Неврозы у детей и подростков: анамнез, этиология и патогенез

По данным корреляционного анализа, физические наказания у обоих родителей связаны с подгонкой и стремлением торопить детей. У матерей физические наказания сопровождаются общей непоследовательностью в отношениях с детьми обоего пола и аффектом в отношениях с девочками. Физически наказующие отцы более тревожны (у детей обоего пола) и склонны в большей степени контролировать мальчиков. Гиперсоциальные родители меньше физически наказывают детей. Наказаний меньше при супружеском конфликте, поскольку каждый из родителей использует их в качестве повода для обвинений.

Физические наказания чаще всего представлены у властных и аффективно неустойчивых родителей, без конца понукающих детей и вымещающих на них свое раздражение и недовольство. Следует заметить, что дети с неврозами не могут перенести не столько физическую боль, сколько нравственную - несправедливость, проявленную к ним, непонимание, отсутствие сочувствия и помощи. Вместе с тем при физических наказаниях, обычно идущих на фоне частых запретов, нарастает возбудимость детей, создавая ложный эффект синдрома гиперактивности и одновременно реактивную тормозимость по типу "копания на одном месте" и "упрямства". Тогда, чем больше наказаний, тем меньше их воздействие и больше психогенно обусловленных нарушений поведения. Патологическая роль наказаний особенно заметна в младшем возрасте, поскольку сопровождается борьбой с активностью детей как проявлением их темперамента, воли и формирующегося чувства "я".

Приведем в качестве иллюстрации рассказ старшего брата про младшего, которому 1,5 года: "Мама бьет Тольку, и ремень у нас в доме всегда висит наготове".- "За что?" - "Ой, вы не знаете, какой он. То кричит, то лезет к окну, то падает, то капризничает. Тогда мама его и бьет, у него всегда рубцы на теле. Если папа останется с Толькой, то к вечеру у папы сердечный приступ. А еще мама держала Тольку над горшком целый час, а он - ничего. Как только ему надели штаны, он сразу и наложил в них. За это тоже била. В общем, много всего".- "А тебя мама била?" - "Да, била, конечно, теперь я слушаюсь".- Добавим, что старший лечится у нас по поводу невроза страха, будучи "забитым" и пугливым, несамостоятельным и инфантильным, неоткровенным с родителями и зависимым в общении со сверстниками, несмотря на свой относительно высокий уровень интеллектуального развития. Он часто пропускает школу, потому что тревожная и одновременно властная мать продолжает во всем опекать, окружая его мальчишеское "я" бесчисленными предохранениями и запретами. Отец, мягкий и зависимый по характеру, не играет никакой роли в семье. Когда у старшего брата в результате игровой психотерапии прошли страхи, он стал более самостоятельным и даже начал "грубить" матери, т. е. высказывать свое мнение. Вместе с тем в нем осталась глубоко укоренившаяся общая боязливость - настороженность типа трусости, и он единственный из игровой группы отказался выполнить заключительное самостоятельное задание.

Рассмотренные функции контроля: подгонка, порицания, угрозы и физические наказания - обусловлены как личностными особенностями родителей, так и отношениями в семье, причем у матерей они тесно связаны с доминантностью и твердостью характера, отражая, вместе с тем, их аффективную неустойчивость и нервность. У отцов крайние формы выражения контроля в большей степени, чем у матерей, связаны с тревожностью, нередко неуверенностью в себе и мнительностью. Всем этим создается эффект "бумажного тифа", когда отцы не настолько строги, насколько они пытаются таковыми представить себя, скорее играя традиционную мужскую роль, чем соответствуя ей реально. В другом, менее типичном, варианте твердые по характеру отцы паранойяльно бескомпромиссно и эпилептоидно жестоко расправляются с детьми при их малейшем непослушании, а матери беспомощны и не способны смягчить крайности отношения отца. Подобная ситуация более типична в семьях детей с психопатическим развитием, прежде всего у мальчиков.

Обучение - следующий фактор воспитания, о котором неоднократно шла речь раньше. Характерно стремление родителей к чрезмерно раннему обучению - привитию навыков самостоятельности, самоконтроля и гигиены. Это случаи, когда родители требуют, чтобы ребенок второго года жизни одевался самостоятельно, не шелохнувшись, сидел за столом, говорил "здравствуйте", "пожалуйста", "спасибо", еще не понимая значения этих слов. Здесь и чрезмерно ранняя рационализация чувств, и завышенный уровень притязаний родителей в отношении успехов детей, которые должны, скорее, соответствовать взрослым стандартам поведения, чем быть детьми с их непосредственным и искренним поведением.

Интенсивность воспитательных мероприятий выражается феноменом психологического прессинга - избыточного морального давления на детей: обязывания их думать и поступать определенным, раз и навсегда заданным, способом; ожидания больших успехов, оправдывающих честолюбивые установки родителей; чрезмерного контроля за поведением и интеллектуальными достижениями, как и безоговорочного принуждения к чтению, занятиям иностранными языками. Это создает непосильную нервно-психическую нагрузку у детей с ведущим первосигнальным типом восприятия действительности.

Время, затрачиваемое на воспитание, тесно связано с отношением родителей к семейным обязанностям, занятостью на работе и характером семейных отношений. И мать, и отец проводят в семье не меньше времени, чем в норме, но вследствие односторонне выраженной и конфликтной структуры семейных отношений роль одного из них, обычно отца, недостаточна для реального контакта с детьми. Своеобразным откликом на это является гиперопека детей со стороны матери и восполнение ею недостающих отцовских функций в отношениях с детьми при неизбежной потере материнской нежности и отзывчивости.

Рассмотренные особенности воспитания при неврозах у детей образуют в своей совокупности 35 пунктов, соответственно числу изученных факторов. Чем больше их задействовано в той или иной семье, тем больше риск появления невротических расстройств у детей.

При изучении воспитания заслуживают внимания данные вопросника PARI, использованного у 219 матерей детей с неврозами и 180 матерей детей в норме. Приводятся достоверные различия. По сравнению с нормой наибольшие различия обнаружены в отношении матери к мальчикам, т. е. оно, в отличие от отношений к девочкам, имеет больше отклонений. Прежде всего, это излишняя эмоциональная концентрация матери на сыне (2-й фактор), сопровождаемая чрезмерным вмешательством в его жизнь (20-й признак), подавлением любых форм сопротивления (4-й признак), как и репрессией сексуальных интересов или половой направленности личности (18-й признак). Однако у этих же матерей существуют большие, чем в норме, опасения обидеть ребенка (6-й признак), т. е. они испытывают чувство вины. Более выражен, чем в норме, 9-й признак - вспыльчивость, раздражительность матери. В отношении матери к девочкам различия с нормой отмечаются только по 4-му признаку - подавление сопротивления дочерей, что представляет собой общий с мальчиками отрицательный аспект отношения матери при неврозах у детей. У матерей есть тенденция ограничивать внешние влияния при воспитании дочери, т. е. то, что мы неоднократно обозначали как стремление матери к образованию с дочерью эмоционально изолированной подгруппы в семье. В известной мере это - проявление более активной, чем в семьях мальчиков, конфликтной позиции в отношениях с отцом. Зато в семьях мальчиков мать в большей степени, как мы убедились, проявляет свои конфликтные отношения непосредственно с детьми.

При сравнении различий с нормой в зависимости от возраста детей (3-7, 7-10, 10-15 лет) отношение матери имеет большее число отклонений в семьях мальчиков с неврозами в дошкольном возрасте, у девочек - без различий. В данной связи представляет интерес уклонение матерей от эмоционального контакта с мальчиками дошкольного возраста (16-й признак), в то время как у подростков оно сходит на нет. Эти данные подтверждают уже рассмотренный нами ранее феномен неприятия мальчиков с неврозами в первые годы жизни. У девочек нет подобных различий. Мы видим, что вопросник PARI улавливает большую патогенность в отношении матери к мальчикам в дошкольном возрасте, когда они, как никогда, нуждаются в эмоционально теплом, любящем отношении матери и не получают его. Уже с этим в немалой мере закладываются основы для появления у мальчиков эмоциональных расстройств - центрального звена в клинической картине неврозов.

Сравнение особенностей воспитания в зависимости от возраста матерей показывает увеличение излишней эмоциональной концентрации на ребенке (2-й фактор) в возрасте свыше 40 лет, что сопровождается, как правило, и большей его опекой.

При сравнении клинических форм невроза между собой и с нормой больше всего отклонений в воспитании обнаруживается у детей при обсессивном неврозе, затем - истерическом неврозе. Так, при обсессивном неврозе у детей матери чаще, чем при других неврозах и норме, создают излишнюю зависимость ребенка от себя (2-й признак), ограничивают внешние влияния семьи (10-й признак) и половые интересы у детей (18-й признак), чрезмерно вмешиваясь в их жизнь (20-й признак). Больше всего они боятся и обидеть детей (6-й признак). Результатом действия перечисленных признаков будет излишняя эмоциональная концентрация на ребенке (2-й фактор). При обсессивном неврозе у детей матери также обладают большей вспыльчивостью и раздражительностью (9-й признак). Различия получены и по 4-му фактору - отношения к семейной роли, которая не устраивает мать, поскольку она тяготится ролью только хозяйки дома, будучи больше ориентированной на достижения в профессиональной деятельности.

Обратимся к данным интервью со 119 родителями, в котором перечисляются сгруппированные определенным образом отклоняющиеся черты поведения и характера детей. Матери, в отличие от отцов, обнаруживают большее суммарное число отклонений в поведении и характере мальчиков, а не девочек. У отцов, наоборот, более характерологически и поведенчески отягощенная оценка дается девочкам, а не мальчикам. И хотя различия в целом, как у матерей, так и у отцов, выглядят как тенденция, можно сделать вывод о большей проблемности в восприятии детей противоположного с родителями пола.

Матери чаще, чем отцы, выделяют паранойяльноподобные (у мальчиков), доминантные и неустойчивые (у девочек), истерические (у мальчиков и девочек) черты характера. Отцы больше, чем матери, выделяют тормозимые (у мальчиков), интровертированные (у мальчиков и девочек) и конформные (у мальчиков) черты характера. Во многом подобные оценки представляют собой проекцию собственных черт характера родителей, более свойственную родителям одноименного с ребенком пола. Это указывает и на общий тип конституционально обусловленного реагирования в семье.

Помимо интервью, родители в письменном виде отвечали на составленный нами вопросник из 360 черт характера и поведения детей. Полученные характеристики распределены по следующим шкалам: 1 - эмоционально заостренная чувствительность - сензитивность; 2 - подверженность страхам - боязливость; 3 - неуверенность в себе - тормозимость; 4 - неустойчивость в поведении - нестабильность; 5 - повышенная возбудимость; 6 - конфликтность - негативность; 7 - проблемность в отношениях с детьми как суммарная выраженность всех предшествующих шкал. Вопросник применялся у 175 матерей и 123 отцов детей с неврозами; в норме - у 247 матерей и 82 отцов. Приводятся достоверные различия. Матери мальчиков и девочек, отцы мальчиков оценивают детей с неврозами, в отличие от нормы, как более сензитивных, боязливых, тормозимых, неустойчивых, возбудимых и конфликтных. Больше и проблемность в отношениях с детьми при неврозах. Отцы девочек с неврозами считают их более сензитивными, боязливыми, тормозимыми и неустойчивыми. Таким образом, оба родителя оценивают мальчиков и девочек по сравнению с нормой как более сензитивных, боязливых, тормозимых и неустойчивых, подчеркивая невротические проявления в их личности. По мере увеличения возраста детей суммарная шкала "проблемность или сложность в отношениях с детьми" не претерпевает изменения при неврозах, тогда как в норме ее выраженность уменьшается в подростковом возрасте. Обусловлено это большей гибкостью родителей в норме, перестраивающих свою тактику взаимоотношений с детьми старшего возраста.

Рассмотрим оценки родителями детей с различными клиническими формами невроза. Боязливыми и тормозимыми матери чаще всего определяют детей с неврозом страха, конфликтными (негативными) и проблемными в отношениях с ними - детей с истерическим неврозом. У отцов проблемность в отношениях с детьми более всего выражена при истерическом неврозе.

Таким образом, конфликтность и проблемность в отношениях с детьми чаще всего присутствуют при истерическом неврозе.

Данные по шкалам вопросника оценки детей родителями распределены по среднему баллу. В группах ниже и выше среднего балла рассмотрены показатели вопросника Айзенка. Приводятся достоверные различия.

По вопроснику Айзенка мальчиков, как неустойчивых в поведении, чаще оценивают экстравертированные в плане общительности матери. Экстравертированные отцы чаще определяют девочек как боязливых, а мальчиков - как менее конфликтных. Отцы с относительно более выраженным нейротизмом чаще считают мальчиков сензитивными и детей обоего пола - конфликтными (негативными и упрямыми). Отцы и матери с более выраженным нейротизмом чаще определяют девочек неустойчивыми в поведении, а матери считают их и боязливыми. Помимо этого, оба родителя с выраженным нейротизмом чаще указывают на проблемность в отношениях с девочками; у отцов это распространяется и на мальчиков.

Отцы при холерическом темпераменте считают более проблемными отношения с дочерьми, а при меланхолическом - с сыновьями. Темперамент матери менее сказывается на характере оценок детей (но значительно - на обращении с ними).

Показатели шкал вопросника оценки характера и поведения детей, разделенного на группы больше и меньше среднего балла, сопоставлялись также с показателями профиля и дополнительных шкал MMPI.

Шкала "эмоционально заостренная чувствительность - сензитивность". Мальчиков как сензитивных чаще определяют матери с более выраженными показателями по 4-й шкале - "психопатичность", т. е. внутренне противоречивые и конфликтные. Отцы находят мальчиков сензитивными при более высоких показателях по 1-й шкале - "ипохондричность". По 5-й шкале "менее женственные" матери оценивают девочек, а "более мужественные" отцы - мальчиков как менее эмоционально чувствительных (сензитивных). Следовательно, признак "мужественности" у родителей того же пола является одним из условий восприятия детей как менее эмоционально чувствительных. Верным будет и то, что эмоционально чувствительными детей чаще находят родители того же пола, с более высокими показателями по шкале "женственность". Обычно это более мягкие по характеру родители.

Шкала "подверженность страхам - боязливость". Боязливыми детей чаще определяют матери с более выраженными показателями по шкалам 4 - "психопатичность" и 6 - "паранойяльность"; боязливыми только девочек чаще находят ипохондричные (1-я шкала) и социально интровертированные (0 шкала) матери. У отцов различия отсутствуют.

Шкала "неуверенность в себе - тормозимость". Девочек менее тормозимыми считают матери при более выраженных шкалах 2 - "депрессивность", 3 - "истероидность", 7 - "психастеничность", 8 - "шизоидность", 0 - "социальная интровертированность". Отцы находят мальчиков более тормозимыми при выраженности тех же шкал (за исключением социальной интроверсии). Более тормозимыми также будут мальчики у "менее мужественных" (5-я шкала) и паранойяльно настроенных (6-я шкала) отцов, мальчики и девочки - у эмоционально возбудимых, раздражительных и обидчивых отцов (9-я шкала - "гипоманиакальность").

Шкала "неустойчивость в поведении - нестабильность". Все различия касаются только мальчиков. При определении их как неустойчивых, у обоих родителей выражены шкалы 7 - "психастеничность" и О - "социальная интровертированность". Это ситуация, когда тревожно-мнительные и недостаточно контактные родители не переносят детской активности, шума и непосредственного выражения эмоций. Более нестабильными находят мальчиков матери с относительно более высокими показателями по шкале 6 - "паранойяльность" и 8 - "шизоидность". Напомним, что эти шкалы при средних значениях указывают прежде всего на нетерпимость и негибкость мышления, недоверчивость, склонность к образованию сверхценных идей, а также недостаточную эмоциональность и отзывчивость, формализм в отношениях с детьми. Нестабильными также определяют мальчиков эмоционально неудовлетворенные и депримированные отцы, с неустойчивой, большей частью низкой, самооценкой (шкала 2 - депрессия"), как и менее "мужественные" отцы (шкала 5 - "мужественность - женственность").

Шкала "повышенная возбудимость". Матери, оценивающие возбудимыми мальчиков, обладают меньшей женственностью (5-я шкала), более выраженными показателями по шкалам 6 - "паранойяльность" и 0 - "социальная интровертированность". Это ситуация, когда твердые по характеру, резкие в обращении, нетерпимые и испытывающие затруднения в межличностных контактах матери не переносят эмоционально экспрессивного и самостоятельного поведения сыновей. Отцы, считающие дочерей возбудимыми, имеют более высокое показатели по 9-й шкале "гипоманиакальность", т. е. они сами эмоционально возбудимы, несдержанны и раздражительны.

Шкала "конфликтность - негативность". Для матерей, считающих мальчиков негативными к ним и конфликтными, характерны паранойяльные черты личности и затруднения в межличностных контактах (шкалы 6 - "паранойяльность" и 0 - "социальная интровертированность"). Отцы, определяющие мальчиков конфликтными, имеют более высокие показатели по шкалам "депрессия", "психопатия" и "паранойя". Эти отцы, таким образом, сами эмоционально не удовлетворены, испытывают моральный дискомфорт, конфликтны и непримиримы к другому мнению, склонны к образованию (как и матери) сверхценных идей о трудном, несговорчивом, вредном и упрямом характере сыновей.

Шкала "проблемность в отношениях с детьми" - суммарное выражение всех предшествующих шкал. Наиболее тесно она связана со шкалой MMPI - "паранойяльность", т. е. родители, расценивающие трудным характер и поведение детей, особенно мальчиков, недоверчивы и подозрительны, нетерпимы и упрямы, негибки в суждениях и склонны к образованию ситуационно обусловленных сверхценных идей.

Изучение оценок детей в зависимости от свойств характера и личности родителей показывает, что чем более выражены у них неблагоприятные черты личности, тем чаще они находят их у детей, в первую очередь у мальчиков, что является одной из причин более частого возникновения у них невротических расстройств. Именно мальчикам приписывается многое из того, что есть фактически у самих родителей: боязливость и неустойчивость, возбудимость и конфликтность. Определенное значение в этом имеет и конституциональный, общий у родителей и детей тип нервнопсихического реагирования. Наш успешный опыт психотерапии показывает, что дети с неврозами не настолько трудны и проблемны в поведении, какими их привыкли видеть характерологически отягощенные и невротически расстроенные родители.

Перейдем к рассмотрению взаимосвязи между характеристиками личности родителей по дополнительным шкалам MMPI и оценкой характера и поведения детей. Перечислим еще раз 9 отобранных нами дополнительных шкал MMPI: тревожность, контроль, сила "я", доминантность, лидерство, играние ролей, зависимость, общая личностная изменчивость, общая плохая приспособляемость.

Шкала "эмоционально заостренная чувствительность - сензитивностъ". Детей как повышенно эмоционально чувствительных (сензитивных) чаще определяют тревожные и личностно изменчивые (нестабильные) родители (за исключением матерей девочек). У отцов сензитивных мальчиков выражена общая плохая приспособляемость. Чем больше лидерство у матерей, тем менее часто они признают мальчиков эмоционально чувствительными. У отцов успешное лидерство приводит к более частому определению девочек как чувствительных. Таким образом, лидерство у матерей препятствует, а у отцов - способствует определению детей другого пола как эмоционально чувствительных. Лидирующие, подчеркнуто "деловые" женщины имеют обыкновение негативно воспринимать эмоциональную чувствительность лиц мужского пола, в том числе сыновей. Отцы с более высоким социально-психологическим статусом, силой "я" и контролем более положительно воспринимают эмоциональную чувствительность лиц женского пола, в том числе дочерей.

Шкала "подверженность страхам - боязливость". Более боязливыми детей чаще считают тревожные и личностно нестабильные родители. Отцы находят девочек боязливыми при меньшей силе "я", мальчиков - при отсутствии доминантности в характере и общей плохой приспособляемости. Матери боязливых девочек более зависимы. Чем хуже матери мальчиков и отцы девочек играют роли, тем чаще они считают детей боязливыми; у отцов девочек это отмечается также при меньшей силе "я".

Шкала "неуверенность в себе - тормозимость". Тормозимыми обычно признаются мальчики у тревожных родителей, обладающих общей личностной изменчивостью и плохой приспособляемостью. Если у матерей при этом большая сила "я", то у отцов, наоборот, меньшая. Отцы тормозимых мальчиков и девочек более зависимы. У менее тормозимых девочек матери более тревожны и личностно изменчивы, хуже играют роли. Отцы тормозимых девочек имеют меньшую силу "я" и способность к лидерству, они личностно изменчивы (нестабильны). Таким образом, тормозимости детей того же пола, что и оценивающий родитель, способствуют, как мы видим, противоположные черты характера матерей и отцов; у отцов мальчиков - это тревожность и личностная изменчивость, у матерей девочек - отсутствие тревожности и личностная стабильность. У мальчиков отцы не могут быть примером уверенного в себе и адаптивного поведения. У девочек тормозимость - следствие чрезмерно сильного психологического давления не сомневающейся в себе матери.

Шкала "неустойчивость в поведении - нестабильность". Неустойчивыми детей определяют родители с большей силой "я" и одновременно с общей личностной изменчивостью, а также матери мальчиков и отцы девочек с выраженным лидерством. Матери, плохо играющие роли (у девочек - и менее доминантные), оценивают детей как менее стабильных. Нестабильными будут и девочки у тревожных и плохо приспособленных матерей и отцов с выраженным контролем, а также мальчики у тревожных отцов.

Шкала "повышенная возбудимость". Возбудимыми будут дети у тревожных и личностно нестабильных, а также с большей силой "я" и лидерством родителей. Вместе с тем у возбудимых девочек оба родителя менее доминантны, т. е. не обладают властностью, лучше играют роли; у отцов более выражен контроль.

Шкала "конфликтность - негативность". Детей как упрямых, конфликтных и негативных чаще всего оценивают матери с большей силой "я" и личностной изменчивостью; тревожные и личностно нестабильные отцы.

Шкала "проблемность в отношениях с детьми" выражена у тревожных и личностно изменчивых (нестабильных) родителей, а также в семьях девочек у матерей с большей силой "я", доминантностью и зависимостью, у матерей и отцов с выраженными показателями по шкале "лидерство". Более проблемными будут отношения с детьми у родителей, плохо играющих роли (за исключением матерей мальчиков).

Характер оценки детей в зависимости от клинических и личностных особенностей родителей, общих в семьях мальчиков и девочек с неврозами (по данным вопросника Айзенка и MMPI).

Отрицательный характер оценки детей наиболее часто встречается у личностно нестабильных (внутренне неустойчивых или изменчивых) и тревожных (склонных к беспокойству) родителей. Практическая ценность рассмотренных вопросников может заключаться в их использовании с целью прогнозирования характера оценки детей родителями.

6.1 Неполная семья

По данным литературы, у детей с реактивными состояниями и неврозами свыше 60% неполных семей (Ушаков Г. К., 1966). Значительное число неполных семей обнаружено в детстве у взрослых с невротическим развитием истерического круга на фоне предшествующих депрессивных реакций (Лакосина Н. Д., 1976). У подростков из неполных семей также часто встречаются патохарактерологические и поведенческие нарушения (Гаврилова Н. В., 1974; Эйдемиллер Э. Г., 1976).

Прежде чем перейти к изучению влияния неполной семьи, рассмотрим выраженность недифференцированной нервности в полных и неполных семьях в сплошной выборке у 800 детей дошкольного и 1144 - школьного возраста. Нервность определялась по анкетам, заполняемым на детей воспитателями и учителями.

В дошкольном возрасте выявлено 11,5% неполных семей, что существенно меньше, чем в школьном возрасте, - 21% (19% - у мальчиков и 23% - у девочек). У мальчиков-дошкольников в неполных семьях достоверно чаще встречаются капризность и истеричность в поведении, беспричинное упрямство и негативизм, онанизм, тики. У девочек в неполных семьях достоверно более частым будет заикание.

В школьном возрасте нервность в целом также преобладает в неполных семьях. У девочек эти различия достоверны, зато у мальчиков более выражены нарушения поведения. Нервность у детей обоего пола достаточно часто обусловлена нервным состоянием матери, находящейся в конфликте с отцом до развода. Помимо этого, нарушения поведения у мальчиков являются в немалой степени откликом на отсутствие отца как адекватной модели полоролевой идентификации в семье.

Для сравнения количества неполных семей при неврозах (на приеме) и в норме из приводимой выше сплошной выборки исключены нервные дети, в число которых могут входить и дети с неврозами. Сравнение проводится в школьном возрасте. У мальчиков в норме 19% неполных семей из 338, при неврозах - 24% (из 150); у девочек в норме 21%, при неврозах - 19% (из 106). Различия, как мы видим, незначительны. Тем не менее обращает внимание несколько больший процент неполных семей у мальчиков при неврозах, чем в норме, в то время как у девочек подобное соотношение имеет, скорее, обратный характер.

При неврозах у детей, как уже отмечалось, развод у родителей происходит достоверно чаще (р<0,001), когда он встречается в прародительской семье и один из супругов жил в детстве в неполной семье.

Средний возраст матери при разводе - 30 лет. При этом она обычно имеет детей дошкольного возраста.

Инициатором развода почти всегда является мать, часто неудовлетворенная мягким характером отца, его "неумением жить" или повышенной возбудимостью, эгоцентризмом, стремлением доминировать, а также отсутствием поддержки в психологически сложные периоды жизни (отделение от родителей, проблема жилища, рождение ребенка). Значительно меньшую роль играет алкоголизм, который встречается, скорее, как исключение, а не как правило в семье, где дети больны неврозами.

Существенно, что развод отмечается достоверно чаще, если дети походят внешне на отца. У мальчиков это "роковое" обстоятельство выражено в большей степени (р<0,001), чем у девочек (р<0,05). Найденная закономерность означает большую нетерпимость матерей к общим с отцами чертам у детей в случае предшествующих конфликтных отношений в семье. Но и после развода мальчик остается с матерью, которая ревниво относится к его встречам с отцом, испытывает по отношению к сыну постоянное чувство эмоциональной неудовлетворенности и недовольства, подобно одной матери, сказавшей: "К моему ужасу, я имею в лице сына вечный портрет мужа перед собой!".

Больше всего неполных семей у детей с истерическим неврозом, у мальчиков достоверно чаще, чем при остальных клинических формах неврозов.

Истерический невроз у мальчиков в немалой мере - следствие отсутствия мужского влияния и недостаточной эмоциональной отзывчивости со стороны матери.

Для изучения личностных особенностей матерей из неполных семей использован ряд вопросников.

Вопросник Кеттела нашел применение у 23 матерей из неполных и 56 матерей - из полных семей. У матерей из неполных семей получены достоверно более высокие значения факторов "В", "F", "Q1", т. е. они обладают высоким интеллектом; менее озабочены и серьезны; свободнее (раскованно) мыслят, склонны к либеральным взглядам и эксперименту. Среди разведенных матерей достоверно более выражена группа ИТР.

Посредством методики "незаконченные предложения" (34 матери из неполных семей и 134 матери - из полных) удается выявить достоверно более выраженное конфликтное отношение к семье (в том числе и к прародительской) у матерей из неполных семей. В немалой степени это - результат межличностных, неразрешенных ранее и в настоящем конфликтов матери со своими родителями. Более конфликтным (тенденция) в прародительской семье будет отношение матери из неполной семьи с отцом (дедушкой), если она имеет сына, и отношение с матерью (бабушкой) при наличии дочери. Конфликтные отношения в детстве и отрочестве с родителем того же пола, что и больной неврозом ребенок, создают известный прецедент их переноса на настоящие отношения с детьми, являясь для них дополнительным источником психической травматизации.

Уже отмечалось, что разработанная нами шкала невротизации достоверно более выражена у разведенных матерей мальчиков по сравнению с матерями из полных семей. В семьях девочек невротизация матерей не имеет различий.

При оценке отношений с детьми матери в неполной семье по сравнению с полной определяют отношения с мальчиками как более, а с девочками - как менее конфликтные. Оценка мальчиков и девочек как упрямых преобладает в неполных семьях. Таким образом, мальчики из неполных семей находятся в более неблагоприятной жизненной ситуации, чем девочки. У матерей более высокая степень невротизации, и они чаше конфликтны с сыновьями. Положение осложняется еще больше, если мать была конфликтна со своим отцом в детстве и сын походит на мужа, с которым она длительное время также была в конфликтных отношениях. Закономерным откликом на отсутствие эмоционального признания и понимания со стороны матери будет появление у мальчиков аффективных расстройств преимущественно истерического круга.

В неполных семьях матери чаще, чем в полных, проживают вместе со своими родителями. Их моральная и экономическая поддержка матери при разводе является одним из способствующих ему факторов. Тем более, что бабушка часто испытывает неприязненные чувства к мужу дочери, особенно при его попытках играть независимую и доминирующую позицию в семье. Характерным феноменом отношений в неполной семье будет инверсия воспитательных ролей, когда роль матери берет на себя бабушка с авторитарными чертами личности, роль отца играет мать с твердыми чертами характера и повышенной принципиальностью или же дедушка. В наиболее травмирующей семейной ситуации оказываются опять же мальчики, лишенные как любви матери, так и авторитета отца. К тому же матери имеют обыкновение препятствовать встречам отца с сыном, усугубляя этим его переживания.

Более выражено у матерей в неполных семьях и стремление передать мальчиков на полное психологическое обеспечение врачу-психотерапевту, переложив на него в известной мере ответственность за создавшуюся ситуацию в семье. Значительно чаще дети из неполной семьи находятся в круглосуточных группах детского сада, санаториях и больницах без особых показаний, а мальчики - в разного рода специализированных интернатах и училищах.

Если дети живут с матерью, то формально забота о них заметно не различается в неполных и полных семьях. В отношении контроля различия есть. Они заключаются в большем числе ограничений и запретов в неполной семье у мальчиков и в меньшем их числе у девочек. В семьях мальчиков большую строгость матерей можно расценивать как реакцию на неприятие в мальчиках нежелательных черт характера бывшего мужа. Со стороны матерей угрозы, порицания и физические наказания чаще применяются к мальчикам из неполных семей по сравнению с полными. Сыновья здесь становятся нередко своеобразными "козлами отпущения" для уменьшения у матери нервного напряжения и чувства эмоциональной неудовлетворенности. В семьях девочек отмечается противоположная тенденция - уменьшения угроз, порицаний и физических наказаний в неполных семьях по сравнению с полными, т. е. матери более бережно относятся к психике девочек, если остаются с ними вдвоем.

Мы видим, что у девочек мать менее невротична и конфликтна, она менее строга к дочерям и реже использует их для отреагирования негативных чувств к отцу, меньше угрожает, ругает и наказывает физически.

Сравним клинические и личностные характеристики детей из неполных и полных семей. В неполных семьях более выражена тяжесть невроза у детей обоего пола и достоверно - возбудимость у мальчиков.

Тревожность достоверно преобладает у мальчиков и девочек в полных семьях.

В 22 неполных и 53 полных семьях у больных неврозами подростков применялся вопросник Айзенка, адаптированный А. Ю. Панасюком. В неполных семьях у подростков (без разделения по полу) достоверно выше уровень нейротизма и интроверсии. Подростковый вариант Кет-тела менее чувствителен к разделению личностных особенностей детей из полных и неполных семей.

Ситуация развода может быть драматичной для девочек, если они привязаны к отцам и имеют много общего с ними. Возникающие реактивные наслоения нередко усугубляются беспокойством по поводу возможной потери матери, т. е. тревогой одиночества и социальной изоляции. Нередко девочки (и мальчики, похожие на отца) не отпускают мать от себя, испытывая каждый раз острое беспокойство при ее уходе. Им кажется, что мать может не вернуться, что с ней может что-либо случиться. Нарастает общая боязливость, усиливаются страхи, идущие из более раннего возраста, и частыми диагнозами в этом случае будут невроз страха и истерический невроз, нередко перерастающие в старшем подростковом возрасте в невроз навязчивых состояний. При этом возникают различного рода ритуальные предохранения от несчастья, навязчивые мысли о своей неспособности, неуверенность в себе и навязчивые страхи (фобии). К концу подросткового - началу юношеского возраста начинает отчетливо звучать депрессивная невротическая симптоматика по типу сниженного фона настроения, чувства подавленности и безысходности, неверия в свои силы и возможности, мучительных переживаний по поводу кажущихся неудач, проблем общения со сверстниками, разочарований в любви и признании. Типично и нарастание тревожной мнительности в виде постоянных опасений и сомнений, колебаний в принятии решения. В юношеском возрасте характерны навязчивые мысли и страхи, тревожно-депримированный фон настроения и характерологические измерения тормозимого круга.

Принятие во внимание полученных данных при консультации семей, подавших на развод, позволило бы прежде всего в интересах самих детей разрешить вопрос о том, с кем из родителей оставлять их после развода. Это помогло бы и уменьшить риск появления, особенно у мальчиков, невротических и поведенческих нарушений. Об актуальности этого говорит преимущественное начало невроза у детей не до, а после развода, у мальчиков - в среднем спустя 2 года, у девочек - около года. Возникновение невроза у мальчиков, таким образом, более, чем у девочек, отодвинуто по времени от момента разрыва отношений между родителями. Соответственно, невроз у мальчиков в большей степени обусловлен уже появившейся после развода конфликтной ситуацией во взаимоотношениях с матерью, крайностями ее отношения.

Приведем несколько наблюдений. В одном из них речь идет о мальчике 8 лет, больном неврастенией, обидчивом и ранимом, легко устаюшем, боящемся пожара, темноты и одиночества, но тем не менее испытывающем необъяснимое для окружающих влечение к огню, спичкам, патронам и "пиротехническим эффектам". К школе он мог легко "вспыхнуть" при ссоре и вступить в драку, защищая себя от обиды и оскорбления. Уже в этом проявлялась его внутренняя противоречивость - возбудимость, стремление утвердить себя, с одной стороны, и ранимость, боязливость - с другой. Отца своего не помнит, так как он ушел в первые годы его жизни после рождения сестры, на которую перешло все внимание матери. Так он оказался эмоциональной сиротой при существующих родителях, и его попытки самоутверждения, эмоциональная неустойчивость - следствие отсутствия мужского стабилизирующего влияния, признания и любви матери.

Следующее наблюдение также относится к мальчику 8 лет, но уже с неврозом страха, заиканием и тиками. Его мать родилась в свое время от незарегистрированного брака и никогда не видела отца. Таким же образом появился и у нее сын, ни разу не видевший отца. Испытывая трудности в общении с противоположным полом, мать переносила их в известной мере и на отношения с сыном, не признавая его мальчишеского "я", строго и наказующе воспринимая любые оплошности и промахи. Скорее, она была не матерью, а наказующим отцом - символом традиционного авторитета, принуждения и власти. Функции же матери в семье выполняла бабушка, чрезмерно опекающая и беспокоящаяся по поводу всех возможных несчастий на земле. В результате подобного отношения мальчик с природным холерическим темпераментом становился, с одной стороны, все более возбудимым, а с другой - боязливым и неуверенным в себе. Пропорционально этому нарастало вначале заикание, а потом и тики как симптомы блокирования активности, отсутствия психомоторной разрядки и критического увеличения неразрешимого для мальчика внутреннего напряжения и беспокойства. Состояние его ухудшилось в 1-м классе, когда возросли психологическое давление матери, требования и наказания при отсутствии похвалы, душевной теплоты и поддержки. В то же время мать считала сына безнадежно ленивым и упрямым. Он не стал медлительным и обстоятельным, как того хотела мать с флегматическим темпераментом, зато стал "вредным" в ее представлении. Фактически его "вредность" - это неспособность соответствовать требованиям в семье из-за появления у него болезненных невротических расстройств. Последнее - следствие диктата матери, всепоглощающей опеки бабушки и отсутствия адекватной ролевой модели идентификации с отцом.

На одном из приемов мы обратили внимание на мальчика 11 лет с диагнозом невроза страха. Он переминался с ноги на ногу, тихо говорил и производил впечатление робкого и неуверенного в себе, боящегося сказать свое слово, поступить по-своему, тем более смело и решительно. Полгода назад произошел развод по инициативе матери, считающей характер мужа слишком мягким и уступчивым, хотя он положительно характеризовался на работе и успешно справлялся с заданиями повышенной сложности. После развода мать с удвоенной энергией принялась за воспитание сына, постоянно внушая: "Ты ничего не умеешь, ты все делаешь не так",- контролируя, физически наказывая и не доверяя возможностям сына в такой степени, что однажды он заявил в порыве отчаяния о своем желании выброситься с 9-го этажа, если мать не оставит его в покое.

В школе он крайне неуверен при ответах, боится сказать что-либо невпопад: "Я начну говорить, и будут смеяться, что я не так говорю". Поэтому он слывет молчуном. Из анамнеза известно, что его нервное состояние ухудшилось в 1 год с небольшим, когда он плакал и грустил при помещении в ясли и не мог привыкнуть к ним в дальнейшем. Мать, инженер по профессии, занимает административную должность, постоянно находится на работе, тревожная и властная по характеру, сдержанная и скупая в выражении чувств, повышенно принципиальная и строгая. В последние годы "стали сдавать нервы", часто раздражается, "срывает напряжение" на сыне, который всегда под рукой. Вместе с нарастанием нервного напряжения у матери сын становился все более заторможенным, неуверенным в себе и боязливым, будучи не способным выразить свои чувства внешне и возразить матери, которой он боялся. Когда мы попросили его сочинить историю, где бы нашли отражение беспокоящие его страхи по поводу смерти родителей, она была следующей: "Жили-были король и королева. И был у них сын. Вот умер король. А царство большое: слуг, воинов в нем очень много. Королева не любила своего сына. И однажды велела слугам утопить его. А слуги пожалели его и отпустили. А королева про это узнала и начала на них кричать, орать. Так накричалась, что сошла с ума. А королевич узнал про это и пошел в замок. Стал он править царством. А королеву выгнали". В истории в аллегорической форме отражена травмирующая семейная ситуация. После некоторых раздумий мальчик назначил королевой мать, врача - королем, а себя - королевичем. Остальные, участвующие в игре, сверстники стали слугами. Так он отреагировал на непосильный для него гнет дома, свергнув мать с ее трона амбиций и требований. Но отца своего он не мог вернуть, что и отразилось в следующей его грустной истории: "Жил-был царь и были у него три сына. Вот умер отец. И остались жить три брата. А когда царь умирал, он сказал своим сыновьям, что за тридевять земель растет бамбук, да непростой - волшебный. Как несчастье случится, оторвите лепесток, и все исполнится по-вашему. Поехали они искать его. Искали, да так и не нашли. И остались они жить по-старому".

Другой мальчик 10 лет, которому мы поставили диагноз истерического невроза, после ухода отца в первые годы жизни воспитывался матерью, математиком по профессии, женщиной повышенно требовательной и принципиальной, а также бабушкой и прабабушкой, тревожными и опекающими. Летом к бабушкам добавлялись две тети, и вместо отдыха мальчик находился в состоянии постоянного нервного напряжения. Каждый его шаг выверялся, он ничего не мог сделать сам и всегда был в сопровождении, по крайней мере, двух взрослых. Не в силах изменить отношение окружающих, он периодически в состоянии аффекта устраивал сцены самоубийства. Но то шнурок был слишком длинным, то коротким, то он не мог оттолкнуть ногами табуретку, то кто-то ему мешал "сосредоточиться", и каждый раз его "спасали" в "последний момент". На бабушек это производило необходимое воздействие, и на время ему переставали читать мораль и планировать каждый шаг. Затем бабушки снова входили в "свою колею", и спектакль под названием "Уйду я от вас" повторялся снова. Несмотря на явный демонстративный характер суицидальных попыток, нервное состояние мальчика все ухудшалось, появились тики, и мы посоветовали матери лишить его "летнего отдыха" и взять к себе. Однако с матерью ему не стало легче, он стал часто плакать и грустить. Мать не могла дать ему любви и нежности, словно забывая о существовании этих чувств, продолжая принципиально воспитывать его волю, "трезвую голову", как она сама говорила. Мальчик явно скучал по бабушкам, которыми он, хотя и тяготился, но мог как-то на них влиять в отличие от матери, не терпевшей никаких фривольностей и послаблений. Будучи не способным оказать влияния на мать, он впал в отчаяние, заявляя нам, что его никто не понимает, он одинок на этом свете. Да и с мальчиками было ему нелегко, поскольку из-за своего мягкого и обидчиво-ранимого характера он не мог постоять за себя и наладить взаимоприемлемые отношения. С одной стороны, он хотел повышенного внимания к себе, признания, а с другой стороны, ничего не мог сделать реального, чтобы упрочить свое положение. И его скорее принимали в свою сферу общения девочки, считавшие "своим", чем мальчики, одним из которых он так и не смог стать.

Расскажем и о двух юношах 21 года, обратившихся самостоятельно в разное время и просивших оказать им помощь. Оба - студенты технического вуза, активные общественники, но внутренне неуверенные в себе, страдающие от навязчивых мыслей о своей неполноценности, чувства одиночества и затруднений в общении с девушками, не отвечающими им взаимностью. Оба не помнят отца, поскольку в одном случае брак не был зарегистрирован, а в другом - рано произошел развод. У обоих властные, гиперсоциальные и одновременно тревожные, гиперопекающие матери. Оба производят впечатление потерянных и не нашедших себя молодых людей, испытывающих чувство эмоциональной безысходности, страдания и печали, несмотря на все свои успехи в учебе. Один из них - наш бывший пациент, лечившийся в 6-летнем возрасте по поводу заикания. Когда спустя 6 лет мы проводили катамнестическое исследование эффективности групповой психотерапии, мать даже не впустила сына в кабинет, сказав в полуоткрытую дверь, что у них все в порядке. Она явно боялась уменьшения своего безраздельного влияния, продолжая по-прежнему заменять ему мир сверстников и восполняя заботой все, как ей казалось, желания. Всепоглощающая опека и "привязывание" сына - следствие страха одиночества у матери, не способной поделить сына ни с кем вне ее собственного, эгоцентрически замкнутого и наполненного тревогами мира. Когда он пришел к нам в 21 год, то не смог преодолеть свою застенчивость и навязчивые мысли, что он не такой, как все. Более того, у него возникли навязчивые мысли, что он грязный, недостойный хорошего мнения окружающих о себе. В свое время у него были попытки онанизма, усугубившие чувство вины и идеи самоуничижения. В обоих случаях матери создали слишком высокую зависимость от себя, невротически привязав к себе взрослых сыновей и ревнуя к любым попыткам установить контакт с девушками. Будучи неуверенными в себе, они, скорее, ожидают, что их полюбят другие, чем они смогут быть сами активными в любви. У них нет чувства мужского "я", достоинства, умения вести себя так, чтобы нравиться девушкам. Сказывается здесь отсутствие формирования адекватной и, главное, своевременной модели полоролевой идентификации, приглушенной и измененной чрезмерным и односторонним женским влиянием в семье.

Следует сказать также о девушке 21 года с клаустрофобией - навязчивым страхом замкнутого пространства. В 4 года у нее умер отец, к которому она была привязана; в 7-8 лет мучительно переживала страх смерти матери; в 12-14 лет заостренно воспринимала "недостатки" своей внешности, боролась с зарождающимся половым чувством. В 16 лет вообразила, что она хуже всех, главным образом из-за отсутствия признания со стороны юношей. Часто испытывала состояние эмоциональной подавленности и неверия в себя. Стремилась компенсировать это отличной учебой, все больше уставая и не получая облегчения. Постепенно тревога и чувство эмоциональной неудовлетворенности сфокусировались в страхе замкнутого пространства, символизирующего неразрешимость жизненной ситуации, чувство обреченности и бессилия. Непосредственную угрозу для жизни этот страх приобрел, когда однажды она чуть не потеряла сознание в переполненном автобусе (у нее выражена вегетососудистая дистония). С тех пор боится переполненного транспорта, будь то автобус, электропоезд, поезда метро или лифт. Она не может противостоять этому страху, поскольку не уверена в себе и подавлена эмоционально. Нет и чувства уверенности в безопасности окружения, возможности защиты себя извне, как и нет отца, который мог бы помочь справиться с возникающими проблемами, стабилизировать тревоги и вселить уверенность в себя. Мать же не может оказать подобного влияния, поскольку часто болеет и сама не менее нуждается в помощи. Единственное, что она смогла сделать - это повсюду сопровождать дочь, что только закрепляло у последней чувство беспокойства и страх одиночества, неуверенность в себе.

В целом, проблемы общения с противоположным полом более существенны, если девушки потеряли отца (смерть, развод) в младшем дошкольном возрасте, а юноши - в старшем дошкольном. Многое здесь зависит от матери, от способности сочетать в отношениях с детьми любовь и твердость, заботу и самостоятельность, общение с собой и другими. В наших наблюдениях роль матери неблагоприятна, она не может найти в себе силы перестроить себя, отказаться от многих изживших себя в определенном возрасте стереотипов отношений с детьми.

У юношей и девушки, о которых шла речь, есть общее - мучительные раздумья, поиски смысла жизни по типу "быть или не быть", ощущение своей потерянности, ненужности, отсутствие внутреннего единства, заостренное чувство вины и беспокойства, страх одиночества и затруднения в общении с противоположным полом.

На нескольких типичных примерах мы видели, как зарождается подобная невротическая структура личности в неполной семье. Все это показывает, что только гармоничная в смысле родительского единства и воспитания семья способна предоставить детям необходимые условия для всестороннего и нормального формирования их личности.

Глава 7. ПАТОГЕНЕЗ НЕВРОЗОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Патогенез неврозов представляет историю образования патофизиологического механизма и клинической картины болезни (Мясищев В. Н., 1965). Рассмотрим патогенез в динамике действия таких факторов, как: 1) конституция и нервно-соматическая ослабленность организма; 2) преморбидные особенности и возраст; 3) неблагоприятная жизненная ситуация; 4) психическая травма и внутренний конфликт; 5) нервно-психическое напряжение; 6) патофизиология; 7) изменение личности. При рассмотрении патогенеза находят обобщение как ранее полученные, так и новые данные.

7.1 Конституциональный фактор

Обращает внимание большая похожесть детей и матерей на отцов, что создает определенное противоречие между недостаточным психологическим влиянием отца в прародительской и родительской семье и односторонним, замещающим женским влиянием в обеих семьях. Это один из вариантов конституционально-средового конфликта. Следует добавить, что мать сама пострадала от него в детстве, когда,не смогла найти с отцом эмоциональный контакт, в том числе из-за односторонне доминирующей позиции матери (бабушки) в семье. Но и в родительской семье дети находятся в той же ситуации: при большей похожести на отца они часто лишены контакта с ним, в противовес преобладающему влиянию матери в семье. История, как мы видим, повторяется, что не безразлично для формирования таких личностных категорий, как чувство привязанности, любви у девочек младшего и полоролевой идентификации у мальчиков старшего дошкольного возраста.

Если рассматривать клинические (отклоняющиеся от нормы) сочетания черт характера, то по всей женской линии, особенно у матери и бабушки, выделяются сензитивность и тревожность в виде аффективно заостренной эмоциональной чувствительности и беспокойства. Конституционально общими будут также преобладающие по женской линии мнительность и негибкость мышления (ригидность). По обеим линиям общей будет гиперсоциальная направленность личности, что, с одной стороны, отражает положительную социальную направленность в исследуемых семьях (чувство обязанности, долга, принципиальность), а с другой - заданность и максимализм, трудность компромиссов.