человека и для всего народного хозяйства. Страхование дает возможность частному хозяйству восстановить погибшие или поврежденные материальные ценности (при пожаре, кораблекрушении и т.д.). Страхование может также дать человеку материальное обеспечение в случае утраты им или близким ему лицом способности получать средства к существованию (при временной потере трудоспособности, достижении преклонного возрасти, в случае смерти и т.д.) или в случае возникновения для него обязанности какой-либо уплаты (при гражданской ответственности за причиненный вред и др.). Но роль страхования этим не исчерпывается. Элиминируя или ослабляя момент риска, страхование тем самым дает носителю хозяйственной деятельности - человеку - возможность с уверенностью взирать в неизвестное будущее. Таким образом, страхование имеет и моральное значение: оно стимулирует активность человека» Серебровский В.И. Избранные труды по наследственному и страховому праву. М.; изд. «Статут» 1999.- с. 434.

Лишенные возможности оказать воздействие на сами события, люди всегда были и остаются, озабочены тем, как предотвратить или хотя бы смягчить их негативные последствия. Простейшая реакция на возможность наступления самих событий и их вредоносного результата выражается в стремлении «отложить на черный день», имея в виду под последним весь перечень указанных выше угроз - от болезни до пожара или войны. Так поступают, например, и в наше время граждане, которые используют для этой цели депозитный счет в сберегательном банке, или предприятия, создавая у себя различного рода материальные резервы. Особенность такого «откладывания» состоит в том, что само по себе оно не способно уберечь от соответствующих потерь: покрывать их приходится в подобных случаях, хотя и отложенным «про запас», но все же собственным имуществом. Неудивительно поэтому, что много веков назад у человека родилось желание объединить часть принадлежащего ему имущества с имуществом других лиц, превратив все, что собрано таким образом, в источник покрытия потерь от различного рода несчастных случаев, которые могут произойти с кем-либо из них. При этом прямым поводом к такому объединению послужила, прежде всего, вероятность события - то, что оно может произойти или не произойти, а если непременно произойдет, как, например, смерть человека, - то либо раньше, либо позже.

Тем самым была воплощена в жизнь идея распределения риска между определенным числом лиц, благодаря чему потери становятся менее чувствительными или вообще нечувствительными для того, у кого они в действительности произошли.

Смысл страхования можно выразить, с определенной долей условности, через понятие «разделение ответственности». При этом материальную основу такого разделения составляет создаваемый для указанной цели фонд. Соответственно в литературе разных лет принято считать первым этапом в развитии страхования «самострахование». Так, Г.Ф. Шершеневич выделял в истории страхования три фазы: «самострахование», следующее за ним «взаимное страхование» и, наконец, «коммерческое страхование» Брагинский М.И. Договор страхования.- М.; изд. «Статут», 2000.- с. 5.

В отличие от договоров имущественного страхования, договор личного страхования регулируется ГК РФ без выделения его отдельных видов. Это отнюдь не исключает того, что на практике такие отдельные виды со своим особым режимом все же существуют. Индивидуализация в этом случае обеспечивается, в частности, нормами, которые содержатся в принятых на разном уровне актах, включая специальные законы об обязательном личном страховании. Следует отметить, что эти последние, как и законы об обязательном личном страховании, предусматривают необходимость заключения на их основе соответствующих договоров.

В формировании отдельных видов договора личного страхования большую роль играет сложившаяся многолетняя практика, которая находит выражение в разработанных страховщиками правилах (правилах страхования). В качестве примера можно указать на традиционные правила, посвященные страхованию от несчастных случаев, охватывающие обычно утрату застрахованными трудоспособности - временной или повлекшей за собой инвалидность, смерть застрахованного лица в период действия договора; правила смешанного страхования, которые наряду с обычным для страхования от несчастных случаев набором событий предусматривают страхование на дожитие застрахованного лица до окончания срока действия договора. Один из вариантов так называемого сберегательного страхования составляет добровольное страхование жизни с условием выплаты страховой ренты. Речь идет о таком событии, как дожитие застрахованного лица до установленной даты окончания действия договора или до сроков, предусмотренных для выплаты страховой ренты, либо смерть застрахованного лица в период действия договора.

Развитие наряду с бесплатной медициной также и медицины платной вызвало к жизни добровольное медицинское страхование. Объектом последнего в этом случае служат риски, связанные с затратами на оказание медицинской помощи (медицинских услуг) при амбулаторном и стационарном лечении Брагинский М.И. Договор страхования.- М.; изд. «Статут», 2000.- с. 124.

Итак, к личному страхованию относят все виды страхования, связанные с вероятностными событиями в жизни отдельного человека. Согласно классификации страхования, принятой в Российской Федерации, к отрасли личного страхования относят виды страхования, в которых объектом страхования являются имущественные интересы, связанные с жизнью, здоровьем, трудоспособностью и пенсионным обеспечением страхователя или застрахованного. В настоящее время в России наиболее часто применяются следующие виды личного страхования:

- страхование жизни;

- страхование от несчастных случаев и болезней;

- пенсионное страхование;

- медицинское страхование;

- накопительное страхование

1.2 Понятие договора медицинского страхования

Медицинское страхование - это совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования. Отношения, возникающие при проведении добровольного медицинского страхования, регулируются также Законами Российской Федерации от 27.11.92 г. N 4015-1 (в ред. от 20.11.99 г.) "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и от 28.06.91 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" Сайдаманов А.А. Договор добровольного медицинского страхования и налогообложение доходов физических лиц // "Аудиторские ведомости", N 2, февраль 2002 г..

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Это один из самых распространенных видов личного страхования.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование также осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 4 Закона РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в РСФСР" Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:

наименование сторон;

сроки действия договора;

численность застрахованных;

размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров Российской Федерации.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

2. Обязательное и добровольное медицинское страхование. Источники финансирования

2.1 Обязательное и добровольное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в РСФСР" ст. 1.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий* (далее - предприятия).

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в РСФСР" ст. 2.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в РСФСР" ст. 1.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в РСФСР" ст. 2.

Согласно ст. 3 Закона РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в РСФСР" объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

2.2 Источники финансирования обязательного и добровольного медицинского страхования

Согласно ст. 10 Закона РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в РСФСР" источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в Российской Федерации являются:

средства республиканского (Российской Федерации) бюджета, бюджетов республик в составе Российской Федерации и бюджетов местных Советов народных депутатов;

средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;

личные средства граждан;

безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;

доходы от ценных бумаг;

кредиты банков и других кредиторов;

иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации.

Из этих источников формируются финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения и финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения предназначены для реализации государственной политики в области охраны здоровья населения. Правительство Российской Федерации, правительства республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация определяют размеры финансирования государственной, муниципальной систем здравоохранения.

Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения используются для:

финансирования мероприятий по разработке и реализации целевых программ, утвержденных Советами Министров Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией;

обеспечения профессиональной подготовки кадров;

финансирования научных исследований;

развития материально-технической базы учреждений здравоохранения;

субсидирования конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию;

оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

финансирования медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения.

Средства, не израсходованные в истекающем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из бюджета на следующий год не учитываются.

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создается Верховным Советом Российской Федерации и Правительством Российской Федерации и осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются Верховными Советами республик в составе Российской Федерации и правительствами республик в составе Российской Федерации, Советами народных депутатов автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга и соответствующими органами исполнительной власти и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, нормативными правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.

Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в РСФСР" ст. 12.

В соответствии со ст. 16 Закона Новосибирской области от 31 мая 1999 г. N 57-ОЗ "Об обязательном медицинском страховании граждан в Новосибирской области" Финансовые средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых за работающих граждан;

б) платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, осуществляемых администрацией области и органами местного самоуправления;

в) доходов от использования временно свободных средств;

г) штрафов и пени в случаях нарушения плательщиками порядка уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

д) кредитов банков;

е) добровольных взносов юридических и физических лиц;

ж) иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

В соответствии со ст. 17 Закона Новосибирской области от 31 мая 1999 г. N 57-ОЗ "Об обязательном медицинском страховании граждан в Новосибирской области" финансовые средства Территориального фонда обязательного медицинского страхования используются:

для оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования;

на содержание Территориального фонда обязательного медицинского страхования и обеспечение деятельности страховых медицинских организаций;

на финансирование разработки и реализации целевых программ развития системы обязательного медицинского страхования;

на выравнивание условий оказания медицинской помощи гражданам.

Финансирование страховых медицинских организаций осуществляется на основании договоров с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Контроль использования средств обязательного медицинского страхования осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования путем проведения экспертных проверок медицинских учреждений и страховых медицинских организаций.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет финансово-кредитную деятельность. В качестве получателей кредитных ресурсов могут выступать исключительно медицинские учреждения.

Выделение кредитных ресурсов производится с учетом целевого характера, целесообразности, возвратности и рационального использования. В качестве кредитных ресурсов могут использоваться временно свободные средства нормированного страхового запаса.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования на территории области на основании дифференцированных подушевых нормативов, устанавливаемых правлением Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Дифференцированные подушевые нормативы - величина затрат страховой медицинской организации (на одного застрахованного) при проведении обязательного медицинского страхования различных групп населения Закон Новосибирской области от 31 мая 1999 г. N 57-ОЗ "Об обязательном медицинском страховании граждан в Новосибирской области".

3. Система рисков в медицинском страховании

Основу любого вида страхования составляет категория риска. Природа рисков, покрываемых полисами медицинского страхования, имеет ряд принципиальных отличий, которые делают его особой организационной формой страховой деятельности.

В медицинском страховании страховые выплаты непосредственно связаны с расходами страхователя на лечение заболевания или травматического повреждения. Условия страхования могут предусматривать полную или частичную компенсацию понесенных расходов. Следовательно, объектом медицинского страхования являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные с затратами на получение медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Любое заболевание влечет за собой определенные финансовые последствия: потеря дохода вследствие временной нетрудоспособности, дополнительные расходы на лечение. Система страхования призвана принимать на себя полную или частичную компенсацию этих расходов. В большинстве стран мира расходы граждан на лечение возмещаются за счет обязательного или добровольного медицинского страхования.

Заболевания и утрата трудоспособности относятся к разряду рисков, затрагивающих не только отдельных граждан, но и общество в целом, так как оно заинтересовано в поддержании здоровья его членов. Очевидна взаимосвязь между реальным уровнем социальной защиты населения и показателями экономического развития государства.

Бюджетная (государственная) модель здравоохранения, существовавшая в России до его реформирования, предполагала предоставление бесплатных медицинских услуг для всего населения. Финансирование здравоохранения осуществлялось не при помощи целевых сборов и взносов по обязательному страхованию, а полностью за счет средств государственного бюджета.

Формирование принципов страховой медицины как основного механизма финансирования здравоохранения началось в 1991 г. с принятия Закона РСФСР от 28.06.91 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РСФСР". Права граждан Российской Федерации в области охраны здоровья закреплены в п. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, ст. 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93 г. N 5487-1 Законе Российской Федерации от 28.06.91 г. N 1499-1, и других нормативных актах.

Согласно Закону N 1499-1 все граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории Российской Федерации, подлежат обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС). Защита прав граждан в этой области является обязанностью администраций территорий и работодателей, страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС, а также учреждений здравоохранения.

Российская система медицинского страхования представлена в виде обязательного (некоммерческого) и добровольного (коммерческого) медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование (далее - ДМС) основывается на договоре, заключенном между страхователем и страховой организацией, которая в обмен на уплаченную страховую премию обязуется оплачивать медицинские расходы согласно его условиям. ДМС и платные медицинские услуги частично решают проблему сбора средств для финансирования здравоохранения. Однако ДМС рассчитано на население со средним уровнем дохода и выше. В целом же как раз та часть населения, которая наиболее остро нуждается в медицинской помощи, не в состоянии самостоятельно оплачивать свои медицинские расходы. Применительно к этим гражданам невозможно реализовывать основной принцип страхования - чем выше степень риска, тем больше страховая премия.

В связи с этим ОМС рассматривается как часть системы социального страхования, его независимая форма. Обособленность и целевая направленность фонда ОМС делают невозможным отвлечение его средств на иные цели и выплаты. Система ОМС представляет собой сложный механизм, субъекты и участники которого взаимодействуют между собой на основании договоров, а регулирование системы осуществляется, с одной стороны, государством, с другой - внутрисистемно, посредством законодательных и внутренних нормативных актов и иной документации.

Наряду с ОМС защита от дополнительных и сопутствующих рисков, затрагивающих здоровье человека, предоставляется в рамках ДМС. Сложность и многообразие таких рисков могут вызвать определенные затруднения при заключении договора ДМС.

С точки зрения теории страхования медицинское страхование является рисковым, однако не все его риски можно оценить в денежном выражении. Не составляет трудности оценить риск, если речь идет о следующих событиях:

о доходе, потерянном застрахованным лицом во время его болезни;

о стоимости приобретенных лекарственных препаратов;

о стоимости лечения конкретного заболевания и т.д.

Однако гораздо сложнее оценивать такие риски, как постоянная потеря трудоспособности (инвалидность), потеря органа или функции, смерть как исход заболевания. Рассматривая вероятность возникновения подобных рисков, чрезвычайно сложно определить денежную сумму, которая бы компенсировала ущерб, причиненный здоровью или жизни человека. В данной ситуации речь идет уже не о выплате возмещения понесенного финансового убытка, а о финансовом обеспечении Челухина Н. Система рисков в медицинском страховании // "Финансовая газета. Региональный выпуск", N 33, август 2000 г..

Когда страховые выплаты принимают форму страхового обеспечения, страхование может иметь накопительные черты. Таким образом, медицинское страхование неразрывно связано со страхованием жизни и соответственно приобретает черты, присущие накопительным видам страхования. Это обусловливает иные принципы формирования страховых резервов и подходы к определению страхового тарифа. Элементы накопления возникают при заключении долгосрочных (или даже пожизненных) договоров ДМС.

Риски, защиту от которых предоставляет медицинское страхование, по нашему мнению, можно классифицировать следующим образом.

Первое направление - страхование расходов, которые могут возникнуть вследствие заболевания. Страховым случаем является факт обращения застрахованного лица в медицинское учреждение за медицинской помощью. Страховая выплата может иметь следующие формы:

компенсация расходов на лечение в амбулаторных медицинских учреждениях и/или в стационаре;

выплата по дням нетрудоспособности;

возмещение дохода, потерянного застрахованным лицом по причине его нетрудоспособности;

возмещение расходов по приобретению лекарственных препаратов, предметов ухода за больным, инвентаря и т.п.

В договоре страхования могут быть указаны конкретные страховые события, которые повлекли за собой соответствующие расходы застрахованного лица (заболевание, травма, отравление, обострение заболевания и т.д.)

Второе направление - страхование на случай заболевания. Страховым случаем считается установление диагноза заболевания или группы заболеваний, указанных в договоре страхования. К данной группе рисков относится, например, страхование от смертельно-опасных заболеваний. Следует отметить, что в зависимости от конкретной страховой компании такой риск может быть застрахован как в рамках ДМС, так и по виду "Страхование от несчастных случаев и болезней", причем в российской практике чаще встречается второй вариант. Страховая выплата может приобретать следующие формы:

разовая выплата при подтверждении диагноза заболевания;

возмещение расходов, связанных с лечением заболевания;

выплаты по нетрудоспособности, смерти и др.

Помимо вышеназванных направлений в медицинском страховании можно выделить следующие риски:

нанесение ущерба здоровью вследствие неэффективного лечения или неправильного применения медицинских технологий, неквалифицированных действий медперсонала;

расходы, связанные с уходом на дому, и др.

Исходя из специфики рисков они подразделяются на медицинские и прочие Челухина Н. Система рисков в медицинском страховании // "Финансовая газета. Региональный выпуск", N 33, август 2000 г..

В Законе N 1499-1 понятие страховых рисков носит чрезвычайно узкий характер и не отражает все вероятные последствия страховых событий: "объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая". Данный Закон регулирует не только обязательное, но и добровольное медицинское страхование, поэтому его положения устанавливают множество ограничений на деятельность страховщиков.

ДМС может осуществляться в индивидуальной и коллективной форме, причем наиболее распространен полис коллективного (группового) страхования. Одной из причин его популярности является относительно низкая стоимость страхования. Это объясняется тем, что при исчислении размера страховой премии страховая организация принимает за основу усредненные показатели. Практика показывает, что при коллективном страховании не все застрахованные лица обращаются в медицинские учреждения, а это позволяет также снизить стоимость полиса.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия или организации (работодатели), а в качестве застрахованного контингента - работники предприятий и члены их семей. Страхователь заключает со страховой компанией договор ДМС. В соответствии с ним каждый гражданин, в отношении которого заключен договор, имеет право на получение медицинских услуг при наступлении страхового случая. При этом ему может быть выдан индивидуальный страховой полис.

По договору коллективного медицинского страхования страховая организация обязуется финансировать предоставление застрахованным лицам медицинских услуг определенного объема и качества, которые могут исполняться медицинскими учреждениями любой формы собственности, имеющими соответствующую лицензию, в соответствии с полисными условиями. Согласно Гражданскому кодексу Российской Федерации (часть 2, ст. 957, п. 1) договор страхования вступает в силу с момента уплаты первого взноса, если условиями договора не предусмотрено иное.

Коллективное страхование предусматривает, что страхователь (работодатель) уплачивает страховые взносы страховщику в соответствии с условиями договора. При приобретении страхового полиса индивидуального страхования страхователь (гражданин) уплачивает страховую премию из собственных средств (так называемого фонда личного потребления) после налогообложения.

Существует возможность комбинированного страхования - объединение в одном полисе нескольких рисков, в том числе медицинского и других видов страхования. Необходимость разработки комбинированных страховых полисов вызвана вероятностью возникновения различных последствий того или иного риска. Например, страхование от смертельно опасных заболеваний целесообразно комбинировать с полисом страхования жизни. Пожизненное медицинское страхование предусматривает оплату расходов на лечение, а также выплату в случае смерти застрахованного лица.

Классификация рисков необходима не только для определения подходящей методики расчета тарифов, но и при разработке страховыми организациями страховых продуктов и условий страхования. Следует отметить, что если в договоре медицинского страхования в качестве страхового случая указывается несколько событий (например, страхование медицинских расходов и страхование на случай установления диагноза одного или группы заболеваний) или же в одном полисе медицинское страхование выступает как опция к договору страхования жизни, то нетто-ставка исчисляется отдельно по каждому страховому риску. Это обусловлено тем, что формирование страховых резервов производится отдельно по каждому риску.

Заключение

В настоящее время в нашей стране уже произошел переход от бюджетного финансирования системы здравоохранения к бюджетно-страховому. Однако далеко не всем потребителям медицинских услуг понятны смысл и объективная необходимость происходящих изменений, различия между обязательным и добровольным медицинским страхованием. Многие рассматривают медицинское страхование лишь как введение платности медицинских услуг, которое приведет к увеличению индивидуальных расходов и дальнейшему расслоению населения на бедных и богатых. Однако это слишком поверхностная оценка.

К основным причинам, обусловившим введение страхового механизма финансирования здравоохранения в России, можно отнести: сокращение бюджетных ресурсов для покрытия стоимости медицинских услуг при ее постоянном росте; отсутствие материальных стимулов к труду у медицинских работников; жесткие рамки централизованного финансирования, сковывавшие местную инициативу при перераспределении выделенных средств и поиске дополнительных источников поступлений; отсутствие конкуренции между медицинскими учреждениями и медицинскими работниками и пр.

Однако ускоренное внедрение медицинского страхования, происходившее в последние три года, отнюдь не означает отказа от использования бюджетных источников. В частности, в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. в качестве первого источника финансирования лечебных учреждений названы бюджеты всех уровней.

Вторым важнейшим источником, находящимся в государственной собственности и позволяющим аккумулировать необходимые суммы, являются фонды обязательного медицинского страхования (ОМС).

Все хозяйствующие субъекты обязаны зарегистрироваться в территориальных фондах ОМС или их филиалах в качестве плательщиков взносов. За отказ от регистрации, сокрытие или занижение сумм, с которых должны вноситься взносы, нарушение сроков их перечисления к нарушителям применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При наложении финансовых санкций Федеральный и территориальные фонды ОМС пользуются правами налоговых органов.

Плательщиками взносов являются:

1) для неработающего населения - высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация;

2) для наемных работников - работодатели;

3) индивидуальные предприниматели и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно.

Таким образом, систему обязательного медицинского страхования в России можно считать сложившейся. Конечно, она будет совершенствоваться, но основные результаты реформы отечественного здравоохранения уже очевидны: определена финансовая база ОМС; функционирует механизм оплаты медицинской помощи в зависимости от объема и качества проделанной работы; осуществляется контроль за соответствием предоставляемых в рамках ОМС медицинских услуг утвержденным медико-экономическим стандартам; установлены юридические гарантии защиты прав застрахованных.

Список литературы

1. Конституция РФ от 12.12.1993 // "Российская газета" от 25 декабря 1993 г. N 237

2. Гражданский кодекс Российской Федерации от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ Часть первая // Собрание законодательства Российской Федерации от 5 декабря 1994 г. N 32 ст. 3301

3. Гражданский кодекс Российской Федерации от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ Часть вторая // Собрание законодательства Российской Федерации от 29 января 1996 г. N 5 ст. 410

4. Закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" // "Российская газета" от 12 января 1993 г

5. Закон Новосибирской области от 31 мая 1999 г. N 57-ОЗ "Об обязательном медицинском страховании граждан в Новосибирской области"

6. Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в РСФСР

7. Брагинский М.И. Договор страхования.- М.; изд. «Статут», 2003.

8. Райхер В.К. Государственное страхование в СССР. М.; 1938.

9. Сайдаманов А.А. Договор добровольного медицинского страхования и налогообложение доходов физических лиц // "Аудиторские ведомости", N 2, февраль 2002 г.

10. Серебровский В.И. Избранные труды по наследственному и страховому праву. М.; изд. «Статут» 1999.

11. Челухина Н. Система рисков в медицинском страховании // "Финансовая газета. Региональный выпуск", N 33, август 2001 г.