Нарушение сна

Связанное с возрастом увеличение времени бодрствования среди ночи и ухудшение качества ночного сна вызывают соответственно дневную сонливость и потребность в сне в дневное время. Иногда в периоде глубокой старости эта тенденция может приводить к переходу от нормального двухфазного циркадного ритма сна - бодрствования к постнатально-подобному полифазному ритму. Кроме того, позднему возрасту свойственен сдвиг времени сна к более раннему засыпанию и более раннему пробуждению, вследствие чего старики становятся в большей степени "жаворонками", чем "совами". Однако все вышеперечисленные изменения сна являются физиологическими или "нормальными" в позднем возрасте и не требуют специального лечения.

Ночные апноэ и ночной миоклонус встречаются довольно часто и преимущественно в пожилом возрасте, однако еще мало изучены и почти незнакомы клиницистам. Оба эти состояния характеризуются ухудшением ночного сна за счет частого его прерывания ("полупробуждения", почти не осознающиеся больными) и сопровождаются жалобами на дневную сонливость, усталость и повышенную потребность в дневном сне и отдыхе.

Синдром ночных апноэ (удуший) обычно сопровождается храпом и проявляется частыми кратковременными прекращениями поступления воздуха в верхние дыхательные пути, несмотря на чрезмерные дыхательные усилия. Он связан с окклюзией верхних дыхательных путей за счет появляющегося иногда с возрастом дисбаланса движений и тонуса соответствующих мышц во сне. К концу апноэ гипоксия вызывает "полупробуждение", которое возвращает деятельность мышц к состоянию бодрствования и возобновляет регулярное дыхание. Данный синдром встречается преимущественно у мужчин с избыточной массой тела в возрасте старше 40 лет и его развитию предшествует длительное существование "обычного" храпа (гипокклюзии верхних дыхательных путей). По данным разных авторов, его частота в старческом возрасте колеблется от 0 до 68% и в среднем составляет 37% [9 - 12].

Ночной миоклонус включает в себя несколько состояний, из которых наиболее частыми являются синдромы "беспокойных ног" и "периодических движений ног во сне". Синдром "беспокойных ног" возникает перед засыпанием и проявляется длительным движением одной ноги с неприятным ощущением "ползанья мурашек" под кожей или в мышцах. Синдром "периодических движений ног во сне" характеризуется стереотипными движениями одной или обеих ног (разгибание большого пальца ноги, сгибание стопы, колена, бедра) длительностью от 0,5 до 10 с, повторяющихся с интервалом в 30 - 40 с. Этиология этих расстройств остается пока еще неясной. Однако известно, что их частота резко повышается с возрастом и они встречаются почти у 11% всех "здоровых" пожилых людей, жалующихся на бессонницу [13].

2.3. Лечение нарушений сна в позднем возрасте

Расстройства сна в старости имеют весьма разнообразную этиологию и требуют проведения тщательной дифференциальной диагностики для выбора адекватных путей их коррекции. В отличие от людей молодого и среднего возраста, у которых бессонница практически всегда является симптомом какой-либо патологии, нарушения сна у стариков часто могут быть связаны только со специфическими возрастными изменениями. При исключении первичной патологии практическому врачу желательно избегать назначения снотворных препаратов этим больным. Часто достаточно разъяснить больному "нормальность" и естественность изменений сна в пожилом возрасте и дать рекомендации по гигиене сна. Обычно рекомендуют следующие [7, 14]:

* регулярный подъем утром в одно и то же время даже после плохо проведенной ночи без "перележивания", поскольку оно сбивает нормальный циркадный ритм сна - бодрствования и ухудшает перспективы сна следующей ночи;

* регулярные физические упражнения или нагрузки в течение дня, способствующие, в отличие от редких и случайных, здоровому сну;

* регулярное время ужина за 3 - 4 ч до сна с исключением кофе, крепкого чая или большого количества алкоголя, который способствует засыпанию, но делает сон прерывистым и более коротким; стакан теплого молока, в отличие от этого, часто помогает засыпанию;

* одинаковое время отхода ко сну с избеганием дневного сна;

* создание "комфортности" окружающей обстановки - исключить шум (можно применять вкладыши типа "беруши"), яркий свет, излишне мягкую или жесткую кровать, тяжелое одеяло, душную и жаркую атмосферу в спальне и даже "беспокойного"партнера.

При такой патологии сна, как ночные апноэ, многим пациентам помогает снижение массы тела, сон на боку, иногда - прием кломипрамина (анафранила). В особо тяжелых случаях известны даже попытки применения трахеостомии. Алкоголь и бензодиазепины резко утяжеляют ночные апноэ, поэтому применение гипнотических средств при таких нарушениях сна совершенно противопоказано. В отличие от этого нарушения сна при ночном миоклонусе вполне поддаются симптоматическому лечению бензодиазепинами и препаратами L-допы.

Лекарственная коррекция агриппнических расстройств в позднем возрасте чаще всего проводится снотворными бензодиазепинового ряда и бензодиазепиноподобными препаратами, поскольку барбитураты в старости могут вызывать угнетение дыхательного центра во сне. Эти препараты делятся на три большие группы в зависимости от времени их полувыведения:

* препараты короткого действия со временем полувыведения до 6 часов, использующиеся при трудностях засыпания и дающие минимальный резидуальный эффект в течение последующего дня - триазолам, мидазолам (дормикум, флормидал), бротизолам (лендормин), а также производные циклопирролонов (зопиклон и золпидем).

8 препараты средней длительности действия (6 - 12 ч), применяющиеся при трудностях засыпания и прерывистом сне - темазепам (эугипнол, нормисон), лорметазепам (ноктамид), лопразолам; сюда же можно отнести оксазепам (тазепам) и феназепам, которые не относятся к собственно гипнотическим средствам, но могут способствовать улучшению сна в старости;

* препараты длительного действия (свыше 12 ч), использующиеся для увеличения длительности сна, улучшения сна второй половины ночи и преодоления ранних пробуждений, но дающие наиболее выраженный резидуальный дневной эффект - нитразепам (радедорм, эуноктин), флунитрозепам (рогипнол), флуразепам.

Однако, назначая гипнотические средства, следует, прежде всего, помнить, что из-за изменения фармакокинетики и фармакодинамики всех препаратов в старости значительно повышается риск развития побочных реакций. Помимо обычных дневных резидуальных эффектов гипнотических средств, связанных с их седативным действием, у стариков чаще отмечаются снижение когнитивных функций, падения, парадоксальные реакции в виде ажитации или спутанности и т.п. В связи с этим основным правилом использования любых снотворных препаратов в позднем возрасте является снижение их дозировок в 2 раза по отношению к рекомендуемым для среднего возраста.

Наиболее желательно в старости использование коротко-действующих снотворных из-за отсутствия у них кумулятивного эффекта и минимального количества резидуальных дневных последствий. Однако прекращение их приема часто приводит к возникновению тяжелой "бессонницы отмены", практически отсутствующей при использовании препаратов длительного действия. Кроме того, частые ухудшения сна второй половины ночи и ранние пробуждения у стариков вызывают необходимость применения снотворных препаратов именно длительного действия. Наиболее безопасным режимом их приема в старости является либо прерывистость использования (не чаще 3 раз в неделю), либо общая продолжительность непрерывного применения не более 4 нед из-за повышенного риска возникновения лекарственной зависимости.

Большие надежды в последнее время возлагаются на бензодиазепино-подобные препараты зопиклон (имован) и золпидем (ивадал), которые являются производными циклопирролонов и "атипично" или избирательно действуют на бензодиазепиновые рецепторы мозга [15]. Оба эти препарата относятся снотворным короткого действия и практически не дают седативных резидуальных эффектов при минимальном риске развития эффекта отмены и лекарственной зависимости. Клинические испытания показали их хорошую переносимость и высокую эффективность у стариков, поэтому они могут быть рекомендованы в качестве препаратов выбора для лечения бессонницы в позднем возрасте.

Выводы

Целью курсовой стала задача охарактеризовать сон, а так же изучить влияние патологический изменений организма на сон, охарактеризовать функцииональное назначение сна, а так же описать методы исследования сна.

1. В двадцатом столетии наши знания о мире сна необычайно расширились. Признание и анализ Фрейдом значения снов, открытие связи между быстрыми движениями глаз и сновидениями, сделанное Азеринским и Клейтманом , продолжающаяся работа по исследованию химии мозга, гормональной активности во время сна - все эти важные открытия приближают нас к более глубокому пониманию физиологических и психологических механизмов сна.

2. Выделяют две фазы сна - медленного (ФМС) и быстрого сна (ФБС); Иногда фазу быстрого сна называют парадоксальным сном. Эти названия обусловлены особенностями ритмики электроэнцефалограммы (ЭЭГ) во время сна - медленной активностью в ФМС и более быстрой в ФБС.

3. Структура сна (то есть длительность его циклов, фаз и стадий), характерная для взрослого человека, формируется в основном в пубертатном периоде. Характерная для человека, начиная с детского возраста, биофазная организация суточного цикла и меет тенденцию к перестройке на полифазный тип (с дневным сном и прерывистым ночным).

4. Под нарушениями сна подразумевают две группы: нарушения состояния бодрствования, или гиперсомнии, и нарушения сна, или инсомнии.

5. По своей длительности нарушения сна делятся на две большие категории: транзиторная, или кратковременная, бессонница (от нескольких дней до нескольких недель) и хроническая бессонница (свыше 3 - 4 нед).

6. Наиболее желательно в старости при лечении бессонницы, использование короткодействующих снотворных, из-за отсутствия у них кумулятивного эффекта и минимального количества резидуальных дневных последствий.

Литература

1. Анохин П. К., Биология и нейрофизиология условного рефлекса, М., 1968;

2. Вейн А. М. Нарушения сна и бодрствования. -М.: Медицина, 1974. - 383 с.

3. Вейн А. М., Бодрствование и сон, М., 1970;

4. Вейн А. М.,ХехтК. Сон человека. Физиология и патология. - М.:Медицина, 1989. - 272 с.

5. Власов Н. А., Вейн А. М., Александровский Ю. А, Регуляция сна. - М.: Наука, 1983. - 231 с.

6. Данкелл С. Ночной Язык Тела. - М.: Арника, 1994.- 201 с.

7. Ковальзон В.М. // Журн. эволюц. биохимии и физиологии. 1993. Т.29. № 5-6. С.627-634.

8. Ковров Г. В., Посохов С. И., Жуков К. Н. и др.// Ж. неврол. и психиатр. - 1996. - № 3. - С. 55-58.

9. Латаш Л. П., Гипоталамус, приспособительная активность и электроэнцефалограмма, М., 1968:

10. Левин Я. И., Артеменко А. Р. Фототерапия. - М, 1996. - 80 с.

11. Левин Я. И., ВейнА. М.// Рос. мед. ж. - 1996. - № 3. - С. 16-19.

12. Левин Я. И.// Ж. неврол. и психиатр. - 1997. - № 4. - С. 39-44.

13. Шеповальников А. Н., Активность спящего мозга, Л., 1971;

14. Ядгаров И. С., Вейн А. М., Левин Я. И. Нарушения сна при старении. - Ташкент:Медицина, 1990. - 134 с.

15.