Врачебный контроль в физическом воспитании

Противопоказанием к занятиям спортом и физкультурой в общей группе является миопия выше 6 диоптрий. Причем даже при слабой степени близорукости надо избегать тех видов упражнений, при которых возможны удары по голове, а также выраженное натуживание и длительное напряжение (игра в футбол, хоккей, прыжки в длину, высоту и т.п.). Разрешается выполнять лишь отдельные элементы футбола, хоккея. Не всем показаны занятия туризмом, так как они могут быть связаны с подъемом и переноской значительных тяжестей. Есть наблюдения (Н.С. Коновалова, 1978), согласно которым занятие плаванием в ряде случаев ухудшали функцию зрительного анализатора. Тем, кто имеет высокую степень близорукости (7-8 диоптрий), можно рекомендовать ходьбу в среднем темпе, медленный бег, лыжные прогулки, туризм (без переноса тяжестей), общеразвивающие упражнения, не требующие выраженных напряжений, наклонов, натуживания и сотрясения.

При близорукости выше 8 диоптрий необходимы занятия лечебной физкультурой (общеразвивающие, коррегирующие и дыхательные упражнения, выполняемые в среднем и медленном темпе). Под воздействием рациональных тренировок у лиц с миопией увеличивается выносливость, повышается функциональное состояние организма, укрепляется мышечная система и улучшается зрение. В значительной мере на состояние органа зрения влияют условия занятий спортом, труда и жизни. Главное, что необходимо для нормальной работы глаз, - достаточное и равномерное освещение мест занятий спортом, рабочих мест, отсутствие ярких контрастов в помещении и отраженной блесткости.

Исследование слухового анализатора

Исследуя слуховой анализатор, определяют остроту слуха, для чего используют речевые пробы, камертональное обследование и аудиометрию. Так, определение остроты слуха может быть произведено с помощью шепотной речи: испытуемый располагается на расстоянии 6 м от врача (вполоборота к нему - так, чтобы он видел врача) и закрывает второе ухо. Врач произносит шепотом слова (применяется набор слов из таблиц Воячека, Паутова и др.). В норме шепот, состоящий из басовых звуков, воспринимается на расстоянии 5-7 м. Для дифференциации нарушений звуковосприятия может быть использован набор камертонов При помощи камертонов проводят количественное (определяют время в секундах, в течение которого испытуемый слышит звучание камертона) и качественное (определяют локализацию поражения в звукопроводящем или звуковоспринимающем отделе слухового анализатора) исследование слуха. Еще более объективной является оценка слуха с помощью аудиометра (метод позволяет количественно определить степень потери слуха). При этом определяется острота (порог) слуха на звуки различной частоты.

Особо следует остановиться на определении барофункции уха, которая влияет не только на слух, но и на общее состояние спортсмена. Определение ее очень важно при занятиях подводным спортом, авиационными видами спорта, альпинизмом и др. Нормальная баро-функция уха обеспечивается хорошей проходимостью слуховых (евстахиевых) труб. При этом если по одну сторону от барабанной перепонки давление повышается (или понижается), то оно быстро выравнивается и по другую сторону от нее. При хорошо проходимых евстахиевых трубах внутреннее и наружное давление успевает выравниваться (если достаточно медленно изменяется наружное давление) и болей не отмечается (глотательные движения способствуют выравниванию давления в среднем ухе).

Однако при сниженной проходимости евстахиевых труб погружение в воду сопровождается появлением шума и боли в ушах, головокружением и, наконец, разрывом барабанной перепонки. Острая боль сменяется тупой, в течение 6-24 часов, а иногда и более могут отмечаться головокружение и тошнота. В течение 1-2 недель барабанная перепонка срастается, а возникший рубец не влияет на остроту слуха. Значительно легче переносится быстрое снижение наружного давления (например, при ускоренном всплытии). Сопровождается оно появлением неприятных ощущений в ушах и выраженным расширением кровеносных сосудов (гиперемией) барабанных перепонок, а иногда разрывом отдельных сосудов с последующим кровоизлиянием (если подобные явления повторяются, то со временем наступает снижение слуха). Для определения проходимости слуховых труб (и, следовательно, барофункции уха) может быть использован ряд простых проб: проба с глотанием, опыт Тойнби (глотание при зажатом носе), опыт Вальсальвы (надувание щек при заткнутом носе) и др.

В норме при осуществлении глотательного движения спортсмен слышит характерные «щелчки» в ушах, что указывает на высокую проходимость (I степень) евстахиевых труб. Если щелчки не отмечаются, то следует провести пробу Тойнби. Появление их при этом указывает на некоторое снижение проходимости (II степень). При отсутствии «щелчков» спортсмену предлагается сделать глубокий вдох, затем закрыть рот, зажать пальцами нос и попытаться имитировать интенсивный выдох (опыт Вальсальвы). Появление «щелчков» будет свидетельствовать об удовлетворительной (III степень) проходимости евстахиевых труб. Если «щелчков» при попытке выдоха (натуживании) не отмечается (т.е. проходимость евстахиевых труб плохая - IV степень), то сильно натуживаться и повторять пробу не следует, так как это может привести к попаданию слизистых выделений из глотки в среднее ухо и возникновению воспаления его. Исследование двигательной сферы далее выявляется состояние двигательной сферы, для чего определяется объем активных и пассивных движений во всех суставах, оценивается состояние мускулатуры в симметричных частях тела (при осмотре их, пальпации, измерении окружностей в расслабленном и напряженном состоянии, измерении мышечной силы и мышечного тонуса), определяется рефлекторная функция (сухожильные и другие рефлексы) и координация движений.

О рефлекторной функции (т.е. ответной реакции на раздражение) судят обычно по сухожильным (локтевой, коленный, ахиллов и др.), кожным (брюшные, подошвенные) рефлексам и рефлексам со слизистых оболочек. Отсутствие рефлекса обозначается знаком минус (-) , ослабленный рефлекс - плюсом (+), живой рефлекс - двумя плюсами (++) и повышенный рефлекс - тремя плюсами (+++). При этом важное диагностическое значение может иметь сокращение не только обследуемых, но и других мышц (например, при определении коленного рефлекса может наблюдаться вздрагивание головы и туловища в результате сокращения различных мышечных групп, происходящего в связи с иррадиацией возбуждения на смежные сегменты спинного мозга). Исследуя сухожильные рефлексы, нужно добиваться полного расслабления мышц, так как напряжение их может тормозить появление рефлекторной реакции (вплоть до ее исчезновения).

Рефлексы должны быть равномерными на правой и левой стороне. Исследования их позволяют оценить изменения функционального состояния рефлекторной сферы под воздействием заболеваний (например, у лиц с функциональным расстройством центральной нервной системы, в частности с повышенной возбудимостью ее, наблюдается повышение сухожильных рефлексов), физических нагрузок (при выраженном утомлении сухожильные рефлексы снижаются или даже исчезают) и других факторов. Черепно мозговые нервы Обследование спортсмена начинается с анамнеза (от греч. anamnisis - воспоминание), в процессе которого выявляются, какими заболеваниями он болел (особое внимание уделяется выявлению заболеваний, протекавших с поражением нервной системы, таких как энцефалит, менингит, арахноидит, полиневрит и т.д.), не было ли у него черепно-мозговых травм, нарушений сознания, судорог.

Собираются и сведения о наследственных болезнях (особенно о заболеваниях нервной и нервно-мышечной систем). Данные анамнеза могут позволить составить представление и о типе высшей нервной деятельности спортсмена. Соответствующее внимание нужно обратить и на исследование функций 12 пар черепно-мозговых нервов (особенно у спортсменов, перенесших черепно-мозговую травму), уделяя при этом наибольшее внимание обследованию зрительного, глазодвигательного, тройничного, лицевого, слухового и вестибулярного нервов. Так, например, для оценки состояния III, IV и VI пары черепно-мозговых нервов (глазодвигательного, блоковидного и отводящего) определяется величина и равномерность зрачков, их реакция на свет, аккомодация (приспособление глаза к ясному видению предметов на различных расстояниях). Проверяется также объем движений глазных яблок, для чего врач просит посмотреть (не двигая при этом головой) вверх, вниз, вправо, влево, затем на постепенно приближаемый к носу обследуемого палец (при нормальной функции глазодвигательного нерва наблюдается сочетанное движение глазных яблок в вертикальном и горизонтальном направлениях).

Выясняется также, нет ли опущения верхнего века. Функция лицевого нерва (VII пара) заключается в иннервации мимической мускулатуры лица. Для проверки ее обследуемого просят поочередно выполнить ряд движений: поднять брови, нахмурить их, зажмурить глаза, оскалить зубы, надуть щеки и т.д. Невозможность выполнить эти задания указывает на поражение лицевого нерва. При этом отмечаются сглаженность носогубной складки (на стороне поражения), перетягивание рта в здоровую сторону, неравномерность глазных щелей и другие нарушения.

19. Исследование координаторной функции нервной системы

Для исследования координационной функциинервной системы проводят пробу Ромберга, пальценосовую, пяточно-коленную пробы, определяют нистагм. Исследование и оценка статической координации (устойчивость стояния) осуществляется по пробе Ромберга. Обследуемому предлагают стоять со сдвинутыми носками и пятками ног и с опущенными руками. При поражении мозжечка отмечают покачивание туловища, которое увеличивается, если: а) обследуемый протягивает руки вперед; б) закрывает глаза; в) ставит одну ногу впереди другой (в одну линию); г) стоит на одной ноге; д) стоит на пальцах. При грубых нарушениях статики человек не может стоять даже с широко расставленными ногами.

При оценке пробы обращают внимание на степень устойчивости (исследуемый стоит неподвижно или покачивается), наличие дрожания (тремора) век и пальцев, на длительность сохранения устойчивости в положении стоя на одной ноге. К динамическим координационным пробам относят пальценосовую и пяточно-коленную пробы, используемые при исследовании координации движений конечностей. При нарушении динамической координации наблюдается промах и дрожание кисти руки. Такое нарушение может быть выявлено и при проведении коленно-пяточной пробы (исследуемый не может коснуться пяткой одной ноги колена другой).

20. Исследование двигательного анализатора: методы изучения кинестетической и проприоцептивной чувствительности

Кинестетическая чувствительность. Динамометром измеряется максимальная сила кисти. Под контролем зрения 3 раза сжимает динамометр с силой, сооответствующей половине максимальной. После 3 тренировочных попыток выполняет 1 контрольную. Выполняет усилие на уровне 50 % от максимального, не глядя на прибор. Под контролем зрения 3 раза сжимают динамометр с силой 25% от максимального результата, выполняют 1 раз, не глядя на прибор. Затем под контролем зрения 3 раза сжимают динамометр с силой 75 % макс.результата. После этого выполняют 1 раз не глядя на прибор. Вычисляют разницу между фактически выполненным усилием и заданием. Все результаты фиксируются. Удовлетворительное состояние ±20%, величина задания принимается как 100%.

Проприоцептивная чувствительность исследуется угломером. Сгибается рука в локтевом суставе на заданный угол. Выполняют 3 серии. 1-сгибание на малый угол(45?), 2-сгибание на средний угол(от 45? до 90?) 3-сгибание на большой угол( более 90?). Сначала исследуемый человек сгибает руку под контролем зрения, делая 3 тренировочных попытки.Затем без контроля зрения повторяет заданный угол сгибания. Удовлетворительное состояние соответствует ошибка ±10 %.

Проба Яроцкого: спортсмен выполняет вращательные движения головой в одну сторону со скоростью 2 вращения в 1 секунду. По времени, в течение которого обследуемый в состоянии выполнить эту пробу, сохраняя равновесие, судят об устойчивости вестибулярного анализатора. Нетренированные люди сохраняют равновесие в среднем 30 сек, спортсмены - до 90 сек и более.

21. Исследование двигательного анализатора: определение скорости зрительно-моторной реакции; методика тейпинг-теста.116

Для исследования нужны-секундомер, бумага, карандаш. Определяют максимальную частоту движений по количеству точек, расставленных на бумаге за 40 с, по 10 с в четырех квадратах. Лист бумаги 20*20 см расчерчивают на шесть квадратов. По сигналу они карандашом наносят в квадрате максимально возможное количество точек в течение 10 с. В следующие 10 с они делают то же самое в другом и так последовательно во всех шести квадратах. По истечении 40 с по команде «Стоп» работа прекращается. Подсчитывают количество нанесенных точек и записывают отдельно в каждом квадрате. Для исключения ошибок во время подсчета рекомендуется соединять линией подсчитанную точку со следующей. Анализируют динамику точек в квадратах и их сумму в шести квадратах. Сумма точек является показателем работоспособности нервных клеток двигательной зоны коры головного мозга и характеризует возможности спортсмена к реализации качества скоростной выносливости. По данным теппинг-теста можно оценить скорость вхождения в работу (врабатывание) и способность противодействовать утомлению.

Эти показатели удобнее анализировать, если начертить график, на оси абсцисс которого отложить в шести точках время работы с интервалом 5 с, а на оси ординат -- количество точек. Чем большая сумма поставленных точек, тем быстрее достигается максимальный уровень и тем дольше он сохраняется, тем лучше свойства центральной нервной системы. Данные теппинг-теста позволяют определить время одиночного движения (ВОД), являющееся одной из форм проявления скорости. ВОД определяется путем деления времени работы на сумму точек. Например, сумма точек в шести квадратах равна 150, время работы -- 30 с (30 000 мс). ВОД = 30 000 мс/150 = 200 мс. О хорошем состоянии свидетельствует максимальный темп движений на уровне 300-350 мин.

22. Исследование периферического отдела нервной системы: исследование и оценка сухожильных рефлексов. Методика и оценка результатов

Одним из компонентов двигательного анализатора являются проводящие пути нервной системы и двигательный центр коры головного мозга. Нарушения проведения импульсов по перифирическим проводникам и в двигательном центре могут отразиться в характере сухожильных рефлексов. Для изучения сухожильных рефлексов производят раздражение рецепторов сухожилий легкими ударами неврологического молоточка. В ответ происходит непроизвольное сокращение определенных мышц, сопровождающееся движением конечности. Если раздражение наносится на сухожилие четырехглавой мышцы бедра, то речь идет об изучении коленного рефлекса, если раздражение наносится на ахиллово сухожилие, то речь идет об изучении ахиллова рефлекса. Для изучения рефлекса обследуемый сидит так, чтобы голень или стопа свободно свисали с опоры. Изучают рефлексы на обеих ногах, в норме реакции слева и справа одинакова.

Амплитуда движений оценивается по 4-х бальной системе:(-) -отсутствие рефлексов,(+) - ослабленный рефлекс, (++) - живые рефлексы, отклонение ноги от 15 до 30 градусов, (++++) -повышенные рефлексы. С нарастанием тренированности выраженность сухожильных рефлексов снижается в связи с тормозным влиянием ЦНС на безусловные рефлексы. Для исключения патологических причин ослабления или отсутствия рефлексов следует изменить условия проведения исследования. Испытуемый закрывает глаза, сжимает руки в «замок» перед грудью и выполняет статическое усилие. В это время проводится исследование сухожильных рефлексов. При отсутствии нарушений функции нервной системы степень выраженности рефлексов увеличивается.

23. Исследование функции вегетативной нервной системы: глазо-сердечная проба Ашнера, дермография

Ашнера проба (глазо-сердечный рефлекс)производится следующим образом. У больного в положении лежа определяют частоту установившегося пульса. Больной лежит с закрытыми глазами. Затем врач надавливает на глазные яблоки и через 10 сек после начала давления, не прекращая его, подсчитывает пульс. При нормальном состоянии автономной нервной системы пульс при надавливании замедляется. Различают следующие типы глазо-сердечного рефлекса: 1) нормальный -- замедление пульса на 4--10 ударов в 1 мин; 2) ваготонический -- замедление пульса более чем на 10 ударов; 3) симпатикотонический -- учащение пульса Дермография (надпись на коже). Методика заключается в вызывании кожно-сосудистых реакций путем раздражения кожи проведением по ней тупым предметом с силой нажима 200-400 г. Через 1-2 мин на коже проявляется полоска розового, белого или красного цвета. Более медленное появление полоски считается признаком сниженной лабильности нейродинамических процессов. Также о снижении лабильности свидетельствует более длительное сохранение полоски какого-либо цвета. Об уравновешенном состоянии вегетативной нервной системы свидетельствует розовый дермографизм. Белая полоска указывает на преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, что в условиях покоя свидетельствует о состоянии тревоги, напряжения. Красный цвет указывает на преобладание парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

24. Исследование функции вегетативной нервной системы: ортостатическая и клиностатическая пробы

Исследование вегетативной нервной системы Большое внимание уделяется исследованию вегетативной нервной системы, регулирующей функции кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения и др. Нормальная деятельность ее очень важна в обеспечении гомеостазиса. Через вегетативную нервную систему осуществляется адаптационно-трофические влияния центральной нервной системы, которые в значительной степени обусловливают функциональное состояние всего организма. В вегетативной нервной системе выделяют симпатический и парасимпатический отделы, которые оказывают противоположные влияния на функции иннервируемых ими органов (например, возбуждение симпатического отдела приводит к учащению сердцебиений, а парасимпатического - к замедлению их).

При исследовании вегетативной нервной системы используют ряд инструментальных методов исследования и специальных проб, позволяющих установить функциональное состояние ее симпатического и парасимпатического отделов и выявить степень нарушения их взаимодействия.

Ортостатическая проба

Дает представление о симпатическом отделе вегетативной нервной системы, ее часто используют при исследовании сердечно-сосудистой системы спортсмена, так как она позволяет судить о регуляции сосудистого тонуса. Заключается ортостатическая проба в переводе тела из горизонтального положения в вертикальное или близкое к нему. При этом направление главных сосудов будет совпадать с направлением действия силы тяжести, обусловливающей возникновение гидростатических сил, затрудняющих кровообращение. Влияние гравитационного поля Земли на деятельность сердечно-сосудистой системы довольно значительно при снижении адаптационной способности аппарата кровообращения: может существенно страдать кровоснабжение головного мозга, что выражается в развитии так называемого ортостатического коллапса.

Ортостатическая проба как метод функциональной диагностики часто используется в клинической практике. Ее проводят при экспертизе трудоспособности, при диагностике гипотонических состояний и в других случаях. Широкое применение она нашла при обследовании летчиков и космонавтов. Весьма перспективной ортостатическая проба, проводимая в различных вариантах, оказалась при обследовании спортсменов. При переходе из горизонтального положения в вертикальное затрудняется кровоток в нижней половине тела. Особенно затрудняется он в венах, что приводит к депонированию в них крови, степень которого зависит от тонуса вен. Возврат крови к сердцу значительно уменьшается, в связи с чем на 20-30% может снижаться систолический выброс. Частота сердечных сокращений при этом компенсаторно увеличивается, что позволяет поддерживать минутный объем кровообращения на прежнем уровне.

В норме у хорошо тренированных спортсменов при ортостатической пробе систолическое давление незначительно уменьшается - на 3-6 мм рт. ст. (может не изменяться), а диастолическое - повышается в пределах 10-15% по отношению к его величине в горизонтальном положении. Учащение пульса не превышает 15-20 уд/мин. Более выраженная реакция на ортостатическую пробу может наблюдаться у детей.

Ортостатическая проба по Шеллонгу представляет собой активную пробу, при которой испытуемый самостоятельно переходит из горизонтального положения в вертикальное и в дальнейшем стоит неподвижно. Чтобы уменьшить наблюдаемое при этом напряжение мускулатуры, Ю.М. Стойда (1974) предложил изменить вертикальную позу испытуемого на другую, при которой ноги его находятся на расстоянии одной ступни от стены, а сам испытуемый опирается на нее спиной, под крестец подкладывается валик диаметром 12 см. При такой позе достигается более выраженное расслабление мышц. Угол наклона тела относительно горизонтальной плоскости составляет около 75°. Для проведения пассивной ортостатической пробы необходим поворотный стол. Проводиться она может в различных модификациях под углом наклона стола от 60 до 90° и длительности пребывания испытуемого в вертикальном положении до 20 мин. При проведении ортостатической пробы обычно регистрируется частота сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД), однако при наличии соответствующей аппаратуры исследование можно дополнить, к примеру, регистрацией поликардиограммы и плетизмограммы.

На основании многочисленных данных исследования ортостатической устойчивости у спортсменов высокой квалификации нами предложенно оценивать ее как хорошую, если ЧСС к 83 десятой минуте ортостатического положения увеличивается не более чем на 20 уд/мин у мужчин и 25 уд/мин у женщин (по сравнению с величиной ЧСС в положении лежа), переходный процесс для ЧСС заканчивается не позднее 3-й мин ортостатического положения у мужчин и 4-й мин - у женщин (т.е. ежеминутное колебание величины ЧСС не превышает 5%), пульсовое давление снижается не более чем на 35%, самочувствие хорошее. При удовлетворительной ортостатической устойчивости прирост ЧСС к 10-й мин пробы составляет у мужчин до 30 уд/мин, а у женщин - до 40 уд/мин. Переходный процесс для ЧСС завершается у мужчин не позднее 5-й мин, а у женщин - 7-й мин ортостатического положения. Пульсовое давление уменьшается на 36-60% (по отношению к положению лежа), самочувствие хорошее.

Неудовлетворительная ортостатическая устойчивость характеризуется высоким учащением пульса к 10-й мин ортостатического положения (30-40 уд/мин), снижением пульсового давления более чем на 50%, отсутствием устойчивого состояния для ЧСС, плохим самочувствием, бледностью лица, головокружением. Развитие ортостатического коллапса является свидетельством особенно неблагоприятной реакции на пробу (чтобы не допустить его, пробу следует прекращать при ухудшении самочувствия и появлении головокружения). Многочисленные исследования позволяют утверждать, что увеличение значений ЧСС при ортостатической пробе более 100-110 уд/мин (независимо от исходной ЧСС в положении лежа) сопровождается обычно резким ухудшением самочувствия, появлением жалоб на сильную слабость, головокружение. Если при этом пробу не прекратить, то развивается ортостатический коллапс. Возможны и другие варианты проведения пробы. Так, после подсчета пульса в положении лежа (за 15 с с пересчетом на минуту) спортсмену предлагается плавно встать и через 10 с после этого подсчитывается пульс за 15 с с пересчетом на минуту. В норме учащение его составляет 6-18 уд/мин (у хорошо подготовленных спортсменов - обычно в пределах 6-12 уд/мин). Чем больший пульс будет отмечаться в вертикальном положении, тем, следовательно, выше возбудимость симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Клиностатическая проба

Данную пробу проводят в обратном порядке: ЧСС определяется после 3-5 минут спокойного стояния, потом после медленного перехода в положение лежа, и после 3 минут пребывания в горизонтальном положении. Пульс подсчитывают также по 15-ти секундным интервалам времени, умножая результат на 4. Для нормальной реакции характерно снижение ЧСС на 8-14 ударов за 1 минуту сразу после перехода в горизонтальное положение и некоторое повышение показателя после 3 минут пребывания в положении лежа, однако ЧСС при этом на 6-8 ударов на 1 минуту остается ниже, чем в вертикальном положении. Большее снижение пульса свидетельствует о повышенной реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, меньшее - о сниженной реактивности. При оценке результатов орто- и клиностатической проб необходимо учитывать, что непосредственная реакция после изменения положения тела в пространстве указывает главным образом на чувствительность (реактивность) симпатичного или парасимпатического отделов вегетативной нервной систем, тогда как отставленная реакция, измеряемая через 3 минуты характеризует их тонус.

25. Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы лиц, занимающихся физической культурой и спортом

Характеристика основных показателей гемодинамики в покое и при выполнении физических нагрузок. Определение функциональной способности сердечно-сосудистой системы (ССС) совершенно необходимо для оценки общей тренированности спортсмена или физкультурника, так как кровообращение играет важную роль в удовлетворении повышенного обмена веществ, вызванного мышечной деятельностью. Высокий уровень развития функциональной способности аппарата кровообращения, как правило, характеризует высокую общую работоспособность организма.

В комплексной методике исследования ССС большое внимание в спортивной медицине уделяется изучению динамики ее показателей в связи с выполнением физической нагрузки, и в этом направлении разработано достаточно большое количество функциональных проб с физической нагрузкой. Важное значение при исследовании ССС придается правильной оценке пульса. Пульсом (от лат. pulsus - толчок) называется толчкообразные смещения стенок артерий при заполнении их кровью, выбрасываемой при систоле левого желудочка. Пульс определяется с помощью пальпации на одной из периферических артерий. Обычно пульс подсчитывается на лучевой артерии по 10-секундным отрезкам времени 6 раз. Во время нагрузки определить и точно подсчитать пульс на лучевой артерии не всегда возможно, поэтому пульс рекомендуется подсчитывать на сонной артерии или на области проекции сердца. У взрослого здорового человека частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое колеблется от 60 до 90 ударов в минуту. На ЧСС влияют положение тела, пол и возраст человека.

Повышение частоты пульса более 90 ударов в минуту называется тахикардией, а ЧСС менее 60 ударов в минуту - брадикардией. Ритмичным считается пульс в том случае, если количество ударов за 10-секундные промежутки не отличается более чем на 1 удар (10, 11, 10, 10, 11, 10). Аритмичность пульса - значительные колебания числа сердечных сокращений за 10-секундные отрезки времени (9, 11, 13, 8, 12, 10). Наполнение пульса оценивается как хорошее, если при наложении трех пальцев на лучевую артерию пульсовая волна хорошо прощупывается; как удовлетворительное при небольшом надавливании на сосуд пульс достаточно легко подсчитывается; как плохое наполнение - пульс с трудом улавливается при надавливании тремя пальцами. Напряжение пульса - это состояние тонуса артерии и оценивается как мягкий пульс, свойственный здоровому человеку, и твердый - при нарушении тонуса артериального сосуда (при атеросклерозе, повышенном артериальном давлении).

Сведения о характеристиках пульса заносятся в соответствующие графы протокола исследования. Артериальное давление (АД) измеряется ртутным, мембранным или электронным тонометром (последний не очень удобен при определении артериального давления в период восстановления из-за продолжительного инертного периода аппарата), сфигмоманометром. Манжета манометра накладывается на левое плечо и в дальнейшем не снимается до конца исследования. Показатели АД записываются в виде дроби, где в числителе - данные максимального, а в знаменателе - данные минимального давления. Этот метод измерения АД наиболее распространен и называется слуховым или аускультативным методом Н.С. Короткова.

Нормальный диапазон колебаний для максимального давления у спортсменов составляет 90- 139, а для минимального - 60-89 мм.рт.ст. АД зависит от возраста человека. Так, у 17-18-летних нетренированных юношей верхняя граница нормы равна 129/79 мм.рт.ст., у лиц 19-39 лет - 134/84, у лиц 40-49 лет - 139/84, у лиц 50-59 лет - 144/89, у лиц старше 60 лет - 149/89 мм.рт.ст. Артериальное давление ниже 90/60 мм.рт.ст. называется пониженным, или гипотонией, АД выше 139/89 - повышенным, или гипертонией. Среднее АД является важнейшим показателем состояния системы кровообращения. Эта величина выражает энергию непрерывного движения крови и, в отличие от величин систолического и диастолического давлений, является устойчивой и удерживается с большим постоянством. Определение уровня среднего артериального давления необходимо для расчета периферического сопротивления и работы сердца. В условиях покоя его можно определить расчетным способом (Савицкий Н.Н., 1974).

Используя формулу Hickarm, можно определить среднее артериальное давление:

АДср = АДд - (АДс - АДд)/3,

где АДср - среднее артериальное давление; АДс - систолическое, или максимальное, АД; АДд - диастолическое, или минимальное, АД.

Зная величины максимального и минимального АД можно определить пульсовое давление (ПД):

ПД = АДс - АДд.

В спортивной медицине для определения ударного или систолического объема крови пользуются формулой Старра (1964):

СО = 90,97 + (0,54 х ПД) - (0,57 х ДЦ) - 0,61 х В),

где СО - систолический объем крови; ПД - пульсовое давление; Дд - диастол ическое давление; В - возраст.

Используя величины ЧСС и СО, определяется минутный объем кровообращения (МОК):

МОК = ЧСС х СО л/мин.

По величинам МОК и АДср можно определить общее периферическое сопротивление сосудов:

ОПСС = АДср х 1332 / МОКдин х см - 5/с,

где ОПСС - общее периферическое сопротивление 97 сосудов; АДср - среднее артериальное давление; МОК - минутный объем кровообращения; 1332 - коэффициент для перевода в дины.

Чтобы рассчитать удельное периферическое сопротивление сосудов (УПСС), следует привести величину ОПСС к единице поверхности тела (S), которая рассчитывается по формуле Дюбуа, исходя из роста и массы тела обследуемого.

S = 167,2 х Мх Д х 10-4 х (м2),

где М - масса тела, в килограммах; Д - длина тела, в сантиметрах.

Для спортсменов величина периферического сопротивления сосудов в состоянии покоя составляет примерно 1500 дин см -5/с и может колебаться в широких пределах, что связано с типом кровообращения и направленностью тренировочного процесса. Для максимально возможной индивидуализации главных гемодинамиче-ских показателей, которыми являются СО и МОК, нужно их привести к площади поверхности тела. Показатель СО, приведенный к площади поверхности тела (м²), называется ударным индексом (УИ), показатель МОК - сердечным индексом (СИ). Н.Н. Савицкий (1976) по величине СИ выделил 3 типа кровообращения: гипо-, -эу- и гиперкинетическии типы кровообращения. Этот индекс в настоящее время расценивается как основной в характеристике кровообращения.

Гипокинетический тип кровообращения характеризуется низким показателем СИ и относительно высоким показателями ОПСС и УПСС. При гиперкинетическом типе кровообращения определяются самые высокие значения СИ, УИ, МОК и УО и низкие - ОПСС и УПСС. При средних значениях всех этих показателей тип кровообращения называется эукинетическим. Для эукинетического типа кровообращения (ЭТК)

СИ = 2,75 - 3,5 л / мин/ м2.

Гипокинетический тип кровообращения (ГТК) имеет СИ менее 2,75 л / мин/м2, а гиперкинетический тип кровообращения (ГрТК) более 3,5 л/ мин/м2. Различные типы кровообращения обладают своеобразием адаптационных возможностей и им свойственно разное течение патологических процессов. Так, при ГрТК сердце работает в наименее экономичном режиме и диапазон компенсаторных возможностей этого типа кровообращения ограничен. При этом типе гемодинамики имеет место высокая активность симпатоадреналовой системы. Наоборот, при ГТК сердечно-сосудистая система обладает большим динамическим диапазоном и деятельность сердца наиболее экономична.

Поскольку пути приспособления сердечно-сосудистой системы у спортсменов зависят от типа кровообращения, то и способность адаптироваться к тренировкам с различной направленностью тренировочного процесса имеет отличия при разных типах кровообращения. Так, при преимущественном развитии выносливости ГТК встречается у 1/3 спортсменов, а при развитии силы и ловкости - всего у 6%, при развитии быстроты этого типа кровообращения не обнаруживается. ГрТК отмечается преимущественно у спортсменов, в тренировках которых преобладает развитие скорости. Данный тип кровообращения у спортсменов, развивающих выносливость, встречается очень редко, в основном при снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы.

26. Структурные особенности сердца спортсмена. Варианты типов спортивного сердца. Особенности адаптации к физической нагрузке

Понятие «спортивное сердце» впервые ввел в литературу в 1899 г. немецкий ученый Henschen. Под этим понятием он подразумевал увеличенное в размерах сердце спортсмена и расценивал это явление как патологическое. Термин «спортивное сердце» сохранился и в настоящее время и используется широко. Термин «Спортивное сердце» можно понимать двояко:

1) как сердце более работоспособное (в смысле способности удовлетворять, в результате систематической тренировки, более высокими требованиями , предъявляемым ему при усиленной и длительной физической работе),

2) как сердце патологически измененное, с пониженной работоспособностью в результате чрезмерных напряжений спортивного характера.

Говоря о спортивном сердце следует упомянуть работу крупного советского терапевта В.Ф. Зеленина, который расценивал увеличение сердца как адаптацию и обратил внимание на то, что увеличение размеров сердца спортсменов происходит главным образом за счет дилатации его полостей. Увеличение размеров сердца является следствием либо увеличения его полостей, либо утолщения стенок желудочков. Дилатация, или расширения полостей сердца, касается как желудочков, так и предсердий. Наибольшее значение имеет дилатация желудочков. Она обеспечивает одно из важных функциональных свойств спортивного сердца - высокую производительность. У здоровых нетренированных мужчин в возрасте 20-30 лет объем сердца составляет в среднем 760 см³, а у женщин 580 см³ (о размерах спортивного сердца судят по данным телерентгенометрического исследования: проводится два рентгеновских снимка во фронтальной и сагитальной проекциях. Полученные рентгенограммы осматривает врач, который рассчитывает объем спортивного сердца).

Размеры сердца у спортсменов в значительной мере определяются характером спортивной деятельности. Наибольшие размеры сердца отмечаются у спортсменов, тренирующихся на выносливость: лыжников, велосипедистов, бегунов на средние и длинные дистанции. Несколько меньше размеры сердца у спортсменов, в тренировке которых выносливости придается определенное значение, хотя это физическое качество и не является доминирующим в данном виде спорта (бокс, борьба, спортивные игры и т.д.). И наконец, у спортсменов, развивающих главным образом скоростно-силовые качества, объем сердца увеличен крайне незначительно по сравнению с нетренированными людьми. Эти закономерности находятся в хорошем согласии с теорией. Действительно, высокая производительность сердечно-сосудистой системы, необходима лишь в видах спорта, связанных с проявлением выносливости.

Таким образом, дилатация характерна не для сердца спортсменов вообще, а лишь для сердца тех из них, которые тренируются на выносливость. Дилатация сердца у представителей скоростно-силовых видов спорта в связи со всем указанным не является рациональной. Такие случаи подлежат углубленному врачебному контролю с целью выяснения причины увеличения сердца. Совершенно очевидно, что физиологическая дилатация спортивного сердца ограничивается определенными пределами. Чрезмерный объем сердца (более 1200 см³), даже у спортсменов тренирующихся на выносливость, может явиться результатом перехода физиологической дилатации сердца в патологическую. Значительное увеличение объема сердца (иногда до 1700 см³) отражает наличие патологических процессов в сердечной мышце, которые могут развиваться в результате нерациональной тренировки.

27. Методы исследования сердечно-сосудистой системы. Характеристика общеклинических методов исследования. Физические методы

Физические методы обследования сердечно-сосудистой системы позволяют определить границы сердца, частоту и характеристики пульса, артериальное давление, звучность и соотношение тонов, а также наличие дополнительных звуков при работе сердца - дополнительных тонов, щелчков и шумов. К наиболее доступным показателям функционального состояния сердечно-сосудистой системы относят: - частоту сердечных сокращений (ЧСС) в состоянии покоя; - артериальное давление (АД) в со- стоянии покоя; показатель «двойного произведения», косвенно отражающий потребность миокарда в кислороде. Градация частоты сердечных сокращений у лиц взрослого возраста выглядит следующим образом:

* 60-80 уд /мин - нормальная ЧСС;

* 80-100 уд./мин-ускоренная ЧСС;

* 100 уд./мин - тахикардия;

* 59-50 - замедленная ЧСС;

* < 50 - брадикардия.

Показатель «двойного произведения» (ПДП) рассчитывают по формуле: ПДП-ЧСС АД с/ЮО. Принципы его оценки в состоянии покоя у лиц взрослого возраста выглядят следующим образом:

* средние значения - от 76 до 89;

* выше среднего - 75 и меньше;

* ниже среднего - 90 и выше.

Параклинические методы.

К основным параклиническим методам диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы относят: телерентгенографию - позволяет определить истинные размеры сердца; электрокардиографию - позволяет судить о характере нарушений ритма, проводимости и трофики (питания) сердечной мышцы, а также гипертрофии раз- личных отделов сердца; фонокардиографию - позволяет судить о соотношении основных тонов, а также характере дополнительных звуков (дополнительных тонов, щелчков, шумов), возникающих при работе сердца При исследовании ССС учитывают данные анамнеза. В протокол исследования заносятся общие сведения: - фамилия, имя, отчество испытуемого; - возраст, основной вид спорта, разряд, стаж, период тренировки и ее особенности, сведения о последней тренировке, самочувствие, наличие жалоб. Далее при исследовании ССС используются, как и в обычной клинической практике, основные методы исследования: наружный осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация.

При наружном осмотре обращают внимание на окраску кожных покровов, форму грудной клетки, расположение и характер верхушечного толчка, наличие отеков. Пальпацией определяется расположение верхушечного толчка (ширина, высота, сила), болезненные толчки в области грудной клетки, наличие отеков. С помощью перкуссии (простукивание) изучаются границы сердца. Если врач находит при перкуссии выраженное смещение границ сердца, то спортсмена обязательно следует подвергнуть специальному рентгенологическому исследованию. Аускультацию (выслушивание) рекомендуется проводить в различных положениях исследуемого: на спине, на левом боку, стоя. Выслушивание тонов и шумов связано с работой клапанного аппарата сердца. Клапаны расположены «на входе» и «на выходе» обоих желудочков сердца.

Атриовентрикулярные клапаны (в левом желудочке - митральный клапан, а в правом - трехстворчатый трикуспидальный) препятствуют обратному забросу (регургитации) крови в предсердия во время систолы желудочков. Аортальный и легочные клапаны, расположенные у основания крупных артериальных стволов, предупреждают регургитацию крови в желудочки при диастоле. Атриовентрикулярные клапаны образованы перепончатыми листками (створками), свешивающимися в желудочки наподобие воронки. Их свободные концы соединены тонкими сухожильными связками (нитями-хордами) с сосочковыми мышцами; это препятствует заворачиванию створок клапанов в предсердия во время систолы желудочков. Общая поверхность клапанов гораздо больше, чем площадь атриовентрикулярного отверстия, поэтому их края плотно прижимаются друг к другу. Благодаря такой особенности клапаны надежно смыкаются даже при изменениях объема желудочков. Аортальный и легочный клапаны устроены несколько по-иному: каждый из них состоит из трех кармашков в виде полумесяцев, окружающих устье сосуда (поэтому их называют полулунными клапанами). Когда полулунные клапаны замкнуты, их створки образуют фигуру в виде трехконечной звезды.

Во время диастолы токи крови устремляются за створки клапанов и завихряются позади них (эффект Бернулли), в результате клапаны быстро закрываются, благодаря чему регургитация крови в желудочки очень невелика. Чем выше скорость кровотока, тем плотнее смыкаются створки полулунных клапанов. Открывание и закрывание сердечных клапанов связано прежде всего с изменением давления в тех полостях сердца и сосудах, которые отграничиваются этими клапанами. Звуки, возникающие при этом, и создают тоны сердца. При сокращениях сердца возникают колебания звуковой частоты (15-400 Гц), передающиеся на грудную клетку, где их можно выслушать либо просто ухом, либо при помощи стетоскопа.

При выслушивании можно различить два тона: первый из них возникает в начале систолы, второй - в начале диастолы. Первый тон длительнее второго, он представляет собой глухой звук сложного тембра. Этот тон связан главным образом с тем, что в момент захлопывания атриовентрикулярных клапанов сокращение желудочков как бы резко тормозится заполняющей их несжимаемой кровью. В результате возникают колебания стенок желудочков и клапанов, передающиеся на грудную клетку.

Второй тон более короткий. Связан с ударом створок полулунных клапанов друг о друга (поэтому его часто называют клапанным тоном). Колебания этих створок передаются на столбы крови в крупных сосудах, и поэтому второй тон лучше выслушивается не непосредственно над сердцем, а на некотором отдалении от него по ходу тока крови (аортальный клапан аускультируется во втором межреберье справа, а легочный - во втором межреберье слева). Первый тон напротив, лучше аускультируется непосредственно над желудочками: в пятом межреберье по срединно-ключичной линии выслушивают левый атриовентрикулярный клапан, а по правому краю грудины - правый. Эта методика является классическим методом, используемым в диагностике пороков сердца, оценке функционального состояния миокарда.

28. Электрокардиография. Методика записи и анализа ЭКГ. Информативность метода

ЭКГ - метод регистрации биоэлектрической активности миокарда с поверхности тела: весьма важен для оценки функционального состояния сердца, раннего выявления предпатологических и патологических состояний, в том числе возникающих под влиянием нерациональной тренировки. Метод основан на том, что возникающая в процессе работы сердца разность потенциалов (возбужденный присистоле участок сердечной мышцы становится электроотрицательным по отношению к заряженным положительно участкам, находящимся в данный момент в состянии «покоя») улавливается чувствительным гальванометром и проецируется на поверхность тела. По ЭКГ можно судить о функциях автоматизма, возбудимости и проводимости. Зубец Р формируется в результате возбуждения предсердий. Интервал PQ (зубец Р + интервал PQ) отражает время предсердно-желудочковой проводимости.

Комплекс QRS отражает процесс возбуждения (деполяризации) желудочков. Интервал ST соответствует периоду начальной, медленной реполяризации (прекращения возбудимости) желудочков. Зубец Т отражает период быстрой реполяризации. Интервал ТР - диастола сердца. Методика записи ЭКГ Запись производится в положении обследуемого лежа на спине при свободном дыхании со скоростью 50 или 25 мм/с, при этом 1 мм по времени соответствует 0,02 с. Чувствительность прибора колеблется таким образом, что при подаче напряжения в 1 тV амплитуда отклонения составляла 10 мм. Перед началом записи проверяется заземление аппарата. Кожу в точках наложения электродов необходимо очистить спиртом, или смочить электроды водой, или покрыть электродной пастой для создания хорошего контакта. В практической работе можно ограничиться регистрацией 12 отведений (комбинаций наложения электродов): от конечностей (трех стандартных, трех усиленных однополюсных) и шести грудных. Стандартные отведения обозначают римскими цифрами I, II, III.

При записи усиленных однополюсных отведений (AVR, AVL, AVF) один провод соединяется с активным электродом, последовательно накладываемым на правую и левую руку, левую ногу, второй (пассивный) соединяется с обеими руками и ногой одновременно. Грудные электроны (обозначаются буквой V) накладываются на переднюю поверхность грудной клетки. Для записи стандартных и усиленных отведений накладываются электроды на конечности: желтый - левая рука красный - правая рука; зеленый - левая нога; черный - правая нога (заземление). Грудные электроды: V1 - IV межреберье справа от грудины; V2 - IV межреберье слева от грудины; V3 - посередине линии, соединяющей точки V2 и V4 V4 - в V межреберье по левой средней ключичной линии; V5 - по передней подмышечной линии на уровне V4; V6 - по среднеподмышечной линии на уровне V4 и V5. Отведения I, AVL, V5 и V6 отражают состояние левого отдела сердца, отведения III, V2-4 - верхушки сердца.

Однако при поражении какого-либо участка сердца определенные изменения могут возникнуть и в других отведениях. Измерения проводятся с помощью линейки или циркуля. Продолжительность RR, PQ, TR измеряется в нескольких (3-5) соседних циклах во II отведении, фиксируется максимальное и минимальные значение РР и разница между ними. Для перевода во временные единицы полученные значения в мм умножаем на 0,02. Высоту (амплитуду) зубцов следует измерять во всех стандартных и двух грудных (V1 и V5) отведениях.

Амплитуда зубцов R, Р, Q, S Зубцы отведения II III R Р Q S Т Вариабельность ритма (R - Rmах) х (R - Rmin) x 100 / R - Rсред. Норма - не > 20%. Частота сердечных сокращений Суммарный вольтаж R (R1 + R2 + R3) Анализируется зубец Т (вплоть до появления отрицательного зубца) - отражает изменения трофики миокарда. В ЭКГ-заключении отмечается следующее: Ритм - Проводимость - 112 Электрическая ость сердца - Деполяризация - Реполяризация - Признаки гипертрофии миокарда - Признаки хронического перенапряжения -

29. Кардиоинтервалография. Методика и оценка. Информативность метода

Кардиоинтервалография (кардио+интервалограф) - метод исследования деятельности сердца, основанный на графической регистрации интервалов между последовательными зубцами R электрокардиограммы. Наиболее распространенным является метод обработки кардиоинтервалов с помощью гистографического анализа: вычисляется мода распределения, ее амплитуда и вариационный размах и на основании этих параметров вычислялся интегральный показатель -- индекс напряжения (ИН). Индекс напряжения пропорционален средней частоте сердечных сокращений и обратно пропорционален диапазону, в котором варьирует интервал между двумя ударами сердца.

Регистрацию КИГ осуществляют следующим образом: 1-я запись КИГ (исходная) в положении лежа; 2-я регистрируется в положении стоя сразу после перехода в вертикальное положение, в котором пациент пребывает 10 минут; 3-я запись КИТ осуществляется на 1-2 минуты после возвращения в горизонтальное положение. Запись КИТ осуществляется как запись ЭКГ во втором стандартном отведении. Затем проводят математическую обработку ЭКГ с определением величин R-R-интервала и рассчитывают ИН по формуле:

где ИН - индекс напряжения регулирующих систем; Мо - мода - наиболее часто встречающееся значение R-R-интервала; АМо - амплитуда моды - число кардиоинтервалов в процентах, соответствующих диапазону моды; ВР - вариационный размах - разница между максимальным и минимальным значениями R-R-интервала. В норме в спокойном состоянии сердечный ритм преимущественно регулируется собственным водителем ритма и теми местными влияниями, которые поступают от симпатических и парасимпатических ганглиев, а также уровнем некоторых гормонов в крови (например, адреналина). При этом частота сердечного ритма волнообразно меняется, разброс времени между отдельными сердечными ударами достаточно велик, ИН низкий, (не превышает 100 у. е.).

При состояниях, требующих повышенной готовности, быстроты реакции, при стрессе и некоторых патологических состояниях к регуляции сердечного ритма, подключаются более высокоорганизованные структуры мозга -- ствол и кора головного мозга. Ритм становится более правильным, время между ударами одинаковым, -- это так называемый «жёсткий ритм». При этом ИН сильно увеличивается. При патологических состояниях со стороны сердца (стенокардия, ишемическая болезнь сердца) ИН также увеличивается, и при высоком риске возникновения инфаркта миокарда может превышать 500--600 у. е. У людей со здоровой сердечно - сосудистой системой, на фоне стресса, повышенного внимания, готовности, этот показатель повышается иногда до 200--300 у. е., причем, чем выше этот показатель -- тем сильнее уровень стресса.

Размещено на Allbest.ru