Поскольку причиной неврозов являются психотравмирующие воздействия, предупреждение их играет большую роль в профилактике неврозов. Социальные мероприятия, ведущие к устранению неуверенности в завтрашнем дне, уважению личного достоинства человека, нормализации' жилищных, бытовых условий и т.п., способствуют ликвидации некоторых источников психической травматизации, вызывающей заболевание, и тем самым предупреждают возникновение неврозов.

Все факторы, ведущие к астенизации нервной системы, вместе с тем предрасполагают и к возникновению неврозов. Поэтому для их профилактики большую роль играет борьба с острыми и хроническими инфекциями, травмами мозга, в том числе интраутеринными и родовыми, острыми и хроническими интоксикациями, нарушениями питания организма и другими вредностями, а также предоставление достаточного отдыха и сна. Недосыпание, особенно в детском возрасте, является одной из наиболее частых причин развития астенических состояний.

Экспериментальные исследования школы И.П. Павлова показали возможность тренировки силы, подвижности и уравновешенности нервных процессов у животных. У человека в процессе воспитания, обучения и трудовой деятельности может происходить постепенная тренировка нервных процессов, в связи с чем устраняются причины, предрасполагающие к возникновению заболевания.

Большое значение для предупреждения неврозов имеет правильное воспитание ребенка - развитие у него таких качеств, как выдержка, настойчивость, трудолюбие, умение преодолевать трудности, преданность высоким общественным идеалам. "Тепличная обстановка при воспитании, - говорил И.П. Павлов, - может привести к тому, что человек с сильной высшей нервной системой на всю жизнь останется жалким трусом".

Ребенок, которому с детства было все дозволено, который рос избалованным, эгоистичным, не привыкшим считаться с интересами других, может в дальнейшем легче дать срыв в условиях, когда от него потребуется большая выдержка. При неправильном воспитании у ребенка могут возникнуть представления, которые могут сделать его особенно чувствительным к действию определенных, адресованных к ним, раздражителей и легко превратятся в "больные пункты". Так, например, у ребенка, которого все время захваливают, развивают у него тщеславие, представление о его якобы превосходстве над другими, нервный срыв особенно легко может наступить под влиянием неудачи, постигшей его при осуществлении этих стремлений. Вредным является также привитие ребенку представлений о его неполноценности, чрезмерная фиксация его внимания на имеющемся у него действительном или мнимом недостатке, а также подавление его инициативы, и требование от него чрезмерного послушания. Это может способствовать развитию таких черт, характера, как неуверенность в себе, мнительность, боязливость, нерешительность, и предрасполагать тем самым к заболеванию психастенией.

Важно предохранять ребенка от вредных внушающих воздействий. Поэтому недопустимо твердить ему: "Ты лентяй, ты лодырь, ты бездельник. Из тебя вырастет тунеядец. Ты ни на что не способен". Говорить надо: "Ты можешь стать трудолюбивым; ты можешь заниматься, можешь заставить себя работать, можешь вырасти полезным членом общества. Ты можешь всего достигнуть, если захочешь! Ты можешь быть послушным, так и будь им! Сегодня ты уже лучше занимаешься, чем вчера." Нужно избегать говорить при детях о тяжелых болезнях, чтобы не породить страха перед ними. Внушать им, что здоровье - это естественное состояние человека и что они будут здоровы, если будут вести нормальный образ жизни; что не надо бояться ни жары, ни холода, ни дождя, ни ветра и уметь все переносить стойко, без жалоб, без слез.

"Для предотвращения нервозности, - пишет С.Г. Файнберг, - нет ничего важнее, чем с самого раннего детства воспитывать ребенка так, чтобы он не получал ни прямых, ни косвенных выгод от нервности, вспыльчивости, тех или иных болезненных проявлений".

Весьма существенным является правильное половое воспитание ребенка. Не нужно допускать, чтобы ребенок ложился в постель к родителям или спал с другими детьми даже в раннем возрасте. Во всех этих случаях возможно возникновение нежелательных условнорефлекторных связей, которые могут в дальнейшем способствовать развитию заболевания.

Не следует давать ребенку каких-либо разъяснений по вопросу о рождении человека до тех пор, пока он сам этого не спросит. Если же он задаст этот вопрос, давать разъяснения нужно правильные, хотя и в доступной для ребенка форме, не вдаваясь в подробности. У большинства детей такое разъяснение постепенно распределяется на возраст от 3 до 6 лет. После 6 лет ребенок, не обращавшийся за объяснением к родителям, обычно успевает получить их со стороны, причем нередко в форме, оказывающей вредное влияние на его последующую жизнь. Не следует явно замалчивать эту тему; нужно вести себя так, чтобы у ребенка возникло свободное, естественное отношение к ней.

Несомненно, вредно запугивать ребенка, порождать у него слишком сильное чувство страха, вины, стыда, раскаяния. Чрезмерное чувство страха и вины, связанное с представлениями о совершении грязного поступка, у детей, занимающихся онанизмом, может, например, способствовать в дальнейшем возникновению навязчивого страха загрязнения и т.п.

Одним из частых источников неврозов у детей являются нездоровые отношения между родителями и особенно уход отца или матери из семьи. Ребенок не должен являться свидетелем ссор между родителями и тем более не должен привлекаться в качестве судьи поступков одного из них. В интересах ребенка не следует вызывать у него чувства ненависти к ушедшему родителю, запрещать с ним встречаться, а нужно, наоборот, по возможности смягчить происшедшее, сохранить его отношения с ушедшим, разъяснить, что хотя ушедший по тем или иным мотивам отец или мать теперь жить с семьей не будет, это не значит, что он ее оставил. Оставивший семью родитель должен остаться другом ребенка. При всем этом разрыв между родителями является тяжелейшей драмой для ребенка.

Особого внимания заслуживает профилактика неврозов иатрогенной этиологии. Врач должен избегать всего, что может создать у больного представление о наличии у него тяжелого заболевания, а также избегать описания болезненных симптомов, которых у больного нет, но которые встречаются при имеющемся у него заболевании. Часто иатрогении вызывают такие диагнозы, как артериосклероз, загиб матки, миокардиодистрофия, психастения и др. (частичка "псих" вызывает представление о наличии психического заболевания), особенно если они были написаны в виде справки на официальном бланке или поставлены авторитетным врачом. К иатрогении могут привести и такие реплики врача: "Да, у вас совсем плохое сердце, ведь вы молодой человек, а тоны сердца у вас глухие, как у глубокого старика! Вы не замечали у себя одышки?"

Говоря больному об обнаруженном у него заболевании, очень важно сообщить ему об этом в такой форме, которая не вызывала бы у него представление о чрезвычайной тяжести, опасности для жизни или неизлечимости болезни. Поэтому иногда целесообразно бывает начать с заявления больному о том, что у него не обнаруживается какого-либо тяжелого, неизлечимого заболевания, что со стороны его здоровья нет ничего угрожающего и что он сможет жить до глубокой старости и сохранить при этом трудоспособность. Однако указать, что все же обнаруживаются некоторые расстройства со стороны каких-либо органов, требующие принятия соответствующих мер, чтобы избавиться от этих нарушений и не допускать ухудшения состояния здоровья.

В лечебном учреждении желательно по возможности избегать контакта между свежезаболевшими тем или иным заболеванием и больными, у которых оно протекает в тяжелой форме или с рецидивами. Особенно это относится к больным в онкологических стационарах. Нам приходилось наблюдать развитие тяжелых реактивных депрессий с суицидальными попытками у больных в онкологическом отделении нейрохирургического института после того, как они видели в нем больных с рецидивом опухоли после операции, у которых развились явления пролапса мозга и слепота.

Для профилактики рецидивов неврозов очень важно изменить отношение больного к психотравмировавшим событиям, повлиять на те характерологические особенности, которые делают его к ним особо чувствительным. Это достигается беседами с больным (примеры таких бесед приведены нами при описании лечения убеждением). С успехом с этой целью может быть использовано, как указывалось, внушение и самовнушение. Для предупреждения развития тяжелых, затяжных форм заболевания имеет значение также их раннее распознавание и лечение. Большую роль в этом отношении призваны сыграть нервно-психиатрические диспансеры.

Программы обучения родителей умению справляться с детьми также продемонстрировали значимые профилактические эффекты, например программа “Невероятные годы”, которая предусматривает поведенческое вмешательство, усиливающее положительные взаимодействия между ребенком и родителем, повышающее качество решения проблем и социального функционирования, а также смягчающее нарушения поведения дома и в школе. В процессе реализации программы используются методы моделирования с использованием видеозаписей, которые включают модули для родителей, школьных учителей и детей.

У детей, у которых родитель страдает психическим заболеванием, например депрессией, риск заболеть депрессивным расстройством до 20-летнего возраста возрастает на 50%. Полученные данные указывают на то, что передача психических расстройств от одного поколения другому является результатом взаимодействия генетических, биологических, психологических и социальных факторов, действующих как во время беременности, так и в младенческом возрасте. Вмешательства, предотвращающие передачу психических расстройств от одного поколения другому, нацелены на факторы риска и защиты, например на расширение объема знаний у членов семьи о заболевании, повышение психосоциальной устойчивости у детей, улучшение взаимодействия между родителями и ребенком и в семье, стигму и на социальную сеть поддержки. До сих пор проведено очень мало контролируемых исследований по изучению результатов подобных программ, хотя они перспективны, например рандомизированное контролируемое испытание эффективности программы, ориентированной на когнитивное функционирование участников группы. Это испытание показало уменьшение количества новых случаев депрессивного расстройства и рецидивов с 25% в контрольной группе до 8% в группе участников профилактической программы в течение первого года после вмешательства и с 31 до 21% соответственно в течение второго года наблюдения.

Школьные программы благодаря экологическим вмешательствам и научению соответствующему социально-эмоциональному поведению улучшают психическое здоровье. Некоторые вмешательства при комплексном подходе в течение ряда лет проводятся во всей школе, тогда как другие нацелены только на одну ее часть (например, дети в одном классе) или на специфическую группу учащихся с установленным риском. В результате улучшилась школьная успеваемость, повысились качество навыков решения проблем и уровень социальной компетентности, а также уменьшились симптомы депрессии, тревоги, употребление психоактивных веществ, агрессивное поведение.

Вмешательства нацелены на переменные в доме и в школе ребенка. Было показано, что программы, которые реструктурируют школьную обстановку (например, “Проект переходной обстановки в школе”), влияя на психологический климат в классе (например, игра в хорошее поведение) или во всей школе (например, норвежская программа предотвращения буллинга), улучшают эмоциональные реакции и поведение и предупреждают или смягчают симптомы и связанные с ними отрицательные результаты.

Подростки, чьи родители разведены, чаще бросают школу, среди них более высокие показатели распространенности случаев беременности, интернализованных и экстернализованных нарушений, а также более высокий риск развода и преждевременной смерти. Эффективные школьные программы для детей разведенных родителей (например, группа поддержки детей, программа вмешательств для детей разведенных родителей), предусматривающие обучение навыкам совладания с использованием техник когнитивно-поведенческой психотерапии и оказание социальной поддержки, уменьшают стигматизацию и редуцируют депрессивную симптоматику и нарушения поведения, что было отмечено во время одногодичного катамнестического исследования. Программы, ориентированные на улучшение навыков воспитания и совладания с эмоциональными реакциями у родителей, связанными с разводом, повышают качество отношений “мать-ребенок" и смягчают интернализованные и экстернализованные нарушения у детей. В одном шестилетнем рандомизированном катамнестическом исследовании выявлена разница в распространенности психических расстройств: в экспериментальной группе одногодичная распространенность диагностированных психических расстройств среди подростков составляла 11% по сравнению с 23,5% в контрольной группе.

Смерть родителя коррелирует с большей частотой симптомов тревоги и депрессии, включая клиническую депрессию, нарушения в поведении и более низкую академическую успеваемость. Хотя многие вмешательства доступны для детей, переживающих тяжелую утрату, лишь немногие были оценены в контролируемых испытаниях. Показательным примером является вмешательство, одновременно нацеленное на детей, подростков и выживших опекунов, которое способствовало формированию положительных отношений “родитель-ребенок”, эффективному совладанию, хорошему психическому здоровью у лиц, опекающих ребенка, улучшало дисциплину и облегчало обмен чувствами и переживаниями. Эффекты были более заметны у детей, которые относились к группе более высокого риска, т.е. у тех, у кого в начале программы уже наблюдались симптомы.

Необходимо проводить пропагандистскую кампанию, чтобы повысить уровень осведомленности о профилактической работе в системе психиатрической помощи и усилить веру в ее успех. Необходимо широко распространять полученные данные среди разработчиков стратегии и среди всего населения. Учебные программы, особенно в странах со средним и с низким уровнем доходов, следует разрабатывать в сотрудничестве с международными организациями, которые уже имеют возможности для этого и владеют необходимым опытом.

Чтобы усилить базу знаний, следует расширить объем исследований по оценке эффективности профилактики. Исследователи должны обратить особое внимание на культуральные особенности испытуемых. Кроме того, следует проводить лонгитюдные исследования по изучению отдаленных результатов превентивных вмешательств; исследования взаимосвязи между нарушениями психического, физического и социального здоровья; исследования по оценке эффективности затрат для выявления наиболее эффективных стратегий и определения значения профилактики помимо ее пользы для психического здоровья; исследования для выявления предикторов эффектов, чтобы повысить эффективность затрат.

Правительственные службы должны развивать местную инфраструктуру для проведения профилактики психических расстройств и содействия сохранению психического здоровья и работать в сотрудничестве с органами общественного здравоохранения.

Учитывая высокие показатели коморбидности при психических расстройствах и плохое физическое здоровье, огромное значение имеют комплексные стратегии профилактики в рамках первичного звена и системы квалифицированной медицинской помощи. Необходимы поддерживающие методы профилактики наряду с увеличенными ресурсами и стажировкой специалистов системы первичного звена и квалифицированной медицинской помощи.

Лица, оказывающие помощь, обязаны гарантировать культуральную адаптацию и приспособление программ, особенно если они, основываясь на доказательствах, заимствованы в других странах или культурах, или когда их используют в сообществах и целевых группах населения, которые отличаются от тех, для кого они были первоначально разработаны и испытаны. Адаптация программ, даже с учетом особенностей культуры ее участников, должна подчиняться принципам эффективного вмешательства и успешной реализации. Необходимо более глубокое понимание возможностей для перенесения (в другое место) доказательных программ и стратегий, возможностей для адаптации и переработки их в разных странах и культурах.

Практикующие специалисты и исполнители программ должны обязательно гарантировать высокое качество их реализации и использование инструментов, повышающих качество и гарантирующих точное выполнение программ, например руководств для программного обеспечения, методических рекомендаций по эффективному выполнению, тренингов и консультаций специалистов.

Специалисты в области охраны психического здоровья, включая психиатров, психологов, психиатрических медицинских сестер, социальных работников и других специалистов, прошедших подготовку по вопросам охраны психического здоровья, могут и должны выполнять некоторые роли, чтобы сделать предотвращение психических и поведенческих расстройств реальностью. Специалисты в области охраны психического здоровья по долгу службы повышают уровень осведомленности и информирования о мерах профилактики среди разработчиков стратегий, других специалистов и всего населения, создавая обстановку, способствующую профилактической работе. В настоящее время в основном бытует мнение, что психические расстройства возникают по неизвестной причине и их практически невозможно предотвратить. Для устранения этих мифов должна быть широко доступна правильная информация об установленных причинах и о возможных методах снижения заболеваемости и улучшения течения психических расстройств.

Владея своей базой данных, специалисты в области охраны психического здоровья должны консультировать специалистов, планирующих работу органов здравоохранения, и разработчиков программ в отношении возможностей инициирования профилактических вмешательств или интегрирования мер по охране психического здоровья с уже существующими программами. Возможности для выполнения этой роли огромны, поскольку в большинстве стран и сообществ функционируют программы общественного здравоохранения и социальные программы, которые могут служить делу профилактики психических расстройств. Даже если не требуется никаких изменений, осознание того, что программа содействует предотвращению развития психических расстройств, помогает подкрепить необходимость продолжения или расширения программы.

Во многих случаях специалисты в области охраны психического здоровья должны играть активную роль в инициировании профилактических программ. Это может быть роль лидера или активного сотрудника, особенно в межведомственной программе. Некоторые наиболее эффективные профилактические программы были инициированы специалистами в области охраны психического здоровья, работающими в тесном сотрудничестве с другими специалистами.

Специалисты в области охраны психического здоровья должны приступить к дальнейшим исследованиям по оценке эффективности профилактики психических расстройств. Известно, что исследований по изучению психического здоровья как части всех исследований в области охраны здоровья гораздо меньше, чем пропорциональное бремя психических расстройств, а в странах с низким и средним уровнем доходов таких исследований еще меньше. Даже среди доступных исследований по изучению психического здоровья эффективность профилактических мер изучалась недостаточно. Специалисты в области охраны психического здоровья и исследователи должны исправить этот дисбаланс и создать более качественную базу данных, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов. Особенно страдает база данных о выполнении профилактических программ в реальной жизни: этот пробел преодолевается систематической оценкой в рамках существующих профилактических программ. Преодолеть недостаточное финансирование, по-видимому, помогут новаторские предложения, особенно межведомственные по характеру и нацеленные на многочисленные результаты, усиливая интерес со стороны потенциальных финансовых агентств.

Специалисты в области охраны психического здоровья вступают в тесный контакт с людьми с психическими расстройствами и с их семьями. Благоприятные возможности для первичной профилактики в этих условиях огромны. У людей с одним или с несколькими психическими расстройствами (активным или в стадии ремиссии) чаще развивается другое психическое расстройство. Профилактические вмешательства среди этих людей, даже если они контактируют со специалистами в области охраны психического здоровья, игнорируются. Примером может служить профилактика депрессии у людей с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, или эмоциональных расстройств у ребенка со специфическим расстройством развития.

Другой путь, которым специалисты системы психиатрической помощи могут содействовать профилактической работе, - это инициирование профилактических вмешательств у членов семей лиц, получающих психиатрическую помощь. Превентивные методы для детей, чьи родители страдают психическим расстройством, имеющих особый риск, могут быть высокоэффективными, но, к сожалению, применяются редко. Специалисты в области охраны психического здоровья должны сочетать оказание необходимого объема медицинской помощи пациентам, получающим лечение, с предотвращением потребности в медицинской помощи среди членов их семей в будущем.

3) Новые взгляды на профилактику неврозов