Психотерапевтическая работа с чувством утраты в структуре посттравматического стрессового расстройства

Запоминание и воспроизведение, в котором отсутствует специальная цель что-то запомнить или припомнить, называется непроизвольной памятью. В тех случаях, когда ставим такую цель, говорят о произвольной памяти. Непроизвольная и произвольная память вместе с тем представляют собой две последовательные ступени развития памяти. Каждый по своему опыту знает, какое огромное место в нашей жизни занимает непроизвольная память, на основе которой без специальных намерений и усилий формируется основная и по объему, и по жизненному значению часть нашего опыта. Однако в деятельности человека нередко возникает необходимость руководить своей памятью. В этих условиях важную роль играет произвольная память, дающая возможность преднамеренно заучить или припомнить то, что необходимо.

Непроизвольно запоминается лучше тот материал, который вызывает активную умственную работу над ним. Мы непроизвольно запоминаем полно и прочно, иногда на всю жизнь то, что имеет для нас особенно важное жизненное значение, что вызывает у нас интерес и эмоции. Непроизвольное запоминание будет тем более продуктивным, чем более заинтересованно мы отнесемся к содержанию выполняемой задачи.

В различных видах деятельности могут преобладать различные виды психической активности: моторная, эмоциональная, сенсорная, интеллектуальная. Каждый из этих видов активности выражается в соответствующих действиях и их продуктах: в движении, чувствах, образах, мыслях. Обслуживающие их специфические виды памяти - это двигательная, эмоциональная, образная и словесно-логическая память.

посттравматический стресс утрата психотерапевтический

В рамках данной работы особый интерес представляет эмоциональная память - пережитые и сохраненные в памяти чувства выступают как сигналы, либо побуждающие к действию, либо удерживающие от действий, вызвавших в прошлом отрицательные переживания. Эмоциональная память в известном смысле может оказываться сильнее других видов памяти. Иногда от давно прошедших и основательно забытых событий, остается только впечатление, чувство. Однако и такое чувство не беспредметно. Именно оно может выступать в качестве первого узелка в развертывании цепочки возникающих ассоциаций.

У. Джемс (19), отметил одну характерную особенность эмоциональной памяти: «Человек может даже приходить в большую ярость, думая о нанесенном ему оскорблении, чем непосредственно испытывая его на себе и после смерти матери может питать к ней больше нежности, чем при ее жизни».

Е.А. Громова (19) отмечает, что одним из свойств эмоциональной памяти является ее постепенная эволюция во времени. Вначале воспроизведение пережитого эмоционального состояния является сильным, ярким. Однако с течением времени это переживание становится все слабее. Эмоционально окрашенное событие легко вспоминается, но уже без переживания эмоции, хотя и с некоторым аффективным отпечатком: недифференцированным переживанием приятного или неприятного. С его точки зрения это означает, что эмоция редуцируется до эмоционального тона впечатлений. При этом наблюдается некоторая генерализация процесса. Если первоначальная эмоция была вызвана каким-то определенным раздражителем, то со временем память о ней распространяется на другие сходные раздражители. Нельзя не отметить и выделенный П.П. Блонским (19) эффект следа от сильно пережитой эмоции: она в последующем может возбуждаться и более слабыми стимулами подобного же рода, т.е. становится для человека латентным доминантным очагом, «больной мозолью», случайно задев которую можно вызвать новую сильную эмоциональную реакцию.

Интересные данные, свидетельствующие об эмоциональной памяти, приведены Ю.Л.Ханиным (19) о запоминании спортсменками и спортсменами своей тревоги перед соревнованиями и во время них. Оказалось, что ретроспективные и реальные оценки ситуативной тревоги были достаточно близки между собой. Коэффициенты корреляции были особенно велики в отношении переживаний перед теми снарядами, которых гимнастки боялись больше всего.

В настоящее время хранение информации рассматривается как средство, обеспечивающее возможность реализации основной функции памяти - переработка информации с целью обеспечения более эффективного приспособления человека к условиям окружающей среды.

Тем не менее, вся информация сохраняется в памяти, причем в достаточно активном состоянии, вызывая непроизвольные воспоминания. Однако, как только переработка этой информации будет завершена, представления о травматическом событии стираются в их активной памяти.

Глава 2. Структура и методы исследования

2.1 Общее описание технологии работы

Отбор испытуемых. Основан на содержании жалобы, наличии факта психотравмирующей ситуации, наличии симптомов ПТСР, анализ ведущих симптомов ПТСР в клинической картине расстройств у испытуемых.

Сбор анамнеза. Основное содержание психотравмирующей ситуации, особенности ее переживаний, восприятия, поведения, основные эмоции и реакции, история жизни и отношений. На основании полученных данных выяснялась и оформлялась картина травмирующей ситуации и обстоятельств жизни, предшествующих ей .

Постановка исследовательской задачи в ситуации психотерапевтического консультирования. Основываясь на фазо-ориентированной модели стрессовой реакции М. Горовица и концепции переживания горя посредством терапевтически организованной «деятельности памятования» Ф. Василюка, описать специфические особенности эмоциональной памяти испытуемых в каждой из фаз и особенности терапевтической работы с воспоминаниями.

Организация процесса психотерапевтического консультирования. В течение 6 - 8 месяцев с частотой 2 - 3 раза в неделю.

Анализ и описание полученных результатов. На основе анализа процесса «работы памяти» в терапевтическом процессе и самоотчетов испытуемых.

Интервью проводилось с шестью испытуемыми в возрасте 32 - 44 лет, пережившими расставание со значимыми людьми, в результате (процессе) развода или разрыва долговременных отношений. Все испытуемые имели симптомы посттравматического стресса разной степени выраженности, и находились в остром эмоциональном состоянии. Длительность терапевтической работы составила 6 - 8 месяцев. Трое испытуемых начали терапевтическую работу сразу вскоре после перенесенного стрессового события, трое - после продолжительного периода попыток самостоятельно справиться с происходящим. Последние имели более ярко выраженные симптомы посттравматического стресса, двое перенесли госпитализацию по поводу психосоматических заболеваний и принимали медикаментозное лечение у психотерапевта психоневрологического диспансера. У двух испытуемых в анамнезе реакции на психотравму наблюдалось критическое снижение массы тела.

2.2 Симптомы посттравматического стресса, наблюдаемые у испытуемых

Испытуемые находились под воздействием травмирующего события, травматический характер которого характеризовался следующими факторами:

1. Переживание события, или событий, резко нарушивших привычный ход жизни, уклад, сложившуюся систему отношений и воспринимавшихся ими как угроза их существованию, как катастрофа.

2. Реакции в виде страха, беспомощности или ужаса.

3. Повторные, навязчивые воспоминания о событиях, включая образы, мысли или ощущения.

4. Повторяющиеся и вызывающие значительное беспокойство сны о пережитом событии.

5. Сильный психологический дистресс под влиянием внешних и внутренних событий (переживаний), которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события.

6. Физиологические реакции на эти события (переживания): расстройства сна, аппетита, снижение веса (в некоторых случаях до критического), психосоматические расстройства.

7. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, общее оцепенение (отсутствовавшие до травмы)

8. Выраженное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или к участию в них.

9. Чувство отрешенности или отчужденности от окружающих.

10. Сужение диапазона аффективной реакции

11. Неспособность ориентироваться на жизненную длительную перспективу

12. Устойчивые проявления повышенного возбуждения (отсутствовавшие до травмы): трудности при засыпании или нарушение продолжительности сна, раздражительность или вспышки гнева, трудность концентрации внимания, сверхнастороженность.

Длительность выраженности симптомов: от 1 до 6 месяцев.

Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, трудовой или других сферах жизнедеятельности.

Дополнительные симптомы:

Расстройства сна, нарушение аппетита, снижение массы тела (в некоторых случаях до критических показателей), увеличение массы тела, психосоматические расстройства, навязчивые мысли, в том числе суицидного характера, суицидальные попытки.

Эмоциональные состояния:

Переживания скорби, разочарования, острые аффективные состояния, приступы раздражительности, острого гнева с бранью и агрессивным поведением, вымещение раздражения на близких, уход в себя, апатия, угнетенность, отказ от общения, аутодеструктивное поведение, потеря интереса к происходящему, повышенная слезливость, мотивы самообвинения, навязчивые мысли и неконтролируемые переживания.

2.3 Основания модели терапевтической работы: последовательность реакций на травму и задачи «памятования»

В основу наблюдения за этапностью ответной реакции на стрессовые события положена схема ответных реакций М. Горовица (35). Она же служит ориентиром для реализации задач терапевтической работы с воспоминаниями.

М. Горовиц выделяет четыре фазы:

- фазу первичной эмоциональной реакции;

- фазу "отрицания", выражающуюся в эмоциональном оцепенении, подавлении и избегании мыслей о случившемся, избегании ситуаций, напоминающих о психотравмирующем событии,

- фазу чередования "отрицания" и "вторжения" ("вторжение" проявляется в "прорывающихся" воспоминаниях о психотравмирующем событии, снах о событии, повышенном уровне реагирования на все, что напоминает психотравмирующее событие);

- фазу дальнейшей интеллектуальной и эмоциональной переработки травматического опыта, которая заканчивается ассимиляцией или аккомодацией к нему.

Эти фазы в целом совпадают с этапностью переживания острого горя, описанной Ф. Василюком (5):

- фаза шока и оцепенения

- фаза поиска

- фаза острого горя

- фаза остаточных толчков и реорганизации

- фаза завершения

Терапия действенна лишь по истечении начальной фазы-шока и оцепенения. У всех испытуемых наблюдалось «застревание» на второй или третьей фазах.

Ключевой позицией в отношении терапевтической работы с воспоминаниями выбрана концептуальная идея Ф. Василюка о том, что основной задачей переживания горя при потере значимого другого является не задача «забывания», а задача «памятования». В связи с этим терапевтическая работа была построена с опорой на такую работу памяти, которая помогла бы избавиться от навязчивых, неконтролируемых болезненных воспоминаний о травматическом событии, и сделать работу памяти управляемой и помогающей построить более позитивный образ себя и ситуации для возможностей будущего.

Глава 3. Результаты и обсуждение

3.1 Описание последовательности в работе с воспоминаниями при терапии травматического расстройства

1. Первый этап. Фаза первичной эмоциональной реакции (фаза шока и оцепенения). Сразу после травматического жизненного события пострадавший обычно переживает короткий период, сопровождающийся сильными эмоциями, чаще всего страхом. В таком виде переживание отчаяния - нормальная реакция на шокирующее событие. Патологическим проявлением считается паника, неконструктивный гнев или другие реакции, при которых человек настолько охвачен эмоциями, что игнорирует возможные адаптивные действия. Эта фаза длится от нескольких дней до двух недель у разных испытуемых.

На этой фазе у испытуемых не наблюдается связной оценки происходящего, имеет место утрата внутренней логики происходящего, разрыв «связи времен».

Переживание утраты на первом этапе сопровождалось у всех испытуемых наличием ярких эмоциональных переживаний.

«Шок, похоже на полнейшую смерть. Семья после развода приобретает абсолютную ценность, особенно когда я так много старалась для семьи и мужа. Это казалось постоянным и незыблемым, несмотря на неудовлетворяющие отношения и холод. Когда семья разрушается, это похоже на смерть. У меня онемели пальцы рук, я ничего не могла делать. Сильный страх будущего. Ценность семьи становится необъятной. Разрушению подвергается установка, что со мной этого не случится. Все базовые установки терпят крах».

«Тяжесть, безнадежность, бессмысленность, ощущение тупика, злость на него. Я очень сильно злюсь на него, что он так поступил по отношению ко мне. Я ему доверяла, а он меня бросил».

«В один миг, это так я его воспринимаю и до сих пор, он исчез из моей жизни. У меня не было возможности с ним поговорить, и я его больше не видела, но много думала, рисовала себе разные ситуации, сцены наших встреч и т.п.».

Характерная особенность эмоциональной памяти на этом этапе - это появление воспоминаний, связанных с событиями, непосредственно предшествовавшими разводу или разрыву. Как правило, это воспоминания о чем-то хорошем и светлом, независимо от того, насколько напряженными были отношения до события. Наблюдается противоречивое сочетание приятных воспоминаний и сопутствующих им в этой фазе таких переживаний, как ощущение потери, несбывшихся надежд и ожиданий, острое чувство одиночества, страх, боль, чувство необратимости происходящего. У всех испытуемых воспоминания о первой фазе также были связаны либо с настойчивыми мыслями о суициде, либо с воспоминаниями о попытках суицида и своих переживаниях в связи с этим.

Работа с воспоминаниями в этой фазе заключается в предоставлении возможности испытуемым вспомнить в свободном режиме все, что они считают важным и значимым. Важно также восстановить последовательность событий в памяти испытуемых, включая время, даты и характер связи событий друг с другом. Это необходимо для того, чтобы избежать мистификации произошедших событий, снизить эмоциональное значение случайных событий вокруг основного события травмы, уменьшить чувство вины и страха у испытуемых.

2. Второй этап. Фаза отрицания (фаза поиска), выражающаяся в эмоциональном оцепенении, подавлении и избегании мыслей о случившемся, избегании ситуаций, напоминающих о психотравмирующем событии,

Для фазы отрицания характерны потеря чувства реальности и связи с окружающим миром, ограниченность сознания (характерен взгляд «в одну точку»), уход в мир фантазий. Появляется невнимательность, трудности в оценке значимости внешних стимулов, частичная или полная амнезия событий, связанных со стрессом. Субъективно человек переживает «помутнение» восприятия, чувства, что мир стал «более серым», чем был раньше.

На эмоциональном уровне наблюдается стертость аффектов, оцепенение, «онемение». Пытаясь хоть в какой-то мере обрести утраченное чувство самоконтроля, пострадавший избегает стимулов, каким-либо образом связанных с травматическим событием. Это обычно влияет на межличностные отношения, проявляясь в социальной изоляции, в уходе от общественных и семейных обязанностей, отчуждении от близких и друзей. Соматически фаза оцепенения проявляется в постоянном чувстве усталости, головных и мышечных болях, тошноте. Нарушается нормальный сон, человек может спать слишком много или, наоборот, слишком мало.

Пытаясь игнорировать значение потери, травмированный человек иногда поддерживает искусственное продолжение «обычной жизни», которое, однако, имеет измененное субъективное качество: сам человек чувствует себя автоматом, выполняющим свои привычные действия в безжизненной манере, лишенной спонтанности. Активность в этой фазе в некоторых случаях может и возрастать, но она принимает формы попыток заглушить мысли и эмоции, связанные с травматическим событием. Это могут быть усиленные занятия спортом, гипертрофированная включенность в работу. Может происходить «застревание» на выполнении каких-либо рутинных задач, которые были важны до травматического события. Отрицание позволяет подготовиться к перестройке убеждения.

Подчеркивается тенденция пострадавших интегрировать реальность (травматический опыт) во внутренний мир и указывает на то, что отрицание позволяет редуцировать угрожающую информацию до переносимых доз. Поэтому степень отрицания будет наивысшей сразу после фазы шока, когда угроза разрушения базовых убеждений наиболее высока.

Патологическое отрицание характеризуется интенсивным избеганием, когда человек, не справляясь со стрессом, может искать прибежища в экстремальных контрмерах, таких, как чрезмерное употребление медикаментов, алкоголя, или поиски рискованных, опасных ситуаций.

У двух испытуемых наблюдались симптомы угнетенного состояния с апатией и отказом от деятельности. Испытуемая описывает состояние, когда она лежала по нескольку суток подряд, не в силах встать и вести нормальную жизнь, при этом домашние были полностью заняты уходом за ней и также не могли нормально жить. Другие симптомы были связаны с острыми невротическими реакциями: плачем, уходом в себя, нарушением питания, вредными привычками (так, испытуемые начинали курить и употреблять спиртное), нарушением нормального ритма общения, появлением зависимости от друзей и близких, стремлением проводить с ними как можно больше времени, не оставаться дома одной, попытками постоянно с кем-то разговаривать, чтобы не думать о случившемся.

Более позитивная динамика наблюдалась у испытуемых, находившихся в более активном контакте с консультантом и стремящихся более активно работать с воспоминаниями о происшедшем и о событиях жизни и отношений.

«Сначала бесконечно говорила и проговаривала, пыталась себя в этом убедить, всем об этом говорила, так как не могла в это поверить».

Память на этом этапе идеализирует образ ушедшего, который, как показывает исследование, во всех описываемых случаях и до разрыва был в высокой степени идеализированным, и занимал центральное место в психической реальности испытуемых. Подчеркиваются исключительно положительные характеристики образа ушедшего. Все испытуемые рассказывали о высокой степени зависимости их оценки себя и своего образа «Я» от отношений с ушедшим. В трех случаях отношения с ушедшим строились на переносе эмоциональных переживаний с других травматических ситуаций (смерть близкого, ситуация насилия). Память сразу восстанавливает все исходные ситуации, усиливая тем самым травматическое действие данной ситуации разрыва.

«Образ (мужа), который я видела перед собой, как стирательной резинкой стирал все факты, которые могли бы свидетельствовать об обратном (т.е. что он не так хорош, добр и прочее), все они (эти факты) казались фантазией, моей злобной ревностью и завистью. Я не могла с ним (мужем) расстаться, он как будто бы умер, но я не могла с ним расстаться. Каждый день - внутреннее горе. Это напоминает мне умершую (горячо любимую) бабушку, его черты лица напоминали бабушку. Когда она умерла, меня не было рядом с ней, мы не попрощались и я до сих пор не верю, что она умерла. Я думала, что когда он (муж) умрет я не смогу с ним попрощаться. Мы тоже не попрощались(в момент разрыва) и ничего друг другу не сказали, это как внезапная смерть. После смерти бабушки я была в ситуации зависимости, он для меня стал всем и всю любовь я перенесла на него».

«Я растворилась в нем, я жила тогда его интересами и у меня не было ничего своего. Я не могла найти смысл в реальности без него, он меня просто заполнял».

Здесь, как правило, задействован такой защитный механизм работы памяти как идеализация ушедшего. Действие данного механизма длится до нескольких месяцев. Память воспроизводит только хорошее, неустанно собирает даже мельчайшие факты - свидетельства достоинств ушедшего.

«Тяжело, когда инициатива исходит от другого человека. Болезненно, что кто-то лучше тебя. Появляется самообвинение, память принялась вспоминать малейшие нехорошие мысли, недовольства мужем, и это было тяжелейшее самообвинение. Я себе сказала: что ты хочешь, если ты сама себя так вела, ты недостойна другого отношения, это результат того, как ты относилась к мужу. Он же вел себя безукоризненно и все это терпел. Искаженное представление о происходящем».

Работа с воспоминаниями на этом этапе должна способствовать восстановлению более реалистической картины происшедших событий посредством внедрения нейтральных воспоминаний. Постепенно ситуация становится более «объемной». Работа с воспоминаниями призвана ввести в активную память и дать оценку фактам, которые находятся на периферии сознания или в предсознании. Как сказала одна испытуемая, «эти факты были, как горох рассыпаны по разным углам моей памяти, и не появлялись, так как противоречили общему представлению о муже и о наших отношениях».

Психотерапевтическая задача в этой фазе - постепенно начать собирать эти факты памяти и «добавить» их к уже существующим. Это необходимо для того, чтобы активизировать работу памяти и «оживить» эмоциональные процессы.

«Разве это правильно, нормально, что муж так себя ведет, разве это мужчина который любит, разве это не расчет. В результате нашей работы я оказалась лицом к лицу с реальными фактами, что муж может быть подлец, что я реставрировала много лет наши отношения. Сводила все факты своей жизни: я не старая, не уродка, но я не чувствовала любви. Ищу ответы на объективные факты. Я просто чего-то не знаю, чего-то не вижу, стала задавать вопросы и искать ответы».

Полезно также добавлять «нейтральные» воспоминания в общий процесс памятования, чтобы уменьшить фиксацию на травмирующих аспектах эмоциональной памяти и «расширить» общее «поле» воспоминаний.

3. Третий этап. Фаза чередования "отрицания" и "вторжения" ("вторжение" проявляется в "прорывающихся" воспоминаниях о психотравмирующем событии, снах о событии, повышенном уровне реагирования на все, что напоминает психотравмирующее событие) (фаза острого горя). Фаза острого горя - это период наибольших страданий, острой душеной боли. Появляется множество тяжелых, иногда странных и пугающих чувств и мыслей. Это ощущение пустоты и бессмысленности, отчаяние, чувство брошенности, одиночества, злости, вина, страх и тревога, беспомощность.

На этом этапе к фазе отрицания добавляется фаза навязчивости. Характеризуется гиперактивностью, взрывными агрессивными реакциями, повышенной бдительностью и пугливостью, часто выражающейся в реакции испуга на относительно безвредные стимулы, которые воспринимаются как повторение травматического события. Чрезмерная генерализация стимулов может вести к образованию иллюзий, нарушениям восприятия: зрительным, слуховым, обонятельным галлюцинациям и псевдогаллюцинациям. Навязчивые образы часто включают «ощущение» присутствия другого человека. Яркие образы травматической ситуации имеют тенденцию появляться чаще всего, когда человек расслабляется, отдыхает, во время засыпания и пробуждения.

«Прошло уже два месяца, а я не знаю что делать. Я ни чего не хочу есть, я похудела на восемь килограмм. Я не хочу жить. Он постоянно приходит ко мне, он выводит меня из себя. Когда его нет я стараюсь успокоиться, привыкнуть, сейчас некоторые вещи стараюсь делать сама, понимаю что он уже не вернется. Но когда он приходит у меня все валится из рук. Мне плохо, а он приходит у него все хорошо, он радостный, он меня задевает, унижает: «Что ты плохо выглядишь, бледная?». Я ему говорю, что бы он не приходил, что мне плохо когда он приходит, а он как будто на зло мне. Я его люблю, я без него не смогу. Я все для него делала … Мне хочется выпрыгнуть из окна, лечь и умереть. Ему там хорошо, а мне плохо».

«Мне больно, я не хочу просыпаться, я постоянно перебираю вещи, которые он мне купил. Как мне быть, мне надо теперь все делать самой. Он привязал меня к себе».

Повторяющиеся навязчивые мысли о событии являются индикаторами того, что данные травматического опыта сохраняются в активной памяти и перерабатываются до тех пор, пока каким-либо образом не будут ассимилированы.

Ночные кошмары, терзающие многих пострадавших, свидетельствуют о том, что на бессознательном уровне ведется обработка опыта, с которым сознание справиться не в состоянии. Важным феноменом фазы навязчивости становятся приступы сильных эмоций, которые на пике кажутся непереносимыми. На соматическом уровне возникает ощущение готовности к борьбе (или истощение от постоянного возбуждения). В этом случае симптомы включают тремор, диарею, повышенное потоотделение, усиленное сердцебиение, тошноту, ком в горле, слабость в ногах.

Во время фазы навязчивости травмированный человек часто непродуктивно, снова и снова мысленно «пережевывает» тему негативного события, испытывая при этом чувство спутанности, беспорядка мыслей. Все темы кажутся связанными с травматическим опытом. Поглощенный навязчивыми образами, мыслями и воспоминаниями о событии, пострадавший не способен сконцентрироваться на других вопросах.

«У меня нет мысли о будущем, о себе, о своей дальнейшей жизни. Я стояла на месте, и все время возвращалась назад. Я его ненавижу. Я чувствую себя обманутой, я себя считаю очень мягким человеком и виню в этом своих родителей».

Иногда наблюдается повторное проигрывание травматического опыта и собственного поведения. В этих повторных переживаниях человек пытается обрести контроль над событием и представляет себя играющим не пассивную, а активную роль.

Работа памяти на этом этапе характеризуется неким раздвоением: идеализация - с одной стороны, и негативно окрашенные воспоминания - с другой. Клиент спонтанно переживает полярные по сути эмоции, от злости до эйфории. Состояние такой эмоциональной раздвоенности, «параллельности» потока воспоминаний длится от 3 до 6 месяцев. Факты памяти о хороших и о негативных событиях в прошлых отношениях, о позитивных и негативных чертах ушедшего, существуют независимо и предъявляются параллельно в воспоминаниях испытуемых. При этом характер воспоминаний отчетливо навязчивый. Та или друга группа воспоминаний как бы «врывается» в процесс разговора и испытуемый захвачен потоком воспоминаний и не управляет ими.

«Не могла понять структуру его личности. Разные факты памяти свидетельствуют о разном: о любви и о предательстве. Как будто это два разных человека. Разве так может быть, что он делал это для нас и одновременно делал все эти ужасные вещи?»

На этой фазе происходит активное накапливание негативных воспоминаний о мелких и крупных событиях прошлого, которые не присутствовали в активной памяти прежде.

«Стала вспоминать много мелких деталей его отношения ко мне, не менее десяти фактов на каждый «участок» переживания. Я вдруг увидела эти все факты, они полезли из всех щелей, то, чего я не видела в «реальной» жизни. Память - как мост между предсознанием и сознанием, она стала мне все это сразу «выводить» и говорить: а вот посмотри-ка на это!».

В поведении - агрессивность и неуправляемость аффектов, в случае одной испытуемой - эротомания, наличие большого количества неразборчивых контактов с другими мужчинами, идеи мести, чувства озлобленности, аутодеструктивное поведение.

«Через три месяца я пошла с подругой гулять. В тот момент когда я вышла, я не знала куда идти, зачем идти если этого человека уже нет. Я ощущала пустоту. И в это вечер я познакомилась с новым человеком и чуть ли не вышла за него замуж. Сейчас, я понимаю, что мне нужно было заглушить боль, заполнить пустоту кем-либо».

«Понимаю теперь, какую роль на самом деле он мне отводил, какое место я занимала в его жизни. Тут начинается неукротимая злобы, она долго и сильно бушует. Ее хочется как-то выразить, начинала орать в кругу близких мне людей, это была ярость по поводу обмана и прочего. Потом хочется внутренне собраться, сконцентрироваться и появляются идеи мести. Этот человек воспринимается как враг. Сначала думаешь, что и он считает тебя врагом, ненавидишь его. Потом ты понимаешь, что тебя не считают врагом, а считают никем. Начинается депрессия, самооценка падает. Память подбирает факты под эти идеи. Долгие навязчивые мысли на эту тему на эту тему. Появляется конкуренция с соперницей, хочется то доказать, что она ничтожество, то быть на ее месте».

Испытуемые активно интерпретируют факты памяти с разных сторон, подстраивая факты под интерпретацию.

Деятельность воспоминания - самая активная именно на этом этапе. Отчетливо наблюдается раздвоение содержания фактов памяти, касающихся образа ушедшего, образа себя, ситуации травмы и предшествующих событий. В процессе вспоминания независимо существуют и активно разворачиваются:

- поток воспоминаний с безусловно позитивной оценкой ушедшего

- и параллельный ему поток воспоминаний с ярко негативистической окраской образа ушедшего и событий, с ним связанных.

Периоды спокойного реагирования на события прошлого сменяются острыми эмоциональными состояниями подавленности, тоски, депрессивными переживаниями, отказом от деятельности с фиксацией воспоминаний на наиболее болезненных мыслях и беспокоящих интерпретациях фактов памяти, связанных с оценкой собственных поступков и поступков ушедшего, либо с аффективными вспышками (слезами, яростью). Материал фактов памяти, участвующий в терапевтической работе на этой фаза - самый объемный, как по количеству событий, так и по диапазону переживаемых эмоциональных состояний в связи с этими событиями. Иногда одни и те же факты прошлого вызывают диаметрально противоположные по знаку эмоции.

Основной характеристикой памяти на этом этапе является то, что эмоциональное значение фактов памяти неудержимо влечет за собой и эмоциональные и поведенческие реакции испытуемых, они как бы находятся под властью воспоминаний. Воспоминания «врываются» в сознание и смещают фокус обсуждаемого на тему, предлагаемую воспоминанием. Такие состояния навязчивости могут длиться до нескольких дней. Испытуемые не в состоянии ни на чем больше сосредоточиться и полностью захвачены эмоциональным переживанием, определенным образом связанным с воспоминаемым событием в их психической реальности.

Работа с воспоминаниями на завершающем этапе этой фазы требует как можно более четкого и формализованного представления фактов памяти, как можно более однозначной оценки событий прошлого и закрепления этой оценки уже в новом образе памятования в терапевтическом процессе. Терапия как бы утверждает: «мы говорили об этих фактах как о…, и мы не можем больше менять значение этих событий (фактов отношений, поступков) прошлого». В результате такой работы с памятью испытуемого, происходит:

- «очищение» фактов памяти от множественных наслоений различных интерпретаций,

- разотождествление себя и ушедшего,

- начинается процесс интеграции параллельных и непримиримых воспоминаний о событиях в более объемную и объективную картину прошлого.

Терапия на данном этапе направлена на интерпретацию эмоционально значимых воспоминаний, сведение их в общую картину.

4. Четвертый этап. Фаза дальнейшей интеллектуальной и эмоциональной переработки травматического опыта, (фаза остаточных толчков и реорганизации), которая заканчивается ассимиляцией или аккомодацией к нему (фазой завершения).

Далее, в течение того периода, когда жизнь входит в свою колею (однако еще возможны остаточные воспоминания), и теперь уже нет острых эмоций, контрастов в памяти и противоречий, работа с клиентом направлена на его, формирование позитивного эмоциональный фона настроения и упорядочивание воспоминаний в непротиворечивую картину прошлого. Эмоции, связанные с воспоминаниями, смягчаются, теряют свою остроту, становятся более адекватными ситуации.

«Эта работа (терапия) помогает обращать внимание на факты, помогает интерпретации фактов. В терапии отделяешь его (мужа) от себя и смотришь, как давала ему все и ничего не получал взамен».

Работа с воспоминаниями на этой фазе направлена на упорядочивание фактов прошлого, создание последовательных связных «картин» прошлого, по возможности не разорванных непонятными и тяжелыми для переживаниями фактами памяти. На этой фазе, длящейся до нескольких месяцев, происходит постепенное повторное проживание фактов прошлого и связывание их с травматическим событием, что лишает его эффекта неожиданности и делает отношение к рему осознанным, а эмоции управляемыми.

«Отделяешь его (мужа) от себя. Вся прошлая жизнь похожа на книгу с картинками, но под картинками раньше как будто бы были неправильные подписи, например, изображено, что мужчина бьет женщину по лицу, а написано: гладит женщину по лицу. Теперь же картинки становятся как гравюры, острые, точные, подписи все правильны. Появляется большое расстояние между мной и им (мужем), и возникло отвращение. Потом уже переживания уже другие: как же так, почему я этого не видела раньше. Как мы могли так столько лет жить и что за человек жил рядом со мной. Это очень страшно и как такой человек жил рядом со мной».

«Как помогает терапия? Я понимаю теперь, что любовь связана не с глупостью, и не с заблуждениями, это моя собственная способность, и она остается со мной, даже если его нет рядом».

«Это приобретение своего собственного образа, не отражающегося в другом. Хорошие воспоминания свидетельствуют о моем чувстве любви к человеку, что я могу оценить и делать для другого что-то хорошее. Все это говорит обо мне. А чудовищные вещи, которые я делала или позволяла - это говорит о моем попустительстве, о легкомыслии, беспринципности».

«Самое главное - отделить егог от себя понять, что ты его не очень хорошо знала, была ориентирована на свои представления о том, что должно быть, а не на реальность».

«Очень полезно трезво посмотреть на человека, что это обычный человек и притом не самый лучший, разрушить кумира. Работа с воспоминаниями позволила посмотреть на себя, свой образ реально, не его (мужа), а глазами всех остальных людей, это выглядит так-то иначе, память «подбирается».

«Происходит уравновешивание образов, и понимаешь: человек с такими принципами, как ты, не может жить с человеком с такими принципами, как он, и развод закономерен».

«После этих сильных переживаний я приобрела свою жизнь, ту, которая зависит от меня, которую я создаю сама, и сама ее контролирую».

В ситуации эффективной психотерапевтической работы с клиентом, пережившим утрату, его состояние вступает в свою последнюю стадию. Наблюдается полное принятие возникшей ситуации, появляется способность осознанно управлять потоком воспоминаний. Воспоминания приобретают связность, последовательность, испытуемые постепенно приобретают способность произвольно переключаться с одних вспоминаемых событий на другие, удерживать себя на какое-то время от навязчивых эмоциональных воспоминаний.

На этой фазе все еще имеет место остаточные неконтролируемые воспоминания с чувством боли и острыми переживаниями, однако, они более локальны и помещены в общий, более эмоционально сглаженный, образ травматической ситуации. Появляется возможность из образов памяти о прошлом строить постепенно представления о будущем. Сама травмирующая ситуация больше не является «конечным пунктом», а постепенно становится одним из событий в жизненной истории испытуемых, фактом биографии. В трех случаях к концу терапевтической работы удалось сформировать устойчивое позитивное отношение к факту разрыва отношений и интерпретировать травматический опыт как опору для будущих изменений.

3.2 Обсуждение результатов

В соответствии с приведенной схемой мы исследовали особенности эмоциональной памяти клиентов, относящейся к образам: ушедшего и себя в травматической ситуации.

Таким образом, в процессе психотерапевтической работы в деятельности «памятования» можно обнаружить некоторые закономерности работы памяти в связи с утратой объекта привязанности.

Характерная особенность эмоциональной памяти в первой фазе - это появление воспоминаний, связанных с событиями, непосредственно предшествовавшими разводу или разрыву. Наблюдается противоречивое сочетание приятных воспоминаний и сопутствующих им в этой фазе таких переживаний, как ощущение потери, несбывшихся надежд и ожиданий, острое чувство одиночества, страх, боль, чувство необратимости происходящего. Работа с воспоминаниями в этой фазе заключается в восстановлении последовательности событий в памяти, снижении эмоционального значения случайных событий вокруг основного события травмы, уменьшении чувства вины и страха.

Во второй фазе память идеализирует образ ушедшего. Подчеркиваются исключительно положительные характеристики образа ушедшего. В случаях, когда отношения с ушедшим строились на переносе эмоциональных переживаний с других травматических ситуаций, память сразу восстанавливает все исходные ситуации, усиливая тем самым травматическое действие данной ситуации разрыва.

Работа с воспоминаниями на этом этапе должна способствовать восстановлению более реалистической картины происшедших событий посредством внедрения нейтральных воспоминаний. Работа с воспоминаниями призвана ввести в активную память и дать оценку фактам, которые находятся на периферии сознания или в предсознании. Психотерапевтическая задача в этой фазе - постепенно начать собирать эти факты памяти и «добавить» их к уже существующим. Это необходимо для того, чтобы активизировать работу памяти и «оживить» эмоциональные процессы.

В третьей фазе работа памяти характеризуется эмоциональной раздвоенностью, «параллельностью» потока воспоминаний. Факты памяти о хороших и о негативных событиях в прошлых отношениях, о позитивных и негативных чертах ушедшего, существуют независимо и предъявляются параллельно в воспоминаниях испытуемых. При этом характер воспоминаний отчетливо навязчивый. Та или друга группа воспоминаний как бы «врывается» в процесс разговора и испытуемый захвачен потоком воспоминаний и не управляет ими.

Испытуемые активно интерпретируют факты памяти с разных сторон, подстраивая факты под интерпретацию.

Деятельность воспоминания - самая активная на этом этапе. Материал фактов памяти, участвующий в терапевтической работе на этой фаза - самый объемный, как по количеству событий, так и по диапазону переживаемых эмоциональных состояний в связи с этими событиями. Иногда одни и те же факты прошлого вызывают диаметрально противоположные по знаку эмоции.

Основной характеристикой памяти на этом этапе является то, что эмоциональное значение фактов памяти неудержимо влечет за собой и эмоциональные и поведенческие реакции испытуемых. Воспоминания «врываются» в сознание и смещают фокус обсуждаемого на тему, предлагаемую воспоминанием.

Работа с воспоминаниями здесь требует как можно более четкого и формализованного представления фактов памяти, как можно более однозначной оценки событий прошлого, и закрепления этой оценки уже в новом образе памятования в терапевтическом процессе. В результате такой работы с памятью испытуемого, происходит: «очищение» фактов памяти от множественных наслоений различных интерпретаций, разотождествление себя и ушедшего, начинается процесс интеграции параллельных и непримиримых воспоминаний о событиях в более объемную и объективную картину прошлого.

Терапия на данном этапе направлена на такую интерпретацию эмоционально значимых воспоминаний, которая позволила бы интегрировать разрозненные факты памяти в общую картину.

На четвертой фазе работа с воспоминаниями направлена на упорядочивание фактов прошлого, создание последовательных связных «картин» прошлого, На этой фазе происходит постепенное повторное проживание фактов прошлого и связывание их с травматическим событием, что лишает его эффекта неожиданности и делает отношение к рему осознанным, а эмоции управляемыми. Воспоминания приобретают связность, последовательность, испытуемые постепенно приобретают способность произвольно переключаться с одних вспоминаемых событий на другие, удерживать себя на какое-то время от навязчивых эмоциональных воспоминаний. Появляется более эмоционально сглаженный, образ травматической ситуации. Сама травмирующая ситуация постепенно становится одним из событий в жизненной истории испытуемых, фактом биографии, а травматический опыт встраивается в контекст будущих изменений.

Таким образом, последовательность работы с памятью на фазах переживания реакции на стресс движется от постепенного собирания фактов памяти и накопления материала воспоминаний независимо от его характера и сопровождающих эмоций на первых фазах проживания травмы к постепенной формализации воспоминаемых событий, содержащих более нейтральную оценку происходящего, и далее, к постепенному освобождению фактологической части событий памяти от их эмоциональной оценки. Особенность третьей фазы переживания травмирующего события, связанного с утратой значимого другого, характеризуется специфической «травматической гибкостью» эмоциональной памяти, способной содержать разные по знаку эмоции относительно одного и того же события. К четвертой фазе память начинает сама активный поиск разрозненных фактов отношений, и к концу четвертой фазы удается в основном завершить интеграцию воспоминаний о событиях прошлого в целостный образ прошлого и включить травматическое событие в него, как часть этой истории. Воспоминания становятся управляемыми, резко сокращается количество спонтанно возникающих образов памяти в ответ на внешние стимулы-напоминания.

В проведенном исследовании трое испытуемых, участвовавших в терапии сразу вскоре после травматического события, показали более положительную динамику продвижения по фазам переживания травмы. Трое других, пришедших в терапию намного позже, уже имели определенное «застревание» на второй или третьей стадиях, поэтому работа с воспоминаниями длилась дольше и в отдельных случаях на момент написания данной работы еще не завершена.

Выводы

1. На основании проделанной работы, можно говорить о том, что все аспекты гипотезы подтвердились.

2. Удалось проанализировать клиническую картину переживаний пациентов с ПТСР при утрате объекта привязанности. Две основные тенденции в клинической картине эмоциональных реакций на психотравму - подавление аффектов и зависимость от неконтролируемых эмоциональных реакций. Терапевтический процесс, таким образом, был направлен на возможность отреагирования эмоционального содержания фактов травматического опыта и преодоление его через переживание в безопасной психотерапевтической ситуации. После встречи со своими чувствами, которые остаются после потери, которые захватывают человека полностью и не позволяют строить свои планы, теперь появляется их осознание, принятие и готовность к дальнейшим действиям, а главное к самостоятельному выбору.

3. Исследованы особенности воспоминаний на различных фазах синдрома стрессовой реакции. В ситуации утраты значимого объекта травмирующая информация сохраняется в памяти клиентов как в достаточно активном состоянии, вызывая непроизвольные воспоминания, так и в пассивном, вытесненном состоянии, создавая эмоциональный фон для интерпретации события психотравмы, событий, предшествовавших ей и прогнозов на будущее.

4. Психотерапевтическая работа с воспоминаниями клиента в ситуации утраты значимого другого представляет собой постепенное продвижение от простого собирания фактов памяти к более организованному процессу, где память, обретшая способность содержать разные по знаку эмоции относительно одного и того же события, связывает факты друг с другом, обретая целостность и смысл. В ситуации утраты психотерапевтическая работа с воспоминаниями способствует эмоциональному отреагированию и появлению осознанного и управляемого потока воспоминаний. В процессе психотерапевтической работы с воспоминаниями представления о травматическом событии стираются в активной памяти и становятся произвольными и управляемыми.

Заключение

Именно задача поминания и памятования составляет сокровенную суть человеческого горя. Хоронить - следовательно, быть человеком. Но хоронить - это не отбрасывать, а прятать и сохранять. И на психологическом уровне главные акты мистерии горя - не отрыв энергии от утраченного объекта, а устроение образа этого объекта для сохранения в памяти. Человеческое горе не деструктивно (забыть, оторвать, отделиться), а конструктивно, оно призвано не разбрасывать, а собирать, не уничтожать, а творить - творить память.

М.М. Бахтин писал (5): «за погребением и памятником следует память. Память есть подход точки зрения ценностной завершенности; в известном смысле память безнадежна, но зато только она умеет ценить помимо цели и смысла уже законченную, сплошь наличную жизнь»

Сам процесс исцеления - это возврат к нормальному состоянию, это изменение убеждений таким образом, что травматическое событие переработано и становится частью жизненного опыта индивида, порождает новые жизненные смыслы и ценности. Человек вспоминает травматическую ситуацию по собственному желанию, оставаясь в то же время способным переключить свое внимание и мысли на другие темы - другими словами, обретает утерянный контроль над собственной жизнью, эмоциями и поведением, восстанавливает разрушенные социальные связи.

Положительное влияние оказывает терапевтическая работа с образами памяти, ретроспективная проработка, так как после психической травмы человеку важно как-то осмыслить то, что произошло и происходит в его жизни. И положительным фактом является возможность рассказать о своих чувствах и переживаниях в момент события и после него, происходит освобождение от преследующих воспоминаний о прошлом. Важным аспектом при освобождении является поиск смысла того, что произошло, и, быть может, даже в большей степени, - смысл того, чтобы продолжать жить, сохраняя все случившееся в памяти, в своих воспоминаниях.

Рассмотренная нами тема является актуальной и имеет потенциал для развития, и дальнейшего исследования еще больших возможностей психотерапевтической работы с чувством утраты, в целях эффективной помощи пережившим психическую травму.

Литература

1. Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности, М.:1998.

2. Бергсон А. Собрание сочинений. В 5т. Спб. 1913г

3. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия, М.: Академический проект, 1999.

4. Василюк Ф.Е. Психология переживания, М.: МГУ, 1984.

5. Василюк Ф.Е. Пережить горе. М.: МГУ, 1989.

6. Веккер Л.М. Психика и реальность. М.: 1989.

7. Вилюнас В.К. Психология эмоциональных явлений, М.: МГУ,1976.

8. Вовин Р.Я., Аксенова И.О. Затяжные депрессивные состояния. - М. 1982

9. Гнездилов А.В. Психология и психотерапия потерь. - Спб.:2002.

10. Жане П. Неврозы и фиксированные идеи. Спб., 1903г.

11. Изард К.Э. Психология эмоций, С-Пб.: Питер, 1999.

12. Калшед Д. Внутренний мир травмы, М. 2002.

13. Карвасарский Б.Д. Неврозы, - М., Медицина, 1990.

14. Кискер, Фрайбергер, Розе, Вульф Психиатрия, психосоматика, психотерапия. - М. 1999

15. Колодзин Б. Как жить после психической травмы. М.:

16. Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология, М.: Медицина, 1984.

17. Московский психотерапевтический журнал № 2 1996

18. Петровский А.В. Введение в психологию М.: 1995г.

19. Психология памяти /Под. Ред. Ю.Б. Гиппенрейтер и В.Я. Романова. - М.: ЧеРо, 1998. - (Серия: Хрестоматия по психологии).

20. Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии. Спб 1999г.

21. Салливан Х.С. Депрессия, интернет-ресурс

22. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине, М.: Медицинское информационное агенство, 2001.

23. Солдатова Г.У. Психологическая помощь мигрантам. - М. 2002

24. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии ПТСР. - СПб: Питер, 2001.

25. Тэхкэ В. Психика и ее лечение. - М. 2002

26. Урсано, Зонненберг, Лазар Психодинамическая психотерапия (краткое руководство).- М. 1992

27. Франкл В. Человек в поисках смысла. - М., 1990.

28. Фрейд З. Психоаналитические этюды. - Минск, 1991.

29. Фрейд З. Печаль и меланхолия // Психология эмоций. М., 1984. с.203-211

30. Эмоциональная память. Библиотека - ПСИПОРТАЛ, Интернет-ресурс.

31. Ялов А.М. Интегративно-динамическая модель групповой психотерапии. - СПб, 1992.

32. Ялом И. Мамочка и смысл жизни (психотерапевтические истории) М.: Эксмо, 2002.

33. Horowitz M. Sliding meanings: A defense adainst threat in narcissistic personalities. International journal of Psychoanalytic Psychotherapy, 4, 1975, с.167-180.

34. Horowitz M. Hysterical personality. New York: Jason Aronson. - 1977.

35. Horowitz M.S. Stress response syndrome.-N.Y.: Jason Aranson.-1976.

Размещено на Allbest.ru