Сравнение рентгеноэндоваскулярных и гибридных методов лечения критической ишемии нижних конечностей (КИНК)

Размещено на http://www.allbest.ru/

СРАВНЕНИЕ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ И ГИБРИДНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (КИНК)

Махров В.И., Мартынов В.С., Дурдыев Б.М.

Аннотация

Результаты оперативного лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) с применением эндоваскулярных методов и открытой техники непрерывно анализируются с целью найти правильный подход к каждому пациенту и получить стойкие отдаленные результаты. Гибридный подход предлагает оптимальный путь реваскуляризации с наиболее продуманной схемой лечения, которая позволит избежать интраоперационных осложнений и наряду с этим увеличить процент проходимости шунтов в послеоперационном периоде. Было проведено комплексное сравнение результатов гибридных операций и рентгенэндоваскулярных вмешательств пациентам, страдающих критической ишемией нижних конечностей (III-IV стадия по Покровскому-Фонтейну) в кардиохирургическом отделении №1 на базе Мордовской Республиканской центральной клинической больницы.

Ключевые слова: критическая ишемия нижних конечностей, гибридная операция, баллонная ангиопластика, подвздошно-подколенное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование, тромбэктомия, ангиография.

Annotation

Makhrov V.I., Martynov V.S., Durdyev B.M.

COMPARISON OF X-RAY ENDOVASCULAR AND HYBRID METHODS FOR TREATMENT OF CHRONIC LIMB ISCHEMIA (CLI)

The results of surgical treatment of patients with critical limb ischemia (CLI) using endovascular methods and open continuity devices are analyzed in order to find the right -approach to each patient and obtain long term results. The hybrid approach offers a wide path of revascularization with the most thoughtful treatment regimen, which will avoid intraoperative procedures and, therefore, increase the percentage of bypass patency in the postoperative period. A comprehensive comparison of the results of hybrid operations and X-ray endovascular interventions was carried out for patients suffering from critical ischemia of the lower extremities (stage III-IV according to Pokrovsky-Fontaine) in the cardiac surgery department No. 1 at the Mordovian Republican Central Clinical Hospital.

Keywords: critical ischemia, lower extremities, hybrid operation, balloon angioplasty, femoropopliteal bypass, iliac-popliteal bypass, thrombectomy, angiography.

Введение

Одним из условий развития критической ишемии нижних конечностей (КИНК) является окклюзия артериального русла нижней конечности с высоко значимым нарушением притока крови к тканям [1]. При этом в первый год с момента постановки диагноза КИНК в первичной ампутации конечности нуждаются 25% пациентов [2].

Исходя из Национальных рекомендаций по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей [8], наиболее рациональными методами лечения долгое время считались открытые хирургические методы реваскуляризации нижней конечности. Интервенционные технологии производились преимущественно при лечении пациентов пожилого возраста с выраженным коморбидным фоном и наличием ассоциированных клинических состояний, несмотря на то, что они являются финансово более затратнымы [3].Открытые хирургические вмешательства не лишены преимуществ перед эндоваскулярными, в частности количество обращений пациентов по поводу послеоперационных осложнений, таких как ретромбоз и повторная ишемия конечности, после открытой техники намного меньше, чем после эндоваскулярной [4,5].

Сочетание эндоваскулярного и открытого вмешательства позволяет восстановить жизнеспособность и функцию конечности, а также снизить риск сердечных осложнений, ампутации конечности и летального исхода [6]. Наиболее частыми разновидностями гибридной операции является шунтирование или эндартерэктомия (ЭАЭ) окклюзированнной артерии в сочетании с эндоваскулярной балонной ангиопластикой или баллонной ангиопластикой со стентированием [7].

Материалы и методы

Был проведен ретроспективный анализ результатов лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий и критической ишемией нижних конечностей в кардиохирургическом отделении Мордовской Республиканской центральной клинической больницы (МРЦКБ) с июня по сентябрь 2023 года. Изучены 30 историй болезней пациентов в возрасте от 54 до 90 лет. Данным пациентам не проводилось оперативное и медикаментозное лечение по поводу текущего заболевания до обращения к сердечно-сосудистому хирургу. Обследованные были разделены на 2 группы. В первой группе пациентам проводились гибридные вмешательства (n=4), во второй рентгенэндоваскулярные операции (n=26).

Самый главный критерий для исследования - установленный КИНК, отсутствие противопоказаний и согласие на проведение операции.

Всем пациентам был проведен физикальный осмотр конечности на наличие трофических нарушений, наличие пульсации артерий, анализ коагулограммы, биохимических показателей крови (глюкоза, АЛТ, АСТ, ЛПНП, ЛПВП, ОХ, ТГ), ОАК, данных ЦДС и ангиографии нижних конечностей. После установления диагноза больным проводилась консервативная терапия, включавшая спазмолитики (Галидор) и антигипоксанты (Актовегин) в период до и после лечения в стационаре.

Для математической обработки данных использовались программы MicrosoftExcel 2013 и Statistika.

Результаты исследования

В первой группе оказались 2 мужчин и 2 женщины. Данным пациентам были проведены несколько вариантов гибридной операции. 1 пациенту выполнялось подвздошно-подколенное шунтирование + баллонная ангиопластика МБА, 2 больному бедренно-подколенное шунтирование + балонная ангиопластика ПББА, 2 пациентам проводились тромбэктомии из подколенной артерии + балонная МБА и ПББА.

Во 2 группу было включено 26 пациентов, среди них 18 мужчин и 8 женщин. Всем была проведена балонная ангиопластика в зависимости от места окклюзии или стеноза по данным ангиографии.

Рисунок 1 Распределение пациентов по возрасту в группе с эндоваскулярным вмешательством

На рисунке 1 мы видим, что во 2 группе в интервале от 60 до 70 находится около 69% пациентов. Средний возраст 68 лет +(-) 7,8 лет (от 54 до 90 лет). Средний возраст пациентов 1 группы - 69 лет +(-) 2 года (от 67 до 71 года).

Таблица 1

Сопутствующие заболевания и факторы риска в обеих группах

Таким образом, лидирующей сопутствующей патологией среди пациентов 2 группы является ИБС (19), далее идет гиперхолестеринемия (15), после нее - сахарный диабет (5). В первой группе данные отличаются следующим образом, сахарный диабет был отмечен у всех пациентов, фибриляция предсердий у 3 из 4, гиперхолестеринемия также у 3 из 4.

Таблица 2

Средние значения показателей коагулограммы в обеих группах

В данной таблице были отражены результаты расчета доверительного интервала показателей коагулограммы (95%) при средней p<0,05. Таким образом, мы видим, что у пациентов обеих групп отмечается повышенный уровень фибриногена (6,5 +(-) 1.9 г/л в 1 группе и 6,9 +(-) 1.7 г/л во второй)

Таблица 3

Пораженность сегментов артериального русла нижних конечностей по данным ангиографии (ОБА- общая бедренная артерия, ПКА- подколенная артерия, БА- Берцовые артерии) в обеих группах

Результаты проведенной ангиографии нижних конечностей были отражены в таблице 1.

В 1 группе половина (2) пациентов имела поражение поверхностной бедренной артерии и берцовых артерий, 1 пациент имел окклюзию общей бедренной артерии с поражением ПКА и БА, последний больной имел поражение ПБА, ПКА и БА.

Во 2 группе преобладающее количество пациентов имели сочетанное поражение ПБА и БА (8) и у 7 пациентов отмечалась многоуровневое поражение - окклюзия ПБА, ПКА с поражением БА.

Обсуждение.

Таблица 4

Число осложнений в послеоперационном периоде в обеих группах

В результате рентгенэндоваскулярного вмешательства пациентам, страдающим КИНК (III-IV стадия по Покровскому-Фонтейну) положительный результат был достигнут в 66% случаев - восстановление функции и жизнеспособности нижней конечности. Однако, в 33% случаев фиксировалось повторное обращение пациентов по поводу прогрессирования заболевания и развития серьезного осложнения - нарушение функции конечности с последующей ампутацией. На первый год после операции приходится в 77% случаев всех ампутаций, на 2 год - 23%. В ходе детального анализа взаимосвязи уровня поражения артериального русла и риском ампутации было отмечено, что неблагоприятным сегментом поражения, ведущим к риску развития ампутации конечности является поражение ОБА (в частности ПБА) и берцовых артерий. Тромбоз шунтированной ОБА был зафиксирован у пациента в 1 группе, во второй группе тромбоз БА, после интервенционнной ангиопластики был установлен у 2 пациентов.

Исходом проведенных гибридных операций является сохранение и замедление прогрессирования ишемии конечности, а также увеличение дистанции до возникновения перемежающей хромоты, несмотря на отягощенные данные ангиографии.

Выводы

В результате проведенной оценки пациентов, перенесших гибридные операции мы видим тенденцию к снижению прогрессирования ишемии конечности, а также улучшение симптоматики и восстановление трудоспособности пациентов. Также в группе с гибридными операциями не отмечалось случаев ампутации конечности, несмотря на наличие серьезных коморбидных состояний, что говорит о целесообразности дальнейшего применения данной методики в лечении КИНК.

Список литературы

1. Кучай Аршед Ахмад, Липин Александр Николаевич, Карелина Наталья Рафаиловна, АртюхЛинард Юрьевич, Яценко Елена Владимировна, Андреева Светлана Александровна. Реваскуляризация при протяженных окклюзиях поверхностной части бедренной артерии и многоэтажных поражениях артерий нижней конечности // FORCIPE. 2022. №3;

2. Нелипович Е.В., Янушко В.А., Климчук И.П. Гибридный метод реваскуляризации в лечении критической ишемии нижних конечностей // Новости хирургии. 2020. №1;

3. Гороховский С. Ю., Лызиков А. А., Лызикова Т. В., Каплан М. Л., Тихманович В. Е. Оценка экономической эффективности применения инвазивного интраоперационного гемодинамического контроля состояния периферической циркуляции при эндоваскулярной либо гибридной реконструкции многоуровневых поражений при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Проблемы здоровья и экологии. 2021. №1;

4. Фролов Д. В., Мозговой П. В., Линченко Д. В., Фролов М. В., Черноволенко А.А., Дьячкова Юлия Александровна, Линченко А.А. Отдаленные результаты реваскуляризаций нижних конечностей у пациентов с критической ишемией и сахарным диабетом при локализации окклюзионно- стенотического процесса в бедренной и подколенной артериях // Вестник ВолГМУ. 2021;

5. Мшар С.В., Засимович В.Н., Асанович В.А. Гибридные вмешательства в неотложной ангиохирургии // Новости хирургии. 2021. №2;

6. Сабеков Р.Д., Муфасалов Р.К., Жусупов С.М. Хирургическая тактика при критической ишемии нижних конечностей у пациентов с хронической сердечной недостаточностью // Наука и здравоохранение. 2018;

7. Решетило В. А. Обоснование выбора методики лечения пациентов с многоуровневым поражниемартеріального русла нижних конечностей // Colloquium-journal. 2019. №1;

8. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей (Российский согласительный документ). М., 2013: 70 с.

Размещено на Allbest.ru