Ошибки человека и его надежность

Проект устойчивости к ошибкам

Выделяя основные положения нашего обсуждения и опреде-ляя их значение для разработки критериев проектирования, со-отнесем различные категории человеческих ошибок с простой моделью деятельности. На рисунке представлены три разные кате-гории управления человеческим поведением и показано, как они связаны с теми категориями человеческих ошибок, которые бы-ли названы в предыдущих разделах. Способы управления пове-дением человека постольку важны, поскольку их необходимо знать для выявления человеческих ошибок. Ошибка в человечес-ком действии может быть прямо установлена только в том слу-чае, если имеется четкое предварительное описание той пос-ледовательности операций, которую должен выполнить человек. Однако чаще задаются только нормативные цели или результат действия, в то время как неудачное действия, исправленное на промежуточных этапах самим оператором не считается оши-бочным. Следовательно, ситуация может привести к ошибке, когда норма, по которой можно сделать вывод о правильности поведения в ситуации, не управляет поведением, например, когда об управляемом целью поведении судят на основании нормативной процедуры, которая фактически отсутс-твует. Поэтому различные способы управления поведением че-ловека очень важны для рассмотрения критериев разработки проекта устойчивости к ошибкам. Для нас-тоящего контекста уместно рассмотреть три уровня управления поведением человека: 1) управляемые сенсо-моторные паттерны, поведение на основе навыков, 2) целенаправленное поведение, подчиненное выполнению определенных правил, 3) целенаправлен-ное поведение, основанное на знаниях.

1) Управляемый сенсо-моторный паттерн и автоматизмы по-ведения.

Поведение управляется структурой адаптивных паттернов, сохраняемых в нервной системе. Это означает, что поведение подчиняется физиологическим законам, которые управляют структурой информационного процесса -- в результате чего по-нятие ошибки теряет смысл. Неадекватное поведение можно объяснить только такими изменениями во внешнем мире, которые приводят к несоответствию со структурой, хранящейся в памяти человека. Требование работать усерднее, в строгом соответс-твии с инструкцией, не может привести к снижению числа оши-бок. Если необходимо получить ровное, заученное поведение о низкой вероятностью ошибок, следует так спроектировать рабо-чую ситуацию, чтобы оператор мог легко различать паттерны: например, паттерны должны определять ситуацию целиком и не-посредственно, а не через ключи и условные знаки. Это отно-сится и к различению ситуаций, для выполнения которых тре-буется активность умственных процессов высокого уровня. И тогда неадекватность поведения в аномальной ситуации, опре-деленная на основе понятия эффективной адаптации к нор-мальным условиям, не может считаться ошибкой оператора.

2. Определяемое правилами целенаправленное поведение.

Это поведение типично для относительно редких задач, возникающих в знакомой трудовой обстановке. Заученная пос-ледовательность действий или стандартных операций управля-ется правилами, сохраняемыми в памяти человека: они связы-вают состояние окружения со знакомыми действиями. В этом случае нельзя утверждать, что поведение прямо управляется целью, хотя при несоответствии конечных состояний заданной цели следует коррекция ошибок на основе обратных связей, управляемых целью, при условии, что эффекты ошибок доступны наблюдению и обратимы. Поведение, основанное на правилах, можно вывести путем проб и ошибок; оператор может сам сфор-мулировать правила на основе причинных рассуждений, либо они могут быть предписаны нам заранее в форме рабочих инс-трукций. Тогда ошибки определяются как расхождения между целью и конечным состоянием, но, возможно, что о них будут судить вопреки нормативным правилам и процедурам.

Разработчик сталкивается с двумя проблемами. Первая заключается в том, чтобы создать такие рабочие условия, ко-торые позволяли бы обслуживающему персоналу четко различать случаи, когда а) цели строго определены нормативами, а опе-ратору не только позволено, но и рекомендуется оптимизиро-вать рабочие процедуры, и б) нормативные правила определены только для тех условий, которые содержат в себе скрытую опасность. В таких ситуациях разработчик несет ответствен-ность за правильность последовательности действий оператора и должен снабдить оператора соответствующими ключами для контроля последовательности действий. Когда разработчик оп-ределяет последовательность действий, задавая инструкции или автоматизируя процесс управления последовательностью, он сталкивается с другой проблемой: необходимо так постро-ить рабочие условия, чтобы оператор мог а) понять причины и условия именно такого построения инструкций и автоматизиро-ванных функций и б)принимать решение о релевантности не только для того, чтобы найти выход из некоторой необычной ситуации, но -- и что тоже важно -- не создавать помех из-за неправильной интерпретации ответа, выданного автоматикой. Можно сослаться на несколько случаев, когда последствия и без того серьезных ситуаций были еще более отягощены из-за борьбы, которую вел оператор о системой управления.

3. Поведение, управляемое целью и основанное на знаниях.

Это уровень "умного" решения задачи, который и объяс-няет присутствие оператора на автоматизированном производс-тве. Поведение оператора запускается незнакомыми событиями в системе: требуется участие оператора. Структура его дея-тельности состоит в том, чтобы оценить ситуацию и спланиро-вать подходящую последовательность целенаправленных дейс-твий, и зависит от знаний о процессах, функциях и анатомической структуре системы. Кроме упомянутых выше проблем -- например, как поддержать размышления оператора о цепи причинных связей и ответственнос-ти ( когда операторы обязаны думать, и это им позволено, и когда -- нет), вое яснее возникает другая проблема: каким образом можно обновить знания оператора большой сложной системы и как поддерживать из в состоянии готовности. Реше-ние, которое предлагают обычно -- удерживать автоматизацию на разумно низком уровне -- по всей очевидности не может считаться эффективным, так как оно предполагает, что актив-ность оператора не поднимается выше второго уровня; решение должно состоять в том, чтобы повышать квалификацию операто-ров, используя для подготовки те периоды, когда операторы не заняты срочной работой, например, в периоды ожидания да-вать им такие задачи, которые позволили бы операторам под-готовиться к ответам в необычных, экстремальных ситуациях. Во многих случаях это потребовало бы изменений в структуре обучения да во всей организации деятельности опе-раторов.

Таким образом, анализируя причины человеческих ошибок, необходимо учитывать возможность формирования оператором двигательных стандартных подпрограмм для управления системой. Когда оператор сам задает себе инструкции, контроль его дея-тельности опускается с уровня 3 на уровень 2, а затем на уровень 1, и с уровня 2 - на уровень 1, когда он действует под руководством инструктора или имеется заранее определенная и письменно заданная процедура. Это приводит к тому, что собы-тие, которое на ранних стадиях обучения еще можно называть ошибкой, не может считаться таковым, когда оператором уже выработаны и хорошо заучены стандартные подпрограммы двига-тельных действий. Необходимость такого различения подчерки-вал еще Toulmin (1969): "Человека можно натренировать, чтобы он вел себя так, как необходимо и настолько эффективно, что-бы действовать автоматически, чтобы он мог сразу замечать, правильно или неправильно он действует. Такое поведение не может считаться исполнением правил: понятие правил, ошибок или промахов становится бессмысленным".

Список использованной литературы

Клебельсберг Д. Транспортная психология. М.: Транспорт.

Котик М.А., Емельянов А.М. Природа ошибок человека-оператора. М.: Транспорт, 1993.

Леонова А.Б., Чернышова О.Н. Психология труда и организационная психология: Современное состояние и перспективы развития. Хрестоматия: Расмуссен Дж. «Что можно узнать, изучая ошибки людей?». М.: Радикс, 1995.

Носов Н.А. Ошибки пилота. М.: Транспорт, 1990.

Фиттс П. Инженерная психология и конструирование машин. В сб.: Экспериментальная психология. С. Стивенс, изд-во ИЛ, т.2., 1990.

Хаберкорн К. «Семь грехов шефа». Журнал «Плюс». ЭКО, 1975.

Человеческий фактор. М.: Мир, т.1, 1991.