Пограничные психические расстройства у детей, находящихся в условиях семейной депривации

Первые признаки патологического развития и эмоционально-поведенческие расстройства у несовершеннолетних данной группы фиксировались в 7-8 лет. Большое число (53,6%) подростков отличались гипердинамичным поведением, 16,1% обнаруживали выраженные колебания настроения. У такого же числа подростков в анамнезе зафиксированы единичные пароксизмальные состояния, как правило, нерегулярные. По данным медицинской документации отмечались фебрильные судороги (до 1-3 лет).

В 41,1% случаев они наблюдались на фоне органического эмоционально-лабильного астенического расстройства. При этом в поведении доминировали признаки раздражительной слабости, а в отдельных случаях - эксплозивные реакции. Органическая церебральная патология проявлялась в метеопатиях, астении, гипермоторных реакциях, энурезе (57,2%, в среднем до 9,5 лет). По мере взросления все более выраженными становились поведенческие нарушения - аффективные дисфорические реакции с эпизодами немотивированного агрессивного поведения. Эмоционально-волевые расстройства отмечались практически у всех подростков исследуемой группы (94,6%).

Формирование устойчивых форм асоциального поведения проходило в три этапа. На первом этапе главным фактором асоциального поведения был микросоциальный (семейный фактор). В связи с неблагополучной обстановкой дома подростки проводили большую часть времени на улице, не посещали занятия в школе, были вынуждены ночевать в подвалах и на чердаках, спасаясь от побоев и унижения, которые ждали их дома. Спустя некоторое время они становились членами молодежных криминальных группировок, где выполняли задания старших подростков, воровали. Здесь же они получали опыт использования токсических веществ.

На втором этапе ведущим был фактор устойчивой школьной дезадаптации: дети отставали в учебе, быстро утрачивали мотивацию к школьным занятиям, начинали без причин не посещать школу.

На третьем этапе ведущим становился фактор микросоциального окружения. Дети втягивались в жизнь асоциальных группировок, где находили покровительство, усваивали законы криминальной среды, постепенно поднимались по иерархической лестнице. Контакты с домом сокращались до минимума. Они могли отсутствовать дома неделями, уезжали в крупные города, где жили на вокзалах, промышляя воровством и грабежами, попрошайничали. В этот период они начинали активно употреблять алкоголь и токсические вещества. В результате асоциального образа жизни и «патологической» органической почвы фиксировались стойкие поведенческие стереотипы и эмоционально-поведенческие расстройства. В этот период совершались преступления агрессивного характера (телесные повреждения, разбои, изнасилования, убийства, уничтожение имущества). На третьем этапе происходило формирование личности по диссоциальному типу.

В социально-профилактических целях при комплексном социально-медицинском обследовании выделены следующие группы психического здоровья.

Группа психического здоровья с препатологическими, латентными расстройствами (25,4%). На период обследования, клинически выраженные психические расстройства отсутствуют. По анамнестическим и медицинским данным в прошлом имеются указания на бытовые травмы, инфекции, интоксикации, рецидивирующие соматические заболевания с отклонениями психосоциального развития, эпизодами невротических, аффективно-поведенческих, гипердинамических, церебрастенических расстройств. На момент обследования констатируются признаки акцентуации характера, психологического пубертатного криза, резидуальной церебрально-органической недостаточности без нарушений психических функций, признаки задержанного психосоциального развития с личностной незрелостью, легкими эмоционально-волевыми отклонениями, ограниченностью познавательных интересов с низким общеобразовательным уровнем. Отмеченные признаки в анамнезе и статусе недостаточны для клинического диагноза. Средовая дезадаптация с делинквентным поведением преимущественно связана с формирующейся социально-психологической деформацией личности и педагогической запущенностью.

В качестве примера приводится следующее наблюдение.

Клинический пример №3: Калачев Илья, 1992 г.р. Обследование проводилось в сентябре 2003 г. в ЦВИНП ГУВД г.Москвы .

Анамнестические данные.

Со слов несовершеннолетнего, по данным представленной документации, родился в социально неблагополучной семье. Отец злоупотреблял алкоголем, в семье не проживает. Старший брат социально адаптирован, проживает отдельно, в детстве уделял ему много времени, привлекал к спортивным занятиям, помогал в учебе, отношения с братом хорошие по сей день. Мать, со слов несовершеннолетнего, добрая, отзывчивая, однако мало уделяет ему времени, поскольку работает в другом городе. Видится с матерью не чаще раза в неделю, когда она приезжает его проведать и привозит бабушке деньги на содержание сына. Воспитывается престарелой бабушкой и отчимом. Бабушку характеризует доброй, мягкой, склонна его баловать. Отчим злой, в состоянии алкогольного опьянения избивает несовершеннолетнего, отношения с ним конфликтные.

Сведений о раннем периоде развития нет. В школе обучаться начал своевременно, переведен в 5 класс, успевает плохо, оставался в 4 классе на второй год. Часто пропускает школу без уважительной причины, убегает из дома, проводит время праздно. Нередко приезжает в Москву, где занимается попрошайничеством, работает на приеме стеклотары, иногда совершает мелкие кражи. Курит 1-2 сигареты в день, алкоголь не употребляет.

В ЦВИНП помещен в связи с правонарушением: вместе со старшим подростком разбил (вероятно, с целью ограбления) стекла в двух киосках на ул. Тверская, был задержан милицией.

Соматическое состояние: состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски, со стороны опорно-двигательного аппарата без патологии, мышечная система развита хорошо, со стороны органов и систем без патологии. Данных за хронические соматические расстройства нет.

Неврологическое состояние: конвергенция не нарушена, глазные щели равные (П<Л), легкие нистагмоидные подергивания при крайних отведениях глазных яблок. Сухожильные рефлексы оживлены, с некоторым расширением рефлексогенных зон, равномерны. В позе Ромберга устойчив.

Психический статус: в контакт вступает охотно, разговорчив, настроение приподнятое. Сведения о себе сообщает охотно, последовательно, достаточно подробно и откровенно. Речь правильная, обнаруживает достаточный словарный запас, оперирует конкретными и отвлеченными понятиями. Запас школьных знаний мал. Читает по слогам, считает без ошибок в пределах 100, с трудом - в пределах 1000. Пишет практически печатными буквами, некоторые буквы, например «а» и «о» прочти неотличимы. Почерк крупный. Левша. Инструкции усваивает и удерживает, поддается коррекции, в целом выполняет задания в быстром темпе, справляется с заданиями достаточно высокой сложности, обнаруживает высокий уровень притязаний. Мышление с некоторыми признаками конкретности, последовательное, характеризуется достаточным уровнем обобщения, способен оперировать отвлеченными понятиями, уровень абстрагирования достаточный, с достаточным развитием аналитического и синтетического компонентов, нарушений мышления не выявляется. Внимание не нарушено, повышенной истощаемости не выявляется. Мнестические процессы сохранны. Интеллект в норме, однако запас школьных знаний снижен. Эмоциональные реакции адекватны, на момент осмотра фон настроения несколько приподнят. Личностные особенности - личность характеризуется совокупностью истерических и эксплозивных черт, склонен к лидерству, любит быть в центре внимания, может быть вспыльчивым, обнаруживает склонность к защитным реакциям и реакциям утраты.

Сообщает, что в ЦВИНП ему понравилось, здесь ему интересно учиться и много хороших книг, некоторые он прочитал. Сетует, что читает медленно, по слогам, уверяет, что читать ему нравится. Охотно делится содержанием прочитанного. Сообщает, что легко запоминает содержание книг, ему просто выучить стихи. Поет песню «Офицеры», разученную к концерту воспитанников, комментирует текст.

Сообщает, что ему было нетрудно найти контакт с воспитателями, но нелегко с другими воспитанниками, которые несколько раз пытались его избить. Предполагает, что его невзлюбили из-за того, что он, в свою очередь, отказался принять участие в избиении другого воспитанника. Утверждает, что не любит драться, дерется редко, хотя трусом себя не считает.

Охотно рассказывает о своих увлечениях: любит читать, петь, посещал кружок танцев, занимается спортом. С любовью отзывается о старшем брате, который учил его гимнастическим упражнениям и приемам бокса, говорит, что хотел бы заниматься в хоккейном клубе, и ждет наступления зимы, когда в их городе откроется хоккейная секция.

Считает себя здоровым, строит планы на будущее. Хотел бы приобрести какую-нибудь профессию, признается, однако, что всерьез над выбором профессии не думал, нравится то одна, то другая. Мечтает заниматься спортом, хотел бы научиться играть на гитаре и петь. Формально осознает необходимость учиться в школе, однако подчеркивает, что будет учиться, «если не будет скучно». Тоскует по дому, с горечью отмечает, что мама работает, а бабушка больна, поэтому они не смогли навещать его, пока он находился в ЦВИНП.

Покидает кабинет с неохотой, поясняет, что ему понравилось работать с компьютером.

Клиническая картина данного наблюдения определяется наличием признаков, которые мы определяем как «препатологические». В условиях сложной формы семейной депривации (материнская депривация в связи с фактически раздельным проживанием от ребенка; отцовская депривация, обусловленная его алкоголизмом; жестокое обращение со стороны отчима) в раннем подростковом возрасте фиксируются:

во-первых, черты гипертимно-неустойчивой акцентуации при отсутствии органического расстройства личности;

во-вторых, признаки стойкой и выраженной педагогической запущенности при отсутствии симптомов органических когнитивных расстройств.

Отмеченные личностные свойства сочетаются с беспризорностью и формирующимися асоциальными формами поведения.

В связи с указанными медико-социальными особенностями социально-профилактические мероприятия по данной группе включали консультативную помощь для исключения патологических форм асоциального поведения перед направлением в специальное образовательное учреждение закрытого типа.

Вторая группа психического здоровья (31,8%). Средовая дезадаптация с асоциальным поведением сочетается с психическими расстройствами пограничного уровня - резидуальная экзогенно-органическая патология, психический и дисгармонический инфантилизм, повторяющиеся патохарактерологические реакции и патохарактерологическое формирование личности. Семейная, школьная дезадаптация сочетается с парциальной адаптированностью в микросоциальной среде асоциально ориентированных сверстников.

Социально-клинические особенности по данной группе иллюстрирует следующее наблюдение.

Клинический пример №4: Грибов Алексей, 1988 г.р. Осмотрен 10 апреля 2002г. в спецшколе для несовершеннолетних с деликвентным поведением п.г.т. Анны Воронежской области.

Анамнестические данные. Со слов несовершеннолетнего (документация не представлена), родился в социально неблагополучной семье. Отца не знает, вместе с матерью проживал в Москве с возраста 6 лет, якобы, мать пропала без вести около 6 месяцев назад, с тех пор живет один, работает распространителем косметики по системе сетевого маркетинга. Мать, якобы, работала поваром, злоупотребляла алкоголем. Якобы никогда нигде не учился, обучался на дому матерью.

Сведений о раннем периоде развития нет. Со слов несовершеннолетнего болел только ОРВИ. Алкоголь употребляет в небольших количествах, курит.

правонарушение: угнал автомобиль "Нива", был задержан сотрудниками ГИБДД.

Соматическое состояние: состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски, со стороны опорно-двигательного аппарата без патологии, мышечная система развита хорошо, со стороны органов и систем без патологии. Данных за хронические соматические расстройства нет.

Неврологическое состояние: конвергенция не нарушена, глазные щели (П=Л), легкие нистагмоидные подергивания при крайних отведениях глазных яблок, несколько сглажена правая носогубная складка, дрожание кончика языка. Сухожильные рефлексы оживлены, с некоторым расширением рефлексогенных зон, равномерны. В позе Ромберга устойчив.

Психический статус: в контакт вступает неохотно, неразговорчив, настроение снижено. Речь правильная, обнаруживает достаточный словарный запас, оперирует конкретными и отвлеченными понятиями. Запас школьных знаний достаточный. Инструкции усваивает и удерживает, поддается коррекции, в целом выполняет задания в быстром темпе, справляется с заданиями высокой сложности, обнаруживает высокий уровень притязаний. Мнестические процессы сохранны. Интеллект в норме, запас школьных знаний достаточен. Мышление с некоторыми признаками конкретности, последовательное, характеризуется достаточным уровнем обобщения, способен оперировать отвлеченными понятиями, уровень абстрагирования достаточный. Внимание не нарушено, повышенной истощаемости не выявляется. Личностные особенности - личность характеризуется совокупностью истерических и эксплозивных черт, склонен к лидерству, любит быть в центре внимания, может быть вспыльчивым, обнаруживает склонность к защитным реакциям и реакциям утраты. Эмоциональные реакции адекватны, на момент осмотра фон настроения несколько снижен, возможно - ситуативно.

В ходе беседы пытается представить себя значительным, важным человеком, постоянно намекает на свои связи с высокопоставленными людьми, указывает, что прекрасно манипулировал ими, добывая себе средства к существованию. Играет роль "знатока жизни", "хозяина положения", уверяет, что за такими как он - будущее. Пытается навязать свой характер беседы, первое время держится свысока, потом становится более естественным.

В процессе беседы обнаруживает некоторую поверхностность, наивность суждений, детскость взглядов. Увлекшись описанием деталей, не замечает, как его рассказ приобретает заведомо неправдоподобные, гротескные формы.

О совершенном правонарушении говорит неохотно, приписывает его "временной блажи", озорству, формально высказывает сожаление о случившемся, подчеркивает, что не имел корыстных мотивов при угоне автомобиля. Склонен считать свой поступок шалостью, заслуживающей снисхождения.

Считает себя психически здоровым. Строит планы на будущее. Хотел бы приобрести "серьезную" профессию, заниматься собственным делом. Считает, что обладает талантом руководителя и "коммерческим чутьем". Часто в речи использует штампы, характерные для рекламных изданий. Не замечает иронии в свой адрес.

В конце беседы теряет самообладание, заискивает, обнаруживает «кокетство». Пускается в рассуждения о правах ребенка, о плохом педагогическом климате в колонии, о необходимости реформ в стране.

Обсуждение. Условия социализации так же, как в целом по группе, характеризуются стойкой семейной депривацией (материнская депривация отягощена алкоголизмом матери с эмоциональным отвержением ребенка; семья практически распавшаяся; стойкие явления безнадзорности с самовольным бесцельным времяпрепровождением). Семейная дезадаптация отягощена школьной дезадаптацией и быстро закрепляющимися формами асоциального поведения. В структуре личности ведущими являются мозаичные аномально-личностные свойства с чертами эгоцентричности и личностной незрелости, демонстративности и нарочитости в поведении и высказываниях. Завышенная самооценка, отражающая личностную незрелость, с оправданием асоциальных форм поведения. Данные аномально-личностные свойства с чертами истерического и возбудимого типов закрепляются как патологическое формирование характера в условиях стойкой семейной депривации, а не как органическое расстройство личности - отсутствуют неврологические знаки органического поражения головного мозга, нет характерных для этого вида патологии выраженных интеллектуальных нарушений на фоне психоорганического синдрома; отсутствуют признаки выраженной вегетативной дисфункции по органическому типу. Все это позволяет рассматривать данное клиническое наблюдение как пример группы «психического здоровья с субклинически выраженными психическими расстройствами в виде формирующихся патохарактерологических расстройств».

При устойчивой компенсации латентных, субклинических нервно-психических нарушений и парциальной средовой адаптации сохранялась возможность применения мер принудительного воспитания в специальных (коррекционных) школах для детей с девиантным поведением. Меры медицинской профилактики включают консультативно-диагностическую помощь с участием психолога перед направлением в специальные учреждения такого типа.

Третья группа психического здоровья (17,3%).

Асоциальное поведение определяется клинически выраженными патологическими состояниями (отдаленные последствия раннего органического поражения головного мозга, формирующаяся психопатия). Средовая дезадаптация охватывает сферу и семейных, и школьных, и межличностных отношений. Меры медицинской профилактики должны включать диагностическое обследование в детском, подростковом психиатрическом стационаре перед направлением в специальную (коррекционную) школу для детей и подростков с девиантным поведением, а также комплексные медико-психолого-педагогические рекомендации психопрофилактического и психокоррекционного характера для психологов специальных коррекционных школ для детей с девиантным поведением.

Диагностика нервно-психического состояния обследованных детей и подростков с безнадзорностью и асоциальным поведением выявила достаточно высокий удельный вес сопутствующих психических расстройств. На первом месте по частоте были проявления резидуальной церебрально-органической недостаточности с компенсированными церебрастеническими расстройствами и органическими легкими когнитивными расстройствами (35,2%); на втором - признаки аномально-личностных свойств с чертами возбудимости, волевой неустойчивости и гипертимности при формирующихся психопатиях, а также повторяющиеся патохарактерологические реакции (24,0%); на третьем - различные проявления задержки психического развития с преимущественно выраженной когнитивной недостаточностью, парциальной эмоционально-личностной незрелостью и психофизическим инфантилизмом

Частота встречаемости невротических расстройств (ночные страхи, астенические расстройства с энурезом, нейроциркуляторная дистония с гиперэстезией, раздражительной слабостью) урежается и в данной возрастной группе детей с безнадзорностью и асоциальным поведением составила 11,1%.

Анализ данных позволяет отметить следующие особенности наблюдавшихся психических расстройств.

1. Полиморфизм психических отклонений, который включает проявления ретардированного или дисгармонического психического дизонтогенеза в сочетании с психогенными расстройствами непсихотического характера и аддиктивным (алкоголь, токсико-наркотические средства) поведение;

2. Высокий уровень микросоциальной, педагогической запущенности.

При клинико-психологическом исследовании выявлены следующие личностно-психологические особенности:

- высокий уровень функциональной неграмотности с когнитивным дефицитом, неразвитостью познавательных способностей;

- преобладание "ситуативно-криминогенного", неустойчивого типа социально-психологической личностной деформации с антиобщественной направленностью поведения;

- повышенный уровень агрессивных форм поведения со следующими особенностями:

- а) склонность к импульсивным реакциям на фрустрирующие ситуации;

- б) низкий уровень стимулов, вызывающих агрессивные формы реагирования;

- в) малодифференцированная направленность реакций агрессивного типа.

Одновременно отмечаются черты гиперактивности, снижения самоконтроля, повышенной тревожности и неустойчивой самооценки. В целом агрессивные формы поведения преимущественно имели гетероагрессивную направленность. Выраженность микросоциальной и педагогической запущенности с признаками формирующейся социально-психологической деформации наблюдалась в 54.5% случаев.

Психогенные расстройства проявлялись в следующих типах нарушений: ситуационные аффективно-личностные реакции, эпизодические моносимптомные невротические реакции повторяющиеся патохарактерологические реакции и формирующиеся патологические формирования характера (возбудимый, неустойчивый варианты).

По группе патохарактерологических реакций и формирующихся патохарактерологических развитий с агрессивными формами поведения в анамнезе преобладали случаи противоречивого воспитания с хроническими конфликтными отношениями между родителями и подростком, а также фиксация педагогической запущенности со стойкой школьной дезадаптацией и длительным пребыванием подростка в асоциальных группах сверстников.

Ведущими патохарактерологическими радикалами были признаки повышенной аффективной возбудимости с колебаниями настроения дисфорического характера, а также эгоцентричность с неустойчивой самооценкой, недостаточностью самоконтроля, облегченным возникновением ситуационных аффективных реакций по малозначительным поводам. Усиление выраженности патохарактерологических реакций с агрессивностью отмечалось в первый период пребывания в специальной коррекционной школе и сопровождалось повышенной конфликтностью, стремлением к притеснению других воспитанников, а также различными формами противодействия воспитательным мерам.

Другая динамика отмечалась при ситуационных невротических реакциях. Она была связана преимущественно с систематическими конфликтами с другими воспитанниками. Это группа детей и младших подростков характеризовались малой общительностью, стремлением к уединенному поведению. При конфликтных ситуациях, сопровождающихся притеснениями, у детей этой подгруппы развивались кратковременные депрессивно-дистимические реакции на невротическом уровне. Часто они сопровождались жалобами на учащенное ночное мочеиспускание, отсутствие аппетита, боли со стороны желудочно-кишечного тракта, общее соматическое недомогание. Целевая направленность жалоб была связана с намерением выйти из конфликтной ситуации через помещение в стационар.

Следовательно, в развитии психогенных расстройств, связанных с различными формами жестокого обращения, в группе детей и подростков с асоциальным поведением определенную роль начинают играть нарушения межличностных взаимоотношений со сверстниками по сравнению с патогенным влиянием семьи в младшей школьной группе.

Глава 5. Обобщенная характеристика семейной депривации и связанных с ней пограничных психических расстройств у детей

5.1 Клинико-социальная характеристика семейной депривации

Социализация ребенка в ведущих сферах его социальных отношений может протекать в оптимальных адаптивных условиях или в условиях, сопровождающихся средовой психической дезадаптацией.

Средовая психическая дезадаптация является понятием, которое необходимо для психолого-педагогического и социально-медицинского анализа, потому что позволяет исследовать реальную связь между конкретными формами психических и поведенческих расстройств, включая патологическое агрессивное и асоциальное поведение, раннюю алкоголизацию и наркотизацию, и социальными факторами, значимыми для развития ребенка. При этом средовая психическая дезадаптация даже, если она проявляется в соматических или психических нарушениях, не является синонимом болезненного расстройства.

В настоящей работе «средовая психическая дезадаптация» анализируется как реакция приспособления, в ряде случаев патологического, к неадекватным для уровня развития, личностной активности и личностного роста ребенка социальным условиям его жизнедеятельности.

Следовательно, в основе средовой психической дезадаптации лежит конфликт между условиями жизнедеятельности и особенностями развития ребенка. В зависимости от ведущей сферы, в которой проявляется конфликт можно выделить семейную, школьную, социальную дезадаптации. В настоящем исследовании преимущественно анализируются формы семейной дезадаптации. Семейная дезадаптация - это состояние ребенка, связанное с таким нарушением семейных отношений, при которых он не может найти "свое место в семье" и в оптимальной степени реализовать потенциальные возможности возрастного развития, свои способности к самореализации и личностному росту. При этом отдельный тип дезадаптации, в частности, семейная дезадаптация, может переходить в следующую форму и сочетаться с ней, например, семейная дезадаптация практически постоянно сочетается со школьной дезадаптацией, а в последующем отягощается и социальной дезадаптацией. Этот процесс генерализации дезадаптированности и нарушений позитивных форм социального функционирования ребенка с одной стороны может быть выражением развития психических расстройств у ребенка и различных форм отклоняющегося развития в сочетании с расстройствами поведения, а с другой стороны отражает тяжесть условий микросоциального окружения ребенка и в первую очередь дисфункциональность его семейных отношений.

При таком подходе семейная депривация является одной из тяжелых форм семейной дезадаптации.

Семейные отношения в силу многосторонности и глубины воздействия на развитие личности, чувствительности каждого члена семьи к внутрисемейным влияниям занимают особое место в формировании и закреплении средовой психической дезадаптации. Наиболее значимы они для несовершеннолетних, так как основной функцией семьи по отношению к детям является оптимальная ранняя социализация.

В этом контексте оценка семейных отношений только как неполных, конфликтных, асоциальных явно недостаточна. В настоящей работе нами выделены следующие компоненты, формирующие семейную депривацию.

1. Аномальные отношения в семье.

1.1. Недостаточность эмоционального тепла в отношениях между родителями и детьми (92%)

1.2. Конфликтные отношения между взрослыми в семье (88%)

1.3. Враждебное отношение к ребенку, включая физическое насилие в отношении ребенка (70%)

1.4. Психическое расстройство, отклонение или физический недостаток у родителей и значимых для ребенка других членов семьи (18%)

2. Аномальные качества воспитания

2.1.Родительская гиперопека (17%)

2.2. Неадекватный родительский надзор/контроль (52%)

2.3. Неадекватное родительское воздействие (23%)

3. Неблагоприятные события жизни

3.1. Утрата в детстве отношений любви и привязанности (40%)

3.2. Изъятие из семьи, создающее значительную угрозу (56%)

3.3. Негативные изменения стереотипа отношений в семье (12%)

3.4. Переживание сильного страха (8%)

Следовательно, семейная депривация является социально-психологическим феноменом, который по своей структуре включает аномальные отношения в семье, аномальные типы воспитания, неблагоприятные события в жизни ребенка, сопровождающиеся, как правило, острым или протрагированным и хроническим семейным стрессом.

Отмеченные проявления семейной депривации сопровождаются определенными клинико-социальными особенностями родителей, эмоционально-значимых для ребенка. При этом, учитывая ведущую роль материнской депривации, наиболее значимыми оказываются клинико-социальные характеристики матерей. В большинстве случаев они были представлены следующими признаками:

- во первых, признаками резидуальной церебрально-органической недостаточности, которые проявлялись преимущественно на уровне органического расстройства личности (эмоционально-неустойчивый или конформно-зависимый варианты с интеллектуальными (когнитивными) нарушениями (30%).

- во вторых, аномально-патологическими личностными расстройствами,

среди которых ведущими были радикалы эмоциональной неустойчивости (импульсивный тип) и зависимости с чертами пассивности, отгороженности, амбивалентности в отношениях с ребенком (30%).

- в третьих, расстройствами личности и поведения вследствие употребления психоактивных веществ (алкоголь, наркотики) (30%).

- в четвертых, шизотипическим расстройством личности, включая признаки неадекватного аффекта с эмоциональной холодностью, эгоцентричностью в отношениях. Для таких женщин-матерей характерным в отношении к детям было стремление ограничить их социальные контакты, часто в ущерб школьным занятиям или состоянию здоровья. Как правило, женщины с такими личностными расстройствами не состояли на психиатрическом учете, что затрудняло решение вопроса о влиянии таких психических отклонений на способность женщины-матери осуществлять свои родительские права и обязанности, обеспечивать должный уход и воспитание в соответствии с потребностями развития ребенка (10%).

В большинстве случаев наблюдался сочетанный характер расстройств, например, органические или психопатические расстройства личности в сочетании с зависимостью от психоактивных веществ.

Пограничные психические расстройства, развивающиеся у детей при воздействии семейного стресса и более широких форм семейного воздействия, обусловленных семейной депривацией, включали в себя следующие виды нарушений:

- расстройство возрастного психологического развития (гипердинамическое поведение, реактивные расстройства привязанности, эмоционально-поведенческие расстройства в виде реакций пассивного и активного протеста);

- психогенные, связанные с семейным стрессом невротические реакции и моносимптомные невротические состояния;

- сложные по структуре личностные изменения, включающие патохарактерологические реакции, мозаичные аномально-личностные свойства, личностные отклонения, обусловленные семейной педагогической и социальной запущенностью.

Указанные психические расстройства носят характер нарушений пограничного уровня и обнаруживают определенную возрастную предпочтительность.

Для детей дошкольного и младшего школьного возраста были характерны следующие расстройства.

1. Реактивные расстройства привязанности (25%).

В основе данного симптомокомплекса, наблюдающегося у детей с депривацией в раннем детстве, лежит нарушение формирования устойчивых эмоционально-психологических связей ребенка с лицами, осуществляющими за ним уход. Основные социально-психологические и клинические признаки:

-устойчивое нежелание ребенка вступать в контакт с окружающими взрослыми;

-апатичный или сниженный фон настроения с боязливостью или настороженностью;

-у детей в возрасте 3-5 лет плохое социальное взаимодействие со сверстниками,

-высокая частота случаев аутоагрессии с самоповреждениями;

-"гиперактивная общительность", которая проявляется в отсутствии чувства дистанции с взрослыми, в желании всеми способами привлечь к себе внимание, так называемое "прилипчивое" поведение;

-соматические расстройства в виде снижения массы тела и слабости мышечного тонуса.

Клинические признаки при этом комплексе расстройств носят обратимый характер, отличаются отсутствием значительного интеллектуального снижения.

2. Расстройства моторной и поведенческой активности в форме гиперактивного поведения (35%).

Гиперактивное поведение детей определяется отсутствием формирования механизмов самоконтроля, неспособностью к задержке реакций с проявлениями импульсивности в эмоционально-личностном реагировании и связано с психоэмоциональным напряжением, которое испытывают дети. В гиперактивном поведении отсутствуют признаки стойкой астенизации, а также когнитивных нарушений с общей замедленностью психических процессов.

Указанный вариант преимущественно поведенческой гиперактивности имел высокий коэффициент коррелятивной связи с семейной депривацией и являлся предиктором асоциальных форм поведения в более старшем возрастном периоде.

3. Связанные с семейным стрессом невротические расстройства (30%).

Это невротические реакции и состояния: тревожные, фобические расстройства, которые при протрагированном и хроническом типе семейного стресса сохранялись длительно и приводили к нарушениям поведения «избегающего» и тормозимого типа; аффективные расстройства в виде неглубоких депрессий, которые в силу высокой частоты сочетания с нарушениями поведения определяли формирование стойких смешанных эмоционально-поведенческих расстройств, астенические расстройства, соматоформные вегетативные дисфункции, полиморфные тикоидные расстройства.

У детей, имеющих указанные психические расстройства, параллельно наблюдаются достаточно выраженные психосоциальные нарушения. Они являлись предвестниками стойких отклонений в личностном развитии и поведении и сопровождались следующими признаками:

-снижение интереса к общению и различным формам игровой деятельности в структуре тормозимого или протестного поведения в сочетании с высокой частотой негативизма по отношению к сверстникам, повышенной конфликтностью, что резко ограничивало возможности позитивной социализации детей в организованных группах и оставляло их без необходимых форм психологической поддержки;

-доминирование чувств собственной отчужденности и неопределенности своего положения в семье с утратой значимых для него ценностей, например, игрушек, любимого животного. Ребенок с проблемами здоровья и поведения в условиях семейной депривации становится уязвимым для повторных психотравмирующих воздействий, обусловленных конфликтами в школе с неприятием его в школьной среде, ссорами со сверстниками;

-трудности самовыражения психотравмирующих переживаний: тревоги, утраты, боязни перед неопределенным будущим, раздражения по отношению к сверстникам.

Одновременно отмечается «поляризация» отклонений поведения: с одной стороны поведенческие реакции с повышенной раздражительностью, конфликтностью, а с другой стороны с пассивностью, замкнутостью и негативизмом. Поведенческие расстройства становились более выраженными и выступали на передний план, как правило, после снижения остроты психоэмоциональных переживаний.

4. Личностно-характерологические реакции (30%).

Достаточно значимыми по частоте встречаемости являются расстройства поведения по тормозимому типу (20%). Они впервые фиксируются в дошкольном возрасте. В этих случаях дети после повторяющихся аффективно-личностных реакций обнаруживали тревогу и нервозность; они склонны были отвечать на громкий крик, угрозы замыканием в себе и тихим плачем, отличались низкой самооценкой, негативным отношением к себе и своей жизненной ситуации.

Другой тип личностно-характерологических реакций вытекал из реакций активного протеста. В этих наблюдениях для детей младшего школьного и подросткового возраста ведущими были черты оппозиционно-вызывающего поведения. Как правило, в этих случаях у ребенка наблюдалось в последующем асоциальное поведение. Дети характеризовались тем, что часто проявляли вспышки гнева и раздражительности, активно отказывались выполнять требования взрослых, вели себя преднамеренно, досаждали окружающим, при замечаниях обвиняли других в собственных ошибках или неправильном поведении; проявляли обидчивость и мстительность часто с признаками физической жестокости.

Следует учитывать, что изменения поведения по тормозимому типу в отличие от форм гиперактивного и оппозиционно-вызывающего поведения чаще сочетались с депрессивными переживаниями и требовали более дифференцированной коррекционной и реабилитационной помощи, несмотря на отсутствие выраженных асоциальных отклонений.

5. Признаки задержанного психического развития (30%).

В этих случаях преимущественно у детей дошкольного и младшего школьного возраста стойкие эмоциональные проявления дистресса сочетались с признаками парциальной задержки психического развития. Задержанное психическое развития определялось тем, что специфические потребности ребенка в игре, в общении, в учебе в условиях дистресса удовлетворяться не могут. По своей сути это задержанное развитие являлось вторичным. Оно определяется сужением диапазона позитивного эмоционального реагирования и проявляется в ограниченности общения, в бедности личностной активности, в задержке формирования учебных умений и навыков.

Парциальное задержанное психическое развитие в сочетании с признаками гиперактивного поведения определяло у детей дошкольного и младшего школьного возраста существенные нарушения предпосылок к учебной деятельности. У многих из них было расстроено умение слушать и выполнять инструкции взрослого, работать по образцу, ориентироваться на заданную систему требований. В условиях дистресса страдала и волевая способность осознанно подчинять свои действия определенным правилам.

В преподростковом и подростковом периодах наблюдалась постепенная трансформация смешанных депривационных и психогенных расстройств в патологическое формирование личности.

Особенностями такой динамики являются:

- связь семейной депривации с задержанным возрастным психическим развитием;

- сочетание парциальной интеллектуальной недостаточности с регрессивными формами реагирования;

- фиксация таких личностных свойств как эмоциональная и волевая неустойчивость с пассивной подчиняемостью. Ведущими личностными свойствами при этом становилась ограниченная способность реагировать на социальные стимулы в условиях детского дошкольного учреждения, школьного обучения; ограничение способности к развитию эмоционально насыщенных контактов. В целом это приводило к стойкой разобщенности со своим окружением и к недостаточности формирования необходимых социально-практических норм и правил поведения.

Другой вариант аномального развития личности формировался как фиксирование патохарактерологических реакций с чертами эмоциональной неустойчивости, возбудимости и психического инфантилизма. Личностные свойства подростков отличались отсутствием позитивных социальных устремлений и несформированностью этических, моральных установок. Одновременно отмечалось отсутствие эмоциональной отзывчивости, глубоких привязанностей, сочувствия. Для таких детей и подростков была характерна бездумность оценок и отношений, а также связанное с ней рентное отношение к принятию всего "как должного", отсутствие планов на отдаленное будущее.

В большинстве случаев с асоциальными формами поведения отмечалась ярких эмоциональных проявлений, доминирование в реагировании патохарактерологических реакций с признаками возбудимости, агрессивной демонстративности.

Таким образом, во всех случаях депривационные и психогенные расстройства имели смешанный, взаимно переплетающийся характер.

5.2 Организационные формы медико-социальной помощи детям с проблемами развития и поведения при семейной депривации

Анализ социализации детей в основных сферах их отношений - в семье, в школе - показывает, что в условиях острого, протрагированного и хронического семейного стресса развиваются сложные по структуре нарушения, которые включают функционально-обратимые психические расстройства, отклонения возрастного психического развития с признаками ретардации, реже дисгармоничности и стойкие расстройства поведения. В целом эти нарушения можно рассматривать как пограничные психические расстройства, связанные с социально-стрессовыми особенностями социализации ребенка в условиях семейной депривации. Это определяет новые пути организации консультативно-диагностической и лечебно-реабилитационной работы с детьми, имеющими проблемы в развитии и поведении в связи с семейной депривацией.

Они включают следующие особенности организации комплексной медико-социальной помощи:

1. Психолого-педагогическая и социально-медицинская помощь адресуется не просто к детям с различными, в рамках нозологически-синдромологических оценок психическими расстройствами, а к группам детей "социального риска дезадаптации и нарушений психического здоровья». Семьи с условиями стойкой семейной депривации следует относить к семьям «социального риска».

2. Психолого-педагогическая и социально-медицинская (консультативная, коррекционная, лечебно-оздоровительная, реабилитационная) помощь должна быть адресной, личностно-ориентированной и в максимальной степени приближенной к условиям проживания ребенка (семья, интернат) или к учреждению, в котором ему оказывается тот или иной вид социальной помощи.

3. Сутью психолого-педагогической и социально-медицинской помощи семьям «социального риска» является междисциплинарная форма взаимодействия специалистов различных социальных практик. При организации такого взаимодействия наиболее оптимальным является использование приемов многопрофильного бригадного метода и взаимодействие следующих специалистов - психиатр, клинический психолог, школьный психолог, социальных педагог и социальный работник.

4. Междисциплинарное взаимодействие специалистов различных социальных практик для задач консультативно-диагностической, коррекционной и реабилитационной помощи достаточно полно реализуется, если используются принципы многоосевой диагностики нарушений психического развития и здоровья.

Многоосевая оценка психических расстройств у детей с проблемами развития и поведения включает: характеристику клинического психиатрического синдрома (1-я ось), нарушения психологического развития (2-я ось), сопутствующие физические болезни и расстройства (3-я ось), особенности психосоциальных условий развития (4-я ось) и степень тяжести имеющихся нарушений (5-я ось). Такой многоуровневый принцип клинико-социальной оценки в сочетании с личностно-ориентированным подходом обеспечивает необходимое междисциплинарное взаимодействие специалистов при функциональной диагностике ключевых проблем ребенка.

В настоящее время социально-психологическая и реабилитационная помощь детям с такими проблемами осуществляются через семейные психологические консультации, центры социальной психолого-педагогической помощи семье и детям в структуре служб социальной защиты. С нашей точки зрения аспект медико-социальной помощи детям в "проблемных семьях" может быть реализован не только при консультациях медицинских специалистов в этих учреждениях. Значительно более полно он реализуется через психологические кабинеты при детских поликлиниках, когда клинический психолог работает совместно с детским психиатром, педиатров и социальным работником, ориентированными в проблемах развития ребенка.

Алгоритм семейного консультирования при семейной депривации.

С нашей точки зрения, так как любая семья может иметь трудного ребенка и так как взрослые сами неосознанно подводят своих детей к конфликтному и зависимому поведению в данную проблемную ситуацию должен обязательно вмешиваться специалист (социальный педагог, школьный психолог, специалист по социальной защите, детский психиатр). При этом должно действовать одно правило - работа по разрешению проблемных ситуаций должна вестись и с родителями, и с детьми одновременно.

Первый шаг, который решается при знакомстве с проблемой и с родителями - это ответ на вопрос: "Почему именно с моим ребенком такое случилось?". В рамках этого шага значимым является установление доверительных отношений между специалистом (социальным педагогом, школьным психологом, психотерапевтом, психиатром) и родителем, обращающимся за поддержкой. В большинстве случаев только матери обращаются со своими проблемными детьми, но когда в этот процесс вовлекаются отцы и другие эмоционально значимые для ребенка лица вероятность положительных изменений в его поведении повышается.

Вторым шагом является объяснение родителям со стороны специалиста определяющих основ межчеловеческих отношений. Такое объяснение необходимо потому, что внешние признаки поведения ребенка - гнев, раздражительность и агрессия, страх, а также, связанные с этими переживаниями, поступки детей, их ранняя алкоголизация или приобщение к наркотическим веществам, часто являются вторичными. Следовательно, за каждым негативным переживанием, разрушительным действием или случаями протестного поведения необходимо искать нереализованную потребность ребенка или конфликт.

Третьим шагом в работе с родителями является формирование у них правильного отношения к самооценке или чувству самоценности ребенка. Ведущим правилом является положение - ребенку всегда необходимо внимание к его успехам и их признание. Таким образом формируется устойчивая позитивная личностная установка и активность. В наших наблюдениях дети с низкой самооценкой ведут себя или неуверенно, или заносчиво, оппозиционно; у них часто возникают состояния психической зависимости и они конфликтуют с родными, сверстниками, учителями; становятся склонны к алкоголю или наркотикам, к аутоагрессивным (самоповреждающим) или противоправным действиям.

Четвертым шагом при семейном консультировании должны быть действия и установки специалиста, направленные на формирование у родителя уверенности в себе, в решении возникающих проблем. Прорабатывая этот шаг, всегда следует начинать с обсуждения опыта и практики здоровой семьи, а не с отрицательных примеров конфликтной и асоциальной семьи.

Многие ошибки родительского отношения к детям лежат в чувстве неудовлетворенности родителей, в их неадекватном представлении о своей родительской роли, которое часто воспроизводит характер отношений их родителей к ним в раннем детстве или дополняет их представление о том, что они недополучили от родителей в своем детстве.

Необходимо дополнить желательную установку на "хорошего родителя" некоторыми альтернативными положениями, которые с одной стороны связаны с формированием устойчивого, активного поведения ребенка, а с другой стороны могут закреплять девиантоное поведение, саморазрушающее (аддиктивное) поведение, ведущее к наркотизации и асоциальным действиям.

При реализации такого алгоритма семейного консультирования при проблемах, связанных с семейной депривацией, нами выделены, как было указано выше (глава 4), следующие группы психического здоровья детей, которые являются своеобразными «мишенями» психокоррекционной и реабилитационной работы с детьми из этих семей «социального риска».

-группа психического здоровья с препатологическими, латентными расстройствами (25,4%).

-вторая группа психического здоровья (31,8%).

-третья группа психического здоровья (17,3%).

Для каждой из этих групп с учетом возраста, уровня возрастного психического развития и выраженности психических расстройств разработаны индивидуализированные формы психокоррекционной работы.

Глава 6. Методические приемы тренинговой программы при работе с детьми, находящимися в условиях семейной депривации

6.1 Психокоррекционные формы работы с детьми младшего школьного возраста

Основным компонентом компенсации последствий семейной депривации является формирование жизненных, социально-психологических навыков (ФЖН): обучение эффективному общению, уверенности в себе, умению управлять своими чувствами, выбору друзей, укреплению связей с семьей и другими значимыми взрослыми. На занятиях дети приобретают оптимум знаний, чтобы самостоятельно мыслить и строить свое поведение.

Вторым базовым элементом программы являлась профилактика и коррекция различных форм агрессивного поведения. Своевременное выявление агрессивного поведения необходимо в целях предупреждения неблагоприятного варианта развития личности ребенка и для организации необходимой психокоррекционной помощи.

На этапе семейного консультирования было установлено, что в данной группе младших школьников проявления агрессивности у младших школьников являлось следствием следующих причин, наиболее значимыми из которых были:

1) неудовлетворенность ребенка содержанием общения с близкими взрослыми и со сверстниками;

2) низкий социальный статус ребенка в группе;

3) неуспех в совместной со сверстниками деятельности, обусловленный как трудностями операционального характера, так и изменением мотивационной стороны деятельности;

4) неудовлетворенность потребности в признании.

Одной из главных причин возникновения агрессивного поведения у младших школьников являлись дефекты семейного воспитания. Нашей основной целью при создании программы коррекции и профилактики агрессивности у младших школьников была оптимизация общения ребенка с близкими взрослыми и сверстниками в значимой для него деятельности.

Структура занятий простраивалась в виде следующих последовательных этапов.

• «Календарь настроения». На доске пишутся все имена детей. В отдельном лоточке лежат вырезанные из бумаги картинки (солнышко - отличное настроение, тучка - плохое настроение и тучка с солнышком - настроение не очень хорошее). Каждый ребенок выбирал картинку, наиболее подходящую по его настроение, и прикреплял ее напротив своего имени.

* «Разогрев детей», то есть упражнения и игры, направленные на активизацию психических процессов, эмоционального и физического состояния детей.

* Дискуссия по проблеме с индивидуальными высказываниями детей, где психотерапевт являлся организатором дискуссии и приводил детей к необходимости обобщения сказанного, то есть к решению проблемы.

* Рисование.

* Игры, направленные на развитие общения и эмоциональных контактов детей: проигрывание значимых для детей конфликтных ситуаций; игры на формирование адекватной самооценки, на общую сплоченность группы.

* Упражнения познавательного характера, направленные на расширение представлений ребенка о природе, мире, людях.

* Заключительная часть - расслабляющие упражнения.

Занятия проводились еженедельно. Продолжительность каждого занятия 40 минут. В конце всего цикла занятий организовывалась выставка детских работ, проводилась итоговая диагностика с целью выявления изменений, происшедших у детей в ходе работы с психотерапевтом.

На родительских собраниях родителей знакомили с целями и задачами работы с детьми, рассказывали о содержании занятий, о помощи, которую родители могут оказать детям дома, о необходимых для работы материалах.

Проведено 15 коррекционных циклов, в которые было включено 85 детей.

В результате проведенных занятий наблюдалась следующая положительная динамика психического и личностного статуса ребенка:

- формирование навыков эффективного и уверенного общения (50%).

- снижение уровня оппозиционных и протестных форм поведения (30%).

В результате занятий формировались необходимые коммуникативные навыки, давались целевые установки на использование сформированных приемов самоконтроля. Ребенок получал положительное эмоциональное подкрепление своего меняющегося поведения. При этом было важно, чтобы он ощутил сопереживание значимых для него людей, так как при нарушениях поведения необходима позитивная оценка, стимулирующая поддержка, вера в возможности: "Ты можешь", "Ты способен", "У тебя все получится". Для ребенка с семейной депривацией очень значимы эмоционально теплое слово, одобрение пусть небольших достижений и заинтересованное внимание.

6.2 Психокоррекционные формы работы с подростками из депривированных семей

Психокоррекционная работа с подростками из семей «социального риска» имела следующие особенности:

* Психокоррекционная работа проводилась в режиме тренинговых занятий, поэтому специалист должен был владеть тренинговыми приемами и иметь навыки работы с группой в психокоррекционном режиме;