Защитно-совладающее поведение и синдром "эмоционального выгорания" у врачей-наркологов, их коррекция и влияние на эффективность лечения больных

Результаты корреляционного анализа степени адаптивности совладающих механизмов и показателей синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов выявили обширные достоверные обратные взаимосвязи в поведенческой и эмоциональной сферах, что является прямым доказательством защитной функции адаптивных вариантов копинг-механизмов в отношении развития данного синдрома.

Для группы наркологов установлены многочисленные корреляционные связи различной степени достоверности между симптомами «эмоционального выгорания» и показателями интегральных шкал ISTA и индексов МОПЗ. Причем для шкалы конструктивности и индексов психической компенсации и психической активности личности эти взаимосвязи были отрицательными, а для шкал деструктивности и дефицитарности -- положительными. Результаты исследования позволили установить значение центральных личностных функций в формировании синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов: конструктивный потенциал центральных личностных функций препятствует развитию синдрома «выгорания», а деструктивный и дефицитарный потенциалы -- способствуют его развитию.

У наркологов установлены, с одной стороны, прямые достоверные корреляционные связи «отрицания» с показателями интегральной шкалы конструктивности ISTA (r = 0,413, p<0,001) и индексами психической компенсации (r = 0,258, p<0,01) и психической активности личности (r = 0,227, p<0,05), а с другой -- прямые высоко достоверные корреляционные связи «вытеснения», «регрессии», «компенсации», «проекции», «замещения» и «реактивных образований» с показателями интегральных шкал деструктивности и дефицитарности и обратные высоко достоверные связи с индексами психической компенсации и психической активности личности. Таким образом, для группы наркологов установлено, что выраженность «отрицания» положительно связана с конструктивными компонентами центральных личностных функций, а напряженность «вытеснения», «регрессии», «компенсации», «проекции», «замещения» и «реактивных образований» прямо коррелирует с выраженностью интегральных шкал деструктивности и дефицитарности ISTA.

Результаты экспериментального исследования защитно-совладающего поведения больных с синдромом зависимости от алкоголя

А. Механизмы психологической защиты больных с синдромом зависимости от алкоголя

В табл. 7 представлены результаты сравнительного исследования механизмов психологической защиты у больных с алкогольной зависимостью и контрольной группы.

Таблица 7

Показатели механизмов психологической защиты у больных с алкогольной зависимостью и контрольной группы («сырые» баллы)

Примечания: обозначения уровней достоверности те же, что и в табл. 1.

Согласно данным исследования, представленным в табл. 7, у пациентов с алкогольной зависимостью, по сравнению со здоровыми испытуемыми, высоко достоверно повышена напряженность почти всех психологических защитных механизмов за исключением «проекции». Наибольшими степенями напряженности у больных, в сравнении с нормой, отличались такие МПЗ, как «отрицание» (54%, р<0,01), «компенсация» (46%, р<0,01) и «реактивные образования» (47%, р<0,01). Наличие у пациентов выраженного механизма психологической защиты по типу «отрицания», то есть склонность отрицать не удовлетворяющие факты окружающей действительности, может являться одной из причин, по которой негативное влияние алкоголя на личность длительное время не замечается. Значительная степень выраженности «отрицания» логично вписывается в структуру известного синдрома «алкогольной анозогнозии», которая понимается как результат действия механизмов психологической защиты личности по отношению к осознанию психотравмирующей информации о зависимости от алкоголя (Рыбакова Т.Г., 1991). Анализ защитного профиля больных алкоголизмом позволяет сделать заключение о том, что для них в целом характерен регрессивный, инфантильный подход к решению собственных проблем без принятия ответственности на себя, с тенденцией к перекладыванию ее на других людей с одновременным желанием получить от них эмоциональную поддержку.

Б. Совладающее поведение больных с синдромом зависимости от алкоголя

В табл. 8 представлены результаты исследования копинг-механизмов у больных с алкогольной зависимостью.

Таблица 8

Структура совладающих механизмов у больных с алкогольной зависимостью

Согласно результатам сравнительного исследования, представленным в табл. 8, у пациентов с алкогольной зависимостью установлено преобладание относительно адаптивных и неадаптивных совладающих механизмов в поведенческой и когнитивной сферах, а в эмоциональной сфере адаптивные варианты в количественном отношении равны сумме относительно адаптивных и неадаптивных вариантов совладающих механизмов. Самыми неблагоприятными сферами в структуре совладающих механизмов у группы пациентов являются: когнитивная сфера, в которой ведущую роль играют неадаптивные варианты копинг-механизмов (38%) и эмоциональная сфера, где также очень высока частота использования неадаптивных вариантов совладающих механизмов (35%).

Установлены существенные различия в структуре использования адаптивных, относительно адаптивных и неадаптивных вариантов совладающих механизмов в поведенческой, когнитивной и эмоциональной сферах у больных с алкогольной зависимостью и здоровых лиц.

В поведенческой сфере больные значительно реже, чем здоровые люди (12% против 29%, соответственно), используют такой адаптивный механизм, как «сотрудничество» со значимыми людьми в процессе решения проблемы, что дает возможность предположить наличие серьезных коммуникативных проблем у пациентов с алкогольной зависимостью.

В когнитивной сфере больные в несколько раз реже, чем здоровые (7% против 25%, соответственно), используют такой адаптивный механизм, как «проблемный анализ» трудной ситуации и ее последствий с поиском соответствующей дополнительной информации, наряду с более частым, в сравнении со здоровым контингентом, использованием таких неадаптивных механизмов, как «смирение» (17% против 10%) и «растерянность» (10% против 6%).

У пациентов с алкогольной зависимостью установлено интенсивное использование в эмоциональной сфере такого неадаптивного совладающего механизма как «самообвинение», в сравнении со здоровыми лицами (12% против 5%, соответственно), что связано с частым возникновением у больных состояний безысходности, тоски, с выраженным чувством вины. Больные алкоголизмом в эмоциональной сфере демонстрируют более частое использование, в сравнении со здоровыми лицами (14% против 6%, соответственно), такого относительно адаптивного совладающего механизма как «пассивная кооперация» -- со стремлением найти эмоциональную поддержку (опору, одобрение) со стороны окружающих и переложить на них ответственность за свои поступки.

Результаты исследования структуры совладающих механизмов у больных алкоголизмом указывают на то, что у них редуцирован, заблокирован путь проблемного разбора ситуации, вызывающей фрустрацию и повышение уровня нервно-психического напряжения, существенно снижена поисковая активность, направленная на самостоятельное решение проблемы и преодоление возникающих трудностей. Пациентам трудно разобраться в причинах и механизмах своего поведения и, как следствие этого, у них часто возникают состояния растерянности и тупиковости ситуации.

Результаты экспериментального исследования личностных особенностей больных с синдромом зависимости от алкоголя

А. Уровни эмпатии, алекситимии и центральные личностные функции у больных с синдромом зависимости от алкоголя

В ходе исследования было установлено, что усредненная оценка эмпатических тенденций у больных с алкогольной зависимостью составляет 16,77±22,45 баллов. Это отражает низкий уровень эмпатии, что указывает на неразвитость у больных личностного копинг-ресурса.

В целом для группы пациентов средний уровень алекситимии (69,92±9,52 балла) высоко достоверно превышает показатель контрольной группы (64,79±10,92 балла, р<0,001). При этом у 40% пациентов установлены высокие уровни алекситимии (74 и выше баллов) против 25% высоко алекситимичных лиц в контрольной группе.

В табл. 9 представлены результаты исследования центральных личностных функций у больных алкоголизмом.

Таблица 9

Средние «сырые» оценки Я-структурного теста Аммона (ISTA) у больных с алкогольной зависимостью и контрольной группы

Примечания: обозначения уровней достоверности те же, что и в табл. 1.

Как видно из табл. 9, лица, страдающие алкогольной зависимостью, обнаружили достоверные различия по большинству шкал ISTA. Пациенты по сравнению со здоровыми лицами демонстрируют достоверное снижение конструктивных показателей и в то же время значительно выраженное увеличение показателей деструктивности и дефицитарности. Определены основные зоны нарушений центральных личностных функций у пациентов с алкогольной зависимостью -- это наиболее высокие, в сравнении с нормой, показатели шкал «деструктивного страха» и «дефицитарного нарциссизма» (превышение нормативных показателей составило 161% и 115%, соответственно, р<0,001), что позволяет оценить их как специфические расстройства в сфере интерперсональных отношений и социального функционирования.

У группы пациентов установлено высоко достоверное снижение усредненных («сырых») значений интегральной шкалы конструктивности и высоко достоверное повышение усредненных («сырых») значений интегральных шкал деструктивности и дефицитарности ISTA в сравнении с нормативными величинами (конструктивность: 49,45±9,97 и 53,8±8,8 балла, соответственно, р<0,001; деструктивность: 33,85±12,49 и 20,6±8,7 балла, р<0,001; дефицитарность: 33,24±13,16 и 20,3±9,2 балла, р<0,001). Высокие показатели по интегральной шкале деструктивности у больных с алкогольной зависимостью указывают на выраженные стремления к избеганию контактов, неспособность к совместному поиску компромиссов, реактивную неприязнь к чужой эмоциональной экспрессии, недостаточную ориентацию в сложной интерперсональной обстановке и ощущение эмоциональной пустоты. В то же время, существенное повышение показателей по интегральной шкале дефицитарности характеризует пациентов как неспособных устанавливать межличностные контакты, склонных к симбиотическому слиянию, испытывающих трудности проявления эмоций, опасающихся принимать на себя ответственность, ощущающих собственную слабость, беспомощность и незащищенность, пустоту и скуку, отличающихся низкой самооценкой и зависимостью от окружающих.

Наблюдаемое в группе пациентов существенное снижение по отношению к нормативному уровню средних («сырых») значений интегративных индексов психической компенсации (15,61±13,53 и 33,2±13,6 балла, соответственно, р<0,001) и психической активности личности (16,22±14,50 и 33,4±14,9 балла, р<0,001), отражает дезадаптивные нарушения соотношений величины имеющихся адаптационных ресурсов и выраженности психопатологических явлений, а также величины адаптационного потенциала и уровня психической активности личности. Средние групповые шкальные оценки интегральных индексов психического здоровья больных алкоголизмом (Tб = - 12,93 и Tв = - 11,53) находятся за пределами нормативного интервала (±10) и отражают наличие психических нарушений.

Таким образом, данные сравнительного анализа показателей центральных личностных функций здорового населения и пациентов с алкогольной зависимостью дают основание констатировать наличие у последних признаков существенных расстройств сформированности Я-функций, которое предполагает их появление на ранних этапах развития в анамнезе, предопределившее последующие проблемы межличностного взаимодействия с разитием алкогольной зависимости.

Б. Взаимосвязи психологических характеристик личности больных с синдромом зависимости от алкоголя

У пациентов с алкогольной зависимостью установлены высоко достоверные обратные коррелятивные связи степени адаптивности совладающих механизмов в когнитивной сфере и таких защитных механизмов, как «вытеснение» (r = - 0, 223, p<0,01), «регрессия» (r = - 0, 309, p<0,001) и «замещение» (r = - 0,259, p<0,001). Также для больных установлены достоверные разнонаправленные коррелятивные связи степени адаптивности совладающих механизмов в эмоциональной сфере и защитных психологических механизмов: положительные -- для МПЗ «отрицание» (r = 0,214, p<0,05) и отрицательные -- для МПЗ «регрессия» (r = - 0,171, p<0,05), «проекция» (r = - 0,165, p<0,05) и «замещение» (r = - 0,169, p<0,05).

Иными словами, повышенная напряженность таких МПЗ как «вытеснение», «регрессия», «проекция» и «замещение» напрямую связана с высокой частотой использования неадаптивных и относительно адаптивных вариантов совладающих механизмов в когнитивной и эмоциональной сферах. Выраженность же механизма «отрицание», напротив, напрямую сочетается с повышенным использованием адаптивных вариантов совладающих механизмов в эмоциональной сфере.

У пациентов с алкогольной зависимостью установлены достоверные отрицательные связи уровня эмпатии и таких МПЗ, как «вытеснение» (r = - 0,367, p<0,001) и «замещение» (r = - 0,163, p<0,05); прямые достоверные корреляции уровня эмпатии с конструктивными шкалами «внутреннего Я-отграничения» (r = 0,219, p<0,05) и «нарциссизма» (r = 0,292, p<0,05), а также с интегративной шкалой конструктивности r = 0,218, p<0,05) и индексом психической компенсации (r = 0,261, p<0,01). Показатель эмпатии у больных с алкогольной зависимостью отрицательно взаимосвязан со шкалами «деструктивного внутреннего Я-отграничения» (r = - 0,227, p<0,05) и «дефицитарной сексуальности» (r = - 0,215, p<0,05). Согласно полученным данным у пациентов с синдромом зависимости от алкоголя эмпатия выполняет роль копинг-ресурса, позволяющего компенсировать личностные (психические) расстройства.

Показатель алекситимии у пациентов с алкогольной зависимостью высоко достоверно положительно коррелирует с выраженностью МПЗ «вытеснение» (r = 0,273, p<0,01) и «регрессия» (r = 0,347, p<0,001). Уровень алекситимии обнаружил достоверную прямую коррелятивную связь с показателем такой первичной шкалы ISTA, как «деструктивное внутреннее Я-отграничение» (r = 0,365, p<0,05). Степень выраженности алекситимического радикала достоверно положительно взаимосвязана с показателем интегративной шкалы деструктивности (r = 0,361, p<0,05) и высоко достоверно отрицательно с индексами психической компенсации (r = -0,559, p<0,01) и психической активности личности (r = -0,471, p<0,01).

Полученные данные позволяют сделать вывод о негативной роли высокого уровня выраженности алекситимического радикала в структуре личности больных с алкогольной зависимостью, способствующего снижению адаптивных ресурсов личности и играющего, возможно, роль одного из психобиологических факторов развития хронического алкоголизма.

У пациентов с алкогольной зависимостью напряженность МПЗ «вытеснение», «регрессия», «компенсация», «проекция», «замещение» и «реактивные образования» имеет высоко достоверные положительные связи с деструктивными и дефицитарными шкалами ISTA и отрицательные -- с индексами психической компенсации и психической активности личности. Следовательно, у больных алкоголизмом напряженность МПЗ «вытеснение», «регрессия», «компенсация», «проекция», «замещение» и «реактивные образования» напрямую связана с выраженностью деструктивных и дефицитарных компонентов центральных личностных функций и способствует возникновению психической дезадаптации вследствие нарушения соотношений имеющихся адаптационных ресурсов и выраженности психопатологических явлений, а также величины адаптационного потенциала и уровня психической активности личности. Интегральная шкала конструктивности ISTA имеет положительные достоверные связи со шкалами деструктивности (r = 0,290, p<0,01) и дефицитарности (r = 0,237, p<0,01), что в высокой степени противоречит картине взаимосвязей в норме, имея в то же время высоко достоверные положительные связи с индексами психической компенсации (r = 0,469, p<0,001) и психической активности личности (r = 0,471, p<0,001). Существование таких разнонаправленных связей свидетельствует о дисрегуляции центральных личностных функций у больных алкоголизмом.

Для шкалы «отрицания» установлены статистически значимые положительные корреляции с подавляющим большинством первичных конструктивных шкал ISTA, а также с интегральными шкалами конструктивности, деструктивности и дефицитарности. Эти данные свидетельствуют о разнонаправленных эффектах данного защитного психологического механизма у больных алкоголизмом: с одной стороны, «отрицание» способствует сохранению целостности личности, а с другой, приводит к существенной деформации поступающей извне информации, что сопровождается, в частности, возникновением и усилением феномена «алкогольной анозогнозии». Учитывая структурные личностные нарушения у пациентов с алкогольной зависимостью, становится понятной роль усиления у них защитных психологических механизмов, выполняющих функцию гиперкомпенсации для поддержания социальных контактов (Burbiel I., 2001).

Кроме того, у пациентов с алкогольной зависимостью установлены разнонаправленные связи степени адаптивности совладающих механизмов во всех трех сферах -- поведенческой, когнитивной и эмоциональной -- с показателями шкал ISTA: положительные -- с показателями конструктивных шкал и интегративными индексами психической компенсации и психической активности личности, и отрицательные -- с показателями деструктивных и дефицитарных шкал. То есть у больных алкоголизмом адаптивные варианты совладающих механизмов сочетаются с конструктивными компонентами, а неадаптивные и относительно адаптивные -- с деструктивными и дефицитарными компонентами центральных личностных функций.

Возрастные характеристики больных алкоголизмом достоверно положительно взаимосвязаны с большинством деструктивных и дефицитарных шкал. Наиболее выраженные связи установлены с показателями шкал «деструктивного внутреннего Я-отграничения» (r = 0,260, p<0,01), «дефицитарного нарциссизма» (r = 0,275, p<0,01), «дефицитарной сексуальности» (r = 0,261, p<0,01), а также интегральной шкалой дефицитарности (r = 0,257, p<0,01). Можно предположить опосредованную связь увеличения возраста пациентов с длительностью, а, следовательно, и с тяжестью симптоматики алкогольной зависимости с возможным присоединением сомато-неврологических нарушений.

В. Анализ отношения к здоровью и лечению у больных с синдромом зависимости от алкоголя

Результаты исследования, полученные с использованием специально разработанной анкеты «отношение к здоровью и лечению» у больных алкоголизмом, находившихся на стационарном лечении по поводу синдрома зависимости от алкоголя, показали, что они в подавляющем большинстве случаев (84%) отрицают наличие у себя серьезных проблем со здоровьем и в 77% случаев прямо не признают себя больными алкоголизмом.

Результаты экспериментального психологического исследования родственников больных с синдромом зависимости от алкоголя

А. Особенности защитной психологической сферы у родственников больных с синдромом зависимости от алкоголя

Согласно результатам исследования, у родственников пациентов с алкогольной зависимостью выявлены достоверно более высокие степени напряженности, в сравнении с нормой МПЗ «отрицание» (6,42±2,34 балла, p<0,001), «компенсация» (3,89±2,14 балла, p<0,05) и «реактивные образования» (5,34±2,63 балла, p<0,001). Эти данные в целом соответствуют картине наиболее напряженных МПЗ у больных алкоголизмом. Что же касается МПЗ «реактивные образования», то у родственников пациентов с алкогольной зависимостью установлена достоверно более высокая степень напряженности этого механизма даже в сравнении с больными алкоголизмом (4,56±2,35 балла, p<0,05). Оценка профиля МПЗ у родственников пациентов с алкогольной зависимостью позволяет сделать вывод о том, что система психологической защиты направлена у них на активную переработку тревожащей, значимой информации извне с использованием механизма «отрицания». С другой стороны -- по-видимому, на переоценку и искажение эмоционально неприемлемых реакций для самой личности на развивающуюся болезнь у зависимого родственника с использованием механизма «реактивных образований». Последний приводит к тому, что защитное реагирование на негативные события или объекты развивается по пути позитивной или нейтральной реакции на психотравмирующую ситуацию, которая в действительности должна вызывать отрицательные эмоции. При этом малоосознаваемые, личностно неприемлемые для родственников больных установки и мысли предотвращаются благодаря развитию противоположных (как правило, преувеличенных) этим желаниям установок и форм поведения.

Б. Особенности совладающего поведения у родственников больных с синдромом зависимости от алкоголя

У родственников больных алкоголизмом отмечена достоверно более низкая частота использования (11%), в сравнении со здоровыми лицами (29%), адаптивного варианта совладающих механизмов в поведенческой сфере -- «сотрудничество» со значимыми людьми в процессе решения проблемы, практически на одном уровне с самими пациентами (12%). Родственники больных алкоголизмом демонстрируют достоверно наиболее высокий процент использования адаптивного варианта совладающих механизмов в поведенческой сфере -- «альтруизм» (21%), в сравнении со здоровыми лицами (5%) и с самими больными (13%). Эти данные могут служить психологической иллюстрацией феномена «созависимости», предполагающего предпочтение интересам зависимого человека в ущерб собственным желаниям и потребностям. Установлено, также что частота использования родственниками больных с алкогольной зависимостью неадаптивного варианта совладающих механизмов в поведенческой сфере -- «активное избегание» (15%), превышает не только частоту использования данного механизма у здоровых лиц (8%), но и у самих пациентов (11%).

Вместе с тем установлено, что частота использования адаптивных вариантов совладающих механизмов в когнитивной сфере (30%) у родственников больных алкоголизмом не только ниже, чем у здоровых лиц (55%), но даже ниже, чем у самих пациентов (37%). Родственники больных демонстрируют существенно более низкую частоту использования (17%) адаптивного варианта совладающих механизмов в когнитивной сфере -- «проблемный анализ» трудной ситуации и ее последствий с поиском соответствующей дополнительной информации, так же как и сами пациенты, в сравнении со здоровыми лицами (25%). Установлено, что родственники больных алкоголизмом в когнитивной сфере наиболее часто используют относительно адаптивные варианты совладающих механизмов (63%) и доминирующим из них является «религиозность» (42%), что является специфической чертой данной группы испытуемых. У них же выявлена наибольшая частота использования такого относительно адаптивного варианта совладающих механизмов в когнитивной сфере как «придача смысла» (15%), в сравнении со здоровыми лицами (8%) и с самими больными (6%).

Самой неблагоприятной сферой в структуре совладающих механизмов у родственников больных алкоголизмом является когнитивная сфера, в которой ведущую роль играют относительно адаптивные варианты копинг-механизмов с преимущественным использованием такого механизма, как «религиозность».

Таким образом, содержательный анализ результатов исследования совладающего поведения у родственников пациентов с алкогольной зависимостью дает основания утверждать, что у них, так же, как и у самих зависимых, редуцирован, заблокирован путь проблемного разбора ситуации, вызывающей фрустрацию и повышение уровня нервно-психического напряжения с возникновением состояний растерянности и безвыходности положения, снижена поисковая активность, направленная на самостоятельное решение проблемы и преодоление возникающих трудностей, преобладает стремление найти опору в «высших силах», снизить собственную ответственность за поступки в реальных обстоятельствах.

В. Анализ личностных характеристик родственников больных с синдромом зависимости от алкоголя

Профили центральных личностных функций у больных и их родственников были сходными: у обеих групп выявлены достоверно более высокие, в сравнении со здоровой выборкой, показатели дефицитарности по шкалам «агрессии», «внешнего» и «внутреннего Я-отграничений», «нарциссизма», а также значительно более выраженные оценки деструктивности по шкалам «страха/тревоги», «внутреннего Я-отграничения» и «нарциссизма». Результаты исследования индексов МОПЗ родственников больных алкоголизмом указывают, в сравнении с нормативными показателями, на высоко достоверно низкие значения интегральной шкалы конструктивности (47,15±10,44 балла, p<0,001), а также индексов психической компенсации (23,11±14,05 балла, p<0,001) и психической активности личности (19,85±14,63 балла, p<0,001), наряду с высокими значениями интегральных шкал деструктивности (24,25±11,03 балла, p<0,01) и дефицитарности (27,25±9,73 балла, p<0,001). То есть для родственников больных алкоголизмом так же, как и для самих пациентов, в сравнении со здоровыми лицами, характерно выраженное увеличение деструктивных и дефицитарных компонентов центральных личностных функций, однако с акцентом, в большей степени, на дефицитарный компонент. Сходство деформации личностных профилей у больных и их родственников позволяет предположить роль наследственных факторов в их генезе.

Вместе с тем, установлено, что групповые шкальные оценки интегральных индексов ISTA (Tб = - 7,42 и Tв = - 9,09) у родственников больных алкоголизмом находятся в рамках нормативного интервала (±10). Однако шкальная оценка интегрального индекса психической активности личности (Tв = - 9,09) у родственников пациентов с алкогольной зависимостью находится на самой границе нормы (-10), что также подчеркивает наличие серьезных психических проблем у данной группы лиц.

Результаты сравнительной характеристики изучавшихся психологических показателей у психиатров-наркологов до и после балинтовских групп

Венгерско-английский психоаналитик М. Вalint создал свой групповой метод для рассмотрения и анализа с последующей коррекцией проблем, возникающих в отношениях между врачом и пациентом. Основные цели участников Балинт-групп заключаются в исследовании отношений между врачом и пациентом, улучшении понимания пациентов, понимании врачом своих собственных чувств, испытываемых по отношению к пациентам. Обсуждаемый в балинтовской группе проблемный случай дважды представляется в группе и потому в двойном смысле становится доступным для научения участников группы: один раз через анализ участника, а другой раз, дополнительно, посредством актуальных переживаний, возникающих в протекающем групповом процессе путём феномена резонанса.

Балинтовская группа использовалась нами в качестве модели групповой супервизии для коррекции проявлений синдрома «эмоционального выгорания». Участники балинтовской группы выбирались на основе добровольного согласия после предварительной индивидуальной беседы с каждым врачом (во время беседы объяснялись правила работы группы, выяснялась сущность и степень мотивировки участия, а также степень эмпатичности и толерантности, в группе не должно было быть непосредственных начальников и подчиненных, супругов, близких знакомых). Всего было сформировано 3 группы по 10 врачей в каждой. Занятия проводились с периодичностью 1 раз в месяц. Всего было проведено 10 - 12 занятий в каждой группе. Одно занятие обычно состояло из двух частей, каждая длительностью приблизительно от 60 до 90 минут, с 15 минутным перерывом между ними. В каждой части занятия участники разбирали один случай. Таким образом, за весь период работы (10 - 12 занятий) каждый из участников мог представить 3 - 4 своих случая.

Работа в балинтовских группах проходила поэтапно:

1. На первом этапе один из участников группы предлагал к обсуждению и описывал свой случай, касающийся взаимоотношений в профессиональном поле (пациенты, их родственники, коллеги, руководители). Остальные члены группы соблюдали режим молчания и внимательно слушали рассказчика.

2. На втором этапе рассказчика условно удаляли за круг, где он, в свою очередь, соблюдал режим молчания, и обсуждались чувства, которые возникли у членов группы в аспекте «здесь и сейчас». Со стороны участников группы не допускались никакие оценочные суждения, решения или советы в адрес рассказчика, группа всегда на его стороне и абсолютно его поддерживает. Члены группы анализируют собственные чувства, которые возникают у них как реакция на случай рассказчика, они не обсуждают личности, а анализируют процесс коммуникации.

3. На третьем этапе рассказчика возвращали в круг и задавали уточняющие вопросы.

4. На четвертом этапе рассказчика вновь выводили за круг и продолжали обсуждение с учетом его ответов.

5. На пятом, заключительном, этапе рассказчика возвращали в круг и просили описать те чувства, которые возникали у него в процессе работы группы (обратная связь).

У отобранных для участия в балинтовских группах наркологов были дважды проведены, в начале и конце курса, исследования следующих характеристик: степени выраженности синдрома «эмоционального выгорания», показателей центральных личностных функций, защитно-совладающих механизмов, а также уровня эмпатии.

Результаты исследования влияния процесса балинтовской группы на степень синдрома «эмоционального выгорания» у психиатров-наркологов показали, что в целом выраженность «выгорания» у них достоверно снизилась, в особенности, это кассалось суммарного показателя синдрома «эмоционального выгорания», а также суммарного показателя фазы «истощения» и ее симптомов. В то же время, отмечались существенные индивидуальные различия в динамике изменений показателей «выгорания».

Были установлены позитивные изменения в защитно-совладающей сфере врачей-наркологов в результате балинтовского процесса: снизилась степень напряженности «отрицания» и возросла частота использования адаптивных вариантов совладающих механизмов в поведенческой и когнитивной сферах, хотя указанные различия не достигали уровня статистической значимости.

У группы наркологов в результате балинтовского процесса наблюдалась большая степень гармонизации сферы центральных личностных функций, выразившаяся в повышении показателей конструктивных шкал ISTA вместе с увеличением интегральной шкалы конструктивности и повышении значений индексов психической компенсации и психической активности личности. Мы полагаем, что указанные изменения бессознательных компонентов «Я» в ходе балинтовской работы связаны с коррекций излишней педантичности, консерватизма, страха перед новым, повышением способности изменить при объективной необходимости мнение или отношение и повышением такой важной профессионально значимой характеристики как спонтанность. Повышение показателей конструктивной агрессии, возможно, отражает изменения, связанные со смягчением «апостольской» установки, имевшейся у наркологов ранее в отношениях врач-пациент. Это изменение стало возможным после освоения различных техник, применяемых в рамках балинтовской группы, повышающих эффективность контакта с больными, приобретения большего количества эффективных интеракций в терапевтическом процессе, умения «вести беседу» с пациентами и коллегами. Возможно, принятая ранее модель нарколога -- сдержанного и дистанцированного по отношению к больному -- за время работы в балинтовской группе стала осознаваться врачами как недостаточно и не всегда эффективный стиль поведения. Рассматривая полученные результаты с позиций первичного доверия-недоверия можно полагать, что в отношениях «врач-больной» произошли существенные изменения для врачей в плане смещения представлений о больном как об объекте к представлению о больном как о субъекте. Таким образом, у врачей произошел переход от нозоцентрической к социоцентрической модели болезни и лечения.

Вышеуказанные позитивные изменения в личности наркологов связаны со знаниями, приобретенными в результате анализа собственного поведения в процессе балинтовской работы, что позволило расширить число возможных интеракций и выбрать из них не только связанные с безоговорочным подчинением своих установок долгу врача, но и обусловленные осознанием и признанием собственных потребностей, как имеющих право на существование и не подавляемых в профессиональной деятельности.

В процессе работы в балинт-группах у испытуемых врачей-мужчин было отмечено статистически достоверное повышение показателей эмпатии (на уровне p<0,01), что отражает улучшение способности к сопереживанию, хотя и со значительными межиндивидуальными различиями, а у женщин уровень эмпатии в основном не изменился. Балинтовская работа способствовала большему раскрытию эмпатического потенциала у мужчин.

На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что методика проведения балинтовских групп эффективно снижает степень выраженности синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов, позитивно влияет на их защитно-совладающую сферу, гармонизирует у них структуру центральных личностных функций и повышает уровень эмпатии у наркологов-мужчин.

Результаты исследования зависимости эффективности лечения больных алкоголизмом от изучавшихся психологических характеристик психиатров-наркологов

У больных с алкогольной зависимостью проводилась личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (Карвасарский Б.Д., Исурина Г.Л., Ташлыков В.А., 2007) в индивидуальной и групповой формах. Основной целью данного вида психотерапии является достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), приводящих как к улучшению субъективного самочувствия пациента, так и к восстановлению полноценного функционирования личности.

Проблема оценки эффективности психотерапии при алкогольной зависимости далека от своего решения и не является специальным предметом для рассмотрения в данном научном исследовании. Однако, некоторые вопросы, поставленные в диссертации, потребовали провести такую оценку в связи с задачей изучения влияния коррекции синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов с помощью методики балинтовских групп на эффективность проводимой ими психотерапии у больных алкоголизмом.

Оценка эффективности психотерапии у больных с алкогольной зависимостью проводилась с помощью следующих критериев (Гузиков Б.М., Мейроян А.А., 1988). 1) Преодоление анозогнозии. 2) Формирование адекватного отношения к лечению. 3) Формирование адекватного отношения к себе. 4) Коррекция дисгармоничных стереотипов межличностных отношений. 5) Преодоление кризиса морально-этических ценностей. 6) Формирование трезвеннического мировоззрения. 7) Навыки здорового образа жизни. 8) Социально-трудовая реадаптация. 9) Длительность и устойчивость ремиссии.

У наркологов после коррекции синдрома «эмоционального выгорания» при помощи методики балинтовских групп был проведен экспертный опрос, в ходе которого им предлагалось оценить (сравнить) эффективность проводимой ими терапии у пациентов с алкогольной зависимостью до и после курса коррекции синдрома «эмоционального выгорания» по выделенным клиническим критериям. С точки зрения наркологов, прошедших коррекцию синдрома «эмоционального выгорания» с помощью метода балинтовских групп, эффективность проводимой ими психотерапии у пациентов с алкогольной зависимостью заметно повысилась, что выразилось в следующих изменениях:

1. У пациентов достигнут более высокий уровень осознания болезни, понимания роли психогенных факторов в ее возникновении, повышение мотивации к лечению и достаточно стабильная установка на трезвость с формированием новых жизненных целей.

2. В ходе психотерапии был достигнут эффект понимания специфического содержательного характера симптомов алкогольной зависимости, более полного осознания роли собственных личностно-эмоциональных проблем в возникновении типичных для больных конфликтных ситуаций и понимания их генеза.

3. На основе достигнутого уровня осознания противоречивости собственных личностно-эмоциональных тенденций в результате психотерапии у пациентов удалось достичь изменения отношений больного во всех значимых сферах личности со значительной их перестройкой.

4. Под влиянием психотерапии у пациентов удалось достигнуть осознания алкоголизации как следствия непродуктивной компенсаторно-защитной попытки «ухода в зависимость» в условиях неразрешенных внутриличностных противоречий. При этом у них сформировалось более адекватное соотношение между «реальным» и «идеальным» представлениями о себе.

5. В процессе психотерапии произошла смена установок пациентов от лечения лекарственной терапией и суггестивными методами к более активной психотерапевтической работе с проработкой личностных проблем, в том числе в семейной сфере.

6. В результате психотерапевтической работы у больных алкоголизмом стала более интенсивно проявляться мотивация к улучшению своего социального функционирования. В связи особенностями проведения исследования (с относительно небольшим сроком наблюдения) не представлялось возможным фактически оценить степень улучшения социального функционирования больного (формирование трезвеннического мировоззрения и навыков здорового образа жизни, качество социально-трудовой реадаптации, и, естественно, длительность и устойчивость ремиссии). Однако перечисленные критерии улучшения социального функционирования пациента оценивались наркологами в прогностическом плане и также продемонстрировали значительную степень выраженности оптимизма в отношении возможности достижения положительных изменений. При этом о степени восстановления полноценности социального функционирования пациентов можно было косвенно судить по изменению их поведения в стационаре. С точки зрения наркологов, эффективность проводимой ими терапии проявилась и в том, что пациенты в период нахождения в стационаре стали более активно и внимательно относиться как к участию в психодиагностических процедурах, так и в самих психотерапевтических занятиях, строже соблюдали больничный режим, проявляли активную заинтересованность в результатах исследования и в обсуждении собственных личностных проблем в ходе индивидуальных и групповых занятий.

Таким образом, согласно полученным данным можно считать доказанным положительное влияние работы в балинтовских группах на коррекцию проявлений синдрома «эмоционального выгорания» у психиатров-наркологов и, в конечном счете, на эффективность проводимой ими психотерапии у больных алкоголизмом.

ВЫВОДЫ

1. Структура защитно-совладающих механизмов у психиатров-наркологов соответствует показателям хорошо адаптированных лиц. Вместе с тем у них обнаружена, в сравнении с нормативными показателями, существенно более высокая степень напряженности такого механизма психологической защиты, как «отрицание» и рост показателей «интеллектуализации» и «реактивных образований» по мере увеличения стажа профессиональной деятельности.

2. Для группы наркологов характерна относительно невысокая степень выраженности синдрома «эмоционального выгорания» (107,75±51,49 баллов) при отсутствии сложившихся симптомов и сформировавшихся фаз, что свидетельствует об адаптивном состоянии психики испытуемых.

3. В то же время у части наркологов установлено наличие сложившихся симптомов фазы «истощения» -- у 34 (29%) наркологов, из них у 12 (10%) -- самой сформировавшейся фазы, что свидетельствует о явных признаках срыва адаптационных возможностей с развитием явлений выраженной психической дезадаптации в виде синдрома «эмоционального выгорания».

4. Установлены достоверные отличия симптомов «эмоционального выгорания» у наркологов в зависимости от возраста и стажа профессиональной деятельности.

5. В группе наркологов установлено, что конструктивные компоненты центральных личностных функций, так же, как и адаптивные варианты копинг-механизмов, являются личностными факторами, препятствующими развитию синдрома «эмоционального выгорания». Такую же роль выполняет напряженность механизма психологической защиты «отрицание» и высокий уровень эмпатии.

6. В группе наркологов установлено, что выраженность механизма психологической защиты «отрицание» положительно связана с конструктивными компонентами центральных личностных функций, а напряженность «вытеснения», «регрессии», «компенсации», «проекции», «замещения» и «реактивных образований» положительно коррелирует с выраженностью деструктивных и дефицитарных компонентов личности.

7. Согласно результатам исследования структуры защитно-совладающих механизмов у больных с алкогольной зависимостью установлено, что у них редуцирован и заблокирован путь проблемного анализа ситуации, вызывающей фрустрацию, им трудно разобраться в причинах и механизмах своего поведения; для них характерен регрессивный, инфантильный подход к решению собственных проблем с тенденцией к перекладыванию ответственности на других людей с одновременным желанием получить от них эмоциональную поддержку; для них характерны такие состояния как растерянность, неверие в собственные силы и подавление чувства вины.

8. У больных алкоголизмом установлены достоверно низкие значения конструктивных и высокие значения деструктивных и дефицитарных компонентов центральных личностных функций. Оценки интегральных индексов психического здоровья находятся за пределами нормативного интервала и отражают наличие серьезных психических расстройств. Наличие у пациентов признаков нарушений сформированности центральных личностных функций предопределяет возникновение проблем межличностного взаимодействия, которые вносят существенный вклад в развитие алкогольной зависимости.

9. Установленный высокий уровень выраженности алекситимического радикала в структуре личности больных алкоголизмом выполняет негативную функцию, способствуя снижению адаптивных возможностей личности, выступая в качестве одного из психобиологических факторов развития алкоголизации.

10. У пациентов с алкогольной зависимостью напряженность механизмов психологической защиты «вытеснение», «регрессия», «компенсация», «проекция», «замещение», «реактивные образования», а также частота использования неадаптивных и относительно адаптивных вариантов совладающих механизмов, напрямую связаны с выраженностью деструктивных и дефицитарных компонентов центральных личностных функций.

11. Результаты, полученные с помощью методики «отношение к здоровью и лечению», свидетельствуют, что пациенты, находившиеся на стационарном лечении по поводу синдрома зависимости от алкоголя, в подавляющем большинстве случаев (84%) отрицают наличие у себя серьезных проблем со здоровьем и в 77% случаев прямо не признают себя больными алкоголизмом.

12. У родственников пациентов с алкогольной зависимостью и у самих больных сходны профили защитно-совладающих механизмов и центральных личностных функций. Деформация личностных профилей у больных и их родственников позволяет предположить роль «социального наследования» и генетических факторов в формировании алкогольной зависимости; выявленные у них особенности защитно-совладающей сферы могут быть следствием реакции гиперкомпенсации в ответ на структурные личностные нарушения.

13. Использованная методика проведения балинтовских групп приводит к снижению степени выраженности синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов, гармонизирует у них структуру центральных личностных функций и, в конечном счете, способствует повышению эффективности психотерапии у зависимых от алкоголя лиц.

Опубликованные в научных изданиях работы соискателя по теме диссертации, отражающие основные научные результаты диссертационной работы

Статьи в соответствии с Перечнем ведущих научных журналов и изданий ВАК, выпускаемых в Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук (2006-2007)

1. Показатели защитно-совладающего поведения больных с синдромом зависимости от алкоголя // Вестник психотерапии. Ї 2006. - № 15. Ї С. 63 - 71.

2. Взгляд на проблему исследования синдрома эмоционального выгорания у врачей-наркологов // Вестник психотерапии. Ї 2006. Ї № 17. Ї С. 54 - 61.

3. Гендерные различия центральных личностных функций и защитной психологической сферы у психиатров-наркологов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. Ї 2006. Ї № 4. Ї С. 68 - 71. В соавторстве с О.П. Бурлака, И.Г. Ульяновым.

4. Значение показателей стажа профессиональной деятельности и уровня эмпатии в структуре синдрома «эмоционального выгорания» у врачей-наркологов // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. Ї 2007. Ї № 1. Ї С. 18 - 19.

5. Оценка центральных личностных функций у больных с алкогольной зависимостью и их родственников // Неврологический вестник (журнал имени В.М. Бехтерева). Ї 2007. Ї Т. XXXIX. Ї Выпуск 1. Ї Материалы научного конгресса «Бехтерев -- основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (приложение к журналу). Ї С. 171.

6. Синдром выгорания и совладающие механизмы у психиатров-наркологов // Неврологический вестник (журнал имени В.М. Бехтерева) (в печати).

7. Синдром «эмоционального выгорания» и механизмы психологической защиты у психиатров-наркологов // Наркология. Ї 2007. Ї№ 10. Ї С. 45 - 51.

8. Оценка центральных личностных функций больных с алкогольной зависимостью // Вопросы наркологии. Ї 2007. Ї № 3. Ї С. 27 - 32.

Другие научные публикации

9. Структура механизмов психологической защиты у больных алкоголизмом // Актуальные вопросы медицины и фармации. Ї Курск: КГМУ, 1998. Ї С. 98 - 99.

10. Особенности системы психологической защиты у больных алкоголизмом // Психотерапия и клиническая психология: методы, обучение, организация: Материалы Российской конференции «Психотерапия и клиническая психология в общемедицинской практике», 26 - 28 мая 1999 г., Иваново, ИГМА - РПА. Ї Санкт-Петербург - Иваново. Ї С. 322-326.

11. The peculiarities and correction of coping mechanisms in patients with alcoholism // Positive Psychotherapy 2-nd World Congress 5-9 July 2000. Program and Book of Abstracts. - Wiesbaden, Germany, 2000. - P. 25. В соавторстве с Б.М. Гузиковым.

12. Медико-психологические аспекты профилактики злоупотребления психоактивными веществами в молодежной среде // Методы и средства выявления студентов группы риска, злоупотребляющих психоактивными веществами, и проведение с ними антинаркотической профилактической работы: Учебно-методическое пособие / Под ред. А.Д. Гонеева. Ї Курск: Изд-во Курск. гос. пед. ун-та, 2002. Ї С. 26 - 74.

13. Деятельность кафедры коррекционной психологии и педагогики по профилактике злоупотребления психоактивными веществами студентами дефектологического факультета Курского государственного университета // Организация межведомственного взаимодействия по профилактике злоупотребления психоактивными веществами в молодежной среде: Методические рекомендации / Под ред. А.Д. Гонеева. Ї Курск: Изд-во Курского госуниверситета, 2003. Ї С. 93 - 109.

14. Механизмы и структура защитно-совладающего поведения у больных алкоголизмом // Психосоциальные проблемы психотерапии, коррекционной педагогики, специальной психологии. Материалы III съезда Российской психотерапевтической ассоциации и научно-практ. конф. (Курск, 20 - 23 октября, 2003 г.). Ї Курск: Изд-во Курск. гос. ун-та, 2003. Ї С. 85 - 89.

15. Характеристика защитно-совладающего поведения больных с синдромом зависимости от алкоголя // Материалы XII Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов», Т. 2. Ї М.: Изд-во МГУ, 2005. Ї С. 250 - 251. В соавторстве с К.П. Малышевой.

16. Социально-психологические факторы «синдрома выгорания» у врачей // Материалы XII Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов», Т. 2. Ї М.: Изд-во МГУ, 2005. Ї С. 175 - 177. В соавторстве с А.А. Ждановым.

17. Показатели «синдрома выгорания» у врачей соматической клиники // Материалы 3-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» / Под общей редакцией А.И. Аппенянского, Ю.П. Бойко, В.Н. Краснова, Ю.С. Шевченко, Москва, 25 мая 2005 года. Ї М., 2005 Ї С. 23 - 25.

18. Степень выраженности алекситимического радикала у больных с синдромом зависимости от алкоголя // Психиатрические аспекты общемедицинской практики: Сборник тезисов научной конференции с международным участием 26 - 27 мая 2005 г. / Под общей редакцией профессора Н.Г. Незнанова. Ї СПб.: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2005. Ї С. 159 - 160.

19. Сравнительный анализ показателей эмпатии у пациентов с синдромом зависимости от алкоголя // Вопросы подготовки клинических психологов, специалистов по социальной работе и врачей-психотерапевтов: Материалы 2-го Всероссийского совещания и научно-практической конференции. Ї Оренбург, 2005. Ї С. 295 - 296.

20. Сравнительный анализ психологических защитных и копинговых механизмов у пациентов с синдромом зависимости от алкоголя // В.М. Бехтерев и современная психология: Материалы докладов на российской научно-практической конференции, Казанский государственный университет, 29-30 сентября 2005 г. Ї Выпуск 3, Том 2. Ї Казань: Центр инновационных технологий, 2005. Ї С. 204 - 211. В соавторстве с Ю.М. Чапинским, К.П. Малышевой.