Для определения степени адаптации сердечнососудистой системы к случайным или постоянно действующим агрессивным факторам и оценки адекватности процессов регуляции Р.М. Баевским предложен ряд параметров, являющихся производными классических статистических показателей (индексы Баевского).

7. Индекс вегетативного равновесия определяет соотношение симпатической и парасимпатической регуляции сердечной деятельности, рассчитывается по формуле

ИВР = АМО/у,

где АМО - амплитуда моды;

- среднеквадратическое отклонение.

8. Вегетативный показатель ритма применяется для оценки вегетативного баланса (чем меньше вегетативный показатель ритма, тем больше вегетативный баланс смещен в сторону преобладания парасимпатической регуляции; вычисляется по формуле

ВПР = 1/МО·у,

где МО - мода; - среднеквадратическое отклонение.

9. Показатель адекватности процессов регуляции применяется для выявления соответствия между уровнем функционирования синусового узла и симпатической активностью, вычисляется по формуле

,

где АМО - амплитуда моды;

МО - мода.

Ниже приведены статистические показатели, рассчитываемые согласно другим методикам (9).

10. Среднее значение стандартных отклонений по всем пятиминутным участкам, на которые поделен период наблюдения, вычисляется по формуле

,

где k - количество пятиминутных участков, на которые поделена кардиоинтервалограмма; - среднеквадратическое отклонение, вычисленное на i-м пятиминутном участке.

11. Количество пар последовательных RR-интервалов, различающихся более чем на 50 мс, полученное за весь период записи:

,

где x_i и x_i+1 - соответственно i-й и (i+1) - й RR-интервалы;

n - общее количество RR-интервалов.

12. Процентное выражение количества пар последовательных RR-интервалов, различающихся более чем на 50 мс, получено за весь период записи от общего количества последовательных пар RR-интервалов. Показатель степени преобладания парасимпатического звена регуляции над симпатическим вычисляется по формуле

,

где NN50 - количество пар последовательных RR-интервалов, различающихся более чем на 50 мс; n - общее количество RR-интервалов.

13. Квадратный корень из суммы квадратов разностей величин последовательных пар RR-интервалов. Вычисляется по формуле

,

где x_i-1 и x_i соответственно (i-1) - й и i-й RR-интервалы;

n - общее количество RR-интервалов.

14. Стандартное отклонение разностей между соседними RR-интервалами. Вычисляется по формуле

,

где x_i и x_j соответственно i-й и j-й RR-интервалы;

n - общее количество RR-интервалов.

Вышеприведенные показатели имеют прогностическую значимость. Например, у больных, перенесших инфаркт миокарда, уменьшение количества пар интервалов RR, различающихся более чем на 50 мс, коррелирует с риском внезапной смерти. Для врачей построены специальные таблицы, где по значению совокупности критериев RR, SDNN, RMSSD, pNN50 определяют состояние пациентов. Таблицы созданы Р.М. Баевским с соавторами. (2)

В анализе ритмической деятельности сердца большое значение имеет непосредственная оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС). Последняя является одним из основных показателей гемодинамики (кровообращения), но нормальность ее должна диагностироваться только при правильности ритма и внутрисердечной последовательности возбуждения отделов сердца (проводимости).

При подсчете величин ЧСС в покое за нормальные ее значения принимаются 60-80 ударов в минуту. Значения ЧСС, превышающие 90 ударов в минуту, называются тахикардией. Если же ЧСС составляет 59 или меньше ударов в минуту, то это говорит о наличии у обследуемого брадикардии.

ЧСС должна соответствовать текущим потребностям организма. Она определяется совокупностью влияний симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на синусовый узел (СУ) - основной генератор правильного сердечного ритма. Эта совокупность в значительной мере отражает информацию, идущую в центральную нервную систему от работающих органов и самого сердца. Поэтому ЧСС в любой период времени должна обеспечивать надлежащую величину потока крови в организме, нарастающую соответственно увеличению работы организма.

Рост ЧСС обеспечивается повышение симпатических влияний, которые стимулируют усиление работы сердца (повышение сократительной способности миокарда). Парасимпатические влияния урежают ЧСС, обуславливая увеличение отдыха сердца и экономию энергетических затрат.

Оптимизация работы сердца в различных условиях осуществляется по-разному. В покое она обеспечивается за счет повышения парасимпатических влияний (отдых и экономизация), при нагрузке - симпатических (повышаются ЧСС, сократительная способность миокарда, поток крови в единицу времени). Поэтому при анализе сердечной деятельности необходимо учитывать не только параметры кровообращения, но и характеристики управления (регуляции) ритма сердца.

Обобщенные данные о центральной регуляции сердечного ритма сводятся к следующему. На основании в области продолговатого мозга найден участок, получивший название кардиоваскулярного центра. Нервные волокна из этого центра спускаются в боковой рог спинного мозга, а затем направляются в симпатический ствол. Проходя далее через звездчатый узел, они достигают сердца в составе нервов симпатической нервной системы. Ускоряющим действием на ритм сокращений обладают в основном волокна, идущие к правому сердцу. Окончания волокон распределяются во всех участках предсердий и желудочков. Эффекторные ядра блуждающих нервов также находятся в продолговатом мозге. Периферические окончания блуждающего нерва распределены в области синусового и атриовентрикулярного узла, а также диффузно распределены в миокарде предсердий. Влияние блуждающего нерва на синотриальный (синусовый) узел вызывает глубокое замедление сердцебиений.

Следует указать особо, что на ритм сердца также влияют различные участки головного мозга. Большинство из них конвергируют на промежуточный мозг. Влияния раздражений блуждающего нерва и симпатических волокон противоположны по действию на ЧСС и дополняют друг друга. Так, если вызвать резкое замедление сердцебиения путем раздражения блуждающего нерва, то на этом фоне дополнительное раздражение симпатического нерва возвращает частоту сердцебиений к норме. Если при этом прервать раздражение блуждающего нерва, то продолжающаяся стимуляция симпатического нерва приведет к резкому увеличению частоты сердцебиений.

Таким образом, ЧСС является итогом сбалансированных противоположных вагусных и симпатических влияний на синусовый узел, которые являются реципрокными (взаимосвязанными). Такие же реципрокные отношения выражены и в центральной нервной системе (в бульбарном и промежуточном мозге). Нервный контроль организован здесь таким образом, что активация эффекторного ядра блуждающего нерва всегда сопровождающего нерва всегда сопровождается торможением центров, ускоряющих работу сердца.

1.4 Обоснование диагностического психофизиологически ориентированного подхода к анализу возможностей сердечного ритма для оценки функционального состояния мозга и вегетативной нервной системы в ходе психотерапии

эмажинация выздоровление сердечный гетеросуггестивный

Достоверные оценки эффективности различных воздействий в лекарственной терапии, психотерапии, бальнеологии и физиотерапии, при физической нагрузке и т.п., и при коррекции функционального состояния организма должны обеспечить оперативный контроль и качественную дозировку и коррекцию воздействий и своевременно исключить возможные неблагоприятные последствия. Критериям эффективности психотерапии должны удовлетворять следующие условия: во-первых, достаточно полно характеризовать наступающие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения терапевтической динамики: соматической, психологической и социальной; во-вторых, они не должны производить оценку только с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента; и, в-третьих, эти критерии должны быть независимы друг от друга. (15, с. 335)

Принципы исследования мозговой и вегетативной дисфункции должны быть основаны на клинико-экспериментальном подходе, включающем функционально-динамические методы исследования корковой и диэнцефальной активности, тонуса ВНС, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности организма. В нашей работе это анализ вариабельности сердечного ритма, который обладает перечисленными выше исследовательскими возможностями. Полученные при этом данные позволяют судить о гомеостатических возможностях и адаптационных механизмах организма, что позволит оперативно в режиме «on-line» отслеживать и оценивать динамику функционального состояния мозга и вегетативной нервной системы, повысит надежность прогноза развития патологического процесса при оказании психологической помощи, а именно психотерапии. Процедура оценки реакции организма на какие-либо воздействия с использованием метода анализа вариабельности сердечного ритма должна заключаться в следующем: на мониторе строится кривая регрессии скользящим усреднением по N RR- интервалам, где N определяет длительность выделяемого уровня (рис. 5). Кроме того, на определенных временных интервалах кардиоинтервалограммы: до воздействия, во время воздействия и после воздействия определяется спектр волновой структуры ритма сердца (HF, LF, VLF) в котором отражается динамика функционального состояния мозга и вегетативной нервной системы в ходе психотерапии.

Данный диагностический психофизиологически-ориентированный подход позволяет по кривой регрессии скользящего усреднения оперативно, непосредственно во время сеанса психотерапии визуально определять вегетативный тонус, тенденцию к его изменению в сторону симпатикотонии или ваготонии. По соотношению волновых компонентов ритма становится возможной топическая диагностика функционально активных структур мозга, участвующих в регуляции гомеостаза в ходе психотерапии.

2. Организация, материалы и методы исследования

Работа была выполнена на кафедре клинической психологии и в научно-практическом медико-физическом центре КрасГУ. Мной было проведено 9 сеансов ГСПМР с пациентами, имеющими различные неврозоподобные расстройства. Возраст пациентов колебался от 20 до 30 лет, из них 5 мужчин и 4 женщины.

Пациенты предъявляли жалобы, характеризующие неврозоподобные расстройства: повышенная утомляемость, плохой сон, тяжесть в голове, снижение настроения, нарушения социальной адаптации: раздражительность, страхи, множественные жалобы на плохое самочувствие.

Для решения поставленной задачи с каждым пациентом мною было проведено по 1 сеансу ГСПМР (авторская методика Кожевникова В.Н., 1987) длительностью 50-60 минут в положении лежа.

Информацию о вариабельности ритма сердца получали с помощью прибора - микроэлектронного кардиомонитора, разработанного специально под наши задачи в лаборатории медицинского приборостроения КГТУ (разработчики Тронин О.А., Алдонин Г.М., Новиков В.Б., Кожевников В.Н., Ноженков Д.И., 1998 г.). Методика позволяет оценивать динамику сердечного ритма в режиме «on-line», что дает возможность оперативно наблюдать ритм сердца пациента в ходе сеанса и корректировать воздействие по мере необходимости.

Регистрация сердечного ритма проводилась по следующему алгоритму. Электроды накладывались на переднюю и заднюю поверхность нижней трети предплечья с помощью закрепленных на запястье браслетов с электродами. Электроды подключаются к прибору. Включается микрокардиомонитор. При включении прибора автоматически производится тестирование основных узлов, при нормальной их работе звучит одни звуковой сигнал. При правильной установке электродов в соответствии с периодом пульса будут раздаваться звуковые сигналы (щелчки) и мигать светодиод. Для перевода кардиомонитора в режим накопления информации о кардиоинтервалах необходимо нажать один раз кнопку с одной точкой {.} («запись»). Подтверждением включения режима накопления служит короткий звуковой сигнал и пропадание щелчков кардиосигнала, при этом светодиод будет продолжать мигать для контроля наличия сигнала пульса. При нажатии кнопки {.} в записи появляется идентификационная метка особых моментов в эксперименте. Остановка режима накопления кардиоинтервалов производится тройным нажатием кнопки с тремя точками {…} («стоп»). При этом звучит серия из восьми коротких тональных сигналов и появляется звуковой сигнал пульса. Новый цикл записи может быть продолжен нажатием кнопки {.} («запись»).

Для работы в режиме «on-line» (c возможностью наблюдения кардиоинтерваллограммы в процессе эксперимента в реальном времени на дисплее ПЭВМ) к разъему МКМ-03 подключается комбинированный интерфейсный кабель, совмещенный с ЭКГ-электродами.

Запись ритмограммы велась в положении пациента лежа в течение 10 мин. до начала сеанса (фоновая запись), во время сеанса (50 минут) и 10 минут после окончания сеанса.

Для проведения анализа сравнивались равные отрезки по 7 минут на 3х стадиях:

1. «фон до сеанса»;

2. релаксация;

3. «фон после сеанса».

Для анализа кардиоритмограммы нами выбрано два показателя: расчет регрессии RR-интервалов и спектральный анализ мощности волн в процентах: быстрые волны (HF); медленные волны 1 порядка (LF); медленные волны 2 порядка (VLF).

2.1 Программный комплекс и кардиомонитор для диагностики функционального состояния

Аппаратно-программный комплекс донозологической диагностики (АПК) был разработан в лаборатории медицинского приборостроения кафедры приборостроения Института радиоэлектроники Красноярского государственного технического университета (научный руководитель - профессор КГТУ Алдонин Г.М.). Программный комплекс разработан на базе рекордера МКМ-03 и имеет свыше десятка методов анализа, среди которых как устоявшиеся классические методы (Фурье-анализ, статистические параметры, скаттерограмма и др.), так и новые, ранее практически не встречавшиеся (фрактальная размерность, вейвлет-анализ). Так же имеется широкий набор сервисных функций и возможность ведения картотеки пациентов (БД).

ПК выполняет процедуру ввода кардиоинтервалов из кардиомонитора МКМ-03 посредством СОМ порта, хранения индивидуальных данных и сердечного ритма пациента в базе данных, проводит статистический, спектрально-корреляционный и другие виды анализа сердечного ритма с целью дальнейшей интерпретации функционального состояния организма и степени его адаптации к условиям окружающей среды.

1-й уровень - комплект индикаторов-компараторов, преобразует ЭКС и сигнал ПВ в цифровой код, измеряет величину кардиоинтервалов и задержку ПВ относительно ЭКС, несущую информацию о давлении и сосудистом тонусе ССС и сигнализирует о выходе этих параметров за установленные пределы.

2-й уровень - блок накопителя (БН) на основе ОЗУ на интегральных микросхемах флэш-памяти, который накапливает информацию о состоянии физиологических параметров ФП, поступающую с преобразователей параметр-код индикаторов-компараторов ФП в виде числовых кодов. Информация может храниться при выключенном питании. С помощью схемы микропрограммного управления (СМПУ) производятся предварительная обработка, уплотнение и преобразование информации в форму, необходимую для представления ее с помощью интерфейса (И) на персональную ЭВМ (ПЭВМ).

Комплект 2-го уровня автономен по питанию и имеет минимальные массогабаритные характеристики, чтобы свести к минимуму дискомфорт его использования без ограничения жизнедеятельности пациента; в нем используются элементы типа «Крона» или аккумуляторные батареи (АБ).

3-й уровень АПК - использование персональной ЭВМ (ПЭВМ) для более глубокого анализа ФП и их производных для диагностики скрытых патологий и оценки влияния внешних факторов на функциональное состояние. Для этих целей применяется специализированный пакет прикладных программ (ППП), реализующий методику медицинских исследований и диагностику состояния здоровья по статистическим и спектральным характеристикам сигналов ФП и кардиоинтервалограммы.

Разработаны две версии программного обеспечения - в MS DOS и в среде ОС MS Windows.

Работа АПК состоит в следующем. Измеряемыми параметрами являются биоэлектрические потенциалы сердца, которые регистрируются при помощи датчика электрокардиосигнала (ДЭКС).

Сигнал с ДЭКС имеет уровень порядка 1-2 мВ и подается на усилитель.

Второй канал использует сигнал датчика пульсовой волны (ДПВ). Сигнал, получаемый непосредственно от датчика, имеет уровень порядка 10-20 мВ. Усиленные сигналы подаются на фильтр или блок фильтров для подавления различных электрических наводок и высокочастотных помех. Так как провода, соединяющие датчики с прибором, имеют длину около 1 м, они являются источником наведенной помехи, поэтому дополнительно применяется экранировка сигнального провода датчиков.

Отфильтрованный сигнал поступает на один из каналов АЦП, где преобразуется в цифровой код. Второй канал АЦП используется для аналого-цифрового преобразования сигнала датчика пульсовой волны (ДПВ). Основными параметрами АЦП являются частота дискретизации входного сигнала и разрядность. Выбор частоты дискретизации входного сигнала зависит от диапазона обрабатываемых частот. Выбор разрядности АЦП определяется в основном двумя обстоятельствами: необходимостью относительно точного измерения некоторых амплитудных параметров и обеспечения запаса по динамическому диапазону для предотвращения потерь информации при выходе сигнала за пределы этого диапазона в результате воздействия помех.

Программный комплекс состоит из четырех исполняемых модулей, одного основного и трех вспомогательных.

Основной модуль является полностью автономным приложением программного комплекса. Он осуществляет основные задачи анализа и ведение базы данных пациентов. Остальные три модуля выполняют вспомогательные процедуры анализа и, кроме того, модуль Импорт / Экспорт позволяет обмениваться данными с внешними источниками.

Программный комплекс предназначен для автоматизации работы врача - специалиста по функциональной диагностике, кардиолога, терапевта, физиолога, психолога, специализирующихся в области оценки психофизиологического состояния пациента. Он позволяет считывать массив кардиоинтервалов из кардиомонитора с последующей их визуализацией на экране и проведением различных методов анализа вариабельности кардиоритма (спектральный, статистический и др.).

Программный комплекс включает подсистему ведения картотеки пациентов. В каждой карточке хранится набор кардиоинтервалограмм, с каждой кардиоинтервалограммой хранится ее описание, дата и время съема, что позволяет их однозначно идентифицировать. Для каждого пациента указываются имя, фамилия, дата рождения, пол, место жительства и другие сведения, необходимые при медицинской обработке.

Программный комплекс был создан при помощи инструмента разработки фирмы Borland - Builder C++ v5.0. Справочная документация создавалась с помощью Help Workshop v4.0 фирмы Microsoft. Представляемый программный комплекс является средством для проведения медико-практических и научно-исследовательских работ, имеет современный интерфейс, работает в операционной системе Windows 95/98/2000/NT, может применяться для комплексного оперативного, срочного медицинского обследования в целях оценки функционального состояния организма по кардиоритму в условиях профессиональной деятельности.

Микроэлектронный кардиомонитор предназначен для длительного наблюдения и накопления в твердотельном запоминающем устройстве (ЗУ на основе флэш-памяти, сохраняющей информацию при отключенном питании) кардиоинтервалов (КИ) с последующей обработкой и анализом кардиоинтервалограммы (КИГ) на персональной ЭВМ с целью выявления аритмий, контроля действия физических нагрузок, лекарственных препаратов, физио- и бальнеопроцедур, аутотреннинга и психотерапии, для донозологической диагностики и т.п. Данный прибор регистрирует момент сердечного сокращения путем регистрации биоэлектрического потенциала с поверхности тела пациента. Для этого на поверхность тела в области запястья левой и правой руки накладываются специальные электроды. Далее оцифрованный сигнал поступает в микро-ЭВМ на базе микропроцессора КР1830ВЕ31, где производится вычисление разности между двумя последовательными сокращениями и полученный результат записывается в ОЗУ прибора. Объем ОЗУ составляет 64 Кбайта. Это позволяет регистрировать кардиоинтервалы в течении 12 часов. Данный прибор отличает портативность, оперативность проведения медицинского обследования.

В состав комплекта входят блок кардиомонитора, электроды для снятия кардиосигнала, интерфейсный кабель сопряжения кардиомонитора с ПЭВМ, дискета с программой анализа (КИГ) на ПЭВМ инструкция по эксплуатации. Дополнительно приобретаются стандартные разовые ЭКГ-электроды для длительного наблюдения и электропроводящая паста.

Каждая кардиоинтервалограмма подвергается предобработке и различным видам анализа: выполняется исключение артефактов, проводится статистический, спектральный, корреляционный анализ, построение скаттерограммы и др.

Для повышения достоверности анализа реализована процедура исключения артефактов из кардиоинтервалогаммы, т.е. в получении «чистой» записи.

При статистическом анализе вычисляется плотность распределения вероятности кардиоинтервалов и их статистические оценки. Отличие реализованного подхода от существующей практики исследований состоит в возможности представления плотности распределения вероятности кардиоинтервалограммы в виде динамического ряда от заранее выбираемых временных серий. Динамическое представление позволяет наиболее адекватно оценить симпатико-ваготоническое состояние организма во времени.

Спектральный анализ основан на проведении Фурье-преобразования кардиоритма с целью выявления его ритмической структуры. Осуществляется цифровая фильтрация для определения медленных волн 1-го и 2-го порядка (МВ1 и МВ2) и быстрых волн (БВ), как их временной структуры, так и процентного содержания. В программе реализована возможность задания границ диапазонов, обычно границы задают, исходя из опыта экспериментатора, или основываясь на библиографических источниках. Кроме того, проводится частотно-временное представление кардиоритма, позволяющее визуализировать временную эволюцию той, или иной частотной составляющей кардиоритма.

В программный комплекс встроен модуль построения скаттерограммы. Это дает возможность визуализировать разброс RR-интервалов, оценить наличие аритмий (экстрасистолы, выпадения QRS-комплексов и другие).

Программный комплекс позволяет проводить сравнительный анализ кардиоинтервалограмм в разные дни и часы съема. Это может быть полезным при непрерывном динамическом обследовании одного и того же пациента. АПК может работать как в режиме автономного накопления RR-интервалов в энергонезависимой памяти до 24 часов, так и в режиме реального времени, для возможности контроля процесса исследований и оперативного изменения тактики психолога.

2.2 Гетеросуггестивная психомышечная релаксация с позитивной эмоциональной эмажинацией на выздоровление

Методика В.Н. Кожевникова «Гетеросуггестивный тренинг психомышечной релаксации с позитивной эмоциональной эмажинацией на выздоровление» (ГСПМР) относится к методам когнитивно-бихевиоральной психотерапии и позволяет решать несколько задач.

В методике за счет гетеросуггестивных формул пациент формирует состояние психической и мышечной релаксации. На фоне этого состояния больному даются установки на позитивные переживания своей болезни, воспроизводится состояние оптимального или здорового самочувствия, больной адресуется к своему прошлому позитивному опыту и при этом ему даются установки на то, как он должен чувствовать себя оптимально после выздоровления. У пациента формируется триггер, благодаря которому он может самостоятельно, в последующем целенаправленно формировать у себя состояние релаксации и формирование того оптимального функционального эмоционального состояния, которое для него является позитивным, т.е. стабильное хорошее настроение, уверенность, оптимизм, установка на хороший сон; при этом у него формируется уверенность в возможности выздоровления.

В процессе работы пациент находится в удобном состоянии сидя или лежа. Лучше накрыть его одеялом, так как во время сеанса происходит большая теплоотдача. Психолог произносит текст суггестии.

Длительность курса - не меньше 10, не больше 15 сеансов, в зависимости от успешности динамики лечения. Длительность сеанса 45-60 мин.

ГСПМР моделирует поведение человека, базируется на изменении, оптимизации процессов переработки и трансляции информации и одновременно являясь тренирующим, обучающим, развивающим процессом, обеспечивающим пациента новым позитивным смыслообразующим методом. В этой методике когнитивный подход (интерпретация собственного поведения, мыслительные паттерны, самовосприятие) дополняет бихевиоризм (классическое и оперантное обуславливание, имитация и моделирование, систематическая денсибилизация и др.), они объединяются в одно целое, т.о. решая глубокие личностные задачи и априори подчеркивая единство психики и тела.

ГСПМР содержит общий принцип лечения, вытекающий из понимания сущности патологии человека. Однако для каждого конкретного заболевания необходима разработка текста методики, с опорой на психологические и биологические механизмы развития заболевания. Поэтому требуются дополнительные разработки специфических текстов для каждой конкретной нозологии.

Качество и эффективность суггестивного воздействия определяется внутренней структурой суггестии и внешней формой ее подачи. Подготовка смысловой структуры суггестии представляет собой сложный речемыслительный процесс.

Лечебный текст состоит из специальных вербальных формул-внушений, предъявляемых в состоянии релаксации. Эффективность внушения в данном состоянии объясняется наличием легких гипнотических фазовых состояний.

Основные этапы:

1) Установка.

Текст начинается с предъявления установки на приятную позу, на отдых и восстановление. Формирования раппорта, фиксации внимания на голосе психолога.

«Устраивайтесь удобнее, начинайте расслабляться… Успокаивайтесь…

Слушайте меня, мой голос…»

Переходом ко второму этапу служит представление зрительных образов эмоционально приятно окрашенных. Слово и образ запечатлевается в памяти сильнее в состоянии глубокой релаксации. Поэтому, совмещая активизирующие образы с представлением о том, что происходит в теле во время расслабления, можно программировать состояние, противоположное состоянию доминирования отрицательных эмоциональных и физиологических реакций.

2) Формирование сосредоточенности на внутренних ощущениях. Восстановление дыхания.

«Сейчас Вы концентрируетесь на своих внутренних ощущениях. Есть только Вы и мой голос.

Постепенно Вы начинаете расслабляться, начинает успокаиваться дыхание… Дыхание успокаивается, дыхание становится легким, поверхностным, спокойным. Удлиняется выдох. С каждым выдохом напряжение покидает Ваше тело, Вы успокаиваетесь.»

Дыхание служит главным регулятором при перестройке нервной системы человека на расслабление. Сосредоточение на формировании ритма дыхания помогает фиксироваться на себе и почувствовать первые эффекты саморегуляции.

3) Фиксация ощущения тепла, расслабления во всем теле.

«Вы согреваетесь. Теплеют ноги. Согреваются подошвы, пальцы. Ноги наполняются теплом, ноги успокаиваются. Ноги согреваются. Вы как будто опустили их в теплую воду, или держите у огня. Тепло, приятное расслабление поднимается вверх по ногам, заливает икры, колени, бедра, заливаются теплом мышцы таза. Ноги полностью погружаются в тепло, успокаиваются. Ноги согрелись и успокоились.

Теплеет спина. Согревается спина. Согревается крестец, поясница, область лопаток, шея. Полностью согревается позвоночник. Спина становится теплой, ровной, спокойной. Спина погружается в тепло. Мягкая, свободная, ровная спина.

Тело все больше согревается, Вы все больше успокаиваетесь, начинаете дремать. Уходят все неприятные ощущения. Неприятные ощущения растворяются в тепле, те места, где они были, сейчас особенно теплые.

Сейчас почувствуйте руки. Руки наполняются теплом, согреваются. Тепло проникает в каждую ладонь, согревается каждый палец. Руки отдыхают. Руки становятся теплыми, рукам удобно, уютно, Вы как будто одели теплые рукавички. Руки успокаиваются. Успокаивается нервная система. Особенно теплеют запястья. Согреваются предплечья, плечи, руки полностью погружаются в тепло. Руки согреваются.

Вы совершенно успокоились, ушли все неприятные ощущения. Внутри наступает состояние покоя и умиротворения. Внутри тихо и спокойно, ничего не может нарушить эту тишину, все хорошо.

Тепло внутри. Тепло переходит на грудную клетку. Согревается грудная клетка. Вы чувствуете, как сердце бьется ритмично. Дыхание ровное, спокойное. Заливаются теплом все внутренние органы. Согревается и успокаивается все внутри. Согреваются органы правого подреберья. Согревается печень. Органы левого подреберья. Согревается селезенка, поджелудочная железа, почки, легкие. Тепло в области желудка, кишечника… Расслабление растекается по вашему телу.»

Расслабление необходимо начинать с той части тела, которая наиболее подвержена напряжению, таким образом, в первую очередь направлять силу воздействия на «удерживающую стресс» область организма.

Далее нужно формировать и углублять распространение приятного чувства тепла в руках, ногах, во всем теле. Внушение особенно легко реализуется в моторном секторе, в двигательной и мышечной сфере. Поэтому следует внушать приятное тепло и покой в мышцах век, лица, рук, ног, всего тела, все время подчеркивая, что это приятно.

«Ушла тревога, беспокойство, ушла боль. Тело расслабилось, Вы полностью успокоились. На душе стало легко. Думается легко. Все хорошо…

Тело полностью расслабилось, стало единым целым. Тепло свободно циркулирует по Вашему телу, проникает в каждый уголок. Нет никаких преград, нет никакого напряжения. Согрелась каждая косточка, каждая клеточка согрелась, успокоилась.»

Следствием мышечного расслабления является снятие эмоционального напряжения. Снимается нервная активность и сократительное напряжение поперечно-полосатой мускулатуры. Вызывание ощущения тепла в руках и ногах осуществляется с целью овладения регуляцией сосудистой иннервации конечностей. Вызывание ощущения тепла и расслабления в груди ведет к нормализации и регуляции ритма сердечных сокращений. Ощущение тепла в брюшной полости стимулирует кровоснабжение внутренних органов, осуществляется снятие спазмов, зажимов, нарушающих кровоснабжение.

Согласно теории В. Райха, снятие мышечных зажимов способствует пробуждению и освобождению подавленных чувств. (Это явление может сопровождаться такими явлениями, как плач, ощущение тревоги или страха в процессе сеанса).

Небезызвестным является тот факт, что поперечно-полосатые и гладкие мышцы участвуют в «усилении» отрицательных эмоциональных состояний. Так было открыто, что существенным коррелятом отрицательных эмоций является мышечное напряжение. Также было изучено, каким образом мышечная релаксация ведет к понижению напряженности и тревоги. Состояние глубокой релаксации приводит к постепенному снижению участия соматических реакций и мозговых афферентных стимулов, и, соответственно, снимается афферентная импульсация, что, в свою очередь, приводит к снижению активационных процессов в мозге, сознание становится «свободным» для лечебных внушений. Одновременно с этим возникает чувство невесомости, невозмутимости, которые сохраняются долго после того, как мышцы уже больше не находятся в расслабленном состоянии.

Осуществляется образная развертка, включающая температурный образ, пространственный, звуковой, осязательный, обонятельный. Следует вжиться в представляемую картину, прочувствовать и зафиксировать ее в сознании. Важно, чтобы сенсорные представления были как визуальными, так и аудиальными, так и кинестетическими.

«Проблемы, неприятные мысли Вас больше не тревожат. Сознание тихое, ровное, как морская гладь.»

3) Фиксация легкости, невесомости.

Ощущение расслабления мускулатуры сопровождается чувством невесомости, бестелесности. Одновременно с этим появляется чувство свободы, независимости, расширения границ своего «Я» и т.п. Формируется так называемое альтернативное состояние сознания.

«Тело полностью расслабилось, стало единым целым, невесомым. Тепло свободно циркулирует по Вашему телу, проникает в каждый уголок. Нет никаких преград, нет никакого напряжения. Согрелась каждая косточка, каждая клеточка согрелась, успокоилась. Образы, которые приходят сейчас к вам, приятны, полезны. Проблемы уходят все дальше и дальше; нет никаких следов тех неприятных ощущений, которые Вы когда-то испытывали. Они полностью покидают Ваше тело, Ваше сознание».

4) Проработка личных переживаний, Фиксация состояния покоя.

Пациент обучается сосредотачиваться на расслаблении различных мышечных групп своего тела, что помогает понизить уровень физиологического возбуждения и вызывает ощущения покоя.

Погружение в состояние покоя, внутреннего комфорта, полного успокоения, глубокого отдыха.

5) Полное отключение от внешней среды, закрепление раппорта.

«Уходят все окружающие звуки, они не отвлекают, не волнуют Вас. Вы слышите только мой голос и музыку, чувствуете только себя, свои ощущения».

В процессе сеанса отключение от внешних раздражителей и частичное торможение коры головного мозга представляют собой то сочетание условий, при котором в максимальной степени раскрываются продуктивные свойства ЦНС. Различные яркие слуховые и зрительные образы возникают в голове суггеренда, калейдоскопически сменяя друг друга. А целенаправленная суггестия активизирует образы и представления до такой степени, их действенность и яркость становятся выше реальных воздействий.

6) Лечебное внушение. Внушение на будущее.

«С каждым нашим сеансом Вы будете чувствовать себя все лучше. Постепенно уйдет все то неприятное, что беспокоило, волновало Вас. Самочувствие, настроение будет хорошее. Появится энергия, будет много сил. Все будет получаться. Все будет хорошо».

На основе вызванного внушением альтернативного состояния сознания путем вербального гетеросуггестивного программирования происходит формирование оптимального функционального психофизического состояния и формирование мотивации человека на дальнейшее выздоровление, общее эмоциональное благополучие, что позволяет человеку самостоятельно использовать наработанные в процессе тренинга, полученные и закрепленные в долговременной памяти навыки психологической и физиологической самооптимизации с использованием новых когнитивно-поведенческих паттернов.

Астенические, психовегетативные, психосоматические нарушения требуют телесно-ориентированной направленности, с закреплением положительных психосоматических ощущений в определенной области тела: «Тепло в груди. Согревается область солнечного сплетения; все больше согревается грудная клетка, ощущения становятся однородными - уходит тревога. Тревога растворяется в тепле, полностью покидает ваше тело. Больше ничего не сможет вернуть ее. Особенно …В области грудной клетки теперь всегда будет чувствоваться покой и тепло. Ощущение удивительной безопасности в грудной клетке, которую вы чувствовали только дома, теперь будете чувствовать всегда. Вы чувствуете, что ничего страшного больше не сможет произойти».

7) Дегипнотизация.

Закрепление достигнутого состояния с формированием представления об использовании полученных навыков в повседневной жизни. Внушение на будущее.

«Итак, Вы снова слышите мой голос. Сейчас постепенно Вы начнете приходить в свое обычное состояние. За это время вы хорошо отдохнули, расслабились. Ушли все неприятные ощущения. После нашего сеанса будет хорошее самочувствие, хорошее настроение. Будет много сил, энергии. Все будет получаться, все будет хорошо. С каждым сеансов Вы как будто освобождаетесь от всего плохого, что связывало, сковывало Вас, мешало Вам. Сейчас приходите в свое обычное состояние.

Я вместе с Вами буду считать до трех, на счете «3» открывайте глаза. Итак, один. Тяжесть, которая образовалась за время сеанса, скатывается по рукам, по ногам вниз, тело освобождается, тело становится легким, свежим, здоровым, ушли все неприятные ощущения… Два. Голова становится ясной, легкой, настроение хорошее… Итак, три. Приходите в свое обычное состояние. Открывайте глаза».

3. Обсуждение результатов

У всех пациентов до начала процедуры ГСПМР наблюдалось повышение показателей, характеризующих усиление симпатического влияния на сердечный ритм (ЧСС>80, доминирование медленных волн 1 порядка - LF), что указывает на состояние функционального напряжения регуляторных систем. Подобное состояние напряжения может являться следствием болезни и свидетельствует о состоянии вегетативного стресса.

Во время сеанса в стадии релаксации (гипноза) происходят изменения структуры спектра волн; резко активизируется мощность очень низкочастотных волн (VLF), что свидетельствует о корковой и диэнцефальной активации, что, по нашему мнению, является следствием вербальной стимуляции корковых структур правого и левого полушария. В большей степени вербальное влияние сказывается на левом полушарии, т. к. одновременно растет процент HF относительно LF. Данный вывод следует из известного положения о том, что левое полушарие преимущественно структурно и функционально связано с парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы, а правое с симпатическим. То есть левое полушарие опосредует регулирующие эффекты на гомеостаз, преимущественно через парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, в то время как правое полушарие преимущественно через симпатический отдел НС.

После сеанса ГСПМР диагностируется гармонизация волнового спектра, при этом достоверно повышается корковая активность: процент VLF составляет 24 против 11 до сеанса; резко снижается симпатическая активация: LF - 44 против 80 до сеанса; и значительно возрастает парасимпатическое влияние: 32% HF против 9%, что свидетельствует, с одной стороны, о релаксационном эффекте ГСПМР, а также об улучшении функционального состояния, что по Баевскому трактуется, как «состояние полной и частичной адаптации организма к внешним условиям, которая сопровождается минимальным или оптимальным напряжением механизмов регуляции». (5)

В то же время на кривой регрессии сердечного ритма отчетливо прослеживается тенденция к урежению ритма, стабилизации RR- интервалов, что указывает на ваготонические влияния. Возможность визуализации с помощью кривой, полученной методом регрессии RR-интервалов, позволяет непосредственно в ходе гипноза в режиме «On-line» отслеживать динамику вегетативной регуляции, что является новым в приемах визуализации сердечного ритма и значительно упрощает анализ ритмограммы без снижения точности оценки вегетативного баланса.

Полученные результаты согласовывались с экспертной оценкой врачей и самоотчетом: они говорили о повышении фона настроения, достижении относительного эмоционального равновесия, снижалось количество соматических жалоб, общее самочувствие улучшалось, поведение становилось более целенаправленным. Таким образом, можно говорить об эффективности проведенного сеанса и благоприятном прогнозе.

Заключение

Впервые доказано, что в основе эффекта психотерапии неврозоподобных расстройств ГСПМР лежит повышение процентного содержания очень низкочастотных волн (VLF, LF, HF) сердечного ритма, обусловленное вербальным активизирующим воздействием на кору головного мозга.

Таким образом, применение анализа вариабельности сердечного ритма для объективизации психотерапии направлено на решение ряда актуальных для клинической практики задач: психофизиологической, количественной оценки степени выраженности функциональных расстройств; управления режимом воздействия в ходе психотерапии; контроля динамики состояния пациента в процессе психотерапевтического лечения и, в конечном счете, оценки эффективности проводимой терапии.

Список литературы

1. Абрамов В.В. и др. Высшая нервная деятельность и иммунитет. - Новосибирск: СО РАМН, 2001. - 123 с.

2. Алдонин Г.М. Аппаратно-программные средства медицинской диагностики / Учебное пособие. - Красноярск, 2001. - 364 стр.

3. Алдонин Г.М., Мурашкина А.Ю. Способ диагностики по кардиоритму и устройство для его осуществления. / Патент РФ №220046461 от 20.03.2003 г.

4. Баевский Р.М., Берсенева А.П., Максимов А.Л. Валеология и проблема самоконтроля здоровья в экологии человека. - Ч.I. Магадан: СВНЦ ДВО РАН, 1996. - 55 с.

5. Баевский Р.М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. - М.: Наука, 1979. - 296 с.

6. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. - М.: Наука, 1984. - 225 с.

7. Баевский Р.М., Иванов Г.Г., Рябыкина Г.В. Современное состояние иследований по вариабельности сердечного ритма в России (по материалам Международного симпозиума «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий». - Москва, 27-30 апреля, 1999).

8. Белогородский Л.С., Сандомирский М.Е. От измененного состояния сознания к обыденному: интеграция когнитивных и поведенческих изменений. - В сб.: Современные направления психотерапии и их клиническое применение. Материалы I Всерос. Конференции по психотерапии. - М.: Институт психотерапии, 1996. - 196 с. - С. 127-128.

9. Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования / Рабочая группа Европейского Кардиологического общества стимуляции и электрофизиологии. - Спб., АОЗТ «ИНКАРТ», 2001. - 63 стр.

10. Варлакова Я.В. Исследования психофизиологических механизмов динамической омегаметрией психотерапии при невротической депрессии / Дипл. работа. - Красноярск, 2001. - 60 с.

11. Р.Х. Гизатуллин, М.Е. Сандомирский, Д.А. Еникеев, А.С. Стоянов. Анализ вариабельности сердечного ритма и его применение в психотерапии. // Здравоохранение Башкортостана. 1998. NN 5-6. C. 136-142.

12. Жемайтите Д.И. Вегетативная регуляция синусового ритма сердца у здоровых и больных / Анализ сердечного ритма / Под. ред. Д. Жемайтите, Л. Телькснис. Рига. 1982. - С. 110.

13. Жемайтите Д. Возможности клинического применения автоматического анализа ритмограмм / Автореф. док. дисс., Каунас. - 1972.

14. Казначеев В.П., Баевский Р.М., Берсенева А.П. Донозологическая диагностика в практике массовых обследований населения. - Л.: Медицина, 1980. - 208 с.

15. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. - СПб.: Питер, 1998. - 752 стр.

16. Кожевников В.Н., Иокст Л.А. Психоиммунореабилитация - новый подход к решению проблем /International Journal on Immunoreabilitation. - Number 12. - 1999. - C.6.

17. Костандов Э.А. Осознаваемые и неосознаваемые формы высшей нервной деятельности человека. - В кн.: Механизмы деятельности мозга человека. Ч. 1. Нейрофизиология человека. - Л.: Наука, 1988. - 677 с. - Гл. 7, с. 520 - 523.

18. Майоров О.Ю. Некоторые методические и методологические подходы к математическому анализу сердечного ритма в условиях эмоционально напряженной деятельности и эмоционального стресса - В сб.: Диагностика здоровья. - Воронеж: Изд. ВГУ, 1990 - 176 с. - С. 142 - 143.

19. Матусова А.П., Боровков Н.Н. Практическая кардиология. 2-е изд. - Ростов н/Д.: изд-во «Феникс», 1999. - 150 с.

20. Парин В.В., Баевский Р.М., Волков Ю.Н., Газенко О.Г. Космичесакя кардиология. - Л., Медицина, 1967. - 206 с.

21. Сабелли Г.К., Карлсон-Сабелли Л., Пател М.К., Збилут Д.П., Мессер Д.В. Психокардиологический портрет: клиническое приложение теории процессов - В кн.: Синергетика и психология. Т. 1. - М.: ИП РАН, 1998 - С. 184-209.

22. Cандомиpский M.Е. К вопросу о применении математического анализа сердечного ритма для выявления и прогнозирования состояния предболезни. - В сб.: Роль диспансерных и реабилитационных мероприятий в оздоровлении трудящихся. - Уфа: 1986 - С. 78-80.

23. Cандомиpский M.Е., Тyхватyллин P.Ф. Показатели математического анализа сеpдечного pитма как индикатоp физиологических изменений во вpемя связного осознанного дыхания. - В сб.: Cвободное дыхание, еще один шаг. - Mосква-Яpославль, 1992. - C. 27-32.

24. Сандомирский М.Е. Анализ показателей сердечного ритма во время процесса свободного дыхания. - В сб.: Сознание и дыхание. - М., 1993. - С. 91-98. 15. Сандомирский М.Е. Глаза - зеркало вытесненных комплексов. - В сб.: Свободное дыхание. Первые пять лет. / Под ред. Козлова В.В. - М.: 1994 - 184 с. - С. 81-95.

Размещено на Allbest.ru