Сущность и структура обязательного медицинского страхования

43

ВВЕДЕНИЕ

Обязательное медицинское страхование - главное направление развития системы охраны здоровья населения Российской Федерации в условиях перехода России к рыночной экономике. Долгое время единственным источником финансирования отечественного здравоохранения был государственный бюджет. Сложное экономическое положение в России и растущая неспособность государства обеспечить за свой счет оплату медицинской помощи населению привели к новому этапу в развитии здравоохранения - созданию и развитию бюджетно-страховой медицины.

ОМС призвано привлечь в здравоохранение дополнительные финансовые средства, повысить устойчивость системы здравоохранения и обеспечить всем гражданам РФ равные возможности в получении лечебно-профилактической помощи, предоставляемой за счет страховых взносов и платежей в объеме и на условиях соответствующих программ ОМС.

Целью данной работы являлось изучение системы обязательного медицинского страхования, ее сущности и структуры, общих положений и принципов обязательного медицинского страхования, источников доходов бюджетов отдельных звеньев системы ОМС и основных направлений их использования. В процессе работы были использованы нормативные акты, учебные пособия, статьи из специальных медицинских журналов, автореферат диссертации.

1. СУЩНОСТЬ И СТРУКТУРА СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1.1 История развития страховой медицины в России, понятие медицинского страхования, обязательное медицинское страхование (ОМС)

«Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.» Конституция Российской Федерации, раздел 2, ст. 41, п. 1

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще во второй половине XIX веке, когда, наряду с городской и земской медициной, существовало фабрично-заводское страхование, возникшее в связи с ростом рабочего движения, и общественное добровольное страхование ремесленников и наемных рабочих через систему больничных касс.

Начало XX века ознаменовано введением в царской России обязательного медицинского страхования. В 1912 году 3-я Государственная Дума приняла страховые законы об обеспечении рабочих по случаю болезни. Органом проведения страхования являлась больничная касса, учреждаемая на каждом предприятии с числом работающих не менее 200 человек (мелкие предприятия могли организовать общие больничные кассы). Общее собрание, которое управляло больничной кассой, должно было состоять на 2/3 из рабочих и 1/3 из представителей предпринимателя. Взнос со стороны рабочего в полтора раза превышал взнос со стороны предпринимателя и в общей сложности составлял 3,3% по отношению к зарплате работников предприятия. Основная функция кассы -- выдача пособий в случае болезни, увечий, родов, смерти.

Первая мировая война прервала работу по реализации закона 1912 года. Надо отметить, несовершенен был и сам закон, это и послужило причиной включения вопросов социального страхования в программы многочисленных политических партий. В январе 1912 года на Пражской конференции РСДРП была принята программа социального страхования, реализация которой началась после революции 1917 года. Декретами 1917-18 годов больничным кассам были переданы все учреждения, оказывавшие медицинскую помощь рабочим. Финансирование всей деятельности кассы возлагалось на предпринимателя, а права управления деятельностью касс предоставлялись рабочим. Однако уже через 2 года "рабочая страховая медицина" была ликвидирована и утверждена единая "советская медицина".

Появление в период НЭПа различных видов собственности на средства производства потребовало новых подходов к социальному страхованию и медицинскому страхованию как одному из его видов. Постановлениями СНК 1921-23 годов были определены страховые взносы работодателей по отдельным видам социального страхования. Целевой взнос на медицинское страхование составлял в этот период, в зависимости от вредности производства, 5,5-7% от фонда оплаты труда. Для государственных учреждений -- 3%, для государственных промышленных предприятий -- 4,5%. Кроме того, существовали карательные и поощрительные тарифы на 25% выше или ниже нормальных. Они стимулировали работу по улучшению условий труда, уменьшению опасности и вредности производства.

После ликвидации НЭПа произошло изменение системы социального страхования, которая стала исключительно государственной. При этом сохранились лишь отдельные элементы медицинского страхования в системе советского социального обеспечения под эгидой профсоюзов в форме санаторно-курортного лечения, диетического питания, финансирование санаториев-профилакториев и других профилактических мероприятий.

С началом перехода страны к рыночной экономике и плюрализму форм собственности на средства производства возникла необходимость реформы социального страхования и возрождения системы медицинского страхования. Важнейшим нормативным правовым актом стал принятый в 1991 году Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», регулирующий медицинское страхование в нашей стране и в настоящее время. Согласно ему, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: закон от 28.06.1991 №1499-1 (ред. от 29.12.2006) // - Ст. 1. - С. 1.

В основе ОМС лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы:

1. Всеобщность. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования.

2. Государственность. Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды ОМС. Специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль над сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.

3. Некоммерческий характер. Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.

4. Обязательность. Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,6% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и /или штрафа.

5. Общественная солидарность и социальная справедливость. Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»). Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависят от абсолютного размера взносов на ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип «богатый платит за бедного»).

В качестве субъектов медицинского страхования выступают:

1. Застрахованные. Все граждане Российской Федерации, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России

2. Страхователь. Это юридическое или физическое лицо, вносящее в фонд медицинского страхования установленные платежи. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

- для неработающего населения - органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация;

- для работающего населения - предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью.

3. Страховая медицинская организация или страховщик. Это специальная организация (государственная или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда. В медицинском страховании - это страховые медицинские организации - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием.

4. Медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

Объектами обязательного медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между сторонами медицинского страхования. Условия договора медицинского страхования регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ».

Договор медицинского страхования должен содержать:

1. наименование сторон;

2. сроки действия договора;

3. численность застрахованных;

4. размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

5. перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

6. права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: закон от 28.06.1991 №1499-1 (ред. от 29.12.2006) // - Ст. 4. - С. 2..

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: закон от 28.06.1991 №1499-1 (ред. от 29.12.2006) // - Ст. 5. - С. 2..

1.2 Структура системы ОМС, типы организационных схем системы ОМС

Структура системы обязательного медицинского страхования представлена:

1. Фондами обязательного медицинского страхования

- Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС)

- Территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и их филиалами

2. Страховыми медицинскими организациями

3. Медицинскими учреждениями

В зависимости от административно-территориальных, демографических и экономических условий в субъектах Российской Федерации сложилось четыре типа организационных схем системы ОМС.

I тип -- на территориях 21 субъекта Российской Федерации функционируют все законодательно предусмотренные участники системы ОМС: территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщика, страховые медицинские организации (см. Рис 1).

Рис. 1 Организационная схема системы ОМС I типа

II тип -- в 22 субъектах Российской Федерации система ОМС представлена территориальным фондом ОМС, филиалами ТФОМС (без прав страховщика) и страховыми медицинскими организациями (см. Рис. 2).



Рис. 2 Организационная схема системы ОМС II типа

III тип -- в 19 субъектах Российской Федерации имеются только территориальный фонд ОМС и СМО (см. Рис 3).

Рис. 3 Организационная схема системы ОМС III типа

IV тип -- представлен без участия страховых медицинских организаций на территориях 29 субъектов Российской Федерации. Из них на территориях 16 субъектов РФ действуют ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщиков; на территориях 4 субъектов РФ -- территориальный фонд и филиалы ТФОМС; на территориях 9 субъектов РФ -- территориальный фонд ОМС (см. Рис. 4).



Вариант 1

Вариант 2

Вариант 3

Рис. 4 Организационная схема системы ОМС IV типа

Рассмотрим более подробно каждый из структурных элементов системы ОМС.

Фонды обязательного медицинского страхования - неотъемлемая часть системы, созданной в 1993 году. Фонды обязательного медицинского страхования - это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Нормативным документом, регулирующим деятельность ФФОМС, является Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 №857 (ред. от 30.12.2006) «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования».

ФФОМС не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации.

Федеральный ФОМС выравнивает условия деятельности территориальных ФОМС по обеспечению финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи, финансирует целевые программы в рамках ОМС, утверждает типовые правила ОМС граждан, разрабатывает нормативные документы, участвует в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ, осуществляет международное сотрудничество в области медицинского страхования, участвует в организации территориальных фондов ОМС, осуществляет финансово-кредитною деятельность для выполнения задач по финансированию ОМС и проводит научно-исследовательские работы и подготовки специалистов для ОМС.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и их филиалы являются основой системы ОМС, поскольку именно территориальными фондами осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.

Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.

ТФОМС собирают страховые взносы на ОМС, осуществляют финансирование территориальных программ ОМС, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым нормативам, осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС, осуществляют выравнивание условий финансирования, ОМС по территориям народов и районов, разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории, организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов и выполняют другие немаловажные функции.

Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать в городах и районах филиалы. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по сбору страховых взносов и финансированию страховых медицинских организаций. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций (СМО) филиалам разрешено самим осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. и аккумулировать страховые взносы, и вести расчеты с медицинскими учреждениями.

Страховые медицинские организации (СМО) - это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование по государственным лицензиям. Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика.

СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.

2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных.

3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.

4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Основными функциями СМО являются:

1. участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;

2. оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;

3. осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг

4. предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным

5. формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва и другое.

Лечебно-профилактические (медицинские) учреждения (ЛПУ) - следующее звено в цепи ОМС. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а так же лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

2. ФИНАНСИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

2.1 Доходы бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), порядок их формирования и структура, основные направления использования доходов бюджета ФФОМС

Согласно Постановлению Правительства РФ от 29.07.1998 №857 (ред. от 30.12.2006) «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования», финансовые средства Федерального фонда являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Они формируются за счет:

1. Налоговых доходов:

а) единый социальный налог, зачисляемый в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Согласно Налоговому кодексу РФ по состоянию на 1 сентября 2008 года, применяются следующие ставки (см. Таблицу 1):

Таблица 1 Ставки единого социального налога

Налоговая база на каждое физическое лицо нарастающим итогом с начала года	ФФОМС	Общая % ставка
1	2	3
Для налогоплательщиков - сельскохозяйственных товаропроизводителей, организаций народных художественных промыслов и родовых, семейных общин малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования Налоговый кодекс Российской Федерации по состоянию на 01.09.2008. Части первая и вторая.//М.: Проспект. - 2008. - часть 2 - ст. 241 - п. 1 - с. 300.
До 280 000 рублей	1,1%	20,0%
От 280 001 рублей до 600 000 рублей	3 080 рублей + 0,6% с суммы, превышающей 280 000 рублей	56 000 рублей + 10,0% с суммы, превышающей 280 000 рублей
Свыше 600 000 рублей	5 000 рублей	88 000 рублей + 2,0% с суммы, превышающей 600 000 рублей
Индивидуальные предприниматели, адвокаты, нотариусы, занимающиеся частной практикой Налоговый кодекс Российской Федерации по состоянию на 01.09.2008. Части первая и вторая.//М.: Проспект. - 2008. - часть 2 - ст. 241 - п. 3 - с. 300, если иное не предусмотрено пунктом 4 статьи 241 НК РФ.
До 280 000 рублей	0,8%	10,0%
От 280 001 рублей до 600 000 рублей	2 240 рублей + 0,5% с суммы, превышающей 280 000 рублей	28 000 рублей + 3,6% с суммы, превышающей 280 000 рублей
Свыше 600 000 рублей	3 840 рублей	39 520 рублей + 2,0% с суммы, превышающей 600 000 рублей
Адвокаты и нотариусы, занимающиеся частной практикой Налоговый кодекс Российской Федерации по состоянию на 01.09.2008. Части первая и вторая.//М.: Проспект. - 2008. - часть 2 - ст. 241 - п. 4 - с. 301
До 280 000 рублей	0,8%	8,0%
От 280 001 рублей до 600 000 рублей	2 240 рублей + 0,5% с суммы, превышающей 280 000 рублей	22 400 рублей + 3,6% с суммы, превышающей 280 000 рублей
Свыше 600 000 рублей	3 840 рублей	33 920 рублей + 2,0% с суммы, превышающей 600 000 рублей
Для налогоплательщиков-организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий, за исключением налогоплательщиков, имеющих статус резидента технико-внедренческой особой экономической зоны Налоговый кодекс Российской Федерации по состоянию на 01.09.2008. Части первая и вторая.//М.: Проспект. - 2008. - часть 2 - ст. 241 - п. 6 - с. 302
До 75 000 рублей	1,1%	26%
От 75 001 рублей до 600 000 рублей	825 рублей + 0,6% с суммы, превышающей 75 000 рублей	19 500 рублей + 10,0% с суммы, превышающей 75 000 рублей
Свыше 600 000 рублей	3 975 рублей	72 000 рублей + 2,0% с суммы, превышающей 600 000 рублей
Для остальных налогоплательщиков Налоговый кодекс Российской Федерации по состоянию на 01.09.2008. Части первая и вторая.//М.: Проспект. - 2008. - часть 2 - ст. 241 - п. 1 - с. 300
До 280 000 рублей	1,1%	26,0%
От 280 001 рублей до 600 000 рублей	3 080 рублей + 0,6% с суммы, превышающей 280 000 рублей	78 800 рублей + 10,0% с суммы, превышающей 280 000 рублей
Свыше 600 000 рублей	5 000 рублей	104 800 рублей + 2,0% с суммы, превышающей 600 000 рублей

б) доходы, распределяемые органами Федерального казначейства между бюджетами бюджетной системы Российской Федерации, поступающие от уплаты налогов, предусмотренных специальными налоговыми режимами:

§ налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, - по нормативу 0,5%;

§ налога, взимаемого в виде стоимости патента в связи с применением упрощенной системы налогообложения, - по нормативу 0,5%;

§ минимального налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, - по нормативу 2%;

§ единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности - по нормативу 0,5%;

§ единого сельскохозяйственного налога - по нормативу 0,2% Бюджетный кодекс Российской Федерации // М.: Юрайт-Издат. - 2008. - глава 17 - ст. 146 - п. 1 - п/п 3 - с. 186

2. Неналоговых доходов:

а) недоимки, пени и штрафы по взносам в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

б) доходы от размещения временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования. При этом, временно свободные финансовые средства Федерального фонда в целях защиты их от инфляции размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. Доходы от использования временно свободных финансовых средств Федерального фонда могут быть направлены на финансирование только тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами Федерального фонда, предусмотренными в Уставе ФФОМС Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования: постановление Правительства РФ от 29.07.1998 №857 (ред. от 30.12.2006) // -Устав Федерального Фонда обязательного медицинского страхования - раздел IV - п. 11 - с. 3.

в) штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате возмещения ущерба

г) безвозмездные поступления

д) межбюджетные трансферты из федерального бюджета, передаваемые Федеральному фонду обязательного медицинского страхования

е) поступления из иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации

Помимо всего прочего, ФФОМС вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Полученные от такой деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленном порядке поступают в распоряжение Федерального фонда, учитываются на балансе и направляются для реализации уставных задач Федерального фонда Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования: постановление Правительства РФ от 29.07.1998 №857 (ред. от 30.12.2006) // - Устав Федерального Фонда обязательного медицинского страхования - раздел IV - п. 15 - с. 3.

В структуре доходов ФФОМС (см. Рис. 5, 6) большую часть занимают средства федерального бюджета, передаваемые ФФОМС. Их доля составила больше половины от общей суммы доходов - 55,522% в 2006 году и 55,480% в 2007 году.

Более 40% от общей суммы доходов приходится на налоги и взносы на социальные нужды (43,918% и 43,948% соответственно в 2006 и 2007 гг.) Весьма незначительный удельный вес (менее 1%) занимают такие статьи как «налоги на совокупный доход», «задолженность и перерасчеты по отмененным налогам, сборам и иным обязательным платежам», «доходы бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования от возврата остатков субсидий и субвенций прошлых лет», «прочие неналоговые доходы».

Рис. 5 Структура доходов бюджета ФФОМС за 2006 год (%)

Рис. 6 Структура доходов бюджета ФФОМС за 2007 год (%)

Всего в 2007 году доходы ФФОМС Более подробно информация о доходах бюджета ФФОМС представлена в Приложении 1 составили 154 736 501,1 тыс. руб., что на 23,3% выше, чем в 2006 году, когда общая сумма составила 125 523 999,5 тыс. руб. Существенно выросли сборы по налогам и взносам на социальные нужды (23,4%, с 55 128 070,2 тыс. руб. в 2006 году до 68 004 018,5 тыс. руб. в 2007) и по налогам на совокупный доход (22%, с 600 408,3 тыс. руб. до 732 366,0 тыс. руб.) (см. Рис. 7)

Отдельного внимания заслуживает такая статья доходов бюджета ФФОМС, как «Средства федерального бюджета, передаваемые бюджету ФФОМС». Прирост по этому пункту в 2007 году составил 23,2% (85847293,7 тыс. руб. - 2007 год; 69693947,1 тыс. руб. - 2006 год). При этом почти в 2 раза

Рис. 7 Доходы бюджета ФФОМС за 2006-2007 гг (тыс. руб.)

вырос объем средств федерального бюджета, передаваемых бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования на оказание отдельным категориям граждан государственной социальной помощи по обеспечению лекарственными средствами (29083947,1 тыс. руб. - 2006 год; 56900250,5 тыс. руб. - 2007 год). Ровно в 2 раза повысилось количество средств, выделяемых на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан (4000000 тыс. руб. - в 2007 году; 2000000 тыс. руб. - в 2006 году).

Незначительно увеличилась сумма средств федерального бюджета, передаваемых бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей), и средств на денежные выплаты участковым терапевтам, участковым педиатрам, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам соответствующих врачей, подлежащим включению в Федеральный регистр медицинских работников (6% и 12% соответственно).

Кроме того, необходимо сказать об изменениях, произошедших в структуре средств федерального бюджета, передаваемых бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования. В 2007 году из доходов бюджета ФФОМС были исключены такие статьи, как «Средства федерального бюджета, передаваемые бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования на реализацию социальной программы поддержки неработающих пенсионеров», «Средства федерального бюджета, передаваемые бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования», и введены новые - «Средства федерального бюджета, передаваемые бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования на проведение пилотного проекта в субъектах Российской Федерации, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения» и «Средства федерального бюджета, передаваемые бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей».

Следует отметить также, что значительно увеличились так называемые прочие неналоговые поступления в ФФОМС (на 76,5%). В 2007 году доходы бюджета ФФОМС пополнились также по такой статье, как «Доходы бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования от возврата остатков субсидий и субвенций прошлых лет», которые составили 3 278,4 тыс. руб. (см. Рис. 8)

Рис. 8 Доходы бюджета ФФОМС за 2006-2007 гг (тыс. руб.)

Что касается основных направлений расходования средств ФФОМС, то их можно разделить на 6 групп Более подробно информация о расходах бюджета ФФОМС представлена в Приложении 2:

1. расходы на аппараты органов управления государственных внебюджетных фондов

2. расходы на международные культурные, научные и информационные связи в области ОМС

3. расходы на переподготовку и повышение квалификации кадров в области ОМС

4. расходы на другие вопросы в области кинематографии, СМИ, связанные со здравоохранением

5. расходы непосредственно на здравоохранение (причем, данную группу можно разделить еще на две подгруппы - «ОМС» и «Трансферты, передаваемые ТФОМС): занимают, кстати, 99% в общей структуре расходов.

6. прикладные научные исследования в области здравоохранения

2.2 Порядок формирования, структура доходов бюджетов Территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и основные направления их использования, их особенности на примере ТФОМС Воронежской области

Вообще доходная часть бюджета любого ТФОМС формируется за счет:

1. Налоговых поступлений:

а) единый социальный налог, зачисляемый в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Согласно Налоговому кодексу РФ по состоянию на 1 сентября 2008 года, применяются следующие ставки (см. Таблицу 2):

Таблица 2 Ставки единого социального налога

Налоговая база на каждое физическое лицо нарастающим итогом с начала года	ТФОМС	Общая % ставка
1	2	3
Для налогоплательщиков - сельскохозяйственных товаропроизводителей, организаций народных художественных промыслов и родовых, семейных общин малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования Налоговый кодекс Российской Федерации по состоянию на 01.09.2008. Части первая и вторая.//М.: Проспект. - 2008. - часть 2 - ст. 241 - п. 1 - с. 300.
До 280 000 рублей	1,2%	20,0%
От 280 001 рублей до 600 000 рублей	3 360 рублей + 0,6% с суммы, превышающей 280 000 рублей	56 000 рублей + 10,0% с суммы, превышающей 280 000 рублей
Свыше 600 000 рублей	5 280 рублей	88 000 рублей + 2,0% с суммы, превышающей 600 000 рублей
Индивидуальные предприниматели, адвокаты, нотариусы, занимающиеся частной практикой Налоговый кодекс Российской Федерации по состоянию на 01.09.2008. Части первая и вторая.//М.: Проспект. - 2008. - часть 2 - ст. 241 - п. 3 - с. 300, если иное не предусмотрено пунктом 4 статьи 241 НК РФ.
До 280 000 рублей	1,9%	10,0%
От 280 001 рублей до 600 000 рублей	5 320 рублей + 0,4% с суммы, превышающей 280 000 рублей	28 000 рублей + 3,6% с суммы, превышающей 280 000 рублей
Свыше 600 000 рублей	6 600 рублей	39 520 рублей + 2,0% с суммы, превышающей 600 000 рублей
Адвокаты и нотариусы, занимающиеся частной практикой Налоговый кодекс Российской Федерации по состоянию на 01.09.2008. Части первая и вторая.//М.: Проспект. - 2008. - часть 2 - ст. 241 - п. 4 - с. 301
До 280 000 рублей	1,9%	8,0%
От 280 001 рублей до 600 000 рублей	5 320 рублей + 0,4% с суммы, превышающей 280 000 рублей	22 400 рублей + 3,6% с суммы, превышающей 280 000 рублей
Свыше 600 000 рублей	6 600 рублей	33 920 рублей + 2,0% с суммы, превышающей 600 000 рублей
Для налогоплательщиков-организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий, за исключением налогоплательщиков, имеющих статус резидента технико-внедренческой особой экономической зоны Налоговый кодекс Российской Федерации по состоянию на 01.09.2008. Части первая и вторая.//М.: Проспект. - 2008. - часть 2 - ст. 241 - п. 6 - с. 302
До 75 000 рублей	2,0%	26%
От 75 001 рублей до 600 000 рублей	1 500 рублей + 0,5% с суммы, превышающей 75 000 рублей	19 500 рублей + 10,0% с суммы, превышающей 75 000 рублей
Свыше 600 000 рублей	4 125 рублей	72 000 рублей + 2,0% с суммы, превышающей 600 000 рублей
Для остальных налогоплательщиков Налоговый кодекс Российской Федерации по состоянию на 01.09.2008. Части первая и вторая.//М.: Проспект. - 2008. - часть 2 - ст. 241 - п. 1 - с. 300
До 280 000 рублей	2,01%	26,0%
От 280 001 рублей до 600 000 рублей	5 600 рублей + 0,5% с суммы, превышающей 280 000 рублей	78 800 рублей + 10,0% с суммы, превышающей 280 000 рублей
Свыше 600 000 рублей	7 200 рублей	104 800 рублей + 2,0% с суммы, превышающей 600 000 рублей

б) доходы, распределяемые органами Федерального казначейства между бюджетами бюджетной системы Российской Федерации, поступающие от уплаты следующих налогов, предусмотренных специальными налоговыми режимами:

§ налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, - по нормативу 4,5%;

§ налога, взимаемого в виде стоимости патента в связи с применением упрощенной системы налогообложения, - по нормативу 4,5%;

§ минимального налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, - по нормативу 18%;

§ единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности - по нормативу 4,5%;

§ единого сельскохозяйственного налога - по нормативу 3,4% Бюджетный кодекс Российской Федерации // М.: Юрайт-Издат. - 2008. - глава 17 - ст. 146 - п. 1 - п/п 4 - с. 186-187

2. Неналоговых доходов:

а) недоимки и пени по взносам в территориальные фонды обязательного медицинского страхования;

б) доходы от размещения временно свободных средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

в) штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате возмещения ущерба;

г) безвозмездные поступления:

д) межбюджетные трансферты из Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

е) межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе поступления в качестве страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

ж) прочие поступления, предусмотренные законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации.

Основные источники финансирования ТФОМС Воронежской области, по данным 2006 - 2007 гг., можно разделить на 7 групп:

1. Налоги и взносы на социальные нужды, среди которых единый социальный налог, зачисляемый в ТФОМС; страховые взносы на ОМС неработающего населения, уплачиваемые органами исполнительной власти субъектов РФ; недоимки и пени по страховым взносам на ОМС неработающего населения.

2. Налоги на совокупный доход. Это единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения; единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности, единый сельскохозяйственный налог.

3. Задолженность и перерасчеты по отмененным налогам, сборам и иным обязательным платежам.

4. Доходы от продажи материальных и нематериальных активов.

5. Штрафы, санкции, возмещение ущерба.

6. Прочие неналоговые доходы

7. Безвозмездные поступления от других бюджетов бюджетной системы РФ (субвенции, субсидии и дотации).

В структуре доходов ТФОМС Воронежской области (см. Рис. 9) большую часть занимают налоги и взносы на социальные нужды. В 2006 году, например, их доля составила 62,5115%. Треть от общей суммы доходов (33,9005%) занимают безвозмездные поступления от других бюджетов бюджетной системы РФ. 1,7134% приходится на налоги на совокупный доход. Весьма незначительную долю составляют задолженности и перерасчеты по отмененным налогам, сборам и иным обязательным платежам, штрафы, санкции, возмещение ущерба и доходы от продажи материальных и нематериальных активов. 1,7709% занимают прочие неналоговые доходы.

В 2007 году следует отметить некоторые изменения, произошедшие в структуре доходов ТФОМС Воронежской области (см. Рис. 10). Во-первых, надо сказать о возрастании доли безвозмездных поступлений от других бюджетов(37,5437%, что почти на 3,5% больше, чем в 2006 году). Одновременно с этим произошло снижение удельного веса налогов и взносов на социальные нужды (59,8%, что почти на 3% ниже по сравнению с 2006 годом). Несмотря на сокращение доли налоговых поступлений на социальные нужды, доля налогов на совокупный доход возросла.

Рис. 9 Структура доходов бюджета ТФОМС Воронежской области

за 2006 год (%)



Рис. 10 Структура доходов бюджета ТФОМС Воронежской области

за 2007 год (%)

Всего за 2006 год доходы бюджета ТФОМС Воронежской области Более подробная информация по доходам бюджета ТФОМС Воронежской области представлена в Приложении 3 составили 4 377 074,9 тыс. руб., что почти на 25% меньше по сравнению с 2007 годом, когда общая совокупность доходов составила 5 460 011,6 тыс. руб. Такой рост был обеспечен за счет различных пунктов. Во-первых, существенно возросли сборы по налогам на социальные нужды (прирост по этому пункту составил 15%, с 953 770,0 тыс. руб. до 1 249 483,1 тыс. руб.), сборы по налогам на совокупный доход (22,2%, с 77 787,8 тыс. руб. до 95 076,7 тыс. руб). На 33,2% в 2007 году увеличились безвозмездные поступления от других бюджетов бюджетной системы РФ (1 539 072,2 тыс. руб. в 2006 году, 2 049 890,5 тыс. руб. в 2007 году) (см. Рис. 11, 12).



Рис. 11 Доходы бюджета ТФОМС Воронежской области за 2006-2007 гг (тыс. руб.)

Рис. 12 Доходы бюджета ТФОМС Воронежской области за 2006-2007 гг (тыс. руб.)

Необходимо отметить, что безвозмездные поступления представлены в виде субвенций, субсидий и дотаций ТФОМС из средств ФФОМС (см. Рис. 13)



Рис. 13 Безвозмездные поступления от других бюджетов бюджетной системы РФ в ТФОМС Воронежской области за 2006-2007 гг (тыс. руб.)

Субвенции в 2006-2007 гг. направлялись на финансовое обеспечение государственного задания в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на оказание учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта РФ), дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей (семейной) практики, медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики; на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

ФФОМС также предоставил ТФОМС Воронежской области в 2006 год дотации на выравнивание уровня бюджетной обеспеченности и на реализацию социальной программы поддержки неработающих пенсионеров в рамках территориальной программы ОМС. В 2007 году же дотации ТФОМС нашей области не предоставлялись.

Необходимо сказать также еще об одной составляющей безвозмездных поступлений - субсидиях. В 2007 году объем таких поступлений возрос в 10 раз (1 017003 тыс. руб. в 2007 году по сравнению с 95 459,8 тыс. руб. в 2006 году. Помимо таких статей как «субсидии бюджетам ТФОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан», «на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС», «на ОМС неработающего населения (детей)», в 2007 году была введена новая - «на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования», которая, кстати, занимает большую часть в структуре субсидий ТФОМС Воронежской области (838 007,7 тыс. руб. - 90% от общей суммы субсидий).

Что касается основных направлений использования доходов бюджета ТФОМС Воронежской области, то в их структуре можно выделить 3 группы Более подробная информация по расходам бюджета ТФОМС Воронежской области представлена в Приложении 4

:

1. расходы на аппараты органов управления государственных внебюджетных фондов

2. расходы на переподготовку и повышение квалификации кадров

3. расходы непосредственно на здравоохранение.

Необходимо отметить, что, несмотря на то, что такая статья, как «расходы на переподготовку и повышение квалификации кадров» имеет место быть в структуре расходов бюджета ТФОМС Воронежской области, но последние два года средства на реализацию такого рода программ не выделяются.

Отдельного внимания заслуживает структура расходов непосредственно на здравоохранение (Рис. 14, 15).



Рис. 14 Структура расходов на здравоохранение бюджета ТФОМС Воронежской области за 2006 год (%)

Рис. 15 Структура расходов на здравоохранение бюджета ТФОМС Воронежской области за 2007 год (%)

Очевидно, что больше всего средств расходуется на мероприятия в области здравоохранения, спорта и физической культуры, туризма. Немало внимания уделяется также финансовому обеспечению государственного задания в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на оказание учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта РФ), дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей- терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики. Кроме того, среди расходных статей можно указать такие, как «Дополнительная оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС», «ОМС неработающего населения (детей)», «Проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан» и т.д.

2.3 Доходы и расходы страховых медицинских организаций (СМО) и лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ)

СМО финансирует ТФОМС на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования, заключаемого ТФОМС со страховой медицинской организацией.

Финансирование обязательного медицинского страхования производится в объеме, соответствующем текущему состоянию базы данных о застрахованном контингенте, сформированной и поддерживаемой в актуальном состоянии в порядке, установленном ТФОМС, по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС. Эксперты ТФОМС устанавливают причины недостатка финансовых средств на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.), и ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства.

Полученные от ТФОМС средства СМО направляют также на формирование резервов по нормативам, установленным ТФОМС для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы (резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий).

ТФОМС устанавливает порядок формирования и использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов:

1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. Полученный за счет инвестирования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации.

Средства, полученные в виде штрафов по договорам о финансировании обязательного медицинского страхования, используются сторонами в порядке, установленном ТФОМС.

Таким образом, на Рис. 14 представлена схема источников финансирования СМО.

Рис. 14 Источники финансирования СМО

Полученные СМО средства расходуются на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела.

В Воронежской области действуют 4 страховые медицинские организации: МСК «Альмеда», МСК «Инко-Мед», МСК «Солидарность для жизни», МСК «ГазПромМедСтрах».

В рамках системы ОМС финансирование ЛПУ осуществляется за счет средств, предоставляемых СМО, согласно договору, заключаемому между СМО и ЛПУ.

Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Воронежской области.

Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет ТФОМС и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи, виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Воронежской области разрабатываются и утверждаются согласительной комиссией, состоящей из представителей Главного управления здравоохранения администрации Воронежской области, фонда, профессиональных медицинских ассоциаций, ассоциаций страховых медицинских организаций.

ЛПУ осуществляют расходование полученных средств по следующим статьям:

1. оплата труда

2. медикаменты

3. продукты питания

4. оборудование

5. мягкий инвентарь

6. прочие расходы

В Воронежской области учреждения здравоохранения, входящие в систему обязательного медицинского страхования, представлены:

1. Государственными учреждениями здравоохранения

2. Городскими муниципальными учреждениями здравоохранения (стационарами)

3. Городскими муниципальными учреждениями здравоохранения (амбулаторными поликлиниками)

4. Муниципальными учреждениями здравоохранения (стоматологическими поликлиниками)

5. Муниципальными учреждениями здравоохранения (центральными районными больницами Воронежской области)

6. Ведомственными учреждениями здравоохранения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проделанной работы можно сделать следующие выводы, обозначив следующие проблемы:

1. Несовершенство типов организационных схем системы ОМС.

Как уже говорилось, всего их насчитывается четыре. И одна из них, IV типа, по сути, вообще не предполагает ОМС как такового в принципе. В данном случае ОМС выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Распоряжаются же собранными средствами местные органы управления здравоохранения, напрямую финансируя медицинские учреждения. Такое положение характерно для 17 регионов и охватывает 9,2% населения страны: республики Северного Кавказа, Восточно-Сибирский регион, Смоленскую, Кировскую, Нижегородскую области. Таким образом, просто необходимо, чтобы в стране действовала единая, универсальная организационная схема системы ОМС.

2. Недостаточность финансирования здравоохранения за счет ОМС.

Медицинское страхование всегда рассматривалось прежде всего как средство получения гарантированных источников финансирования и увеличения финансовых потоков в здравоохранении. Десятилетнее функционирование обязательного медицинского страхования показало, что эту первоочередную задачу система ОМС выполнила. Дополнительно за эти годы в здравоохранение поступило более 300 млрд. руб. Но процесс становления системы ОМС не завершен. С введением обязательного медицинского страхования была впервые обозначена и такая проблема, как обеспечение сбалансированности объемов, структуры гарантируемой медицинской помощи и необходимых финансовых средств для ее реализации. Финансирования медицинских учреждений только за счет средств обязательного медицинского страхования явно недостаточно. Поэтому, помимо финансирования здравоохранения за счет ОМС имеет место финансирование за счет перечисления бюджетных средств непосредственно ЛПУ, платных услуг (в данном случае речь идет о средствах, поступающих за счет добровольного медицинского страхования и оказания ЛПУ платных услуг населению), спонсорства. Необходимо отметить, что в последнее время такой источник, как «Платные услуги» играет все большую роль в системе финансирования здравоохранения. Это происходит отчасти потому, что, несмотря на то, что доходы бюджетов ТФОМС и ФФОМС в последнее время с каждым годом увеличиваются, увеличиваются и расходы фондов на здравоохранение, иногда даже превышая первые. Например, в 2006 году бюджет ТФОМС Воронежской области был дефицитным, когда расходы превысили доходы на 103 625,3 тыс. руб. Таким образом, просто необходимо прибегать к введению платных услуг. Но, к сожалению, введение системы платной медицины для широких слоев и групп населения вряд ли приемлемо из-за относительно низкой реальной оплаты труда при существенной дифференциации доходов работающих. Такой подход оправдан в условия дополнительного медицинского страхования. Отсюда следует, что система финансирования ОМС нуждается в совершенствовании. Например, что касается средств, выделяемых из бюджетов различных уровней. Законодательно закреплено, что средства должны выделяться, но нигде не сказано сколько конкретно.